第一章航空安全概論

第一節(jié)前言第二節(jié)航空安全史話第三節(jié)航空失事理論分析與應(yīng)用第四節(jié)影響飛行失事的五大因素第五節(jié)航空安全計(jì)畫管理1第一章航空安全概論第一節(jié)前言1第一節(jié)前言安全是民航運(yùn)輸最重要的課題。長久以來，零失事率是民航業(yè)界努力追 求的目標(biāo)。然而由於參與安全工作的體系龐大複 雜，致使至今仍然時(shí)有飛安事件發(fā)生。2第一節(jié)前言安全是民航運(yùn)輸最重要的課題。2從1998年2月16日華航大園空難、3月3日德安航空 直昇機(jī)墜海、3月19日國華航空新竹空難；1999年 8月22日華航香港赤鱲角機(jī)場(chǎng)翻機(jī)、8月24日立榮 航空花蓮火燒機(jī)到2000年10月31日新加坡航空 SQ006班機(jī)於桃園國際機(jī)場(chǎng)誤闖跑道墜毀，2002年 5月25日華航CI611班機(jī)在澎湖上空解體墜毀，12 月21日復(fù)興航空公司ATR-72貨機(jī)由臺(tái)北飛澳門途 中墜海失事….等多起失事事件，數(shù)百條人命的犧 牲，再次凸顯臺(tái)灣地區(qū)飛航安全的重要性。3從1998年2月16日華航大園空難、3月3日德安航空 直昇機(jī)航空安全(AviationSafety)包括：飛行安全(FlightSafety)客艙安全(CabinSafety)機(jī)坪安全(RampSafety)棚廠安全(HangerSafety)維修安全(MaintenanceSafety)機(jī)場(chǎng)安全(AirportSafety)WANGYING-CHUN整理4航空安全(AviationSafety)包括：WANGY第二節(jié)航空安全史話

1903年萊特兄弟第一次以動(dòng)力將重於空氣的飛行器在空中飛翔(PowerFlight)，實(shí)現(xiàn)了人類有史以來駕機(jī)飛行的夢(mèng)想，在此之前，不知有多少先烈，歷經(jīng)多少次的失敗，曾造成無數(shù)的飛安事件。1896年德國的奧圖李連泰(OttoLilienthal)試驗(yàn)滑翔機(jī)，但於試飛時(shí)失敗身亡。同年，三名瑞典人死於企圖飛越北極的氣球之上。5第二節(jié)航空安全史話1903年萊特兄弟第一次以動(dòng)力將重於空1908年，奧維爾萊特將第一架萊特原型機(jī)送交新成立的美國陸軍通信兵團(tuán)航空小隊(duì)所在地–佛琴尼亞美雅堡。次日，由賽福利茲中尉(L.T.Selfrige)與其同乘，做接收、試飛與展示飛行，起飛後一片螺旋槳葉斷裂飛脫，擊斷機(jī)翼張力線，飛機(jī)失速墜毀，賽福利茲中尉頭部傷重死亡，奧維爾萊特折斷左腿，此為軍事飛行史也是人類駕機(jī)升空首次失事。一架飛機(jī)在空中飛行，必須隨時(shí)面對(duì)與重力爭(zhēng)衡、與飛鳥爭(zhēng)天空、與大自然爭(zhēng)勝等等問題，任何故障與錯(cuò)失，不若地面運(yùn)輸工具可就地拋錨待援，其所面臨的問題與危機(jī)要比想像中嚴(yán)重。61908年，奧維爾萊特將第一架萊特原型機(jī)送交新成立的美國陸軍因此，確保飛行安全固然是我們的理想，但「絕對(duì)的安全」過去沒有獲得，現(xiàn)在尚未獲得，未來亦恐難如願(yuàn)，因?yàn)楹芏啻笞匀坏膯栴}是人力所無法克服的，何況還有「人」的疑難雜癥等等。

7因此，確保飛行安全固然是我們的理想，但「絕對(duì)的安全」過去沒有第三節(jié)航空失事理論分析與應(yīng)用一、骨牌效應(yīng)理論在1931年Heinrich認(rèn)為飛安事故的發(fā)生多係因人、機(jī)、任務(wù)、管理、環(huán)境等五者間失調(diào)而產(chǎn)生異常狀況，進(jìn)而導(dǎo)至失事的發(fā)生。骨牌效應(yīng)原理即視每一張骨牌代表每一件失事因素，當(dāng)前一失事因素發(fā)生（前一面骨牌倒下）時(shí)，後續(xù)關(guān)聯(lián)的失事因素則依序反應(yīng)出來（後續(xù)骨牌倒下），並引發(fā)下一階段的失誤，最後造成事故的產(chǎn)生。8第三節(jié)航空失事理論分析與應(yīng)用一、骨牌效應(yīng)理論8其預(yù)防之道即在排除先前的失事原因（抽掉骨牌），使失誤停止而不致造成連環(huán)效應(yīng)，終致重大事故。該原理主要是追溯整個(gè)事故發(fā)生的過程，分析所有可能造成失事的原因，再謀求解決或改善之道，以防止類似事故之再度發(fā)生。9其預(yù)防之道即在排除先前的失事原因（抽掉骨牌），使失誤停止而不基本理論為： 1.航空人員之傷亡是由不幸事件中衍生。 2.不幸事件是由危險(xiǎn)事件衍生。 3.危險(xiǎn)事件是由人為因素衍生。 4.人因失效是由環(huán)境和個(gè)人背景衍生。該理論經(jīng)多次修訂，仍不脫離下列各項(xiàng)重點(diǎn)： 1.失事是由接觸衍生。 2.接觸發(fā)生是由次標(biāo)準(zhǔn)操作結(jié)果或狀況衍生。 3.次標(biāo)準(zhǔn)操作結(jié)果或狀況是由人與工作因素衍生。 4.人與工作因素則可追溯至管理上之欠缺掌控。10基本理論為：10二、航空失事錯(cuò)誤鏈理論模型

由布蘭博士（Dr.Blame）所提出，他認(rèn)為重大飛安事故的發(fā)生是由一連串的危險(xiǎn)事件所形成，而造成這些危險(xiǎn)事件的來源共可分成七大類：a.組員（Crew）b.航務(wù)操作（Flightoperations）c.飛機(jī)設(shè)計(jì)和性能（AirplaneDesign／Performance）d.飛機(jī)維修（AirplaneMaintenance）e.飛航管制（AircraftTrafficControl）f.航站管理（AirportManagement）g.氣象（WeatherInformation）等因素所造成。11二、航空失事錯(cuò)誤鏈理論模型11由於飛安重大事故的發(fā)生是由這七大類事件所環(huán)環(huán)相扣而形成的錯(cuò)誤鏈。Dr.Blame認(rèn)為只要打破其中一個(gè)（或一個(gè)以上）鏈環(huán)就可避免重大事故的發(fā)生，進(jìn)而達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)管理的目的。1.組員2.航務(wù)3.飛機(jī)4.維修5.航管6.航站管理7.氣象

12由於飛安重大事故的發(fā)生是由這七大類事件所環(huán)環(huán)相扣而形成的錯(cuò)Blame認(rèn)為重大飛安事故乃是由許多輕微飛安事件累積而成，而輕微飛安事件又由許多危險(xiǎn)事件累積而成，危險(xiǎn)事件再由許多一般事件所累積而成，其間的件數(shù)比例為1：10：30：600，形成一座金字塔堆積。

第四等級(jí)：重大事故(seriousinjury)↑事故↓(accident)↑事件↓(incident)11030600第三等級(jí)：輕微事故(minorinjury)第二等級(jí)：危險(xiǎn)事件(damage)第一等級(jí)：一般事件(events)13Blame認(rèn)為重大飛安事故乃是由許多輕微飛安事件累積而成，三、莫菲定律有可能出錯(cuò)的事，終究會(huì)發(fā)生！Ifsomethingcangowrong,itwill.只要一出錯(cuò)，一定會(huì)相當(dāng)嚴(yán)重！Ifsomethinggoeswrong,itwillbeserious.14三、莫菲定律14Murphy’sLaw

Nothingisaseasyasitlooks,Everythingtakeslongerthanyouexpect.Andifanythingcangowrong---itwill,attheworstpossiblemoment.墨菲定律『沒有一件事情是如我們所看到的簡(jiǎn)單，每一件事都比你預(yù)期來得複雜，任何可能發(fā)生的事一定會(huì)發(fā)生，而且都是在最糟的情況下?！籛ANGYING-CHUN整理15Murphy’sLaw墨菲定律WANGYING-CHUN1949年美國空軍上尉莫菲（EdwardA.Murphy）在加州愛德華空軍基地進(jìn)行假人滑軌測(cè)試時(shí)，從失敗的數(shù)據(jù)中體驗(yàn)出一句話“Ifthereisanyforthetechniciantodoitwrong，hewill！”，意思是說：如果有任何方式能使技術(shù)人員出差錯(cuò)的話，則他就一定會(huì)出差錯(cuò)！此名言後來被諾斯洛普飛機(jī)公司派駐在該基地的一位主管尼克斯（GeorgeE.Nichols）在旁順手加註“MurphysLaw”而傳播開來。161949年美國空軍上尉莫菲（EdwardA.Murphy基本上莫菲定律是在闡釋一位工程設(shè)計(jì)師在設(shè)計(jì) 任何一套設(shè)備或裝置時(shí)，要考慮到操作者在操作 上的安全觀念與措施，以使該設(shè)備或裝置在操作 時(shí)不致產(chǎn)生差錯(cuò)或失誤，莫菲定律的主要精神是 在強(qiáng)調(diào)工程設(shè)計(jì)之初，即應(yīng)竭盡所能思考每一可 能產(chǎn)生差錯(cuò)的地方，並事先預(yù)防之。你早到了，會(huì)議卻取消。

你準(zhǔn)時(shí)到，卻還要 等。

遲到，就是遲了。東西久久都派不上用場(chǎng)，就可以丟掉。但是東西 一丟掉，往往就必須要用它。你丟掉東西時(shí)，最先去找的地方，往往也是可能 找到的最後一個(gè)地方。你往往會(huì)找到不是你正想 找的東西。17基本上莫菲定律是在闡釋一位工程設(shè)計(jì)師在設(shè)計(jì) 任何一套設(shè)備或裝你出去買爆米花的時(shí)候，銀幕上偏偏就出現(xiàn)了精彩鏡頭。你攜伴出遊，越不想讓人看見，越會(huì)遇見熟人。別跟傻瓜吵架，不然旁人會(huì)搞不清楚，到底誰是傻瓜不帶傘時(shí)，偏偏下雨；帶了傘時(shí)，偏不下雨！在門外，電話鈴猛響；進(jìn)了門，就不響了！一到約會(huì)那天，青春痘就長出來。唱片故障，總是發(fā)生在最愛聽的那首歌上。買衣服有你合意的花色，偏沒你要的尺寸。有你合意的花色，也有你要的尺寸，試穿偏不合身。有你合意的花色，試穿也合身，偏就買不起。撥錯(cuò)電話號(hào)碼時(shí)，總不會(huì)打不通。18你出去買爆米花的時(shí)候，銀幕上偏偏就出現(xiàn)了精彩鏡頭。18四、SHEL模式或SHELL模式

1972年英國的Edward教授發(fā)現(xiàn)所有飛安事故不外乎是由人（Livewires）、硬體（Hardware）、軟體（Software）和環(huán)境（Environment）等四種因素所組成，其中又以“人”為中心，而形成彼此之間主要和次要的交互關(guān)係。主要的四種關(guān)係即人與人（L－L）、人與硬體（L－H）、人與軟體（L－S）和人與環(huán)境 （L－E）等關(guān)係，而次要的關(guān)係則為硬體與軟體（H－S）、硬體與環(huán)境（H－E）和軟體與環(huán)境（S－E）等。19四、SHEL模式或SHELL模式1972年英國的EdwarEdward認(rèn)為一切飛安事故的來源可分類成這四種主要關(guān)係的一種或二種以上的組合；亦即個(gè)體的人為疏失是造成飛安事故的主因，而要徹底減少人為疏失的發(fā)生，就必須充分瞭解人與其他因素之間的交互影響關(guān)係，並應(yīng)用系統(tǒng)工程將這些關(guān)係加以整合，且研擬一套適當(dāng)?shù)念A(yù)防失事方法，以避免人為疏失而造成不可收拾的殘局。

20Edward認(rèn)為一切飛安事故的來源可分類成這四種主要關(guān)係的一Edward認(rèn)為一切飛安事故的來源可分類成這四種主要關(guān)係的一種或二種以上的組合；亦即個(gè)體的人為疏失是造成飛安事故的主因，而要徹底減少人為疏失的發(fā)生，就必須充分瞭解人與其他因素之間的交互影響關(guān)係，並應(yīng)用系統(tǒng)工程將這些關(guān)係加以整合，且研擬一套適當(dāng)?shù)念A(yù)防失事方法，以避免人為疏失而造成不可收拾的殘局。EHSLL21Edward認(rèn)為一切飛安事故的來源可分類成這四種主要關(guān)係的一1982年繼國內(nèi)兩次B707重大失事後將Prof.Edwards的"SHEL"模型加以"多重介面"的引伸而發(fā)展為"SHELL"模型，強(qiáng)調(diào)"人際間"的互動(dòng)是"多重介面"的核心。LLESHHSLEL221982年繼國內(nèi)兩次B707重大失事後將Prof.Edwa五、乳酪切片理論英國曼徹斯特大學(xué)教授Dr.Reason在1997年提出「乳酪理論」(SwissCheeseModel)來解釋飛安事故發(fā)生原因的連鎖關(guān)係，故此理論又稱「REASONS模式」。所謂「乳酪理論」即以每一片乳酪代表一事件，而每一片乳酪的空洞即代表一事件環(huán)節(jié)所可能發(fā)生的失誤點(diǎn)，當(dāng)某一項(xiàng)失誤點(diǎn)發(fā)生時(shí)，即表示光線可穿透該片乳酪，若多片串連乳酪的空洞正好連成一直線，可讓光線穿透時(shí)，即表示事故的發(fā)生。23五、乳酪切片理論23其預(yù)防之道即在設(shè)法移動(dòng)其中某一片乳酪，以阻斷光線的穿透。乳酪理論的重點(diǎn)在於強(qiáng)調(diào)組織上整體性的失事預(yù)防能力，亦即不論是航空公司或航空站在平常即應(yīng)表現(xiàn)主動(dòng)積極的態(tài)度與方式，及時(shí)地消除潛在的缺失，並以系統(tǒng)化的管理程序來改正顯著的缺失，使預(yù)防功能達(dá)到其預(yù)定的目標(biāo)，消弭飛安事故於無形之中。

OrganizationalFactorsContributingFactorsUnsafeActsDefensesLatentFailuresLatentFailuresActiveFailures24其預(yù)防之道即在設(shè)法移動(dòng)其中某一片乳酪，以阻斷光線的穿透。乳酪六、風(fēng)險(xiǎn)管理與天秤理論「航空風(fēng)險(xiǎn)管理的天秤理論」即航空公司或航空站視「營利」與「飛安」這兩項(xiàng)業(yè)務(wù)為主要經(jīng)營目標(biāo)，而經(jīng)營者所可能使用的資源即視為「天秤」，經(jīng)營者如何使有限的資源作最有效的分配，以使天秤保持平衡，兼顧天秤兩邊目標(biāo)的達(dá)成。飛安目標(biāo)營利目標(biāo)公司政策或措施太重視營利目標(biāo)太重視飛安目標(biāo)資源25六、風(fēng)險(xiǎn)管理與天秤理論「航空風(fēng)險(xiǎn)管理的天秤理論」即航空公司或由於航空公司或航空站對(duì)於飛安事件之發(fā)生並無法完全排除，為消弭其所招致飛安事故的發(fā)生，唯有事先規(guī)劃好周詳?shù)陌踩珯z查和查核計(jì)畫，並據(jù)以發(fā)掘出影響飛安之潛在因素且加以修正，才可免除飛安事故的威脅。航空公司或航空站在執(zhí)行各項(xiàng)目標(biāo)和進(jìn)行資源的分配時(shí)，需兼顧營利和飛安這兩個(gè)目標(biāo)，並求此二目標(biāo)的平衡。蓋若太重視飛安目標(biāo)，必耗損過多的資源，造成營利上的虧損；反之，若太重視營利目標(biāo)，則飛安資源分配不夠，可能導(dǎo)致飛安工作產(chǎn)生漏洞，而造成飛航事故的發(fā)生。因此管理部門對(duì)於資源分配的考量，無形中就變成非常重要。

26由於航空公司或航空站對(duì)於飛安事件之發(fā)生並無法完全排除，為消弭飛安指標(biāo)異常情況重大失事安全水線意外事件正常運(yùn)作正常運(yùn)作常態(tài)安全警示線潛伏危機(jī)潛伏危機(jī)飛航失事臨界線風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域七、冰山理論27飛安指標(biāo)異常情況重大失事安全水線意外事件正常運(yùn)作正常運(yùn)作常態(tài)第四節(jié)影響飛行失事的五大

因素國際空運(yùn)協(xié)會(huì)(IATA)在其2005年的安全報(bào)告中把影響飛行失事的因素概分為：人為(HumanFactors)、機(jī)械(TechnicalFactors)、環(huán)境(EnvironmentFactors)、組織(OrganizationFactors)及其他無法歸類肇因或資料不足(InsufficientFactors)的等五大類因素，各類別再細(xì)分代碼分別說明，敘述造成航空意外事件或失事的主要肇因(aviationincident/accidentcauses)，簡(jiǎn)稱HOTEI。28第四節(jié)影響飛行失事的五大

因素國際空運(yùn)協(xié)會(huì)(IATA)在其代碼(CODE)說明範(fàn)例H1故意不遵守有意地違反公司的程序或規(guī)定。例如故意忽略操作限制或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序。H2專業(yè)因知識(shí)及技能不足使飛航組員表現(xiàn)失效。若加上經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)或訓(xùn)練不足會(huì)讓情況更加惡化。例如：無法建立飛機(jī)的進(jìn)場(chǎng)參數(shù)或無法正確地管理飛航電腦。H3溝通溝通不良、誤解或飛航組員與管制員、地勤人員等機(jī)外人員間未傳達(dá)適當(dāng)資訊。組員資源管理有落差。包括未監(jiān)控及交互確認(rèn)，誤解航管許可或未傳達(dá)有關(guān)的操作資訊。H4程序在執(zhí)行操作程序及規(guī)定時(shí)無意的偏差。飛航組員雖有必備的知識(shí)及技能且意圖明確，但卻錯(cuò)誤地執(zhí)行。這種情形包括飛航組員在適當(dāng)時(shí)機(jī)忘記或遺漏相關(guān)行動(dòng)。例如駕駛員在控制面板上輸錯(cuò)高度或未輸入。H5失能/疲勞飛航組員因心理或生理受損無法執(zhí)行任務(wù)。一、人為因素(表1-1)29代碼(CODE)說明範(fàn)例H1故意不遵守有意地違反公司的程序或二、機(jī)械因素包括飛機(jī)系統(tǒng)、零組件、適航及維修能力。(表1-2)三、環(huán)境因素與飛機(jī)操作及需要完美表現(xiàn)的地面基礎(chǔ)設(shè)施(公司 除外)有關(guān)的自然環(huán)境。(表1-3)環(huán)境因素包括自然及人為環(huán)境。 1.自然環(huán)境：(1)氣象(2)地形(3)大自然現(xiàn)象：如火山爆發(fā)產(chǎn)生之火山灰雲(yún)等 2.人為環(huán)境：30二、機(jī)械因素30代碼(CODE)說明範(fàn)例T1發(fā)動(dòng)機(jī)重大故障、發(fā)動(dòng)機(jī)失火無法控制無法遏止的發(fā)動(dòng)機(jī)損壞T2發(fā)動(dòng)機(jī)故障、火警發(fā)動(dòng)機(jī)過熱、螺旋槳失效。T3起落架，輪胎影響飛機(jī)停機(jī)、滑行、起飛及落地T4飛行操作系統(tǒng)影響飛機(jī)操控T5結(jié)構(gòu)損壞由於顫振、超載、腐蝕/疲勞、發(fā)動(dòng)機(jī)脫落T6火警、冒煙(駕駛艙、客艙、貨艙)由於飛機(jī)系統(tǒng)或其他原因的火警導(dǎo)致起火墜毀T7未經(jīng)同意的修改/假零件－T8航空電子除自動(dòng)駕駛及飛航管裡電腦之外的所有航電系統(tǒng)T9設(shè)計(jì)、製造設(shè)計(jì)缺點(diǎn)、製造瑕疵T10自動(dòng)駕駛/飛航管裡電腦－T11液壓系失效－T12其他其他機(jī)械不明因素(表1-2)31代碼(CODE)說明範(fàn)例T1發(fā)動(dòng)機(jī)重大故障、發(fā)動(dòng)機(jī)失火無法控代碼(CODE)說明範(fàn)例E1氣象風(fēng)切、噴射氣流、大氣亂流、積冰、機(jī)尾亂流、火山灰、沙塵暴、降水、閃電、低能見度、跑道狀況不良。E2航管服務(wù)/通訊/航機(jī)衝突錯(cuò)誤、不適當(dāng)或令人誤解的指示或報(bào)告、誤解/遺漏的通訊、無法提供空中及地面隔離。E3鳥擊/外物損傷(FOD)－E4機(jī)場(chǎng)設(shè)施對(duì)空難、搶救能力、鏟雪、鋪沙等機(jī)場(chǎng)支援能力不足、無法消除跑道危險(xiǎn)、不足的、不適當(dāng)?shù)幕蜃屓巳菀渍`解的機(jī)場(chǎng)標(biāo)誌或資訊。E5助航設(shè)施未裝設(shè)、不適用或地面助航設(shè)施故障。E6保安保安設(shè)施不足、違反保安程序E7管理監(jiān)督主管機(jī)關(guān)未執(zhí)行法規(guī)的監(jiān)督或缺乏規(guī)定。E8其他其他不明之環(huán)境因素(表1-3)32代碼(CODE)說明範(fàn)例E1氣象風(fēng)切、噴射氣流、大氣亂流、積四、組織因素包括管理方面與飛航組員操作有關(guān)的組織環(huán)境（表1-4）33四、組織因素33代碼(CODE)說明範(fàn)例O1安全管理安全管理系統(tǒng)不足或缺乏，就像：無效或不存在的安全官、失事/意外事件預(yù)防計(jì)劃或自願(yuàn)保密報(bào)告系統(tǒng)不足或缺乏。O2訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練不足或忽略、缺乏語文能力、飛航組員的資格及經(jīng)驗(yàn)、作業(yè)需求導(dǎo)致訓(xùn)練減少、訓(xùn)練評(píng)估不足、訓(xùn)練資源如手冊(cè)或CBT設(shè)備不足。O3標(biāo)準(zhǔn)及檢查(1)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(2)操作指示或政策(3)公司規(guī)定(4)規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序的內(nèi)控制度不足、不正確或不清楚。

O4空服空服管理，例如：客艙組員不知如何面對(duì)滋擾旅客。O5地勤地勤管理，例如：地勤支援程序及訓(xùn)練、裝載錯(cuò)誤、錯(cuò)誤之飛機(jī)後推程序、後推作業(yè)失誤、除冰或航機(jī)地面引導(dǎo)。O6技術(shù)及裝備未安裝有效的安全裝備，如EGPWS、風(fēng)切預(yù)警系統(tǒng)、TCAS/ACAS等。O7作業(yè)計(jì)劃及排程組員班表及員工業(yè)務(wù)執(zhí)掌、飛航時(shí)間及值勤時(shí)間的限制、健康及福利制度。O8變革管理對(duì)局勢(shì)變化的監(jiān)視不足，未依作業(yè)建立需求。例如：未評(píng)估、監(jiān)控公司業(yè)務(wù)的膨脹或萎縮變化，來建立組織行動(dòng)程序，導(dǎo)致被併購。O9選擇系統(tǒng)選擇標(biāo)準(zhǔn)不足或欠缺O(jiān)10維修作業(yè)維修行動(dòng)的管理，包括：未完成維修、維修或修理失誤/疏忽/不當(dāng)、未記錄、缺少技術(shù)文件、缺少故障排除O11危險(xiǎn)物品以空運(yùn)運(yùn)送對(duì)健康、安全具有重大危險(xiǎn)性的物質(zhì)或物品O12簽派－O13其他其他不明之組織因素(表1-4)34代碼(CODE)說明範(fàn)例O1安全管理安全管理系統(tǒng)不足或缺乏，五、其他代碼(CODE)說明範(fàn)例I資料不足無法分類－資料不足無法歸類肇因者35五、其他代碼(CODE)說明範(fàn)例I資料不足無法分類－資料不足第五節(jié)航空安全計(jì)畫管理一、航空安全角色假設(shè)把航空安全看成是一張桌面，要維繫桌面的站立，最基本的必須要有三隻腳，這最重要的三隻腳分別是政府(主管官署)、製造業(yè)(飛機(jī)公司)及民航業(yè)者(航空公司)，近年來航空業(yè)界把顧客(搭機(jī)旅客)也納入，形成更穩(wěn)固的航空安全四腳凳。

(圖1-14)36第五節(jié)航空安全計(jì)畫管理一、航空安全角色36航空安全＝政府(主管官署)＋製造業(yè)(飛機(jī)公司)＋民航業(yè)者(航空公司)＋顧客(搭機(jī)旅客)航空安全民航主管機(jī)關(guān)(政府)製造業(yè)(飛機(jī)公司)民航業(yè)者(航空公司)顧客(搭機(jī)旅客)圖1-14航空安全的組成－航空安全四腳凳37航空安全＝政府(主管官署)＋製造業(yè)(飛機(jī)公司)＋民航業(yè)者(航政府的飛安責(zé)任制訂民航法民航運(yùn)作規(guī)範(fàn)人員及器材檢定標(biāo)準(zhǔn)查核政策、程序及訓(xùn)練業(yè)者政策作業(yè)程序需求航空器適航標(biāo)準(zhǔn)及維修認(rèn)證航空?qǐng)稣?、設(shè)施、助導(dǎo)航服務(wù)離到場(chǎng)及航管服務(wù)飛安、暴安、保健、環(huán)保督導(dǎo)製造廠商製發(fā)適航指令(AirworthinessDirective,AD)、技術(shù)通報(bào)(ServiceBulletin,SB)...等

