重癥肝炎的診治進展第一節(jié)：定義和分類

定義：病情嚴重，預后不良的病毒性肝炎稱為重型（重癥）肝炎

2000年全國傳染病與寄生蟲學術會議制定的《病毒性肝炎防治方案》中將病毒性肝炎分為：

（一）急性肝炎

1.急性黃疸型肝炎

2.急性無黃疸型肝炎2重癥肝炎的診治進展（二）慢性肝炎

1.輕度慢性肝炎

2.中度慢性肝炎

3.重度慢性肝炎

（三）重型肝炎

1.急性重型肝炎

2.亞急性重型肝炎

3.慢性重型肝炎

（四）淤膽型肝炎3重癥肝炎的診治進展國外文獻無“重型肝炎”之名詞，只有“暴發(fā)型（fulminantheptitis)一詞（英美）相當與國內急性重型（部分學者認為包括亞急性重型肝炎）。后來法國學者提出亞暴發(fā)型肝衰竭（subfulminantliverfailave):起?。S疸出現）后2W～3W內發(fā)生肝衰竭。4重癥肝炎的診治進展意義：二者發(fā)病機理不同，而且臨床表現也有所不同，如暴發(fā)型肝衰竭→肝性腦病、腦水腫多見。而亞暴發(fā)型肝炎時，腹水多見，目前多認為相當于國內亞急重癥肝炎。

“慢加急”（acuteonchionic）慢性酒精肝病基礎之上發(fā)生暴發(fā)或亞暴發(fā)型肝炎，相當于國內慢性重癥肝炎。國外重肝以酒精肝、中毒肝、藥物肝等多見，國內以病毒感染性肝炎為主。5重癥肝炎的診治進展第二節(jié)：病原學

國家“85”重癥肝炎治療研究協(xié)作組統(tǒng)計166例重型肝炎。

其病原學調查結果是：

HAV：4.82％

HBV：63.25％

HCV：2.41％

HEV：1.81％

HBV+HCV：4.8％6重癥肝炎的診治進展說明乙型肝炎病毒感染是我國目前重型肝炎的主要病原。

另外，重慶三軍大報告35例重癥肝炎中12例（34.28％）血清δ抗體(+)（丁肝抗體）說明西南地區(qū)存在丁肝傳染比較嚴重情況。

1.HAV：RNAV消化道傳染，88年上海大流31萬例，死亡10余例，且并發(fā)其它病毒感染，老弱多見。7重癥肝炎的診治進展2.HBV：DNA.V.長（負）鏈(L)

短（正）鏈(s)

L鏈有四個開放碼區(qū)（S.C.P.X）

C區(qū)分前C與C基因：前C區(qū)含有起始密碼子。當前C區(qū)發(fā)生突變時，在1896位的核苷酸鳥嘌呤被腺嘌呤說取代，結果TGG密碼子被TAG終止密碼子說取代，這時HBV仍存感染性，因為仍可表達HBcAg而不表達HBcAg。前C區(qū)突變的HBV毒將可引起重癥肝炎（臨床上HBV“小三陽”，HBVDNA陽性）8重癥肝炎的診治進展3.HCV：慢性化比HBV高，易變異，反復ALT升高，雖引起重肝較HBV少，但與HBV重疊感染，肝炎發(fā)生率高。

4.HDV：缺陷病毒必須靠HBsAg才能復制。表達抗原→肝損、重發(fā)生率與地區(qū)HDV感染有關，高感染率重肝發(fā)生高（如重慶西南地區(qū)）。

同時感染（coinfection)

重疊感染（superinfection)

三重感染重肝發(fā)生高，HBV+HCV+HDV.9重癥肝炎的診治進展5.HEV：消化道傳播，發(fā)病與HAV相似，妊婦與老年人重肝發(fā)生率高。內毒素出血性壞死（shwartzman)

