第六章

急性疼痛作者:單位：第六章急性疼痛作者:單位：急性頭痛第一節(jié)急性頭痛第一節(jié)急診與災難醫(yī)學（第3版）一、概

述

頭痛（headache）

是指額、頂、顳及枕部范圍的疼痛，是臨床常見的急診癥狀。頭痛可以是一種獨立的疾病，也可是某些疾病的癥狀或并發(fā)癥。大多數是功能性的，也可以是某些嚴重器質性疾病的早期征兆或表現。

急診與災難醫(yī)學（第3版）一、概述急診與災難醫(yī)學（第3版）

（一）

病因及發(fā)病機制

（1）急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）?病因及發(fā)急診與災難醫(yī)學（第3版）

（一）

病因及發(fā)病機制

（2）急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）?病因急診與災難醫(yī)學（第3版）

（一）

病因及發(fā)病機制

（3）急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）?病因及發(fā)急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）臨床特點

頭痛常因病因不同，而臨床表現有所不同

急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）臨床特點急診與災難醫(yī)學（第3版）

急診與災難醫(yī)學（第3版）急診與災難醫(yī)學（第3版）

頭顱CT影像

顱內腫瘤

蛛網膜下腔出血

腦實質出血急診與災難醫(yī)學（第3版）急診與災難醫(yī)學（第3版）

（三）

診斷與鑒別診斷（1）急診與災難醫(yī)學（第3版）（三）?診斷與鑒急診與災難醫(yī)學（第3版）

（三）

診斷與鑒別診斷（2）急診與災難醫(yī)學（第3版）（三）?診斷急診與災難醫(yī)學（第3版）（四）

治療

急診與災難醫(yī)學（第3版）（四）?治療急診與災難醫(yī)學（第3版）頭痛診治流程圖急診與災難醫(yī)學（第3版）頭痛診治流程圖急診與災難醫(yī)學（第3版）二、顱內壓增高

顱內壓增高是急診常見臨床綜合征，也是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內炎癥所共有的征象。（一）

發(fā)生機制

1.顱內容物體積增加超過了機體代償的限度2.顱內病變破壞生理調節(jié)功能3.代償功能滯后于病變的發(fā)展速度

4.病變致腦脊液循環(huán)通路堵塞

5.全身情況影響顱內原有的調節(jié)功能急診與災難醫(yī)學（第3版）二、顱內壓增高急診與災難醫(yī)學（第3版）

（二）

病因

急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）?病因急診與災難醫(yī)學（第3版）

（三）

臨床特點急診與災難醫(yī)學（第3版）（三）?臨床特急診與災難醫(yī)學（第3版）

（四）診

斷急診與災難醫(yī)學（第3版）（四）診斷急診與災難醫(yī)學（第3版）（五）

治

療

1.病因治療

盡快明確引起顱內壓增高的原因，針對病因進行治療

2.藥物治療

主要應用高滲脫水劑、利尿劑、腎上腺皮質激素等3.手術治療

對內科治療無效或顱內高壓危象時，可使用腦室引流術、腦室-腹腔分流術及顳肌下去骨瓣減壓術

4.亞低溫療法

物理或藥物的方法使病人體溫降低，防止腦水腫及降低顱內壓的目的5.過度換氣

排出CO2，減少腦血流量，從而降低顱內壓

6.限制液體入量

糾正酸中毒等代謝紊亂急診與災難醫(yī)學（第3版）（五）?治療急診與災難醫(yī)學（第3版）三、

高血壓危象

高血壓危象（hypertensivecrisis）是指在高血壓的基礎上發(fā)生暫時性全身細小動脈強烈痙攣，血壓急劇升高引起的一系列臨床癥狀，是高血壓過程中的一種特殊臨床綜合征，可分為高血壓急癥和亞急癥。急診與災難醫(yī)學（第3版）三、?高血壓危象急診與災難醫(yī)學（第3版）

（一）

病理生理機制急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）?病理生理機制急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）臨床表現

1.血壓

血壓突然升高，病程進展急劇

2.交感神經興奮

發(fā)熱、出汗、心率加快、皮膚潮紅、口干、尿頻、排尿困難及手足顫抖等

3.靶器官急性損害（1)眼底病變（2）心力衰竭（3)急性腎損傷（4）

腦血管意外（5）高血壓腦病急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）臨床表現急診與災難醫(yī)學（第3版）

4.?高血壓急癥及亞急癥

急診與災難醫(yī)學（第3版）4.?高血壓急癥及亞急癥急診與災難醫(yī)學（第3版）（三）診斷依據急診與災難醫(yī)學（第3版）（三）診斷依據急診與災難醫(yī)學（第3版）

（四）治

療

降壓1

保護心、腦重要器官2

原發(fā)病的治療3

過渡至常規(guī)抗高血壓治療4急診與災難醫(yī)學（第3版）（四）治療降壓1急診與災難醫(yī)學（第3版）四、偏頭痛

頭部血管舒縮功能不穩(wěn)定所致的一種反復發(fā)作性頭痛，呈一側或兩側疼痛，常伴惡心和嘔吐（一）臨床表現

有先兆的偏頭疼1

無先兆的偏頭疼2急診與災難醫(yī)學（第3版）四、偏頭痛有先兆的偏頭疼1無急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）診斷

家族史

臨床表現

神經系統(tǒng)檢查

CT、MRI、MRA診斷急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）診斷家族急診與災難醫(yī)學（第3版）

（三）鑒別診斷

叢集性頭痛

緊張性頭痛非偏頭痛性血管性頭痛鑒別診斷急診與災難醫(yī)學（第3版）（三）鑒別診斷急診與災難醫(yī)學（第3版）（四）治療

1

2

3顳淺動脈結扎術顳動脈周圍注射利多卡因非處方止痛藥：對乙酰氨基酚、布洛芬等發(fā)作時口服麥角胺、曲普坦類藥物等24急診與災難醫(yī)學（第3版）（四）治療123急性胸痛第二節(jié)急性胸痛第二節(jié)急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）

概述（二）

急性冠脈綜合征（三）

主動脈夾層（四）

自發(fā)性食道破裂教學內容急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）概述（二）急性冠脈第一節(jié)概述第二節(jié)急性冠脈綜合征第三節(jié)主動脈夾層第四節(jié)自發(fā)性食道破裂第一節(jié)概述第二節(jié)急性冠脈綜合征第三節(jié)主動脈夾急診與災難醫(yī)學（第3版）一、概述（一）病因及鑒別診斷（二）快速評估及急診處理急診與災難醫(yī)學（第3版）一、概述（一）（二）急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）胸痛的鑒別診斷器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣變異性心絞痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經系統(tǒng)脊神經根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）胸痛的鑒別診斷器官/系統(tǒng)危重急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）臨床表現臨床表現體征輔助檢查1

胸痛胸部不適

出冷汗3心電圖（ECG）早期心肌標志物超聲心動圖2神志變化周圍灌注狀況出汗情況肺部啰音頸靜脈怒張心音改變第二節(jié)急性冠脈綜合征急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）臨床表現臨床表現體征輔助檢查急診與災難醫(yī)學（第3版）

心肌梗死部位的ECG特征梗死部位相關冠狀動脈相應導聯前壁左冠狀動脈前降支V1～V4前間隔V1、V2前壁+側壁左冠狀動脈前降支近端V1～V6、Ⅰ、aVL下壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁+右室右冠狀動脈近端Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V3R～V5R下后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V7～V9后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7~V9側壁左冠狀動脈前降支V5、V6、Ⅰ、aVL前側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V3～V6、Ⅰ、aVL下側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVFⅠ、aVL、V5、V6后側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7～V9V5、V6、Ⅰ、aVL急診與災難醫(yī)學（第3版）心肌梗死部位的急診與災難醫(yī)學（第3版）

心肌損傷標志物變化的特點心肌標志物開始升高時間達峰值時間持續(xù)時間CK-MB6h18～24h3～4d肌鈣蛋白T肌鈣蛋白I2～4h2～4h10～24h10～24h10～21d7～14d急診與災難醫(yī)學（第3版）心肌損傷標志物變化急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）診斷及危險分層STEMINSTEMIUA

心肌標記物不升高或輕微升高靜息心絞痛初發(fā)心絞痛惡化心絞痛WHO診斷標準

①胸痛＞20分鐘，不緩解②

ECG特征性演變；③心肌損傷標志物升高

ST特征變化不顯著，心肌標志物檢測意義更大急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）診斷及危險分層STEMINST急診與災難醫(yī)學（第3版）

心電圖及缺血性胸痛患者危險程度高危組（＞1）中危組（=1）低危組（＜1）有心肌梗死病史，致命性心律失常暈厥，已診斷冠心病青年人心絞痛可疑心絞痛確定為冠心病老年人可能心絞痛1個危險因素、無糖尿病伴有癥狀的ST改變可能有心絞痛糖尿病和另外3個危險因素T波倒置＜1mm前壁導聯T波明顯改變ST段壓低≤1mm，R波直立，導聯T波倒置≥1mm正常心電圖急診與災難醫(yī)學（第3版）心電圖及缺急診與災難醫(yī)學（第3版）

ACS早期危險分層項目

高風險（至少具備下列一條）中度風險（無高風險特征，具備下列任一條）

低風險（無高、中度風險特征，但具備下列任一條）病史48h內缺血癥狀惡化既往心肌梗死、腦血管疾病、冠脈旁路移植術或使用ASA

疼痛特點長時間（＞20min）靜息時疼痛長時間（＞20min）靜息時疼痛但目前緩解，有高或中度患冠心病可能；靜息時疼痛（＜20min）或休息，含服硝酸甘油后緩解過去2周內新發(fā)ACSⅡ或Ⅳ級心絞痛，但無長時間（＞20min）靜息時疼痛，有中或高度患冠心病可能

臨床表現缺血引起肺水腫，新出現二尖瓣關閉不全或原雜音加重，出現S3或新出現啰音或原啰音加重，低血壓、心動過速，年齡＞75歲

心電圖靜息時胸痛伴一過性ST段改變（＞0.05mV），aVR導聯ST段抬高＞0.1mV，新出現束支傳導阻滯或持續(xù)心動過速T波倒置＞0.2mV，病理性Q波胸痛時心電圖正?；驘o變化心肌損傷標記物明顯增高（cTnT＞0.1μg/L）輕度增高（cTnT＞0.1μg/L，＜0.1μg/L）正常急診與災難醫(yī)學（第3版）ACS早急診與災難醫(yī)學（第3版）（三）急診處理再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術急診與災難醫(yī)學（第3版）（三）急診處理再灌注早期院前挽急診與災難醫(yī)學（第3版）1.溶栓禁忌證溶栓

3個月內顱內出血史活動性出血有出血因素嚴重頭面創(chuàng)傷未控制高血壓或腦卒中急診與災難醫(yī)學（第3版）1.溶栓禁忌證溶栓3個月內活急診與災難醫(yī)學（第3版）三、主動脈夾層Debakey分型1

Ⅰ型起源于升主動脈并累及腹主動脈

Ⅱ型局限于升主動脈

Ⅲ型起源于胸部降主動脈

ⅢA型未累及腹主動脈

ⅢB型累及腹主動脈Stanford分型2A型：無論夾層起源于哪一部位累及升主動脈B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈（一）病理分型急診與災難醫(yī)學（第3版）三、主動脈夾層Debakey分型1急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）病因主動脈壁炎癥反應高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變主動脈夾層急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）病因主動脈壁炎癥反應高血壓創(chuàng)急診與災難醫(yī)學（第3版）（三)臨床特點及診斷體征2

20%的患者可有周圍動脈搏動消失根據夾層位置及變化會出現不同體征臨床表現1多見于中老年患者突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛90%有高血壓病史輔助檢查3

ECG胸部X線平片胸部CT掃描主動脈Doppler主動脈MRA主動脈DSA急診與災難醫(yī)學（第3版）（三)臨床特點及診斷體征220%急診與災難醫(yī)學（第3版）（四）急診處理急救處置內科治療外科治療急診與災難醫(yī)學（第3版）（四）急診處理急救處置內科治療外科治急診與災難醫(yī)學（第3版）