38政府的飛安責(zé)任制訂民航法38製造廠商的飛安責(zé)任飛機(jī)及器材設(shè)計(jì)之安全考量科技安全的發(fā)展及加強(qiáng)航、機(jī)務(wù)作業(yè)程序之建議、規(guī)範(fàn)、編撰、訓(xùn)練及後續(xù)支援產(chǎn)品品質(zhì)保證及持續(xù)改善安全相關(guān)之各類分析系統(tǒng)安全之創(chuàng)新及強(qiáng)化適時(shí)製發(fā)AD、SB...........等39製造廠商的飛安責(zé)任飛機(jī)及器材設(shè)計(jì)之安全考量39航空公司的飛安責(zé)任公司飛安政策之制訂整體作業(yè)安全程序之建立飛安體系之內(nèi)部查核及自律依環(huán)境因素制訂公司內(nèi)規(guī)專業(yè)人力資源之培訓(xùn)、考核、任用全員飛安教育及企業(yè)飛安文化之塑造律定航、機(jī)、運(yùn)務(wù)政策及程序高階主管直接參與飛安及品管作業(yè)全面推行「改善」(Kaizen)及「持續(xù)品質(zhì)精進(jìn)」(ContinuousQualityImprovement,CQI)等自律管理研討AD、SB內(nèi)容及時(shí)執(zhí)行維修等40航空公司的飛安責(zé)任公司飛安政策之制訂40搭機(jī)旅客的角色

1.穿著輕便舒適衣物以便緊急逃生時(shí)保持活力。2.避免攜帶危險(xiǎn)物品。3.遵守規(guī)定繫好安全帶，避免飛行時(shí)因碰撞造成傷害。4.勿使用電子用品避免干擾飛航儀器。5.過大、過重的行李託運(yùn)，以避免影響飛機(jī)內(nèi)乘客動(dòng)線及重物墜落傷害等。(圖1-16)41搭機(jī)旅客的角色1.穿著輕便舒適衣物以便緊急逃生時(shí)保持活力。4242二、航空安全計(jì)畫之建立 1.決定誰負(fù)責(zé) 2.擬定計(jì)畫目標(biāo) 3.規(guī)畫組織 4.研擬計(jì)畫三、航空安全計(jì)劃之內(nèi)容（一）教育與訓(xùn)練 （二）資訊之蒐集與傳遞（三）飛安諮詢委員會(huì) （四）飛安會(huì)議（五）事件報(bào)告 （六）事件評(píng)估（七）緊急應(yīng)變 （八）檢查（九）統(tǒng)計(jì)分析 （十）獎(jiǎng)懲43二、航空安全計(jì)畫之建立43四、航空安全計(jì)畫管理實(shí)例(一)、狀況假定(二)、研擬計(jì)畫(三)、討論(四)、結(jié)論44四、航空安全計(jì)畫管理實(shí)例(一)、狀況假定44第一章航空安全概論

第一節(jié)前言第二節(jié)航空安全史話第三節(jié)航空失事理論分析與應(yīng)用第四節(jié)影響飛行失事的五大因素第五節(jié)航空安全計(jì)畫管理45第一章航空安全概論第一節(jié)前言1第一節(jié)前言安全是民航運(yùn)輸最重要的課題。長久以來，零失事率是民航業(yè)界努力追 求的目標(biāo)。然而由於參與安全工作的體系龐大複 雜，致使至今仍然時(shí)有飛安事件發(fā)生。46第一節(jié)前言安全是民航運(yùn)輸最重要的課題。2從1998年2月16日華航大園空難、3月3日德安航空 直昇機(jī)墜海、3月19日國華航空新竹空難；1999年 8月22日華航香港赤鱲角機(jī)場(chǎng)翻機(jī)、8月24日立榮 航空花蓮火燒機(jī)到2000年10月31日新加坡航空 SQ006班機(jī)於桃園國際機(jī)場(chǎng)誤闖跑道墜毀，2002年 5月25日華航CI611班機(jī)在澎湖上空解體墜毀，12 月21日復(fù)興航空公司ATR-72貨機(jī)由臺(tái)北飛澳門途 中墜海失事….等多起失事事件，數(shù)百條人命的犧 牲，再次凸顯臺(tái)灣地區(qū)飛航安全的重要性。47從1998年2月16日華航大園空難、3月3日德安航空 直昇機(jī)航空安全(AviationSafety)包括：飛行安全(FlightSafety)客艙安全(CabinSafety)機(jī)坪安全(RampSafety)棚廠安全(HangerSafety)維修安全(MaintenanceSafety)機(jī)場(chǎng)安全(AirportSafety)WANGYING-CHUN整理48航空安全(AviationSafety)包括：WANGY第二節(jié)航空安全史話

1903年萊特兄弟第一次以動(dòng)力將重於空氣的飛行器在空中飛翔(PowerFlight)，實(shí)現(xiàn)了人類有史以來駕機(jī)飛行的夢(mèng)想，在此之前，不知有多少先烈，歷經(jīng)多少次的失敗，曾造成無數(shù)的飛安事件。1896年德國的奧圖李連泰(OttoLilienthal)試驗(yàn)滑翔機(jī)，但於試飛時(shí)失敗身亡。同年，三名瑞典人死於企圖飛越北極的氣球之上。49第二節(jié)航空安全史話1903年萊特兄弟第一次以動(dòng)力將重於空1908年，奧維爾萊特將第一架萊特原型機(jī)送交新成立的美國陸軍通信兵團(tuán)航空小隊(duì)所在地–佛琴尼亞美雅堡。次日，由賽福利茲中尉(L.T.Selfrige)與其同乘，做接收、試飛與展示飛行，起飛後一片螺旋槳葉斷裂飛脫，擊斷機(jī)翼張力線，飛機(jī)失速墜毀，賽福利茲中尉頭部傷重死亡，奧維爾萊特折斷左腿，此為軍事飛行史也是人類駕機(jī)升空首次失事。一架飛機(jī)在空中飛行，必須隨時(shí)面對(duì)與重力爭(zhēng)衡、與飛鳥爭(zhēng)天空、與大自然爭(zhēng)勝等等問題，任何故障與錯(cuò)失，不若地面運(yùn)輸工具可就地拋錨待援，其所面臨的問題與危機(jī)要比想像中嚴(yán)重。501908年，奧維爾萊特將第一架萊特原型機(jī)送交新成立的美國陸軍因此，確保飛行安全固然是我們的理想，但「絕對(duì)的安全」過去沒有獲得，現(xiàn)在尚未獲得，未來亦恐難如願(yuàn)，因?yàn)楹芏啻笞匀坏膯栴}是人力所無法克服的，何況還有「人」的疑難雜癥等等。

51因此，確保飛行安全固然是我們的理想，但「絕對(duì)的安全」過去沒有第三節(jié)航空失事理論分析與應(yīng)用一、骨牌效應(yīng)理論在1931年Heinrich認(rèn)為飛安事故的發(fā)生多係因人、機(jī)、任務(wù)、管理、環(huán)境等五者間失調(diào)而產(chǎn)生異常狀況，進(jìn)而導(dǎo)至失事的發(fā)生。骨牌效應(yīng)原理即視每一張骨牌代表每一件失事因素，當(dāng)前一失事因素發(fā)生（前一面骨牌倒下）時(shí)，後續(xù)關(guān)聯(lián)的失事因素則依序反應(yīng)出來（後續(xù)骨牌倒下），並引發(fā)下一階段的失誤，最後造成事故的產(chǎn)生。52第三節(jié)航空失事理論分析與應(yīng)用一、骨牌效應(yīng)理論8其預(yù)防之道即在排除先前的失事原因（抽掉骨牌），使失誤停止而不致造成連環(huán)效應(yīng)，終致重大事故。該原理主要是追溯整個(gè)事故發(fā)生的過程，分析所有可能造成失事的原因，再謀求解決或改善之道，以防止類似事故之再度發(fā)生。53其預(yù)防之道即在排除先前的失事原因（抽掉骨牌），使失誤停止而不基本理論為： 1.航空人員之傷亡是由不幸事件中衍生。 2.不幸事件是由危險(xiǎn)事件衍生。 3.危險(xiǎn)事件是由人為因素衍生。 4.人因失效是由環(huán)境和個(gè)人背景衍生。該理論經(jīng)多次修訂，仍不脫離下列各項(xiàng)重點(diǎn)： 1.失事是由接觸衍生。 2.接觸發(fā)生是由次標(biāo)準(zhǔn)操作結(jié)果或狀況衍生。 3.次標(biāo)準(zhǔn)操作結(jié)果或狀況是由人與工作因素衍生。 4.人與工作因素則可追溯至管理上之欠缺掌控。54基本理論為：10二、航空失事錯(cuò)誤鏈理論模型

由布蘭博士（Dr.Blame）所提出，他認(rèn)為重大飛安事故的發(fā)生是由一連串的危險(xiǎn)事件所形成，而造成這些危險(xiǎn)事件的來源共可分成七大類：a.組員（Crew）b.航務(wù)操作（Flightoperations）c.飛機(jī)設(shè)計(jì)和性能（AirplaneDesign／Performance）d.飛機(jī)維修（AirplaneMaintenance）e.飛航管制（AircraftTrafficControl）f.航站管理（AirportManagement）g.氣象（WeatherInformation）等因素所造成。55二、航空失事錯(cuò)誤鏈理論模型11由於飛安重大事故的發(fā)生是由這七大類事件所環(huán)環(huán)相扣而形成的錯(cuò)誤鏈。Dr.Blame認(rèn)為只要打破其中一個(gè)（或一個(gè)以上）鏈環(huán)就可避免重大事故的發(fā)生，進(jìn)而達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)管理的目的。1.組員2.航務(wù)3.飛機(jī)4.維修5.航管6.航站管理7.氣象

56由於飛安重大事故的發(fā)生是由這七大類事件所環(huán)環(huán)相扣而形成的錯(cuò)Blame認(rèn)為重大飛安事故乃是由許多輕微飛安事件累積而成，而輕微飛安事件又由許多危險(xiǎn)事件累積而成，危險(xiǎn)事件再由許多一般事件所累積而成，其間的件數(shù)比例為1：10：30：600，形成一座金字塔堆積。

第四等級(jí)：重大事故(seriousinjury)↑事故↓(accident)↑事件↓(incident)11030600第三等級(jí)：輕微事故(minorinjury)第二等級(jí)：危險(xiǎn)事件(damage)第一等級(jí)：一般事件(events)57Blame認(rèn)為重大飛安事故乃是由許多輕微飛安事件累積而成，三、莫菲定律有可能出錯(cuò)的事，終究會(huì)發(fā)生！Ifsomethingcangowrong,itwill.只要一出錯(cuò)，一定會(huì)相當(dāng)嚴(yán)重！Ifsomethinggoeswrong,itwillbeserious.58三、莫菲定律14Murphy’sLaw

Nothingisaseasyasitlooks,Everythingtakeslongerthanyouexpect.Andifanythingcangowrong---itwill,attheworstpossiblemoment.墨菲定律『沒有一件事情是如我們所看到的簡(jiǎn)單，每一件事都比你預(yù)期來得複雜，任何可能發(fā)生的事一定會(huì)發(fā)生，而且都是在最糟的情況下。』WANGYING-CHUN整理59Murphy’sLaw墨菲定律WANGYING-CHUN1949年美國空軍上尉莫菲（EdwardA.Murphy）在加州愛德華空軍基地進(jìn)行假人滑軌測(cè)試時(shí)，從失敗的數(shù)據(jù)中體驗(yàn)出一句話“Ifthereisanyforthetechniciantodoitwrong，hewill！”，意思是說：如果有任何方式能使技術(shù)人員出差錯(cuò)的話，則他就一定會(huì)出差錯(cuò)！此名言後來被諾斯洛普飛機(jī)公司派駐在該基地的一位主管尼克斯（GeorgeE.Nichols）在旁順手加註“MurphysLaw”而傳播開來。601949年美國空軍上尉莫菲（EdwardA.Murphy基本上莫菲定律是在闡釋一位工程設(shè)計(jì)師在設(shè)計(jì) 任何一套設(shè)備或裝置時(shí)，要考慮到操作者在操作 上的安全觀念與措施，以使該設(shè)備或裝置在操作 時(shí)不致產(chǎn)生差錯(cuò)或失誤，莫菲定律的主要精神是 在強(qiáng)調(diào)工程設(shè)計(jì)之初，即應(yīng)竭盡所能思考每一可 能產(chǎn)生差錯(cuò)的地方，並事先預(yù)防之。你早到了，會(huì)議卻取消。

