血氣分析專題知識宣教提綱血氣分析概述血氣分析常用指標(biāo)酸堿平衡血氣分析的步驟2血氣分析專題知識宣教提綱血氣分析概述血氣分析常用指標(biāo)酸堿平衡血氣分析的步驟3血氣分析專題知識宣教血氣分析標(biāo)本采集合理的采血部位（橈動脈、肱動脈、股動脈）嚴(yán)格的隔絕空氣，采集肝素抗凝血標(biāo)本采集后立即送檢吸氧時的注意事項（如病情允許，停吸氧30分鐘，或標(biāo)示氧流量和氧濃度）4血氣分析專題知識宣教提綱血氣分析概述血氣分析常用指標(biāo)酸堿平衡血氣分析的步驟5血氣分析專題知識宣教血氣分析常用指標(biāo)PaO2PCO2SB和ABBEpHK、Na、Cl6血氣分析專題知識宣教PaO2血液中物理溶解的氧分子產(chǎn)生的壓力。判斷有無缺氧和缺氧的程度PaO2=100-(年齡×0.33)±5mmHg100Y,PO267mmHg，PO2不能低于60mmHg。低氧血癥重度中度輕度40mmHg-----60mmHg-------80mmHg判斷有無呼吸衰竭PO2低于30mmHg，潛在致死性，低于20mmHg，可能立立即死亡，通過吸氧，PO2糾正于50mmHg，安全。7血氣分析專題知識宣教氧解離曲線8血氣分析專題知識宣教氧解離曲線ODC受PH、PCO2、溫度和紅細(xì)胞內(nèi)的2，3DPG含量的影響而左右移動，PH降低，曲線右移，在相同的PO2條件下，SO2雖然降低一些，在肺也不利于Hb自肺泡攝取氧，但在外周，氧合血紅蛋白卻易釋放氧，有效發(fā)揮組織供氧，保證有氧代謝正常進行，相反，PH升高，堿中毒時氧合曲線左移，在已有缺氧者會加重組織缺氧。這就是在肺心病急性加重期治療中，一定要防止出現(xiàn)堿中毒的重要原因。ODC的位置常用P50來表示。9血氣分析專題知識宣教PCO2代表動脈血中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力，反映肺泡通氣效果。占總CO2比例非常小，但生理活性非常大。正常范圍：35~45mmHg平均值：40mmHg意義：①判斷呼吸衰竭的類型。肺性腦病時，PCO2一般應(yīng)大于70mmHg；當(dāng)PO2低于40mmHg，PCO2在急性病例大于60mmHg，在慢性病例大于80mmHg，提示病情嚴(yán)重；②判斷呼吸性酸堿平衡失調(diào)；③判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應(yīng)，代酸經(jīng)肺代償后PCO2降低，最大代償可降低至10mmHg，代堿經(jīng)代償后PCO2升高，最大代償可升至55mmHg；④判斷肺泡通氣狀況。10血氣分析專題知識宣教具體問題具體分析!肺氣腫患者，血氣分析示：PO250mmHg,PCO255mmHg,PH7.34,但對于此病人來說，卻是其最適情況，如用大劑量呼吸興奮劑、機械通氣使其PCO2很快降至正常，PH升高，對病人反而不利。PCO2最高120mmHg（目前無直接支持）,見過168mmHg（肺癌術(shù)后呼吸道阻塞）。11血氣分析專題知識宣教SB和ABHCO3-反映代謝方面情況的指標(biāo)。AB反映酸堿平衡中的代謝性因素但受呼吸的影響在實際PCO2、SaO2下測定正常值范圍：22~27mmol/L平均值：24mmol/LSB只反映酸堿平衡中的代謝性因素1個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓、38℃、PCO2=40mmHg、SaO2=100%12血氣分析專題知識宣教SB與AB的關(guān)系呼吸性酸中毒：AB>SB呼吸性堿中毒：AB<SB代謝性酸中毒：AB=SB<正常值代謝性堿中毒：AB=SB>正常值A(chǔ)B>SB、AB<SB時不一定存在呼吸性酸堿平衡失調(diào)13血氣分析專題知識宣教BEBE:體溫38℃、SaO2=100%、PCO2=40mmHg，將血液標(biāo)本滴定至7.40時所消耗的酸或堿的量，反映全血或血漿堿貯備增加或減少正常范圍-3~3mmol/L反映代謝方面情況的指標(biāo)，與SB意義大致相同，但因反映總的緩沖堿的變化，故較SB更為全面。14血氣分析專題知識宣教正確運用AB、SB、BE代酸時AB、SB、BE下降，但AB、SB、BE下降不一定存在代酸代堿時AB、SB、BE上升，但AB、SB、BE上升不一定存在代堿15血氣分析專題知識宣教pH值pH值反映體液氫離子濃度的指標(biāo)或酸堿度。其值主要取決于HCO3-/H2CO3PH=Pka+logHCO3-/H2CO3=6.1+log20=7.401△

參考值：PH7.35—7.45生理極值：PH6.8—7.8〔H+〕35—45nmol/L〔H+〕20—120nmol/L

意義：PH異?？梢钥隙ㄓ兴釅A失衡，PH正常不能排除無酸堿失衡。單憑PH不能區(qū)別是代謝性還是呼吸性酸堿失衡。16血氣分析專題知識宣教結(jié)論PH[H+]6.8（人可生存的最高酸度）1207.01007.40（最適PH）407.8（人可生存的最高堿度）20結(jié)論：人體耐酸不耐堿，二者不是比例關(guān)系，實為對數(shù)關(guān)系。17血氣分析專題知識宣教PH正常的三種情況1.PH確實正常；2.機體通過代償使其正常（完全代償）；3.混合性酸堿失衡（如呼酸并代堿）。需要處理的PH值：1.PH接近7.502.PH<=7.20輕度偏堿，補充生理鹽水+KCL,偏堿加重，20%鹽酸精氨酸10~20g。PH接近7.20，再補堿。特殊情況：哮喘引起的呼酸，PH7.30，應(yīng)立即處理，酸性環(huán)境中，激素、茶堿、β2受體激動劑難以發(fā)揮作用。18血氣分析專題知識宣教提綱血氣分析概述血氣分析常用指標(biāo)酸堿平衡血氣分析的步驟19血氣分析專題知識宣教何謂酸堿？凡是能釋放出H+的化學(xué)物質(zhì)稱為酸凡是能接受H+的化學(xué)物質(zhì)稱為堿一個酸總是與相應(yīng)的堿形成一個共軛系統(tǒng)20血氣分析專題知識宣教酸的來源揮發(fā)酸——碳酸——通過呼吸調(diào)節(jié)固定酸——多種代謝產(chǎn)物——通過腎臟調(diào)節(jié)21血氣分析專題知識宣教堿的來源食物——水果蔬菜中的有機鹽代謝——堿性物質(zhì)人體堿的生成量比酸相對少很多22血氣分析專題知識宣教酸堿平衡的調(diào)節(jié)①血液緩沖系統(tǒng)很快，不持久②肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用很快，很強大，但僅能調(diào)節(jié)CO2③組織細(xì)胞在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用較慢，效果比細(xì)胞外液強，易造成電解質(zhì)紊亂④腎在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用最慢，效率高，持久，排泄固定酸23血氣分析專題知識宣教血液緩沖對[HCO3]/[H2CO3]是最重要的緩沖對[HCO3]/[H2CO3]=20:1此時pH為7.40當(dāng)機體出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時會為了維持20:1這個比例而產(chǎn)生代償。24血氣分析專題知識宣教酸堿平衡失調(diào)單純酸堿平衡失調(diào)混合酸堿平衡失調(diào)混合酸堿平衡失調(diào)包括：雙重酸堿平衡失調(diào)、三重酸堿平衡失調(diào)25血氣分析專題知識宣教單純性酸堿平衡失調(diào)呼吸性酸中毒（急性，慢性）呼吸性堿中毒（急性，慢性）代謝性酸中毒（高氯型，高AG型）代謝性堿中毒（氯敏感型，非氯敏感型）26血氣分析專題知識宣教雙重酸堿平衡失調(diào)呼酸合并代酸呼酸合并代堿呼堿合并代酸呼堿合并代堿27血氣分析專題知識宣教三重酸堿平衡失調(diào)呼酸+高AG型代酸+代堿呼堿+高AG型代酸+代堿28血氣分析專題知識宣教pH值與酸堿平衡失調(diào)酸血癥——pH<7.35堿血癥——pH>7.45酸血癥一定存在酸中毒堿血癥一定存在堿中毒酸中毒時不一定出現(xiàn)酸血癥堿中毒時不一定出現(xiàn)堿血癥特別是在混合酸堿平衡失調(diào)中。29血氣分析專題知識宣教酸堿平衡失調(diào)的代償當(dāng)出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時，機體會出現(xiàn)代償。此時pH值可在正常范圍之內(nèi)，稱之為代償性酸堿平衡失調(diào)。當(dāng)超出代償極限時pH異常，稱為失代償性酸堿平衡失調(diào)。呼酸、呼堿時出現(xiàn)代謝性代償代酸、代堿時出現(xiàn)呼吸性代償30血氣分析專題知識宣教如何估計代償值？代酸PCO2＝HCO3-×1.5+8代堿△PCO2＝△HCO3

-×0.9+-5急性呼酸△HCO3＝△PCO2×0.07+-1.5慢性呼酸△HCO3＝△PCO2×0.35+-5.58急性呼堿△HCO3＝2×△PCO2/10慢性呼堿△HCO3＝5×△PCO2/1031血氣分析專題知識宣教實際值與估算值的比較當(dāng)血氣分析的實際值大于或小于公式估算的預(yù)計代償值時，提示存在混合酸堿平衡失調(diào)32血氣分析專題知識宣教代償極限HCO3急性呼酸30mmol/L慢性呼酸45mmol/L急性呼堿18mmol/L慢性呼堿12mmol/LPCO2代酸10mmHg代堿55mmHg33血氣分析專題知識宣教提綱血氣分析概述酸堿平衡血氣分析常用指標(biāo)血氣分析的步驟34血氣分析專題知識宣教如何分析酸堿平衡失調(diào)通過圖表Siggaard-Anderson酸堿卡記憶計算分析35血氣分析專題知識宣教酸堿失衡的判斷步驟根據(jù)（H+）判斷是酸血癥還是堿血癥。若（H+）增高，判斷原發(fā)失衡為酸中毒。若pCO2增高為呼酸；若HCO3降低為代酸。若（H+）降低，判斷原發(fā)失衡為堿中毒。若pCO2降低為呼堿；若HCO3增高為代堿決定了原發(fā)性酸堿失衡之后，若存在代償反應(yīng)，則另一成分將會發(fā)生改變。若有代償，應(yīng)進一步判斷是完全代償，還是部分代償？完全代償時（H+）接近參考值范圍一側(cè)。36血氣分析專題知識宣教酸堿平衡的判斷：二大規(guī)律、三大推論1、第一大規(guī)律：HCO3-

、PaCO2

同向代償。由于機體通過調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±.05（HCO3-/PaCO2=20：1）的生理目標(biāo)，因此，HCO3-

、PaCO2任何一方的改變，機體必然通過代償引起另一方發(fā)生相應(yīng)代償變化，其變化具有規(guī)律性，即PaCO2、HCO3-代償?shù)耐蛐?；同時這種代償也必然具有極限性，也即HCO3-原發(fā)性變化所產(chǎn)生的PaCO2繼發(fā)性代償有其極限，如最大代償后的PaCO2在10～55mmHg；反之也然，PaCO2原發(fā)性變化所產(chǎn)生的HCO3-繼發(fā)性代償極限為

12～45mmol/L。37血氣分析專題知識宣教根據(jù)HCO3-

、PaCO2

代償?shù)耐蛐院蜆O限性規(guī)律可得出二個推論：推論1：HCO3-/

PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡；推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/

PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡。38血氣分析專題知識宣教第二大規(guī)律：原發(fā)失衡的變化>代償變化HCO3-

、PaCO2任何一方的原發(fā)性變化所產(chǎn)生的另一方繼發(fā)性代償，其原發(fā)性因素變化程度必大于繼發(fā)性代償因素的程度。根據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律可得出如下推論：推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向。39血氣分析專題知識宣教例1：血氣

pH

7.32，PaCO2

30mmHg，HCO3-

15

mMol/L。請判斷原發(fā)失衡因素分析：PaCO2≤40

mmHg（30mmHg）提示可能為呼吸性堿中毒；而HCO3-

≤24

mmol/L（15

mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡變化決定pH偏向的推論，pH≤7.4（7.32偏酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2的降低為繼發(fā)性代償。40血氣分析專題知識宣教例2：血氣

pH

7.45，

PaCO2

48mmHg，HCO3-

32mMol/L。請判斷原發(fā)失衡因素

分析：PaCO2≥40

mmHg（48mmHg）提示可能為呼吸性酸中毒；而HCO3-

≥24

mmol/L（32mmol/L）提示可能為代謝性堿中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH≥7.4（7.45偏堿），故代謝性堿中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2的升高為繼發(fā)性代償。41血氣分析專題知識宣教例3：血氣

pH

7.42，

PaCO2

29mmHg，HCO3-

19mMol/L。請判斷原發(fā)失衡因素

分析：PaCO2≤40

mmHg（29mmHg）提示可能為呼吸性堿中毒；而HCO3-

≤24

mmol/L（19mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH≥7.4（7.42偏堿），故呼吸堿中毒是原發(fā)失衡，而HCO3-的降低為繼發(fā)性代償。42血氣分析專題知識宣教例4：血氣

pH

7.35，

PaCO2

60mmHg，HCO3-

32mMol/L。請判斷原發(fā)失衡因素

分析：PaCO2≥40

mmHg（60mmHg）提示可能為呼吸性酸中毒；而HCO3-

≥24

mmol/L（32mmol/L）提示可能為代謝性堿中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH≤7.4（7.35偏酸），故呼吸性酸中毒是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。43血氣分析專題知識宣教酸堿平衡判斷的方法：三個概念陰離子間隙（AG）潛在HCO3-代償公式44血氣分析專題知識宣教陰離子間隙（AG）根據(jù)體液電中性原理，體內(nèi)陽離子數(shù)與陰離子數(shù)相等，Na+為主要陽離子，而HCO3-+CL-為主要陰離子。主要陰、陽離子水平相對穩(wěn)定，二者之差稱為陰離子間隙（AG），反映其它陰離子水平，用公式表示：AG

=

Na+-（HCO3-+CL-）正常時為8～16mmol。AG相對固定，其增加（AG≥16mmol）反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子堆積，即高AG酸中毒。45血氣分析專題知識宣教AGAG＞30mmol/l時，肯定有酸中毒；AG在20~30mmol/l之間，酸中毒可能性大，AG在17~19mmol/l，只有少數(shù)病例（29%）有酸中毒。46血氣分析專題知識宣教舉例例：PH

7.4

PaCO2

40

mmHg

HCO3-

24

mmol/L；Cl-90

mmol/L

Na+

140

mmol/L單純從血氣PH

7.4、PaCO2

40、HCO3-

24看，是一個“完全正?！钡慕Y(jié)果，但結(jié)合電解質(zhì)水平，其AG為26mmol，≥16mmol提示伴有高AG代謝性酸中毒。47血氣分析專題知識宣教潛在HCO3-排除并存高AG代謝性酸中毒對HCO3-掩蓋作用后的HCO3-；用公式表示：潛在HCO3-=

實測HCO3-+△AG其意義可揭示代堿合并高AG代謝性酸中毒和三重酸堿失衡中代謝性堿中毒的存在。如忽視計算實測HCO3-、AG，?？裳诱`混合型酸堿失衡中代堿的判斷，△HCO3-=△CL-

+△AG；為了正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降而提出了潛在HCO3-概念，也即沒有高AG代酸時，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。其作用就是揭示被高AG代酸所掩蓋的三重酸堿失衡中代謝性堿中毒的存在。48血氣分析專題知識宣教例：pH

7.4

PaCO2

40

mmHg

HCO3-

24

mmol/L

CL-

90

Na+

140從實測HCO3-

24mmol/L似乎完全正常，但因其AG為26mmol，≥16mmol提示存在高AG代謝性酸中毒。掩蓋了體內(nèi)真實的HCO3-值，需計算潛在HCO3-。潛在HCO3-=實測HCO3+△AG

=24+△AG=32

mmol/L。故潛在HCO3-高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。49血氣分析專題知識宣教酸堿診斷的步驟：四個判斷步驟判斷原發(fā)失衡因素—選用相關(guān)公式—單純或混合：首先根據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素；根據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式；根據(jù)實測HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡；高度懷疑存在三重酸堿失衡（TABD）可能的患者，應(yīng)同時測定電解質(zhì)計算AG和潛在HCO3-，結(jié)合AG和潛在HCO3-判斷TABD。50血氣分析專題知識宣教B選用相關(guān)公式：公式應(yīng)用

根據(jù)代謝性堿中毒時：代償后的PaCO2升高水平（△PaCO2）=0.9×△HCO3-±5

PaCO2

=0.9×（32-24）HCO3-±5=2.2～12.2

PaCO2

=40+△PaCO2=40+2.2-12.2=42.2～52.2

判斷酸堿紊亂情況C比較代償公式所得的PaCO2與實測PaCO2判斷酸堿紊亂情況根據(jù)實測PaCO2為48,在代償區(qū)間PaCO2

=42.2～52.2，故患者為單純性代堿52血氣分析專題知識宣教2、

PH

PaCO2

HCO3-

Na+

CL-

7.33

70

36

140

80A

判斷原發(fā)因素分析：PaCO2≥40

mmHg（70mmHg）提示可能為呼吸性酸中毒；而HCO3-

≥24

mmol/L（36mmol/L）提示可能為代謝性堿中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH≤7.（7.38偏酸），故呼吸性酸中毒是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。原發(fā)因素：呼吸性酸中毒53血氣分析專題知識宣教B選用相關(guān)公式（公式應(yīng)用）

根據(jù)呼吸性酸中毒時代償后的HCO3-變化水平選用公式（△HCO3-）=0.35×△PaCO2±5.58△HCO3-=0.35×（70-40）±5.58=4.92～16.08

HCO3=24+△HCO3-=24+4.92-16.08=28.92～40.08結(jié)合電解質(zhì)水平計算陰離子間隙（AG）和潛在HCO3

AG=Na+-（HCO3-+CL-）

8—16mmol

AG=140-116=24

mmol潛在HCO3-=實測HCO3+△AG-=36+8=44mmol54血氣分析專題知識宣教C酸堿失衡判斷：比較代償公式所得的HCO3-與實測HCO3-判斷酸堿紊亂情況

根據(jù)實測HCO3-

為36，在代償區(qū)間HCO3=28.92～40.08內(nèi)，但結(jié)合潛在HCO3-為44mmol已超出代償區(qū)間HCO3=28.92～40.08的上限之外，存在代謝性堿中毒；而AG≥16mmol存在高AG代酸。所以，本病例實際存在呼吸性酸中毒伴高AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒三重酸堿失衡。55血氣分析專題知識宣教酸堿分析注意事項

標(biāo)本：一定是動脈血。躺5分鐘以上抽血方佳。抗凝：肝素濕潤的注射器，采血后針頭刺入橡皮蓋與空氣隔離，立即混勻、無氣泡。時間：抽血后立即測定，愈快愈好。儀器：必須24小時連續(xù)運轉(zhuǎn)（急診），若新開機必須在開機一小時后測定（溫度、飄移）?；靹颍簻y定時必須充分混勻（Hb與計算值）質(zhì)控：定期做質(zhì)控，并保持完整記錄。

申請報告單必須填二個數(shù)據(jù)：體溫、年齡56血氣分析專題知識宣教計算分析的七個步驟判斷標(biāo)本是否合格酸血癥還是堿血癥原發(fā)酸堿平衡失調(diào)估算代償值和判斷是否存在混合酸堿平衡失調(diào)代酸時計算