壓瘡的分期與護(hù)理仁慈醫(yī)院護(hù)理部葉麗娟壓瘡的分期與護(hù)理仁慈醫(yī)院護(hù)理部葉麗娟1壓瘡的概念2007NPUAP和EPUAP聯(lián)合定義：指皮膚或/和皮下組織由于壓力或復(fù)合有剪切力和摩擦力發(fā)生作用而發(fā)生的骨隆突處的局限性損傷。2016年NPUAP將壓力性潰瘍更名為壓力性損傷更新分期：1、用阿拉伯?dāng)?shù)字替代羅馬數(shù)字2、“可疑深部組織損傷”去除“可疑”兩個(gè)字。3、增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”壓瘡的概念2007NPU2易被忽視的壓瘡（一）1、引流管壓迫周?chē)M織（傷口引流、胃管、尿管等）2、氣管插管壓迫舌、口唇、鼻、頸部及固定面罩時(shí)面部的壓痕3、血壓袖帶形成的皮膚受損、電極片造成的皮膚破損易被忽視的壓瘡（一）1、引流管壓迫周?chē)M織3易被忽視的壓瘡（二）膠布固定及貼膜張力過(guò)高致水皰（如何固定和撕膠布）協(xié)助患者翻身時(shí)造成骶尾部反復(fù)剪切力，形成皮膚撕裂性損傷手術(shù)過(guò)程中體位性壓瘡易被忽視的壓瘡（二）膠布固定及貼膜張力過(guò)高致水皰（如何固定和4壓瘡在中國(guó)

國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防，院內(nèi)壓瘡發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)為０。除不許翻身特殊病人外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。壓瘡在中國(guó)國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)5國(guó)外護(hù)理對(duì)壓瘡的觀點(diǎn)國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為：壓瘡一部分是可以預(yù)防的，但并非全部。護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。國(guó)外護(hù)理對(duì)壓瘡的觀點(diǎn)國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為：壓瘡一部分是可以預(yù)防6NPUAP2016壓瘡分期及護(hù)理深部組織損傷期（去掉可疑）1期2期3期4期不可分期醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷粘膜壓力性損傷NPUAP2016壓瘡分期及護(hù)理深部組織損傷期（去掉可疑）7深部組織損傷期深度未知，由于壓力和或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。與相鄰組織相比，該區(qū)域組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷期8保護(hù)減壓促進(jìn)血運(yùn)護(hù)理重點(diǎn)保護(hù)護(hù)理重點(diǎn)9此期傷口即使接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展為深層組織的破潰。處理方法：1、保護(hù)局部，防止繼續(xù)受壓，密切觀察發(fā)展趨勢(shì)。2、對(duì)無(wú)血皰、黑硬者，可使用泡沫敷料，水膠體敷料；3、有血皰、黑硬者，可剪去皰皮，根據(jù)滲出量情況選擇敷料，可用泡沫敷料或水膠體敷料，并密切觀察發(fā)展趨勢(shì)。4、中藥（美寶、傷油）外涂

[功能主治]清熱解毒，止痛，生肌。用于各種燒、燙、灼傷。

此期傷口即使接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展為深層組織的破潰101期在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，皮膚完整。與相鄰組織相比，該區(qū)域組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、松軟、較冷或較熱。1期11此期為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。保護(hù)觀察發(fā)展趨勢(shì)護(hù)理重點(diǎn)處理方法1、護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估和交接班，減壓、減少摩擦、潮濕等因素，改善血液循環(huán)。2、外貼水膠體敷料（多愛(ài)膚、透明貼）3、外涂美寶、傷油此期為可逆性改變，護(hù)理重點(diǎn)處理方法1、護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估和交接班12注意事項(xiàng)

1、應(yīng)用透明薄膜黏貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力。2、同時(shí)給患者翻身時(shí)不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水膠體敷料減輕壓力。3、黏貼的透明薄膜敷料或泡沫敷料如無(wú)卷邊和脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換。

注意事項(xiàng)1、應(yīng)132期

真皮層部分缺損，表現(xiàn)為表淺局部開(kāi)放的粉紅色創(chuàng)面，周?chē)鸁o(wú)壞死和潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破潰的充滿漿液或血清液體的水泡。創(chuàng)面為一個(gè)有光澤的或干燥的周?chē)鸁o(wú)壞死組織的淺表潰瘍。2期14保護(hù)上皮組組織促進(jìn)上皮爬行護(hù)理重點(diǎn)護(hù)理重點(diǎn)15創(chuàng)面處理①

小水皰（直徑小于5mm）

未破的小水皰要減少和避免摩擦，使其自行吸收。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷料或泡沫敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。也可使用中藥外涂，局部保護(hù)。

②

大水皰（直徑大于5mm）

可在無(wú)菌操作下抽吸，然后用無(wú)菌棉簽擠壓或用無(wú)菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；貼覆泡沫敷料，待水皰吸收后才將敷料撕除。也可使用中藥外涂，局部保護(hù)。

③

真皮層破損：

首先用生理鹽水清洗傷口，然后根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。敷料更換間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。淺表的潰瘍可以使用新鮮的雞蛋內(nèi)膜外敷，注意取膜時(shí)盡量不要污染膜的內(nèi)面。

創(chuàng)面處理①

小水皰（直徑小163期全層皮膚缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但無(wú)骨骼、肌腱、肌肉暴露，有腐肉、竇道、潛行此期壓瘡深度因解剖部位不同而表現(xiàn)不同。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，潰瘍表淺。肥胖的部位非常深，骨骼肌腱并未暴露或不能直接觸及。3期17清除腐肉減少損傷促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)預(yù)防和控制感染請(qǐng)傷口小組會(huì)診護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓生理鹽水沖洗創(chuàng)口刮除或剪去腐肉，局部使用清創(chuàng)膠，外敷滲液吸收貼（泡沫敷料、藻酸鹽）有感染者使用抗感染的敷料（銀離子）清除腐肉護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓184期組織全層缺損，有骨骼、肌腱、肌肉暴露，傷口床可能會(huì)有部分覆蓋腐肉和焦痂，常有潛行和竇道。此期壓瘡深度取決于解剖部位，鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，潰瘍表淺。可深及肌肉和/或支撐組織（筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。4期19清除腐肉保護(hù)暴露的骨骼或肌腱減少死腔控制感染護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓生理鹽水沖洗傷口清創(chuàng)膠保護(hù)骨骼肌肉，外敷滲液吸收貼有感染者使用抗感染的敷料，必要時(shí)請(qǐng)外科清創(chuàng)清除腐肉護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓20不可分期：組織全層缺損，但潰瘍被創(chuàng)面的壞死組織和/或焦痂所覆蓋，無(wú)法確定其實(shí)際深度。除非徹底清除壞死組織和/或焦痂暴露出創(chuàng)面底部，才能確定其深度及分期。足跟部的固定焦痂（干燥、附著緊密、完整且無(wú)紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于天然的（生物的）遮蓋物，不應(yīng)清除。不可分期：21清除焦痂和腐肉護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓生理鹽水沖洗創(chuàng)口外科清創(chuàng)難以切除的焦痂和腐肉使用刀片做表面劃痕畫(huà)上V字樣痕跡，使用清創(chuàng)膠+水膠體敷料溶解感染的創(chuàng)面可以做細(xì)菌培養(yǎng)，使用抗生素清除焦痂和腐肉護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓22現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合

“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。預(yù)防勝于治療現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合預(yù)防勝于治療23壓瘡預(yù)防1、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)高?；颊呒皶r(shí)評(píng)估、上報(bào)、做好重點(diǎn)交班（入院8小時(shí)內(nèi)）

Braden量表包括哪些項(xiàng)目？（高危，極高危的界定））2、加強(qiáng)皮膚護(hù)理：保持床單位清潔干燥，無(wú)皺褶出汗多、大小便失禁的病人及時(shí)給予清洗、擦干，更換衣服和床單失禁后立即清潔皮膚腹瀉病人肛周給予美寶或紅霉素軟膏涂擦保護(hù)皮膚使用能夠保持皮膚酸堿平衡的清洗劑干燥皮膚每天使用皮膚保濕劑壓瘡預(yù)防1、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)高?；颊呒皶r(shí)評(píng)估、上報(bào)、做好重點(diǎn)交班24壓瘡預(yù)防3、減輕局部壓力:對(duì)不能自行翻身的病人2h協(xié)助翻身一次（角度、R型墊）30°為避免壓瘡多發(fā)部位受壓，可采用氣墊床保護(hù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的在受壓部位可以外貼減壓貼手圈、腳圈壓瘡預(yù)防3、減輕局部壓力:2526寫(xiě)在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣Thefoundationofsuccessliesingoodhabits26寫(xiě)在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣謝謝聆聽(tīng)·學(xué)習(xí)就是為了達(dá)到一定目的而努力去干,是為一個(gè)目標(biāo)去戰(zhàn)勝各種困難的過(guò)程,這個(gè)過(guò)程會(huì)充滿壓力、痛苦和挫折LearningIsToAchieveACertainGoalAndWorkHard,IsAProcessToOvercomeVariousDifficultiesForAGoal謝謝聆聽(tīng)LearningIsToAchieveAC27壓瘡的分期與護(hù)理仁慈醫(yī)院護(hù)理部葉麗娟壓瘡的分期與護(hù)理仁慈醫(yī)院護(hù)理部葉麗娟28壓瘡的概念2007NPUAP和EPUAP聯(lián)合定義：指皮膚或/和皮下組織由于壓力或復(fù)合有剪切力和摩擦力發(fā)生作用而發(fā)生的骨隆突處的局限性損傷。2016年NPUAP將壓力性潰瘍更名為壓力性損傷更新分期：1、用阿拉伯?dāng)?shù)字替代羅馬數(shù)字2、“可疑深部組織損傷”去除“可疑”兩個(gè)字。3、增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”壓瘡的概念2007NPU29易被忽視的壓瘡（一）1、引流管壓迫周?chē)M織（傷口引流、胃管、尿管等）2、氣管插管壓迫舌、口唇、鼻、頸部及固定面罩時(shí)面部的壓痕3、血壓袖帶形成的皮膚受損、電極片造成的皮膚破損易被忽視的壓瘡（一）1、引流管壓迫周?chē)M織30易被忽視的壓瘡（二）膠布固定及貼膜張力過(guò)高致水皰（如何固定和撕膠布）協(xié)助患者翻身時(shí)造成骶尾部反復(fù)剪切力，形成皮膚撕裂性損傷手術(shù)過(guò)程中體位性壓瘡易被忽視的壓瘡（二）膠布固定及貼膜張力過(guò)高致水皰（如何固定和31壓瘡在中國(guó)

國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防，院內(nèi)壓瘡發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)為０。除不許翻身特殊病人外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。壓瘡在中國(guó)國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)32國(guó)外護(hù)理對(duì)壓瘡的觀點(diǎn)國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為：壓瘡一部分是可以預(yù)防的，但并非全部。護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。國(guó)外護(hù)理對(duì)壓瘡的觀點(diǎn)國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為：壓瘡一部分是可以預(yù)防33NPUAP2016壓瘡分期及護(hù)理深部組織損傷期（去掉可疑）1期2期3期4期不可分期醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷粘膜壓力性損傷NPUAP2016壓瘡分期及護(hù)理深部組織損傷期（去掉可疑）34深部組織損傷期深度未知，由于壓力和或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。與相鄰組織相比，該區(qū)域組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷期35保護(hù)減壓促進(jìn)血運(yùn)護(hù)理重點(diǎn)保護(hù)護(hù)理重點(diǎn)36此期傷口即使接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展為深層組織的破潰。處理方法：1、保護(hù)局部，防止繼續(xù)受壓，密切觀察發(fā)展趨勢(shì)。2、對(duì)無(wú)血皰、黑硬者，可使用泡沫敷料，水膠體敷料；3、有血皰、黑硬者，可剪去皰皮，根據(jù)滲出量情況選擇敷料，可用泡沫敷料或水膠體敷料，并密切觀察發(fā)展趨勢(shì)。4、中藥（美寶、傷油）外涂

