膿毒癥中醫(yī)臨床癥候研究[摘要]目的：采用臨床流行病學(xué)調(diào)查方法分析膿毒癥患者中醫(yī)證型的分布特點(diǎn),探討其不同證型的發(fā)生發(fā)展規(guī)律,為膿毒癥的中醫(yī)防治及建立其常見的中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)和思路。方法：采用臨床流行病學(xué)調(diào)查方法將遼寧中醫(yī)藥大學(xué)ICU病房確診為膿毒癥的患者41例,進(jìn)行年齡、感染灶、中醫(yī)臨床辨證分型等相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：脾胃氣虛證8人，占19.5％；陰虛火旺證14人，占34.1％；血脈瘀阻證7人，占17.0％；腑實(shí)熱證12人，占29.2％。發(fā)熱為最常見癥狀，廣泛分布于各型中。結(jié)論：通過對(duì)膿毒癥患者中醫(yī)證候特點(diǎn)的分析，將此作為研究中醫(yī)藥診治該疾病的切入點(diǎn)，以便制定最佳診療方案，提高臨床療效。關(guān)鍵詞：膿毒癥中醫(yī)證型臨床研究膿毒癥(Sepsis)是指各種致病微生物或其毒素存在于血液或組織中，是機(jī)體對(duì)感染的全身炎性反應(yīng)(Systemicinflammatoryresponse，SIR)，是感染、休克、創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后、重型急性胰腺炎等臨床危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克、急性呼吸窘迫綜合征(Acuterespiratorydistresyndrome，ARDS)、多臟器功能障礙綜合癥(Multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)的重要原因。Angus[1]等人研究資料顯示,美國每年有75萬例嚴(yán)重膿毒癥新發(fā)病例,其中21.5萬例死于膿毒癥相關(guān)器官功能不全,已超過了心肌梗死的病死率,而成為良性疾病的主要死因。本研究對(duì)遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2011年度至2012年度急診科/ICU科室的住院患者進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)和回顧性分析,為深入研究膿毒癥中醫(yī)癥候提供基本資料。1研究對(duì)象1.1一般資料本研究取自2011年至2012年我院急診ICU住院患者中篩選出的符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者41例，其中男性23例，女性18例。1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用臨床流行病學(xué)調(diào)查方法納入符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：按照2001年國際膿毒癥會(huì)議[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)：有原發(fā)感染病灶或菌血癥，同時(shí)具備下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4.0×109/L，未成熟細(xì)胞1.3中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)沒有提出“膿毒癥”的概念，因其以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，故多將其歸入“外感熱病”，并認(rèn)為膿毒癥與衛(wèi)氣營血辨證各階段證候的表現(xiàn)存在大致的對(duì)應(yīng)關(guān)系，故屬“外感熱病”范疇。又因《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“今夫熱病皆傷寒之類也”，又將其歸為“傷寒”。許多醫(yī)家認(rèn)識(shí)到，中醫(yī)書籍中的“溫毒”、“疔瘡走黃”、“疽毒內(nèi)陷”之大部分可歸屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)膿毒癥的范疇，膿毒癥的大部分臨床表現(xiàn)可分屬祖國醫(yī)學(xué)“外感熱病”、“溫毒”、“走黃”、“內(nèi)陷”癥的范疇。