你準(zhǔn)時(shí)到，卻還要 等。

遲到，就是遲了。東西久久都派不上用場(chǎng)，就可以丟掉。但是東西 一丟掉，往往就必須要用它。你丟掉東西時(shí)，最先去找的地方，往往也是可能 找到的最後一個(gè)地方。你往往會(huì)找到不是你正想 找的東西。61基本上莫菲定律是在闡釋一位工程設(shè)計(jì)師在設(shè)計(jì) 任何一套設(shè)備或裝你出去買爆米花的時(shí)候，銀幕上偏偏就出現(xiàn)了精彩鏡頭。你攜伴出遊，越不想讓人看見，越會(huì)遇見熟人。別跟傻瓜吵架，不然旁人會(huì)搞不清楚，到底誰是傻瓜不帶傘時(shí)，偏偏下雨；帶了傘時(shí)，偏不下雨！在門外，電話鈴猛響；進(jìn)了門，就不響了！一到約會(huì)那天，青春痘就長出來。唱片故障，總是發(fā)生在最愛聽的那首歌上。買衣服有你合意的花色，偏沒你要的尺寸。有你合意的花色，也有你要的尺寸，試穿偏不合身。有你合意的花色，試穿也合身，偏就買不起。撥錯(cuò)電話號(hào)碼時(shí)，總不會(huì)打不通。62你出去買爆米花的時(shí)候，銀幕上偏偏就出現(xiàn)了精彩鏡頭。18四、SHEL模式或SHELL模式

1972年英國的Edward教授發(fā)現(xiàn)所有飛安事故不外乎是由人（Livewires）、硬體（Hardware）、軟體（Software）和環(huán)境（Environment）等四種因素所組成，其中又以“人”為中心，而形成彼此之間主要和次要的交互關(guān)係。主要的四種關(guān)係即人與人（L－L）、人與硬體（L－H）、人與軟體（L－S）和人與環(huán)境 （L－E）等關(guān)係，而次要的關(guān)係則為硬體與軟體（H－S）、硬體與環(huán)境（H－E）和軟體與環(huán)境（S－E）等。63四、SHEL模式或SHELL模式1972年英國的EdwarEdward認(rèn)為一切飛安事故的來源可分類成這四種主要關(guān)係的一種或二種以上的組合；亦即個(gè)體的人為疏失是造成飛安事故的主因，而要徹底減少人為疏失的發(fā)生，就必須充分瞭解人與其他因素之間的交互影響關(guān)係，並應(yīng)用系統(tǒng)工程將這些關(guān)係加以整合，且研擬一套適當(dāng)?shù)念A(yù)防失事方法，以避免人為疏失而造成不可收拾的殘局。

64Edward認(rèn)為一切飛安事故的來源可分類成這四種主要關(guān)係的一Edward認(rèn)為一切飛安事故的來源可分類成這四種主要關(guān)係的一種或二種以上的組合；亦即個(gè)體的人為疏失是造成飛安事故的主因，而要徹底減少人為疏失的發(fā)生，就必須充分瞭解人與其他因素之間的交互影響關(guān)係，並應(yīng)用系統(tǒng)工程將這些關(guān)係加以整合，且研擬一套適當(dāng)?shù)念A(yù)防失事方法，以避免人為疏失而造成不可收拾的殘局。EHSLL65Edward認(rèn)為一切飛安事故的來源可分類成這四種主要關(guān)係的一1982年繼國內(nèi)兩次B707重大失事後將Prof.Edwards的"SHEL"模型加以"多重介面"的引伸而發(fā)展為"SHELL"模型，強(qiáng)調(diào)"人際間"的互動(dòng)是"多重介面"的核心。LLESHHSLEL661982年繼國內(nèi)兩次B707重大失事後將Prof.Edwa五、乳酪切片理論英國曼徹斯特大學(xué)教授Dr.Reason在1997年提出「乳酪理論」(SwissCheeseModel)來解釋飛安事故發(fā)生原因的連鎖關(guān)係，故此理論又稱「REASONS模式」。所謂「乳酪理論」即以每一片乳酪代表一事件，而每一片乳酪的空洞即代表一事件環(huán)節(jié)所可能發(fā)生的失誤點(diǎn)，當(dāng)某一項(xiàng)失誤點(diǎn)發(fā)生時(shí)，即表示光線可穿透該片乳酪，若多片串連乳酪的空洞正好連成一直線，可讓光線穿透時(shí)，即表示事故的發(fā)生。67五、乳酪切片理論23其預(yù)防之道即在設(shè)法移動(dòng)其中某一片乳酪，以阻斷光線的穿透。乳酪理論的重點(diǎn)在於強(qiáng)調(diào)組織上整體性的失事預(yù)防能力，亦即不論是航空公司或航空站在平常即應(yīng)表現(xiàn)主動(dòng)積極的態(tài)度與方式，及時(shí)地消除潛在的缺失，並以系統(tǒng)化的管理程序來改正顯著的缺失，使預(yù)防功能達(dá)到其預(yù)定的目標(biāo)，消弭飛安事故於無形之中。

OrganizationalFactorsContributingFactorsUnsafeActsDefensesLatentFailuresLatentFailuresActiveFailures68其預(yù)防之道即在設(shè)法移動(dòng)其中某一片乳酪，以阻斷光線的穿透。乳酪六、風(fēng)險(xiǎn)管理與天秤理論「航空風(fēng)險(xiǎn)管理的天秤理論」即航空公司或航空站視「營利」與「飛安」這兩項(xiàng)業(yè)務(wù)為主要經(jīng)營目標(biāo)，而經(jīng)營者所可能使用的資源即視為「天秤」，經(jīng)營者如何使有限的資源作最有效的分配，以使天秤保持平衡，兼顧天秤兩邊目標(biāo)的達(dá)成。飛安目標(biāo)營利目標(biāo)公司政策或措施太重視營利目標(biāo)太重視飛安目標(biāo)資源69六、風(fēng)險(xiǎn)管理與天秤理論「航空風(fēng)險(xiǎn)管理的天秤理論」即航空公司或由於航空公司或航空站對(duì)於飛安事件之發(fā)生並無法完全排除，為消弭其所招致飛安事故的發(fā)生，唯有事先規(guī)劃好周詳?shù)陌踩珯z查和查核計(jì)畫，並據(jù)以發(fā)掘出影響飛安之潛在因素且加以修正，才可免除飛安事故的威脅。航空公司或航空站在執(zhí)行各項(xiàng)目標(biāo)和進(jìn)行資源的分配時(shí)，需兼顧營利和飛安這兩個(gè)目標(biāo)，並求此二目標(biāo)的平衡。蓋若太重視飛安目標(biāo)，必耗損過多的資源，造成營利上的虧損；反之，若太重視營利目標(biāo)，則飛安資源分配不夠，可能導(dǎo)致飛安工作產(chǎn)生漏洞，而造成飛航事故的發(fā)生。因此管理部門對(duì)於資源分配的考量，無形中就變成非常重要。