[功能主治]清熱解毒，止痛，生肌。用于各種燒、燙、灼傷。

此期傷口即使接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展為深層組織的破潰371期在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，皮膚完整。與相鄰組織相比，該區(qū)域組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、松軟、較冷或較熱。1期38此期為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。保護(hù)觀察發(fā)展趨勢(shì)護(hù)理重點(diǎn)處理方法1、護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估和交接班，減壓、減少摩擦、潮濕等因素，改善血液循環(huán)。2、外貼水膠體敷料（多愛(ài)膚、透明貼）3、外涂美寶、傷油此期為可逆性改變，護(hù)理重點(diǎn)處理方法1、護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估和交接班39注意事項(xiàng)

1、應(yīng)用透明薄膜黏貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力。2、同時(shí)給患者翻身時(shí)不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水膠體敷料減輕壓力。3、黏貼的透明薄膜敷料或泡沫敷料如無(wú)卷邊和脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換。

注意事項(xiàng)1、應(yīng)402期

真皮層部分缺損，表現(xiàn)為表淺局部開(kāi)放的粉紅色創(chuàng)面，周?chē)鸁o(wú)壞死和潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破潰的充滿漿液或血清液體的水泡。創(chuàng)面為一個(gè)有光澤的或干燥的周?chē)鸁o(wú)壞死組織的淺表潰瘍。2期41保護(hù)上皮組組織促進(jìn)上皮爬行護(hù)理重點(diǎn)護(hù)理重點(diǎn)42創(chuàng)面處理①

小水皰（直徑小于5mm）

未破的小水皰要減少和避免摩擦，使其自行吸收。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷料或泡沫敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。也可使用中藥外涂，局部保護(hù)。

②

大水皰（直徑大于5mm）

可在無(wú)菌操作下抽吸，然后用無(wú)菌棉簽擠壓或用無(wú)菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；貼覆泡沫敷料，待水皰吸收后才將敷料撕除。也可使用中藥外涂，局部保護(hù)。

③

真皮層破損：

首先用生理鹽水清洗傷口，然后根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。敷料更換間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。淺表的潰瘍可以使用新鮮的雞蛋內(nèi)膜外敷，注意取膜時(shí)盡量不要污染膜的內(nèi)面。

創(chuàng)面處理①

小水皰（直徑小433期全層皮膚缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但無(wú)骨骼、肌腱、肌肉暴露，有腐肉、竇道、潛行此期壓瘡深度因解剖部位不同而表現(xiàn)不同。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，潰瘍表淺。肥胖的部位非常深，骨骼肌腱并未暴露或不能直接觸及。3期44清除腐肉減少損傷促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)預(yù)防和控制感染請(qǐng)傷口小組會(huì)診護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓生理鹽水沖洗創(chuàng)口刮除或剪去腐肉，局部使用清創(chuàng)膠，外敷滲液吸收貼（泡沫敷料、藻酸鹽）有感染者使用抗感染的敷料（銀離子）清除腐肉護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓454期組織全層缺損，有骨骼、肌腱、肌肉暴露，傷口床可能會(huì)有部分覆蓋腐肉和焦痂，常有潛行和竇道。此期壓瘡深度取決于解剖部位，鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，潰瘍表淺?？缮罴凹∪夂?或支撐組織（筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。4期46清除腐肉保護(hù)暴露的骨骼或肌腱減少死腔控制感染護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓生理鹽水沖洗傷口清創(chuàng)膠保護(hù)骨骼肌肉，外敷滲液吸收貼有感染者使用抗感染的敷料，必要時(shí)請(qǐng)外科清創(chuàng)清除腐肉護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓47不可分期：組織全層缺損，但潰瘍被創(chuàng)面的壞死組織和/或焦痂所覆蓋，無(wú)法確定其實(shí)際深度。除非徹底清除壞死組織和/或焦痂暴露出創(chuàng)面底部，才能確定其深度及分期。足跟部的固定焦痂（干燥、附著緊密、完整且無(wú)紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于天然的（生物的）遮蓋物，不應(yīng)清除。不可分期：48清除焦痂和腐肉護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓生理鹽水沖洗創(chuàng)口外科清創(chuàng)難以切除的焦痂和腐肉使用刀片做表面劃痕畫(huà)上V字樣痕跡，使用清創(chuàng)膠+水膠體敷料溶解感染的創(chuàng)面可以做細(xì)菌培養(yǎng)，使用抗生素清除焦痂和腐肉護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓49現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——