四、自發(fā)性食道破裂

自發(fā)性食道破裂顱內疾病或顱腦手術后腹內壓驟升

食管病變病因急診與災難醫(yī)學（第3版）四、自發(fā)性食道急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）臨床特點及診斷早期癥狀伴隨癥狀并發(fā)癥

X光胸片胸腔穿刺臨床特征及診斷鑒別診斷急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）臨床特點及診斷早期癥狀伴隨癥狀急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）急診處理一旦確診應積極采取手術治療。

治療需注意：1.須用甲硝唑充分沖洗胸腔破口；2.術后持續(xù)胃腸減壓；3.術后持續(xù)胸腔閉式引流；4.強有效抗生素治療；5.有力支持治療；6.支氣管解痙、祛痰、保持呼吸道通暢；7.防止呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒及電解質紊亂。急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）急診處理一旦確診應積極采取手術急性腹痛第三節(jié)急性腹痛第三節(jié)急診與災難醫(yī)學（第3版）急性腹痛是一種常見的臨床急癥，多數發(fā)病急，進展快。如未及時診治，可能危及生命。急診與災難醫(yī)學（第3版）急性腹痛是一種常見的臨床臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛

出血性腹痛

損傷性腹痛急性腹痛的分類功能紊亂性或其他疾病所致腹痛炎癥性腹痛

缺血性腹痛急診與災難醫(yī)學（第3版）一、急性腹痛的分類與臨床特點臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛出血性腹痛急診與災難醫(yī)學（第3版）常見腹痛病因急診與災難醫(yī)學（第3版）常見腹痛病因急診與災難醫(yī)學（第3版）

炎癥性腹痛

腹痛+發(fā)熱+壓痛

或腹肌緊張急性膽囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性壞死性腸炎急性闌尾炎不同急性腹痛的臨床特點急診與災難醫(yī)學（第3版）炎癥性腹痛急性膽囊炎急性胰腺急診與災難醫(yī)學（第3版）突發(fā)持續(xù)性腹痛＋腹膜刺激征＋氣腹臟器穿孔性腹痛

胃十二指腸潰瘍穿孔傷寒腸穿孔急診與災難醫(yī)學（第3版）臟器穿孔性腹痛急診與災難醫(yī)學（第3版）

梗阻性腹痛陣發(fā)性腹痛＋嘔吐＋腹脹＋排泄障礙膽道蛔蟲病

腸梗阻

嵌頓性疝

腎、輸尿管結石肝內、外膽管結石腸套疊、腸扭轉急診與災難醫(yī)學（第3版）梗阻性腹痛膽道蛔蟲病急診與災難醫(yī)學（第3版）腹痛＋隱性出血

或顯性出血＋失血性休克（1）異位妊娠破裂（2）腹主動脈瘤破裂出血（3）膽道出血（4）肝癌破裂出血出血性腹痛常見病種急診與災難醫(yī)學（第3版）腹痛（1）異位妊娠破裂急診與災難醫(yī)學（第3版）持續(xù)腹痛＋隨缺血壞死而出現的腹膜刺激征缺血性腹痛（1）腸系膜動脈栓塞癥（2）缺血性腸?。?）卵巢囊腫蒂扭轉急診與災難醫(yī)學（第3版）缺血性腹痛急診與災難醫(yī)學（第3版）外傷＋腹痛＋腹膜炎或內出血癥候群實質臟器損傷：肝脾破裂空腔臟器損傷：小腸、結腸破裂損傷性腹痛急診與災難醫(yī)學（第3版）實質臟器損傷：肝脾破裂損傷性腹痛急診與災難醫(yī)學（第3版）功能紊亂性或其他疾病所致腹痛腸易激綜合征結腸肝（脾）曲綜合征膽道運行功能障礙慢性鉛中毒腹型癲癇急性溶血糖尿病酮癥酸中毒腹型紫癜腹痛無明確定位全身性疾病史精神因素急診與災難醫(yī)學（第3版）功能紊亂性或其他疾病所致腹痛腸急診與災難醫(yī)學（第3版）二、急診處理診斷明確，采取相應手術保守治療

危重情況的估計

診斷不明確，邊觀察，邊治療急診與災難醫(yī)學（第3版）二、急診處理診斷明確，采取相應手術保急診與災難醫(yī)學（第3版）保守治療方法對癥處理

胃腸減壓禁食營養(yǎng)支持

重癥監(jiān)護

抗感染

急診與災難醫(yī)學（第3版）保守治療方法對癥處理胃腸減壓營養(yǎng)支急診與災難醫(yī)學（第3版）剖腹探查指征彌漫性腹膜炎而病因不明者腹膜炎刺激征無好轉，反而惡化或加重者腹部癥狀和體征雖局限，但保守治療無效腹腔穿刺抽出不凝血，伴失血性休克或休克再度出現者疑空腔臟器穿孔無局限趨勢，明顯轉移性濁音者腹膜刺激征不典型，觀察中腹痛、腹脹加重、全身反應嚴重者疑有臟器絞窄者腹內病變明確，伴有感染性休克，尤其難于糾正或逐漸加重者急診與災難醫(yī)學（第3版）剖腹探查指征彌漫性腹膜炎而病因不明者急診與災難醫(yī)學（第3版）三、常見急性腹痛急性胃炎胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性闌尾炎急性腸梗阻急性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性胰腺炎異位妊娠

急診與災難醫(yī)學（第3版）三、常見急性腹痛急性胃炎

1上腹不適、隱痛或無癥狀，突發(fā)嘔血和黑糞

2急診胃鏡檢查—明確診斷

3針對原發(fā)病和病因采取防治措施H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑、黏膜保護劑急性胃炎急診與災難醫(yī)學（第3版）1上腹不適、隱痛或無癥狀，突發(fā)嘔血和黑糞2急診胃鏡檢1潰瘍病史突發(fā)上腹部刀割樣疼痛嚴重者出現休克2“板狀腹”，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小或消失

