主動(dòng)脈瘤和直管支架主動(dòng)脈瘤

由于各種原因造成的主動(dòng)脈局部或多處向外擴(kuò)張或膨出大于正常管徑的50%以上為主動(dòng)脈瘤。其并非真正的腫瘤，而是呈“瘤樣”。其發(fā)病率隨年齡增加逐漸增加，男性多于女性。

主動(dòng)脈升主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓降主動(dòng)脈胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈2主動(dòng)脈瘤和直管支架主動(dòng)脈瘤模擬圖主動(dòng)脈形成過程演示主動(dòng)脈瘤的形成主動(dòng)脈弓降主動(dòng)脈升主動(dòng)脈3主動(dòng)脈瘤和直管支架

主動(dòng)脈瘤分類

按結(jié)構(gòu)分真性主A瘤假性主A瘤夾層主A瘤按形態(tài)分囊性主A瘤梭形主A瘤

按發(fā)生部位分升主A瘤胸主A瘤主A弓A瘤腹主A瘤4主動(dòng)脈瘤和直管支架

病因遺傳（馬凡綜合癥、Turner綜合癥、Noonar綜合癥）

先天血管畸形、主動(dòng)脈壁感染或炎癥反應(yīng)，特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變，高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化，妊娠、吸毒等。

5主動(dòng)脈瘤和直管支架

真性主動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)發(fā)病緩慢，早期多無癥狀和體征，至后期由于動(dòng)脈瘤壓迫周圍組織而產(chǎn)生癥狀，其臨床表現(xiàn)由于動(dòng)脈瘤的大小、形狀、部位和生長方向而有不同。如主動(dòng)脈瘤壓迫氣管和支氣管可引起咳嗽、氣急、肺炎和肺不張；壓迫食管引起吞咽困難；壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶??；壓迫膈神經(jīng)引起膈肌麻痹；壓迫上腔靜脈和頭臂靜脈可引起上肢及頸部、面部、上胸部浮腫；壓迫胸骨可引起胸痛。6主動(dòng)脈瘤和直管支架

夾層動(dòng)脈瘤7主動(dòng)脈瘤和直管支架

主動(dòng)脈壁內(nèi)膜（由內(nèi)皮及內(nèi)皮下組織組成）中膜（以彈性膜為主，有少量平滑肌）外膜（輸送結(jié)締組織，螺旋或縱行分布）8主動(dòng)脈瘤和直管支架

一些概念?yuàn)A層內(nèi)壁：內(nèi)膜層及中層內(nèi)1/3。夾層外壁：外膜層及中層外2/3。假腔：夾層內(nèi)外壁之間形成的腔

4—13%與主動(dòng)脈腔內(nèi)無相通，大多數(shù)相通。

夾層動(dòng)脈瘤

原因：最多的是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化，男性多女性，隨年齡增長而逐漸增加。人群發(fā)生率為0.1~0.8%，男女比例為2~5：1。觸發(fā)因素：內(nèi)膜破裂，滋養(yǎng)血管破裂。9主動(dòng)脈瘤和直管支架裂開部位:多在中層內(nèi)1/3和外2/3之間裂開。

原因：主要是由于中層內(nèi)1/3和外2/3的擴(kuò)張性不同，外2/3的擴(kuò)張性大于內(nèi)1/3。當(dāng)作用于血管壁的切應(yīng)力不同時(shí)，由于此兩部分?jǐn)U張程度不同，故容易產(chǎn)生夾層。

10主動(dòng)脈瘤和直管支架

分類按時(shí)間：<2周………急性；2周~2月………亞急性；>2月………慢性。按部位：A型…夾層累及鎖骨下動(dòng)脈起始處以上的主動(dòng)脈（稱近端），B型…夾層累及鎖骨下動(dòng)脈起始處以下的主動(dòng)脈（稱遠(yuǎn)端）。按解剖：DeBakey分型Ⅰ型：內(nèi)膜撕裂位于升主動(dòng)脈而剝離血腫擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓和胸降主動(dòng)脈，

甚至可達(dá)骼總動(dòng)脈；Ⅱ型：內(nèi)膜撕裂同Ⅰ型而剝離血腫只限于升主動(dòng)脈者，包括少數(shù)內(nèi)膜破裂在左弓下方而逆行剝離至升主動(dòng)脈者；Ⅲ型：內(nèi)膜撕裂位于主動(dòng)脈峽部，左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)者，以后又將

Ⅲ型分為Ⅲa和Ⅲb型。Ⅲa型即內(nèi)膜剝離只限降主動(dòng)脈而止于膈上者；Ⅲb型則為內(nèi)膜剝離越過膈肌裂孔而侵及腹主動(dòng)脈者。

11主動(dòng)脈瘤和直管支架臨床表現(xiàn)A）驟發(fā)劇烈疼痛，疼痛呈撕裂、割切樣，B）如果剝離侵及主動(dòng)脈弓和頭臂血管時(shí)，則可發(fā)生頸與下頜疼痛，C）頭頸動(dòng)脈因受壓，D）鎖骨下動(dòng)脈受侵則可出現(xiàn)脈弱或無脈，兩側(cè)肢體血壓也會(huì)出現(xiàn)差異。E）升主動(dòng)脈的內(nèi)膜剝離可逆向剝離而影響冠狀動(dòng)脈的血流，產(chǎn)生心肌供血不足的癥狀及體癥。F）

夾層動(dòng)脈瘤的擴(kuò)大壓迫喉返神經(jīng)和頸星狀神經(jīng)節(jié)，G）其他少見癥狀。臨床表現(xiàn)

12主動(dòng)脈瘤和直管支架

診斷：ECG，X線，CT等其他輔助檢查。

內(nèi)科治療：早期應(yīng)用降低血壓藥物

血管擴(kuò)張藥物，交感神經(jīng)阻滯劑，鈣拮抗劑。

13主動(dòng)脈瘤和直管支架

外科治療過程的演變18世紀(jì)開始嘗試外科手術(shù)治療，20世紀(jì)50年代由于人造血管的出現(xiàn)使主動(dòng)脈瘤切除及人造血管置換術(shù)成為經(jīng)典手術(shù)，20世紀(jì)90年代腔內(nèi)內(nèi)隔絕術(shù)開始發(fā)展

14主動(dòng)脈瘤和直管支架

概

念：腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)就是先對主動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行CT動(dòng)脈造影等影像學(xué)檢查，獲得主動(dòng)脈瘤的精確數(shù)據(jù)，然后據(jù)此選擇或定制口徑和長度適合的大動(dòng)脈覆膜支架通過相應(yīng)的送放系統(tǒng)到達(dá)病變主動(dòng)脈部位，使病變擴(kuò)張的薄弱主動(dòng)脈壁與高速高壓的主動(dòng)脈血流隔絕的手術(shù)過程。治療目的：恢復(fù)動(dòng)脈腔內(nèi)正常血流，非恢復(fù)主動(dòng)脈壁正常結(jié)構(gòu)治療目標(biāo)：封閉夾層破裂口或瘤口，尤其夾層起始部位的破裂口成功標(biāo)志：支架型人工血管完全將動(dòng)脈瘤腔與主動(dòng)脈血流相隔離。

腔內(nèi)隔絕術(shù)15主動(dòng)脈瘤和直管支架支架的組成支架支架：將覆膜材料固定于大動(dòng)脈，達(dá)到重建主動(dòng)脈腔，隔絕瘤口的作用覆膜送放裝置：將支架及覆膜送入大動(dòng)脈內(nèi)，并使其順利的放置在預(yù)定部位。

支架組成動(dòng)畫演示17主動(dòng)脈瘤和直管支架支架型人工血管的性能要求

支架所植入物能被壓縮入輸送系統(tǒng)并送到植入部位，送到后能用球囊擴(kuò)張或自擴(kuò)；充足的徑向張力能擴(kuò)張血管，防止血管壁平滑肌痙攣引起管腔狹窄，并使覆膜與管壁緊密貼合，防止血流從支架周圍內(nèi)漏；擴(kuò)展后不移位，并與血管壁形成一體；具有良好的生物持久性，無發(fā)毒性反應(yīng)，支架內(nèi)表面不易形成血栓，無退化、降解、腐蝕作用，不會(huì)在體內(nèi)折斷。

18主動(dòng)脈瘤和直管支架覆膜生物相容性好，化學(xué)特性呈惰性；物理特性穩(wěn)定，要薄、韌，耐壓、耐疲勞；與合金不發(fā)生毒性反應(yīng)；覆膜要類似人工血管，有適度網(wǎng)孔，植入時(shí)無嚴(yán)重滲血，植入后管外組織自孔向內(nèi)生長，使覆膜內(nèi)壁逐漸形成一層光滑的新內(nèi)膜。

19主動(dòng)脈瘤和直管支架現(xiàn)有支架產(chǎn)品所使用材料的對比支架材料

不銹鋼：鈷鉻合金，強(qiáng)度硬度高，支撐力大，但是彈性不夠，鎳鈦合金：具有形狀記憶功能，超彈性，但是硬度不夠。支架形狀

網(wǎng)格形：在血管腔內(nèi)易變形,不僅是局部的并可影響到整個(gè)支架。Z形：具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性，局部變形對整體的影響可以得到有效的控制。

20主動(dòng)脈瘤和直管支架覆膜材料

滌綸：超薄(0.1mm)且強(qiáng)度大，壓縮性好，容易加工，

缺點(diǎn)是無彈性，易起皺，但其孔徑大，易滲漏血，

聚酯：相對滌綸血管言具有彈性好、不易起皺和生物相容性好的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是抗壓強(qiáng)度不如滌綸，

e-PTFE：生物穩(wěn)定性好，耐酸堿，網(wǎng)孔小，可有效隔絕血流，細(xì)胞爬附好，有足夠的抗拉伸強(qiáng)度，可抵抗高壓、高流沖擊，具有良好的生物相容性，其缺點(diǎn)為過厚和加工性能差。

21主動(dòng)脈瘤和直管支架支架的選擇：比預(yù)計(jì)放置部位主動(dòng)脈直徑增加10~15%。

選擇過?。喝菀滓莆?；直徑過大：防移位作用未相應(yīng)增大，反而因不能充分?jǐn)U張，致使覆膜材料折疊，容易形成栓，同時(shí)對動(dòng)脈瘤壁的影響較大，因此形成新的夾層的可能性增加。

支架選擇時(shí)動(dòng)脈直徑的測量22主動(dòng)脈瘤和直管支架AnkuraTM直管型大動(dòng)脈覆膜支架

(用于胸主動(dòng)脈瘤的治療）

23主動(dòng)脈瘤和直管支架ANKURATM大動(dòng)脈覆膜支架優(yōu)點(diǎn)（直管型）具有形狀記憶功能的超彈性鎳鈦合金頭端加強(qiáng)固定以獲得良好的支撐力單龍骨，可彎曲設(shè)計(jì)超薄人工血管，整體無縫合設(shè)計(jì)

e-PTFE具有良好的生物相容性，高度化學(xué)穩(wěn)定性獲得多項(xiàng)國家專利，可定制

24主動(dòng)脈瘤和直管支架直管型大動(dòng)脈覆膜支架輸送系統(tǒng)外觀

25主動(dòng)脈瘤和直管支架ANKURATM大動(dòng)脈覆膜支架輸送系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)輸送鞘管良好的顯影效果為精確定提供保障獨(dú)特的親水性材料減少了支架和鞘管之間的摩擦力柔性設(shè)計(jì)使支架在主動(dòng)脈弓部位仍然能夠順暢釋放。植入系統(tǒng)外直徑小于21F或23F

26主動(dòng)脈瘤和直管支架適應(yīng)癥（直管型）通暢的髂/股動(dòng)脈路徑主動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)端和近端瘤頸長度大于1.5~2.0厘米形態(tài)學(xué)上適合選擇血管內(nèi)修復(fù)同時(shí)滿足下列條件之一◆

動(dòng)脈瘤直徑大于5厘米◆動(dòng)脈瘤直徑在4-5厘米之間，但在隨后的6個(gè)月內(nèi)直徑增加大于0.5厘米

動(dòng)脈瘤頸的測量27主動(dòng)脈瘤和直管支架

禁忌癥（直管型）急性全身感染者，

對支架材料過敏者，

血管形態(tài)學(xué)上不適合行腔內(nèi)隔絕術(shù)者，

腎功能不全而不能耐受造影劑者，

對造影劑過敏者，

動(dòng)脈瘤頸內(nèi)有附壁血栓者。28主動(dòng)脈瘤和直管支架多發(fā)性胸腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕造影在植入4個(gè)AnkuraTM直管型大動(dòng)脈覆膜支架