目前中醫(yī)界對(duì)膿毒癥的病機(jī)認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一，其辨證可以借鑒衛(wèi)氣營血辨證和六經(jīng)辨證，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膿毒癥與衛(wèi)氣營血辨證各階段證候的表現(xiàn)存在大致的對(duì)應(yīng)關(guān)系，故根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合膿毒癥特點(diǎn)，本實(shí)驗(yàn)主要將膿毒癥分為脾胃氣虛、毒熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯、和腑實(shí)熱癥四癥型。①脾胃氣虛：主要以脾胃氣虛的癥狀以及氣陰不足導(dǎo)致的發(fā)熱，面色萎黃、肢體沉重、怠惰疲倦、氣短而喘、納少便溏、精神萎靡、舌質(zhì)淡胖、脈濡弱并兼陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)。②毒熱內(nèi)蘊(yùn)：主要現(xiàn)為火熱亢盛的癥狀，身熱心煩、氣高而喘、煩渴多飲、舌紅、脈洪而大以及三焦九竅積熱。③瘀血阻滯：由于膿毒癥病位在絡(luò)脈，絡(luò)主血，無論正氣不足還是毒邪侵害，均可致絡(luò)中氣血不同程度發(fā)生瘀滯，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、渴不欲飲、舌紫暗、舌有瘀點(diǎn)瘀斑、脈澀。④腑實(shí)熱癥：高熱、面色潮紅、咳痰黃稠、尿赤、腹脹痛、大便干結(jié)、舌紅絳、苔黃膩等。2方法2.1研究方法制定臨床流行病學(xué)調(diào)查表，調(diào)查收集患者資料，包括年齡、性別、原發(fā)病、感染部位、中醫(yī)四診并歸納整理進(jìn)行辯證分型。2.2觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候分型情況；②主要癥狀分布情況；③所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，用SPSS13.0軟件包進(jìn)行處理分析，顯著性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)、方差分析。3結(jié)果3.1患者年齡分布分析膿毒癥患者最小年齡31歲，最大年齡95歲，平均年齡（71±13.9）歲，年齡分布見表1。由此可見，患者發(fā)病年齡在31~95歲不等，但以71~80歲,81~90歲年齡段分布最多，占總?cè)藬?shù)的54.5％。表1患者年齡分布特征例數(shù)年齡≤5051~6061~7071~8081~90≥9141例358131113.2患者感染灶分析表2患者感染灶分布特征感染灶例數(shù)（n）出現(xiàn)率（％）呼吸系統(tǒng)1639.0泌尿系統(tǒng)512.2血行感染922.0消化系統(tǒng)717.0創(chuàng)面及皮膚24.9其他24.9由上表2可見41例膿毒癥患者中呼吸道感染率最高，占39％，后依次為血行感染占22.0％，消化系統(tǒng)感染占17.0％，泌尿系統(tǒng)感染占12.2％，外傷占4.9％，其他占4.9％。3.3中醫(yī)分型情況分析對(duì)各癥型及證型率進(jìn)行分析,見表3。在41例患者脾胃氣虛證8人，占19.5％；熱毒內(nèi)蘊(yùn)證14人，占34.1％；血脈瘀阻證7人，占17.0％；腑實(shí)熱證12人，占29.2％。按上述4項(xiàng)癥型，脾胃氣虛8例,男4例,女4例,年齡54～84(74.12±11.21)歲。熱毒內(nèi)蘊(yùn)型14例,男8例,女6例,年齡39～95(73.79±14.60)歲。血脈瘀阻型7例,男4例,女3例,年齡33～88(66.00±18.42)歲。腑實(shí)熱型12例,男7例,女5例,年齡42～81(65.92±12.80)歲。上述數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,各組年齡、性別及證型的一般資料間無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。表3中醫(yī)分型情況分析例數(shù)（n）平均年齡（x±s）頻率（％）脾胃氣虛874.12±11.2119．5熱毒內(nèi)蘊(yùn)1473.79±14.6034．1瘀血阻滯1766.00±18.4217．0腑實(shí)熱癥1265.92±12.8029．23.4患者入院中醫(yī)四診信息聚類與中醫(yī)證候分析對(duì)患者入院中醫(yī)四診信息聚類與中醫(yī)證候分析，見表4-7。(1)脾胃氣虛證。主要臨床要素為發(fā)熱、苔白、痰少色白、脈弱、舌淡、面色無華、脈細(xì)、神志變化。(2)熱毒內(nèi)蘊(yùn)證。主要臨床要素為精神萎靡、高熱、惡寒、面色無華、唇色淡紅、陣咳、咯痰量少、痰色黃綠、痰質(zhì)黏稠、無咯血、腹不脹、不欲食、失眠、小便量少色黃、大便難解、舌暗紅苔黃黏膩、脈數(shù)滑。