3立位X線檢查可見右膈下游離氣體影,CT檢查可見“腹腔內游離積氣”急診與災難醫(yī)學（第3版）胃十二指腸潰瘍急性穿孔

4非手術治療（禁食、胃腸減壓、抑酸）手術（單純修補/根治性手術）1潰瘍病史2“板狀腹”，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小或消失急診與災難醫(yī)學（第3版）急性闌尾炎手術治療轉移性右下腹痛非手術治療血白細胞及中性粒比增高惡心、嘔吐、發(fā)熱右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張

急診與災難醫(yī)學（第3版）急性闌尾炎手術治療轉移性右下腹痛非急診與災難醫(yī)學（第3版）急性腸梗阻腸梗阻腹痛嘔吐腹脹停止排氣、排便一般治療（胃腸減壓、糾正電解質紊亂、防治感染和中毒）解除梗阻（手術、針灸、顛簸等）

保守治療

手術治療急診與災難醫(yī)學（第3版）急性腸梗阻腸梗阻腹痛保守1.非手術治療（全身支持，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，禁食，解痙止痛，抗生素使用和嚴密的臨床觀察）2.手術治療（膽囊切除術/造瘺術）1.進油膩食物右上腹部絞痛，向肩背放射白細胞計數及中性粒細胞增高4.超聲檢查有助于明確診斷臨床特點急診處理急性膽囊炎急診與災難醫(yī)學（第3版）1.非手術治療（全身支持，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，禁食白細胞計數及中性粒細胞數升高右上腹痛，多合并寒戰(zhàn)和發(fā)熱、黃疸合并休克和神志障礙一般治療，尤其是休克時需給予血管活性藥物手術治療：原則是操作簡單，盡早解除梗阻

影像學檢查：B超、CT、ERCP及PTC急性重癥膽管炎

急性梗阻性化膿性膽管炎

急診與災難醫(yī)學（第3版）白細胞計數及中性粒細胞數升高右上腹痛，多合并寒戰(zhàn)合并休克和神急性胰腺炎臨床分類

病理分類病因分類輕型急性胰腺炎重癥急性胰腺炎急性水腫性胰腺炎急性壞死性胰腺炎酒精性、膽源性、高脂血癥性、損傷性、藥物性、妊娠性臨床表現突然發(fā)生的劇烈腹痛，伴腹脹，惡心，嘔吐，發(fā)熱，黃疸血、尿淀粉酶升高。超聲、CT及MRI可顯示病變程度急診與災難醫(yī)學（第3版）急性胰腺炎臨床分類病理分類病因分類輕型急性胰腺炎急性水

非手術治療禁食、胃腸減壓解痙、鎮(zhèn)痛抑制胰液分泌及抗胰酶

的藥物應用支持性治療預防感染中藥治療重癥監(jiān)護及器官功能支持血濾治療手術治療

僅限于膽道有梗阻，包括：解除膽道梗阻腹腔灌洗胰腺床引流胰腺壞死組織清除急診與災難醫(yī)學（第3版）非手術治療手術治療急診與災難醫(yī)學（第3版）異位妊娠

停經史、下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐?？捎懈亻T墜脹感，彌漫性腹膜炎陰道流血、腹腔出血→失血性休克婦檢→陽性體征相符血β-hCG測定、超聲檢查→確診后穹窿穿刺術→明確性質生命體征不平穩(wěn)者，積極準備手術探查急診與災難醫(yī)學（第3版）異位妊娠停經史、下腹部撕裂樣疼痛，常伴有陰道流血、腹腔出血腰背及四肢疼痛第四節(jié)腰背及四肢疼痛第四節(jié)急診與災難醫(yī)學（第3版）腰背痛及四肢痛是外科急診常見的癥狀，病因復雜，表現多樣，鑒別診斷復雜，治療較困難。急診醫(yī)生需要及時處理危及生命和致殘的急性疾病。急診與災難醫(yī)學（第3版）腰背痛及四肢痛是外科急診與災難醫(yī)學（第3版）一、病因與臨床特點腰背痛及四肢痛是各種疾病引起的癥狀性改變疼痛的病理基礎可以來自脊柱本身，也可能源于脊柱之外通?？梢苑譃榧怪葱缘?、神經源性的、內臟源性的、血管性的或精神性的急診與災難醫(yī)學（第3版）一、病因與臨床特點腰背痛及四肢痛是各通常在日常發(fā)生或加劇，通過休息而緩解；源于脊柱的不同結構的病變腰椎神經根張力、刺激或者受壓通常是導致單側或雙側下肢疼痛的原因由腎或骨盆內臟的疾病等引起，如較小的囊腫，腹膜后腫瘤；婦科疾病、上泌尿道病變、后位闌尾炎、前列腺炎癥腹主動脈瘤：與活動無關的深在的腰痛；臀上動脈供血不足引起臀部疼痛有跛行的特點，行走時加重，靜止站立減輕單純的精神性腰背痛在臨床中很少見；切記情感上的疾病不能掩蓋器質性的疾病脊柱源性痛神經源性疼痛內臟源性疼痛血管源性疼痛精神性疼痛急診與災難醫(yī)學（第3版）由腎或骨盆內臟的疾病等引起，如較小的囊腫，腹膜后腫瘤；婦科疾急診與災難醫(yī)學（第3版）二、急診處理對椎管內急性進行性壓迫性疾病，如出血、外傷骨折壓迫等，應積極手術治療；對椎管內慢性壓迫性疾病，如各種良惡性腫瘤，應限期手術；對常見疾患如椎間盤突出癥、椎管狹窄癥、腰椎滑移癥、軟組織損害等保守治療無效時，考慮手術治療；對感染性疾病引起的疼痛，在應用抗菌素的同時，可采用適當的止痛藥物緩解疼痛。急診與災難醫(yī)學（第3版）二、急診處理對椎管內急性進行性壓迫性急診與災難醫(yī)學（第3版）三、腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性改變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨或者連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經和神經根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變。急診與災難醫(yī)學（第3版）三、腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥椎間盤退變損傷妊娠遺傳因素發(fā)育異常病因急診與災難醫(yī)學（第3版）椎間盤損傷妊娠遺傳因素發(fā)育異常病因急診與災難醫(yī)學（第3版）膨出型纖維環(huán)有部分破裂，但表層完整非手術治療大多可緩解或治愈突出型纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管常需手術治療脫出型髓核穿破后縱韌帶需手術治療游離型大塊髓核組織完全突人椎管需手術治療病理及分型急診與災難醫(yī)學（第3版）膨出型纖維環(huán)有部分破裂，但表層完整非手術治療大多可緩解或治愈癥狀腰痛坐骨神經痛馬尾神經癥狀體征腰椎側凸活動受限棘突間壓痛直腿抬高試驗及加強試驗神經系統(tǒng)表現影像X線平片腰椎CT、MRI造影肌電圖急診與災難醫(yī)學（第3版）臨床診斷癥狀腰痛坐骨神經痛馬尾神經癥狀體征腰椎側凸活動受限棘突間壓痛急診與災難醫(yī)學（第3版）鑒別診斷：腰肌勞損第三腰椎橫突綜合征梨狀肌綜合征腰椎管狹窄癥腰椎滑脫與椎弓根峽部不連腰椎結核脊柱腫瘤椎管內腫瘤盆腔疾病下肢血管急診與災難醫(yī)學（第3版）鑒別診斷：急診與災難醫(yī)學（第3版）非手術治療手術治療1.臥床休息3周，帶腰圍逐

步下地活動2.非甾體抗炎藥物3.牽引療法，骨盆牽引4.理療

1.全椎板切除髓核摘除術2.半椎板切除髓核摘除術3.顯微外科腰椎間盤摘除術4.經皮腰椎間盤切除術5.人工椎問盤置換術急診與災難醫(yī)學（第3版）非手術治療手術治療1.臥床休息3周，急診與災難醫(yī)學（第3版）四、上尿路結石

腎和輸尿管結石

為上尿路結石，主要癥狀是疼痛和血尿。其程度與結石部位、大小、活動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關急診與災難醫(yī)學（第3版）四、上尿路結石腎和輸尿管結石臨床表現疼痛血尿惡心、嘔吐膀胱刺激癥狀并發(fā)癥表現畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)無尿，尿毒癥小兒尿路感染診斷病史和體檢實驗室檢查影像學檢查急診與災難醫(yī)學（第3版）臨床表現疼痛血尿惡心、嘔吐膀胱刺激癥狀并發(fā)癥表現畏寒、發(fā)熱、急診與災難醫(yī)學（第3版）病因治療藥物治療體外沖擊波碎石經皮腎鏡碎石取石術輸尿管鏡取石術腹腔鏡輸尿管取石開放手術治療綜合治療急診與災難醫(yī)學（第3版）病因治療急診與災難醫(yī)學（第3版）預防1.大量飲水

以增加尿量，稀釋尿中形成結石物質的濃度，減少晶體沉積；亦有利于結石排出。2.調節(jié)飲食

維持飲食營養(yǎng)的綜合平衡，強調避免其中某一種營養(yǎng)成分的過度攝人。3.特殊性預防

在進行了完整的代謝狀態(tài)檢查后可采用針對性預防方法。急診與災難醫(yī)學（第3版）預防1.大量飲水以增加尿量，急診與災難醫(yī)學--第六章-急性疼痛課件第六章

急性疼痛作者:單位：第六章急性疼痛作者:單位：急性頭痛第一節(jié)急性頭痛第一節(jié)急診與災難醫(yī)學（第3版）一、概

述

頭痛（headache）

是指額、頂、顳及枕部范圍的疼痛，是臨床常見的急診癥狀。頭痛可以是一種獨立的疾病，也可是某些疾病的癥狀或并發(fā)癥。大多數是功能性的，也可以是某些嚴重器質性疾病的早期征兆或表現。

急診與災難醫(yī)學（第3版）一、概述急診與災難醫(yī)學（第3版）

（一）

病因及發(fā)病機制

（1）急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）?病因及發(fā)急診與災難醫(yī)學（第3版）

（一）

病因及發(fā)病機制

（2）急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）?病因急診與災難醫(yī)學（第3版）

（一）

病因及發(fā)病機制

（3）急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）?病因及發(fā)急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）臨床特點

頭痛常因病因不同，而臨床表現有所不同

急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）臨床特點急診與災難醫(yī)學（第3版）

急診與災難醫(yī)學（第3版）急診與災難醫(yī)學（第3版）

頭顱CT影像

顱內腫瘤

蛛網膜下腔出血

腦實質出血急診與災難醫(yī)學（第3版）急診與災難醫(yī)學（第3版）

（三）

診斷與鑒別診斷（1）急診與災難醫(yī)學（第3版）（三）?診斷與鑒急診與災難醫(yī)學（第3版）

（三）

診斷與鑒別診斷（2）急診與災難醫(yī)學（第3版）（三）?診斷急診與災難醫(yī)學（第3版）（四）

治療

急診與災難醫(yī)學（第3版）（四）?治療急診與災難醫(yī)學（第3版）頭痛診治流程圖急診與災難醫(yī)學（第3版）頭痛診治流程圖急診與災難醫(yī)學（第3版）二、顱內壓增高

顱內壓增高是急診常見臨床綜合征，也是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內炎癥所共有的征象。（一）