6.HGV：致病性未明，有認為“旁觀者”（經常與HBV/HCV同時檢到）與暴發(fā)性肝衰竭關系尚無一致看法。國外有人對19例暴發(fā)性肝病人中單獨HGV感染和合并HGV感染者比較分析發(fā)現：單獨HCV感染→慢性進展；合并感染→肝衰竭晚期，認為HGV可能影響HCV累發(fā)性肝炎的臨床過程。但也有相反的意見的報告。10重癥肝炎的診治進展第三節(jié)、診斷標準和及早診斷要點

一.診斷標準

(一) 病理診斷

(1)急性重型肝炎：肝細胞呈大塊性壞死(壞死面積≥肝實質的2/3)或亞大塊性壞死,或大灶性壞死伴肝細胞重度水腫.11重癥肝炎的診治進展(2)亞急性重型肝炎：肝細胞新舊不等的亞大塊性壞死(壞死面積≤50%),小葉周邊出現團塊狀肝細胞再生,小膽管增生,異常與增生的肝細胞移行,重度淤膽.尤其是小葉周邊增生的小膽管及小葉間膽管較為明顯。

(3)慢性重型肝炎：在慢性肝病(慢性肝炎/肝硬化)的病重背景上,出現大塊性(全小葉性)/亞大塊新鮮的肝實質壞死.12重癥肝炎的診治進展(二).臨床診斷

(1)急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎,起病10天內迅速出現Ⅱ度以上的肝昏迷、黃疸癥迅速加深、肝臟迅速縮小、有出血傾向,中毒性鼓腸、腹水增多、肝臭、肝腎綜合征等表現,可診斷為急性重型肝炎。

(2)亞急性重型肝炎：病程10天以上出現上述表現者,可診斷為亞急性重型肝炎。肝性腦病出現在后期,腹水多見。病程較長(數月),易發(fā)展成肝炎后肝硬化。13重癥肝炎的診治進展(3)慢性重型肝炎：亦稱慢性肝炎亞急性肝壞死。在慢性活動性肝炎或肝硬化基礎上出現重型肝炎表現,可診斷為慢性重型肝炎.

14重癥肝炎的診治進展二.早期診斷要點

1.癥狀方面提示重型肝炎的要點

(1).黃疸特點

a.黃疸程度較深迅速升高>170umol/l,幾天內黃疸成倍加深。

b.黃疸持續(xù)時間長普通肝炎黃疸上升、維持、下降(各1w)，如出現黃疸2-3w仍不下降，應考慮重肝可能。

c.黃疸出現后其它病情無好轉趨勢15重癥肝炎的診治進展(2).持續(xù)低熱黃疸出現后仍低熱→內毒素/肝細胞壞。

(3).全身情況極差食欲↓，乏力，心煩，坐臥不安。

(4)惡心呃逆嚴重肝損不能將來自腸道的內毒素處理滅活→內毒素血癥→刺激膈N/迷走N→呃逆。16重癥肝炎的診治進展(5)明顯腹脹內毒素→中毒性腸麻痹。

(6)出血傾向皮膚、牙齦、鼻血、消化道。

(7)腹水迅速出現多見于亞急性/慢重(白蛋白半衰期14天)

(8)性格改變睡眠節(jié)律倒錯

(9)語言重復與行為怪僻

(10)意識障礙肝昏迷.17重癥肝炎的診治進展2.體征方面提示重肝的要點

(1)肝臟進行性縮小，觸診、叩診、B超

急重→明顯，亞急重→不明顯

注意腹脹氣可使肝濁音界消失

(2)肝臭腹脹排出肝臟不能清除的“硫醇”，揮發(fā)性氣體。

(3)撲翼樣震顫“死亡招手”注意與甲亢震顫鑒別。

(4)心率過快>100次/分，與內毒素有關。18重癥肝炎的診治進展(5)血壓下降內毒素→心肌收縮↓/血管緊張力↓

(6)肌張力增加(腦水腫)

(7)錐體征(+)巴氏征(+)奧氏征(+)→肝昏迷

(8)踝陣攣(+)

(9)計算能力↓

(10)定向能力障礙

必須強調對上述體征定期進行調查以便及時發(fā)現,早期作出重肝的診斷。19重癥肝炎的診治進展3.實驗室調查方面提示重肝的要點

(1)凝血酶原時間明顯延長(PT)↑，

KPTT↓

肝臟合成大多數凝血因子包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ。

肝細胞嚴重損害→凝血因子↓→凝血障礙

DIC

(2)膽堿酯酶明顯減低膽堿酯酶也由肝臟合成

20重癥肝炎的診治進展(3)膽-酶分離

肝細胞衰竭轉氨酶消耗ALT↓TBI↑↑

(4)白細胞計算增高及各類多核白細胞比例增高.(WBC.N)

肝損→不能將腸道形成的細菌/其代謝產物(內毒素)在肝臟進行滅活.

(5)血氨測定：肝硬化與肝壞死有差別.21重癥肝炎的診治進展(6)血尿素氮測定：

尿素的合成是在肝臟內進行(鳥氨酸循環(huán))→損害→尿素↓

(7)AST/ALT比例的動態(tài)觀察.

ALT主要存在細胞漿內，AST存在線粒體內.正常AST/ALT為0.6.

肝細胞嚴重損害→肝細胞溶解，AST從線粒體內釋出AST/ALT>122重癥肝炎的診治進展(8)血清膽固醇測定

膽固醇↓，反映肝臟脂肪代謝方面嚴重障礙→不能合成膽固醇.

(9)氨基酸(AA)測定：

支/芳比例倒置<1(正常為3～3.5)

(10)其它

IgG↑↑，病情活動預后嚴重

蛋白電泳：α1.α2.β球↓↓→肝臟合成蛋白缺陷

白蛋白↓↓→重肝合成蛋白↓

T3.T4↓→代謝功能↓23重癥肝炎的診治進展臨床醫(yī)師診斷處理要走在疾病的前面，從上述的方面資料入手，在將要發(fā)展而尚未完全發(fā)展成重肝時，即進行有效的治療，這樣才能事半功倍，降低重肝死亡率。

24重癥肝炎的診治進展第四節(jié)：治療

一.一般治療：嚴格隔離消毒，防止交叉感染，飲食療法(清淡流質，低/無蛋白)注意水電解質酸堿平衡和熱量供給(注意低血糖)絕對臥床體息！

二.抗病毒療法

1.干擾素國內：運德素賽諾金

國外：干擾靈羅擾素

目前不主要應用理由：25重癥肝炎的診治進展2.賀普丁(拉米夫啶)

抑制HBVDNA逆轉錄酶的活性及抑制其共價閉合環(huán)CCCDNA合成→HBVDNA↓

專家共識未提及，但南方醫(yī)院駱抗先為代表認為拉米夫啶可使HBV復制迅速受到抑制，使肝細胞膜上靶抗原減少，并使新生的肝細胞免受HBV感染，從而免受細胞毒性T細胞的攻擊，認為是治療重肝的“救命藥”.26重癥肝炎的診治進展中華傳染病雜志報道：40例服藥組死亡率明顯低于對照組.

三免疫調控療法

急重不用，亞急重未定，慢重應用。

慢性乙型重肝發(fā)病機理免疫調節(jié)功能紊亂有關。故治療必須強調調節(jié)免疫功能藥物的應用。

胸腺肽20mg~200mg/d

日達仙1.6mgqd(價格昂貴)

丙種球蛋白27重癥肝炎的診治進展四肝性腦病的防治

發(fā)生機理1.血氨中毒

2.支/芳氨基酸比例失調

3.假性神經遞質(羥苯乙醇胺)

4.其它誘因：低鉀、消化道出血、高蛋白、感染、放腹水等

1.清除和抑制腸道有毒物質的產生和吸收.

(1).口服抗菌素：滅滴靈+新霉素

(2).乳果糠，口服灌腸28重癥肝炎的診治進展2.脫氨藥物的應用

(1)乙酰谷氨酰胺:

0.5-1g/dripqd

(2)精氨酸：精氨酸可以促進鳥氨酸循環(huán)，氨在合成尿素的循環(huán)中將被清除，但在嚴重肝功能衰竭時，常缺乏鳥氨酸基甲酰轉換酶和精氨酸酶，不能發(fā)揮脫氨作用，藥效果差，但精氨酸為酸性藥物對肝昏迷堿中毒有一定的治療作用。29重癥肝炎的診治進展(3)門冬氨酸鉀鎂：門冬氨酸鉀鎂在體內可分解成門冬氨酸及鉀鎂兩種離子，門冬氨酸可啟動三羥酸循環(huán)使肝細胞唯持正常功能，門冬氨酸與氨結合形成門冬酰胺，對氨有解毒作用。另外，鉀鎂兩種離子對治療肝昏迷有益。30重癥肝炎的診治進展4.左旋多巴：可作為多巴胺前體→轉化為多巴胺→代替假性N遞質(羥苯乙醇胺)→肝昏迷病人意識轉清，但左旋多巴對肝臟有一定的損害，使黃疸加深，肝功能損害加重，故目前少用。

五、出血的防治

1.新鮮血漿、2.PPSB、3.絡賽克/雷尼替丁“絡賽克+善得定→治靜脈曲張大出血”4.善得定、5.VitK1等

注意大便OB監(jiān)測32重癥肝炎的診治進展六、感染的防治

1.醫(yī)發(fā)性腹膜炎：抗菌素應用

丙球提高免疫力

2.呼吸道、膽道、泌尿系統(tǒng)及腸道感染：

抗感染、培養(yǎng)+藥敏

3.二重感染處理：大扶康

33重癥肝炎的診治進展七、腹水的治療

1.腹水發(fā)生機制：腎皮質缺血→腎素

↑→醛固酮↑、肝臟滅活醛固酮及抗利尿激素能力↓→水鈉潴留

低蛋白血癥、門脈高壓。

2.治療：利尿、白蛋白、抗感染、降低門脈壓（心得安、胃復安）34重癥肝炎的診治進展八、胰高糖素——胰島素療法

（“G-I療法”）

胰高糖素1mg+正規(guī)胰島素8～10u+10％GS500mlivdripqd

作用：促進肝細胞迅速再生，促進肝細胞膜CAMP↑，激活CAMP酶→促進肝細胞DNA合成。副作用：嘔吐、惡心35重癥肝炎的診治進展九、促肝細胞生長素H.G.F.

制作：乳豬肝細胞一凍干粉

160~200mg/d

作用：促肝，代替

36重癥肝炎的診治進展十、前列腺素E（PGE1）

中華傳染病雜志周霞秋.85攻關項目，療效與HGF接近。

100mgX1~2d→200umgX15~30d

作用：穩(wěn)定細胞膜和溶酶體膜，還可增加肝血流量，抑制細胞因子的釋放，抑制活性氧的產生和免疫抑制作用，促進肝細胞再生。

37重癥肝炎的診治進展十一、胎肝懸液

理論基礎：國外先用在“再障”

療效：明顯降低死亡率

制備：設備、無菌、新鮮（活細胞計數）

機理：支持、釋放因子、非特免疫增強，

播種。

胎齡：3~6m孕婦，HBV-M(-)、肝功

正常、水囊引產38重癥肝炎的診治進展十二、人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）

第一代：物理型人工肝（血液灌洗、血液透析/濾過）

主要用于解毒，尤其吸附膽紅素。

第二代：中間型人工肝

介于生物與物理型之間，包括血漿的置換，交換輸血及整體洗滌，以血漿置換最多見，可除去與血漿蛋白結合的大分子物質（如內毒素）及中小分子物質，補充白