70由於航空公司或航空站對(duì)於飛安事件之發(fā)生並無法完全排除，為消弭飛安指標(biāo)異常情況重大失事安全水線意外事件正常運(yùn)作正常運(yùn)作常態(tài)安全警示線潛伏危機(jī)潛伏危機(jī)飛航失事臨界線風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域七、冰山理論71飛安指標(biāo)異常情況重大失事安全水線意外事件正常運(yùn)作正常運(yùn)作常態(tài)第四節(jié)影響飛行失事的五大

因素國際空運(yùn)協(xié)會(huì)(IATA)在其2005年的安全報(bào)告中把影響飛行失事的因素概分為：人為(HumanFactors)、機(jī)械(TechnicalFactors)、環(huán)境(EnvironmentFactors)、組織(OrganizationFactors)及其他無法歸類肇因或資料不足(InsufficientFactors)的等五大類因素，各類別再細(xì)分代碼分別說明，敘述造成航空意外事件或失事的主要肇因(aviationincident/accidentcauses)，簡(jiǎn)稱HOTEI。72第四節(jié)影響飛行失事的五大

因素國際空運(yùn)協(xié)會(huì)(IATA)在其代碼(CODE)說明範(fàn)例H1故意不遵守有意地違反公司的程序或規(guī)定。例如故意忽略操作限制或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序。H2專業(yè)因知識(shí)及技能不足使飛航組員表現(xiàn)失效。若加上經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)或訓(xùn)練不足會(huì)讓情況更加惡化。例如：無法建立飛機(jī)的進(jìn)場(chǎng)參數(shù)或無法正確地管理飛航電腦。H3溝通溝通不良、誤解或飛航組員與管制員、地勤人員等機(jī)外人員間未傳達(dá)適當(dāng)資訊。組員資源管理有落差。包括未監(jiān)控及交互確認(rèn)，誤解航管許可或未傳達(dá)有關(guān)的操作資訊。H4程序在執(zhí)行操作程序及規(guī)定時(shí)無意的偏差。飛航組員雖有必備的知識(shí)及技能且意圖明確，但卻錯(cuò)誤地執(zhí)行。這種情形包括飛航組員在適當(dāng)時(shí)機(jī)忘記或遺漏相關(guān)行動(dòng)。例如駕駛員在控制面板上輸錯(cuò)高度或未輸入。H5失能/疲勞飛航組員因心理或生理受損無法執(zhí)行任務(wù)。一、人為因素(表1-1)73代碼(CODE)說明範(fàn)例H1故意不遵守有意地違反公司的程序或二、機(jī)械因素包括飛機(jī)系統(tǒng)、零組件、適航及維修能力。(表1-2)三、環(huán)境因素與飛機(jī)操作及需要完美表現(xiàn)的地面基礎(chǔ)設(shè)施(公司 除外)有關(guān)的自然環(huán)境。(表1-3)環(huán)境因素包括自然及人為環(huán)境。 1.自然環(huán)境：(1)氣象(2)地形(3)大自然現(xiàn)象：如火山爆發(fā)產(chǎn)生之火山灰雲(yún)等 2.人為環(huán)境：74二、機(jī)械因素30代碼(CODE)說明範(fàn)例T1發(fā)動(dòng)機(jī)重大故障、發(fā)動(dòng)機(jī)失火無法控制無法遏止的發(fā)動(dòng)機(jī)損壞T2發(fā)動(dòng)機(jī)故障、火警發(fā)動(dòng)機(jī)過熱、螺旋槳失效。T3起落架，輪胎影響飛機(jī)停機(jī)、滑行、起飛及落地T4飛行操作系統(tǒng)影響飛機(jī)操控T5結(jié)構(gòu)損壞由於顫振、超載、腐蝕/疲勞、發(fā)動(dòng)機(jī)脫落T6火警、冒煙(駕駛艙、客艙、貨艙)由於飛機(jī)系統(tǒng)或其他原因的火警導(dǎo)致起火墜毀T7未經(jīng)同意的修改/假零件－T8航空電子除自動(dòng)駕駛及飛航管裡電腦之外的所有航電系統(tǒng)T9設(shè)計(jì)、製造設(shè)計(jì)缺點(diǎn)、製造瑕疵T10自動(dòng)駕駛/飛航管裡電腦－T11液壓系失效－T12其他其他機(jī)械不明因素(表1-2)75代碼(CODE)說明範(fàn)例T1發(fā)動(dòng)機(jī)重大故障、發(fā)動(dòng)機(jī)失火無法控代碼(CODE)說明範(fàn)例E1氣象風(fēng)切、噴射氣流、大氣亂流、積冰、機(jī)尾亂流、火山灰、沙塵暴、降水、閃電、低能見度、跑道狀況不良。E2航管服務(wù)/通訊/航機(jī)衝突錯(cuò)誤、不適當(dāng)或令人誤解的指示或報(bào)告、誤解/遺漏的通訊、無法提供空中及地面隔離。E3鳥擊/外物損傷(FOD)－E4機(jī)場(chǎng)設(shè)施對(duì)空難、搶救能力、鏟雪、鋪沙等機(jī)場(chǎng)支援能力不足、無法消除跑道危險(xiǎn)、不足的、不適當(dāng)?shù)幕蜃屓巳菀渍`解的機(jī)場(chǎng)標(biāo)誌或資訊。E5助航設(shè)施未裝設(shè)、不適用或地面助航設(shè)施故障。E6保安保安設(shè)施不足、違反保安程序E7管理監(jiān)督主管機(jī)關(guān)未執(zhí)行法規(guī)的監(jiān)督或缺乏規(guī)定。E8其他其他不明之環(huán)境因素(表1-3)76代碼(CODE)說明範(fàn)例E1氣象風(fēng)切、噴射氣流、大氣亂流、積四、組織因素包括管理方面與飛航組員操作有關(guān)的組織環(huán)境（表1-4）77四、組織因素33代碼(CODE)說明範(fàn)例O1安全管理安全管理系統(tǒng)不足或缺乏，就像：無效或不存在的安全官、失事/意外事件預(yù)防計(jì)劃或自願(yuàn)保密報(bào)告系統(tǒng)不足或缺乏。O2訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練不足或忽略、缺乏語文能力、飛航組員的資格及經(jīng)驗(yàn)、作業(yè)需求導(dǎo)致訓(xùn)練減少、訓(xùn)練評(píng)估不足、訓(xùn)練資源如手冊(cè)或CBT設(shè)備不足。O3標(biāo)準(zhǔn)及檢查(1)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(2)操作指示