發(fā)生機制

1.顱內容物體積增加超過了機體代償的限度2.顱內病變破壞生理調節(jié)功能3.代償功能滯后于病變的發(fā)展速度

4.病變致腦脊液循環(huán)通路堵塞

5.全身情況影響顱內原有的調節(jié)功能急診與災難醫(yī)學（第3版）二、顱內壓增高急診與災難醫(yī)學（第3版）

（二）

病因

急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）?病因急診與災難醫(yī)學（第3版）

（三）

臨床特點急診與災難醫(yī)學（第3版）（三）?臨床特急診與災難醫(yī)學（第3版）

（四）診

斷急診與災難醫(yī)學（第3版）（四）診斷急診與災難醫(yī)學（第3版）（五）

治

療

1.病因治療

盡快明確引起顱內壓增高的原因，針對病因進行治療

2.藥物治療

主要應用高滲脫水劑、利尿劑、腎上腺皮質激素等3.手術治療

對內科治療無效或顱內高壓危象時，可使用腦室引流術、腦室-腹腔分流術及顳肌下去骨瓣減壓術

4.亞低溫療法

物理或藥物的方法使病人體溫降低，防止腦水腫及降低顱內壓的目的5.過度換氣

排出CO2，減少腦血流量，從而降低顱內壓

6.限制液體入量

糾正酸中毒等代謝紊亂急診與災難醫(yī)學（第3版）（五）?治療急診與災難醫(yī)學（第3版）三、

高血壓危象

高血壓危象（hypertensivecrisis）是指在高血壓的基礎上發(fā)生暫時性全身細小動脈強烈痙攣，血壓急劇升高引起的一系列臨床癥狀，是高血壓過程中的一種特殊臨床綜合征，可分為高血壓急癥和亞急癥。急診與災難醫(yī)學（第3版）三、?高血壓危象急診與災難醫(yī)學（第3版）

（一）

病理生理機制急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）?病理生理機制急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）臨床表現

1.血壓

血壓突然升高，病程進展急劇

2.交感神經興奮

發(fā)熱、出汗、心率加快、皮膚潮紅、口干、尿頻、排尿困難及手足顫抖等

3.靶器官急性損害（1)眼底病變（2）心力衰竭（3)急性腎損傷（4）

腦血管意外（5）高血壓腦病急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）臨床表現急診與災難醫(yī)學（第3版）

4.?高血壓急癥及亞急癥

急診與災難醫(yī)學（第3版）4.?高血壓急癥及亞急癥急診與災難醫(yī)學（第3版）（三）診斷依據急診與災難醫(yī)學（第3版）（三）診斷依據急診與災難醫(yī)學（第3版）

（四）治

療

降壓1

保護心、腦重要器官2

原發(fā)病的治療3

過渡至常規(guī)抗高血壓治療4急診與災難醫(yī)學（第3版）（四）治療降壓1急診與災難醫(yī)學（第3版）四、偏頭痛

頭部血管舒縮功能不穩(wěn)定所致的一種反復發(fā)作性頭痛，呈一側或兩側疼痛，常伴惡心和嘔吐（一）臨床表現

有先兆的偏頭疼1

無先兆的偏頭疼2急診與災難醫(yī)學（第3版）四、偏頭痛有先兆的偏頭疼1無急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）診斷

家族史

臨床表現

神經系統(tǒng)檢查

CT、MRI、MRA診斷急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）診斷家族急診與災難醫(yī)學（第3版）

（三）鑒別診斷

叢集性頭痛

緊張性頭痛非偏頭痛性血管性頭痛鑒別診斷急診與災難醫(yī)學（第3版）（三）鑒別診斷急診與災難醫(yī)學（第3版）（四）治療

1

2

3顳淺動脈結扎術顳動脈周圍注射利多卡因非處方止痛藥：對乙酰氨基酚、布洛芬等發(fā)作時口服麥角胺、曲普坦類藥物等24急診與災難醫(yī)學（第3版）（四）治療123急性胸痛第二節(jié)急性胸痛第二節(jié)急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）

概述（二）

急性冠脈綜合征（三）

主動脈夾層（四）

自發(fā)性食道破裂教學內容急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）概述（二）急性冠脈第一節(jié)概述第二節(jié)急性冠脈綜合征第三節(jié)主動脈夾層第四節(jié)自發(fā)性食道破裂第一節(jié)概述第二節(jié)急性冠脈綜合征第三節(jié)主動脈夾急診與災難醫(yī)學（第3版）一、概述（一）病因及鑒別診斷（二）快速評估及急診處理急診與災難醫(yī)學（第3版）一、概述（一）（二）急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）胸痛的鑒別診斷器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣變異性心絞痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經系統(tǒng)脊神經根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）胸痛的鑒別診斷器官/系統(tǒng)危重急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）臨床表現臨床表現體征輔助檢查1

胸痛胸部不適

出冷汗3心電圖（ECG）早期心肌標志物超聲心動圖2神志變化周圍灌注狀況出汗情況肺部啰音頸靜脈怒張心音改變第二節(jié)急性冠脈綜合征急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）臨床表現臨床表現體征輔助檢查急診與災難醫(yī)學（第3版）

心肌梗死部位的ECG特征梗死部位相關冠狀動脈相應導聯前壁左冠狀動脈前降支V1～V4前間隔V1、V2前壁+側壁左冠狀動脈前降支近端V1～V6、Ⅰ、aVL下壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁+右室右冠狀動脈近端Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V3R～V5R下后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V7～V9后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7~V9側壁左冠狀動脈前降支V5、V6、Ⅰ、aVL前側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V3～V6、Ⅰ、aVL下側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVFⅠ、aVL、V5、V6后側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7～V9V5、V6、Ⅰ、aVL急診與災難醫(yī)學（第3版）心肌梗死部位的急診與災難醫(yī)學（第3版）

心肌損傷標志物變化的特點心肌標志物開始升高時間達峰值時間持續(xù)時間CK-MB6h18～24h3～4d肌鈣蛋白T肌鈣蛋白I2～4h2～4h10～24h10～24h10～21d7～14d急診與災難醫(yī)學（第3版）心肌損傷標志物變化急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）診斷及危險分層STEMINSTEMIUA

心肌標記物不升高或輕微升高靜息心絞痛初發(fā)心絞痛惡化心絞痛WHO診斷標準

①胸痛＞20分鐘，不緩解②

ECG特征性演變；③心肌損傷標志物升高

ST特征變化不顯著，心肌標志物檢測意義更大急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）診斷及危險分層STEMINST急診與災難醫(yī)學（第3版）

心電圖及缺血性胸痛患者危險程度高危組（＞1）中危組（=1）低危組（＜1）有心肌梗死病史，致命性心律失常暈厥，已診斷冠心病青年人心絞痛可疑心絞痛確定為冠心病老年人可能心絞痛1個危險因素、無糖尿病伴有癥狀的ST改變可能有心絞痛糖尿病和另外3個危險因素T波倒置＜1mm前壁導聯T波明顯改變ST段壓低≤1mm，R波直立，導聯T波倒置≥1mm正常心電圖急診與災難醫(yī)學（第3版）心電圖及缺急診與災難醫(yī)學（第3版）

ACS早期危險分層項目

高風險（至少具備下列一條）中度風險（無高風險特征，具備下列任一條）

低風險（無高、中度風險特征，但具備下列任一條）病史48h內缺血癥狀惡化既往心肌梗死、腦血管疾病、冠脈旁路移植術或使用ASA

疼痛特點長時間（＞20min）靜息時疼痛長時間（＞20min）靜息時疼痛但目前緩解，有高或中度患冠心病可能；靜息時疼痛（＜20min）或休息，含服硝酸甘油后緩解過去2周內新發(fā)ACSⅡ或Ⅳ級心絞痛，但無長時間（＞20min）靜息時疼痛，有中或高度患冠心病可能

臨床表現缺血引起肺水腫，新出現二尖瓣關閉不全或原雜音加重，出現S3或新出現啰音或原啰音加重，低血壓、心動過速，年齡＞75歲

心電圖靜息時胸痛伴一過性ST段改變（＞0.05mV），aVR導聯ST段抬高＞0.1mV，新出現束支傳導阻滯或持續(xù)心動過速T波倒置＞0.2mV，病理性Q波胸痛時心電圖正?；驘o變化心肌損傷標記物明顯增高（cTnT＞0.1μg/L）輕度增高（cTnT＞0.1μg/L，＜0.1μg/L）正常急診與災難醫(yī)學（第3版）ACS早急診與災難醫(yī)學（第3版）（三）急診處理再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術急診與災難醫(yī)學（第3版）（三）急診處理再灌注早期院前挽急診與災難醫(yī)學（第3版）1.溶栓禁忌證溶栓

3個月內顱內出血史活動性出血有出血因素嚴重頭面創(chuàng)傷未控制高血壓或腦卒中急診與災難醫(yī)學（第3版）1.溶栓禁忌證溶栓3個月內活急診與災難醫(yī)學（第3版）三、主動脈夾層Debakey分型1

Ⅰ型起源于升主動脈并累及腹主動脈

Ⅱ型局限于升主動脈

Ⅲ型起源于胸部降主動脈

ⅢA型未累及腹主動脈

ⅢB型累及腹主動脈Stanford分型2A型：無論夾層起源于哪一部位累及升主動脈B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈（一）病理分型急診與災難醫(yī)學（第3版）三、主動脈夾層Debakey分型1急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）病因主動脈壁炎癥反應高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變主動脈夾層急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）病因主動脈壁炎癥反應高血壓創(chuàng)急診與災難醫(yī)學（第3版）（三)臨床特點及診斷體征2

20%的患者可有周圍動脈搏動消失根據夾層位置及變化會出現不同體征臨床表現1多見于中老年患者突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛90%有高血壓病史輔助檢查3

ECG胸部X線平片胸部CT掃描主動脈Doppler主動脈MRA主動脈DSA急診與災難醫(yī)學（第3版）（三)臨床特點及診斷體征220%急診與災難醫(yī)學（第3版）（四）急診處理急救處置內科治療外科治療急診與災難醫(yī)學（第3版）（四）急診處理急救處置內科治療外科治急診與災難醫(yī)學（第3版）

四、自發(fā)性食道破裂

自發(fā)性食道破裂顱內疾病或顱腦手術后腹內壓驟升

食管病變病因急診與災難醫(yī)學（第3版）四、自發(fā)性食道急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）臨床特點及診斷早期癥狀伴隨癥狀并發(fā)癥

X光胸片胸腔穿刺臨床特征及診斷鑒別診斷急診與災難醫(yī)學（第3版）（一）臨床特點及診斷早期癥狀伴隨癥狀急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）急診處理一旦確診應積極采取手術治療。

治療需注意：1.須用甲硝唑充分沖洗胸腔破口；2.術后持續(xù)胃腸減壓；3.術后持續(xù)胸腔閉式引流；4.強有效抗生素治療；5.有力支持治療；6.支氣管解痙、祛痰、保持呼吸道通暢；7.防止呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒及電解質紊亂。急診與災難醫(yī)學（第3版）（二）急診處理一旦確診應積極采取手術急性腹痛第三節(jié)急性腹痛第三節(jié)急診與災難醫(yī)學（第3版）急性腹痛是一種常見的臨床急癥，多數發(fā)病急，進展快。如未及時診治，可能危及生命。急診與災難醫(yī)學（第3版）急性腹痛是一種常見的臨床臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛

出血性腹痛

損傷性腹痛急性腹痛的分類功能紊亂性或其他疾病所致腹痛炎癥性腹痛

缺血性腹痛急診與災難醫(yī)學（第3版）一、急性腹痛的分類與臨床特點臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛出血性腹痛急診與災難醫(yī)學（第3版）常見腹痛病因急診與災難醫(yī)學（第3版）常見腹痛病因急診與災難醫(yī)學（第3版）

炎癥性腹痛

腹痛+發(fā)熱+壓痛

或腹肌緊張急性膽囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性壞死性腸炎急性闌尾炎不同急性腹痛的臨床特點急診與災難醫(yī)學（第3版）炎癥性腹痛急性膽囊炎急性胰腺急診與災難醫(yī)學（第3版）突發(fā)持續(xù)性腹痛＋腹膜刺激征＋氣腹臟器穿孔性腹痛

胃十二指腸潰瘍穿孔傷寒腸穿孔急診與災難醫(yī)學（第3版）臟器穿孔性腹痛急診與災難醫(yī)學（第3版）

梗阻性腹痛陣發(fā)性腹痛＋嘔吐＋腹脹＋排泄障礙膽道蛔蟲病

腸梗阻

嵌頓性疝

腎、輸尿管結石肝內、外膽管結石腸套疊、腸扭轉急診與災難醫(yī)學（第3版）梗阻性腹痛膽道蛔蟲病急診與災難醫(yī)學（第3版）腹痛＋隱性出血

或顯性出血＋失血性休克（1）異位妊娠破裂（2）腹主動脈瘤破裂出血（3）膽道出血（4）肝癌破裂出血出血性腹痛常見病種急診與災難醫(yī)學（第3版）腹痛（1）異位妊娠破裂急診與災難醫(yī)學（第3版）持續(xù)腹痛＋隨缺血壞死而出現的腹膜刺激征缺血性腹痛（1）腸系膜動脈栓塞癥（2）缺血性腸病（3）卵巢囊腫蒂扭轉急診與災難醫(yī)學（第3版）缺血性腹痛急診與災難醫(yī)學（第3版）外傷＋腹痛＋腹膜炎或內出血癥候群實質臟器損傷：肝脾破裂空腔臟器損傷：小腸、結腸破裂損傷性腹痛急診與災難醫(yī)學（第3版）實質臟器損傷：肝脾破裂損傷性腹痛急診與災難醫(yī)學（第3版）功能紊亂性或其他疾病所致腹痛腸易激綜合征結腸肝（脾）曲綜合征膽道運行功能障礙慢性鉛中毒腹型癲癇急性溶血糖尿病酮癥酸中毒腹型紫癜腹痛無明確定位全身性疾病史精神因素急診與災難醫(yī)學（第3版）功能紊亂性或其他疾病所致腹痛腸急診與災難醫(yī)學（第3版）二、急診處理診斷明確，采取相應手術保守治療

危重情況的估計

診斷不明確，邊觀察，邊治療急診與災難醫(yī)學（第3版）二、急診處理診斷明確，采取相應手術保急診與災難醫(yī)學（第3版）保守治療方法對癥處理

胃腸減壓禁食營養(yǎng)支持

重癥監(jiān)護

抗感染

急診與災難醫(yī)學（第3版）保守治療方法對癥處理胃腸減壓營養(yǎng)支急診與災難醫(yī)學（第3版）剖腹探查指征彌漫性腹膜炎而病因不明者腹膜炎刺激征無好轉，反而惡化或加重者腹部癥狀和體征雖局限，但保守治療無效腹腔穿刺抽出不凝血，伴失血性休克或休克再度出現者疑空腔臟器穿孔無局限趨勢，明顯轉移性濁音者腹膜刺激征不典型，觀察中腹痛、腹脹加重、全身反應嚴重者疑有臟器絞窄者腹內病變明確，伴有感染性休克，尤其難于糾正或逐漸加重者急診與災難醫(yī)學（第3版）剖腹探查指征彌漫性腹膜炎而病因不明者急診與災難醫(yī)學（第3版）三、常見急性腹痛急性胃炎胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性闌尾炎急性腸梗阻急性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性胰腺炎異位妊娠

急診與災難醫(yī)學（第3版）三、常見急性腹痛急性胃炎

1上腹不適、隱痛或無癥狀，突發(fā)嘔血和黑糞

2急診胃鏡檢查—明確診斷

3針對原發(fā)病和病因采取防治措施H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑、黏膜保護劑急性胃炎急診與災難醫(yī)學（第3版）1上腹不適、隱痛或無癥狀，突發(fā)嘔血和黑糞2急診胃鏡檢1潰瘍病史突發(fā)上腹部刀割樣疼痛嚴重者出現休克2“板狀腹”，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小或消失

3立位X線檢查可見右膈下游離氣體影,CT檢查可見“腹腔內游離積氣”急診與災難醫(yī)學（第3版）胃十二指腸潰瘍急性穿孔

4非手術治療（禁食、胃腸減壓、抑酸）手術（單純修補/根治性手術）1潰瘍病史2“板狀腹”，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小或消失急診與災難醫(yī)學（第3版）急性闌尾炎手術治療轉移性右下腹痛非手術治療血白細胞及中性粒比增高惡心、嘔吐、發(fā)熱右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張

急診與災難醫(yī)學（第3版）急性闌尾炎手術治療轉移性右下腹痛非急診與災難醫(yī)學（第3版）急性腸梗阻腸梗阻腹痛嘔吐腹脹停止排氣、排便一般治療（胃腸減壓、糾正電解質紊亂、防治感染和中毒）解除梗阻（手術、針灸、顛簸等）

保守治療

手術治療急診與災難醫(yī)學（第3版）急性腸梗阻腸梗阻腹痛保守1.非手術治療（全身支持，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，禁食，解痙止痛，抗生素使用和嚴密的臨床觀察）2.手術治療（膽囊切除術/造瘺術）1.進油膩食物右上腹部絞痛，向肩背放射白細胞計數及中性粒細胞增高4.超聲檢查有助于明確診斷臨床特點急診處理急性膽囊炎急診與災難醫(yī)學（第3版）1.非手術治療（全身支持，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，禁食白細胞計數及中性粒細胞數升高右上腹痛，多合并寒戰(zhàn)和發(fā)熱、黃疸合并休克和神志障礙一般治療，尤其是休克時需給予血管活性藥物手術治療：原則是操作簡單，盡早解除梗阻

影像學檢查：B超、CT、ERCP及PTC急性重癥膽管炎

急性梗阻性化膿性膽管炎

急診與災難醫(yī)學（第3版）白細胞計數及中性粒細胞數升高右上腹痛，多合并寒戰(zhàn)合并休克和神急性胰腺炎臨床分類

病理分類病因分類輕型急性胰腺炎重癥急性胰腺炎急性水腫性胰腺炎急性壞死性胰腺炎酒精性、膽源性、高脂血癥性、損傷性、藥物性、妊娠性臨床表現突然發(fā)生的劇烈腹痛，伴腹脹，惡心，嘔吐，發(fā)熱，黃疸血、尿淀粉酶升高。超聲、CT及MRI可顯示病變程度急診與災難醫(yī)學（第3版）急性胰腺炎臨床分類病理分類病因分類輕型急性胰腺炎急性水

非手術治療禁食、胃腸減壓解痙、鎮(zhèn)痛抑制胰液分泌及抗胰酶

的藥物應用支持性治療預防感染中藥治療重癥監(jiān)護及器官功能支持血濾治療手術治療

僅限于膽道有梗阻，包括：解除膽道梗阻腹腔灌洗胰