蕪湖市第二人民醫(yī)院陳尚華

2015-10

顱腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜流行病學調查北美和歐洲15國，2177例顱腦損傷患者，鎮(zhèn)靜劑使用比例調查HukkelhovenCW,etal.JNeurosurg.2002;97(3):549-57.鎮(zhèn)靜比例(%)9094909595968491

一例顱腦損傷患者監(jiān)測指標鎮(zhèn)靜治療后監(jiān)測指標鎮(zhèn)靜治療前后對比ICP明顯下降BIS:腦電雙頻指數；ICP:顱內壓監(jiān)測；CPP:腦灌注壓鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是腦損傷患者治療的重要組成部分標準與共識—————————————————重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識2013顱腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的顱腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜更重要的目的是腦保護—————————————————維持腦氧供需平衡發(fā)揮腦保護作用控制抽搐和癲癇低溫輔助治療......基本目的—————————————————控制焦慮、躁動和疼痛減輕應激反應提高機械通氣的協(xié)調性減輕操作造成的傷害刺激......

GrantIS，AndrewsPJ.BMJ，1999，319：110-113.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜--腦保護作用機制降低腦氧代謝率、顱內壓抗脂質過氧化作用通過γ-氨基丁酸受體阻斷谷氨酸的傳導路徑抑制鈣超載抑制腦缺血再灌注后神經元凋亡提高癲癇控制率GrantIS.BMJ，1999，319：110-113.Brain.2013Jul;136(Pt7):2326.鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測—主觀評分系統(tǒng)標準與指南—————————————————臨床仍主要應用主觀評分系統(tǒng)進行鎮(zhèn)靜深度評價（RASS和SAS評分）鎮(zhèn)靜主觀評分系統(tǒng)在腦損傷患者中應用具有一定的可行性鎮(zhèn)靜的主觀評分系統(tǒng)并不適用于嚴重意識障礙患者！KarabinisA.CritCare2004,8:R268-280.DeogaonkarA.CritCareMed2004322403-2406.OlsonDM.NeurocritCare20091120-27.鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測—客觀監(jiān)測手段包括：BIS、NI、CSI、AEPs、SE對于清醒且能夠交流的危重患者目前的證據尚不支持將qEEG作為鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測的首選工具但是對于接受肌肉松弛藥物或不能表達的患者，qEEG可作為鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測的輔助工具BarrJ.CritCareMed，2013，41：263-306.BispectralIndex(BIS)監(jiān)測鎮(zhèn)痛深度的監(jiān)測—疼痛評估對于不能表達的ICU患者，疼痛評估：疼痛行為學評分(BPS)和重癥疼痛觀察工具(CPOT)。適用群體不包括重度腦損傷患者。重度顱腦損傷患者推薦使用非語言疼痛評估量表(NVPS)2013年美國重癥醫(yī)學會(SCCM)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦BarrJ.CritCareMed，2013，41：263-306.鎮(zhèn)痛深度的監(jiān)測—疼痛評估非語言疼痛評估量表(NVPS)面部表情活動防護生理指標I生理指標II發(fā)汗，蒼白瞳孔放大，出汗，臉紅皮膚溫暖干燥目前研究—————————————————疼痛評價次數增加患者自述疼痛的情況減少鎮(zhèn)痛藥物用量明顯降低醫(yī)護人員對于疼痛評估和鎮(zhèn)痛治療的信心明顯提高鎮(zhèn)痛深度的監(jiān)測—NVPS重癥腦損傷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測應多元化標準與共識—————————————————重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識2013重癥腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應建立多元化監(jiān)測理念。應建立重癥腦損傷患者定時意識評估常規(guī)。應建立神經系統(tǒng)影像學檢查的標準。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的實施加強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測的主要目的在于避免鎮(zhèn)靜過深對于機械通氣患者，可采用鎮(zhèn)靜藥物每日中斷策略(DIS)或淺鎮(zhèn)靜策略適用于神志清楚或輕度顱腦損傷患者顱腦損傷伴顱內壓升高者如何鎮(zhèn)靜？2013年美國重癥醫(yī)學會(SCCM)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦鎮(zhèn)靜深度？分組標準：吸痰時是否有嗆咳、身體移動分組：鎮(zhèn)靜滿意組111例鎮(zhèn)靜不滿意組20例結果：鎮(zhèn)靜不滿意組ICP上升，CPP、SjO2下降重癥腦損傷伴顱內壓升高的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜每日喚醒結果:（mmHg）ICP(12±2to22±6)PbtO2(82±2to19±2)67%患者PbtO2<2050%患者寒戰(zhàn)結論:每日喚醒可升高ICP增加腦氧耗增加腦代謝率重癥腦損傷伴顱內壓升高的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜每日喚醒——————————兒茶酚胺大量釋放血流的動力學改變顱內壓波動無需每日喚醒重癥腦損傷伴顱內壓升高的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜顱內壓升高者維持深鎮(zhèn)靜DIS可能會引起病情惡化，應引起臨床醫(yī)師的重視在評估病情需停鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時，應加強監(jiān)測，避免對顱內血流動力學和腦代謝造成不良影響。低溫治療的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜幾乎所有患者均使用鎮(zhèn)靜劑，咪達唑侖最常用，丙泊酚次之76%的監(jiān)護室使用鎮(zhèn)痛藥物，芬太尼最為常用幾乎所有監(jiān)護室均使用肌松劑控制寒戰(zhàn)，并提前使用鎮(zhèn)靜藥物56監(jiān)護室，1997-2009，心臟驟?；颊叩蜏刂委熣{查研究低溫治療的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜心臟驟停患者低溫治療—鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理流程Dell'AnnaAM.MinervaAnestesiologica,2014,80(8):954-962.低溫治療的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術中BIS<45和收縮壓<80mmHg是術后患者1年內死亡的獨立危險因素且和持續(xù)時間呈正相關鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應遵循兩個基本原則—對中樞神經系統(tǒng)無損害—藥物作用能夠快速消除常用藥物包括丙泊酚、苯二氮類、巴比妥類和阿片類藥物近年來，DEX應用于腦損傷患者的研究逐漸增多重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識

——中國醫(yī)師協(xié)會神經外科醫(yī)師分會神經重癥專家委員會阿片類藥物T1/2

β(h)Cl(ml/kg/min)費用代謝主要副作用嗎啡1.5-514$脫甲基HR/BP、支氣管痙攣芬太尼1.3-313$脫甲基呼吸抑制、肌肉僵硬舒芬1314$脫甲基HR、肌肉僵硬瑞芬0.0550$$非特異酯酶HR/BP、肌肉僵硬鎮(zhèn)痛藥物的選擇目前研究————————————————研究顯示：嗎啡作用時間長可產生活性代謝產物，可能誘發(fā)抽搐，可能并不適合顱腦損傷患者起效迅速，單次應用作用時間短，持續(xù)應用消除時間延長阿片類藥物對顱內壓和腦灌注壓的影響：

單次快速靜脈注射會導致ICP升高，原因可能與阿片類藥物引起的肌肉僵硬有關。

緩慢滴定式給藥可避免此類情況的發(fā)生。鎮(zhèn)痛藥物的選擇芬太尼AlbanseJ.CritCareMed1999,27,407-411.deNadalM.Anesthesiology2000,92,11-19.舒芬太尼（sufentanil）芬太尼的衍生物鎮(zhèn)痛強度大

有較寬的安全閾范圍

大鼠的治療指數為25211，高于芬太尼(277)和嗎啡(69.5)。尤其適用于腦損傷患者呼吸抑制發(fā)生率低，且殘留呼吸抑制作用較少。對顱內血流動力學影響小。結果：以瑞芬太尼為鎮(zhèn)痛基礎的方案較其他方案對于顱腦損傷患者有益，表現為蘇醒迅速，停藥后能夠短時間進行神經功能評估咪達唑侖較丙泊酚可提高癲癇控制率，撤藥后再發(fā)率亦較低Brain.2013Jul;136(Pt7):2326.鎮(zhèn)靜藥物的選擇-癲癇的控制鎮(zhèn)靜藥物的選擇—苯巴比妥多中心研究————————————————大劑量巴比妥類藥物可使多數患者ICP有所降低，但即便在應用升壓藥物的同時MAP也明顯降低，患者轉歸無明顯改善MajdanM.JNeurotrauma，2013，30：23-29.鎮(zhèn)靜藥物的選擇—苯巴比妥Meta分析————————————————7項關于苯巴比妥的對顱腦創(chuàng)傷患者的RCT研究結果并未顯示其能夠改善患者轉歸導致低血壓和降低腦灌注壓的危險RobertsI.CochraneDatabaseSystRev，2012，12：CD000033.鎮(zhèn)靜藥物的選擇—苯巴比妥————————————————不建議預防性應用巴比妥類藥物推薦在其他內科和外科降顱內壓無效時給予大劑量需維持循環(huán)穩(wěn)定美國神經外科醫(yī)師協(xié)會(AANS)顱腦創(chuàng)傷指南國內多采用冬眠合劑是作為低溫治療的輔助藥物優(yōu)點在于降低體溫調定閾值，減少寒戰(zhàn)缺點在于對循環(huán)的影響使用時應注意患者循環(huán)狀況鎮(zhèn)靜藥物的選擇—冬眠合劑王衛(wèi)民.中國危重病急救醫(yī)學，2002，14：35-37.麥達昌.中華神經醫(yī)學雜志，2006，5：1040-1042鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇—右美托嘧啶觀察性研究—————————————————右美托咪定可能有利于顱腦損傷患者的機械通氣撤離回顧性研究—————————————————右美托咪定可安全應用于神經外科患者DEX對意識和呼吸的影響輕微，兼有鎮(zhèn)痛作用，使得DEX在腦損傷患者中的應用可能具有一定前景，關于安全性和有效性，尚需進一步研究證實AryanHE.BrainInj2006,20:791-798YokotaH.NeurocritCare,2011,14:182-187.GrofTM.NeurocritCare,2010,12:356-361.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇目前研究—————————————————尚無一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對顱腦外傷患者在控制ICP、改善腦灌注壓、臨床預后方面具有絕對的選擇優(yōu)勢。結果：幾乎所有鎮(zhèn)靜藥物大劑量使用均可降低顱內壓，但均對顱腦損傷患者