其中，尤以小便量少色黃、陣咳痰少質(zhì)黏稠、無咯血、不欲食、苔黃為特點(diǎn)。(3)瘀血阻滯證。主要臨床要素為精神萎靡、高熱、面唇潮紅、多汗、咳痰黏稠、腹不脹，口渴引飲、不欲食、困倦嗜睡、小便量少色黃、大便色黃。舌暗紅苔黃黏膩、脈弦數(shù)。其中，尤以困倦嗜睡、小便量少色黃、高熱、面唇潮紅、苔黃黏膩、精神萎靡、脈弦為特征。(4)腑實(shí)熱證。主要臨床要素為煩躁不安、高熱、面唇潮紅、盜汗、咳血、痰少色黃綠質(zhì)黏稠、腹脹拒按、口干、不欲食、失眠、小便量少色黃、大便清?。！⑸囝潉?dòng)、苔黃干少、脈沉細(xì)。其中，尤以脈沉、小便色黃、面色潮紅、苔少、大便清稀／正常、失眠、咯血等為特征。表4脾胃氣虛中醫(yī)四診信息聚類脾胃氣虛頻數(shù)（n）頻率（%）發(fā)熱7100苔白7100乏力7100舌淡685.7脈弱685.7面色萎黃571.4脈細(xì)457.1便溏457.1食少納呆457.1少苔342.9脈濡342.9神疲懶言342.9便血342.9口淡228.6手足不溫228.6小便清長114.2面白114.2四肢浮腫114.2神志變化00表5熱毒內(nèi)蘊(yùn)中醫(yī)四診信息聚類熱毒內(nèi)蘊(yùn)頻數(shù)（n）頻率（%）高熱14100面紅目赤14100煩躁1392.9口渴飲冷1392.9口臭1285.7大便干結(jié)1285.7小便赤黃1178.6吐衄1178.6斑疹1178.6舌紅絳1071.4苔黃膩964.2脈數(shù)857.1口干口苦857.1神志變化535.7苔焦黃535.7苔燥321.4齒衄321.4脈滑321.4脈實(shí)214.2表6瘀血阻滯中醫(yī)四診信息聚類瘀血阻滯頻數(shù)（n）頻率（%）發(fā)熱1588.2脈澀1482.4舌暗紅1482.4口淡但欲漱水1482.4苔白1376.5身痛1376.5咳嗽1270.6大便干1164.7痰少而粘1164.7刺痛1058.9皮下瘀斑1058.9面色無華1058.9苔膩953.0舌質(zhì)暗741.2脈弦529.4渴不欲飲423.5舌有瘀斑317.6神志變化317.6嘔血00表7腑實(shí)熱證中醫(yī)四診信息聚類腑實(shí)熱證頻數(shù)（n）頻率（%）高熱12100面色潮紅1191.7大便干結(jié)1191.7咳嗽1083.3苔膩975.0腹脹痛975.0咳痰黃稠866.7惡寒866.7苔黃866.7脈數(shù)758.3口干口苦650.0脈滑433.3脈實(shí)325.0尿黃赤325.0舌紅絳216.7苔燥216.7苔焦黃18.3神志變化18.3口臭18.34討論膿毒癥對(duì)于中醫(yī)學(xué)來說是一個(gè)全新的概念,在中醫(yī)學(xué)中無相應(yīng)的病名,但從癥狀表現(xiàn)和演變過程來看,膿毒癥與《傷寒論》和溫病等著作所論述的大量溫?zé)岵∮兄T多相似之處,大多數(shù)學(xué)者將其歸為“熱病”范疇。中醫(yī)藥在治療膿毒癥方面具有悠久歷史．研究表明中藥及其制劑可通過直接破壞內(nèi)毒素、促進(jìn)內(nèi)毒素代謝、抑制巨噬細(xì)胞的活化等機(jī)制發(fā)揮對(duì)膿毒癥的治療作用[4]。劉洪斌等[5]發(fā)現(xiàn)清熱解毒方(大黃、黃芩、向頭翁、敗醬草)可通過清熱解毒和通里攻下的雙重作用機(jī)制，拈抗和降低內(nèi)毒主要臟器的損害，降低死亡率。但本病的發(fā)生不僅是由毒邪內(nèi)犯引起，正氣不足也是疾病發(fā)生的關(guān)鍵因素：稟賦不足、起居失調(diào)、飲食不節(jié)、煙酒過度、疲勞體倦、情志刺激、體弱多病等，都可造成機(jī)體正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血失衡，復(fù)感創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)等因素使熱、毒、濕內(nèi)犯機(jī)體，正虛邪實(shí)，氣機(jī)逆亂，甚或陰陽離決而發(fā)此病?？梢姳静∫哉摓楸?，邪實(shí)與正虛并見。在治療上也應(yīng)兼顧標(biāo)本，化瘀通腑的同時(shí)兼顧扶正和胃治療。綜上所述，對(duì)膿毒癥的中醫(yī)辨證分型有助于指導(dǎo)中醫(yī)臨床用藥，辨證施治，改善癥狀及生理指標(biāo)，值得臨床進(jìn)一步研究。參考文獻(xiàn)：[1]AngusDC,Linde-ZwirbleWT,LiliekerJ,etal.EpidemiologyofseveresepsisintheUnitedStatesanalysisofincidenceoutcomeandassociatedcostsofcare[J].CritCare(7):1303~1310.[2]LevyMm，F(xiàn)inkMD,MarshallJC，etal.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISintemationalseps