正常分娩產(chǎn)科因素的評(píng)估正常分娩產(chǎn)科因素的評(píng)估1內(nèi)容一、骨產(chǎn)道的評(píng)估---骨盆大小測(cè)量（方法和判斷）二、胎兒評(píng)估：胎產(chǎn)式、胎方位、胎兒體重三、頭盆評(píng)估四、產(chǎn)力評(píng)估五、臨產(chǎn)評(píng)估：宮口開大和胎頭下降評(píng)估六、產(chǎn)程判斷法七、胎兒宮內(nèi)安危（胎心聽診和評(píng)估）孕婦健康評(píng)估內(nèi)容一、骨產(chǎn)道的評(píng)估---骨盆大小測(cè)量（方法和判斷）2一、骨產(chǎn)道評(píng)估骨盆入口平面1）入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬前緣正中間的距離。>11.5cm2）入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm3)入口斜徑：左骶髂關(guān)節(jié)至右髂恥隆突間的距離為左斜徑，右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值為12.75cm。一、骨產(chǎn)道評(píng)估骨盆入口平面1）入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)3中骨盆平面

前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)能過(guò)兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，平均值約為11.5中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值約為1Ocm，是胎先露部通過(guò)中骨盆的重要徑線，其長(zhǎng)短與分娩關(guān)系密切。中骨盆平面

前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)能過(guò)兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至4骨盆出口平面骨盆出口平面：由兩個(gè)在不同平面的三角形組成，坐骨結(jié)節(jié)間徑為兩個(gè)三角形共同的底。前三角的頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨降支；后三角的尖端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶。有4條經(jīng)線：1）出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值約為11.5cm.2）出口橫徑：也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣的距離，平均值約為9cm，是胎先露部通過(guò)骨盆出口的徑線，其長(zhǎng)短與分娩關(guān)系密切。3）出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值約為6cm.4）出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值約為8.5cm.若出口橫徑稍短，而出口后矢狀徑較長(zhǎng)，兩徑之和>15cm時(shí)，正常大小的胎頭可通過(guò)后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出若出口橫徑稍短，而出口后后矢狀徑較長(zhǎng)，兩徑之和>15cm時(shí)，一般大小的妊娠足月胎頭可通過(guò)后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。骨盆出口平面骨盆出口平面：由兩個(gè)在不同平面的三角形組成，坐骨5骨盆外測(cè)量1、髂棘間徑:正常值為23～26cm2、髂嵴間徑：正常值為25～28cm3、骶恥外徑：正常值為18～20cm。4、坐骨結(jié)節(jié)間徑：正常值8.5～9.5cm恥骨弓角度：測(cè)量?jī)赡粗搁g的角度并記錄，正常值為90°。小于80°為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度。骨盆外測(cè)量1、髂棘間徑:正常值為23～26cm恥骨弓角度6二、胎兒的評(píng)估胎兒大小胎頭徑線（與體重相關(guān)）雙頂徑9.3cm枕額徑：11.3cm枕下前囟徑：9.5cm枕徑：12.5cm胎位胎頭塑型：與孕周相關(guān)胎和畸形二、胎兒的評(píng)估胎兒大小7胎重FBW估計(jì)公式1、根據(jù)宮高估計(jì)：FBW=155×（宮高-N入盆情況）腹圍≥95cm時(shí)，F(xiàn)BW=170×（宮高-N）腹圍＜95cm時(shí)，F(xiàn)BW=宮高×腹圍+500頭浮或臀位：FBW=宮高×腹圍胎頭已銜接：FBW=宮高×腹圍+200已破膜，頭定：FBW=宮高×腹圍+300N為常數(shù)，頭盆關(guān)系為浮（未入盆）、半銜接、已銜接；N為13、12、112、根據(jù)B超估計(jì)胎兒體重：胎重FBW估計(jì)公式1、根據(jù)宮高估計(jì)：8幾個(gè)重要的名詞---

胎兒與母體關(guān)系

胎姿勢(shì)胎產(chǎn)式胎先露胎方位幾個(gè)重要的名詞---

胎兒與母體關(guān)系

胎姿勢(shì)9胎位、胎方位和胎先露必須確定時(shí)間：妊娠28周以后方法：四步手法、B超：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)可根據(jù)胎頭顏面及枕部位置，能準(zhǔn)確探清胎頭位置以明確診斷。（同時(shí)確定胎盤位置）胎位、胎方位和胎先露必須確定時(shí)間：妊娠28周以后10觀察胎方位的跡象產(chǎn)婦仰面平躺（以產(chǎn)婦感覺舒服為宜），觀察其腹部輪廓:當(dāng)胎背在母體腹部前方（朝向媽媽的前方）時(shí)，產(chǎn)婦的腹壁看起來(lái)是凸起的，肚臍可能“突出”。母親常常報(bào)告在胎背對(duì)側(cè)的上象限有頻繁胎動(dòng)。當(dāng)胎背更趨向后方時(shí)（朝向媽媽脊柱），產(chǎn)婦的腹部看起來(lái)是凹的，尤其是肚臍及其下更明顯。母親常報(bào)告胎動(dòng)常在肚臍周圍或“到處”有。這些跡象表明胎兒可能更常以不利的枕后位進(jìn)入骨盆。產(chǎn)婦腹部脂肪較厚時(shí)，這樣的觀察會(huì)有困難。觀察胎方位的跡象11測(cè)量宮高腹圍圖測(cè)量宮高腹圍圖12四步手法圖四步手法圖13四步手法：枕后位和枕橫位在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側(cè)方，在對(duì)側(cè)明顯觸及胎兒肢體，枕橫位、枕后位，母體腹部2/3和1/2被胎兒肢體占據(jù)。若胎頭銜接，有時(shí)可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒四步手法：枕后位和枕橫位在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或14胎心音聽診圖胎心音聽診圖15胎心聽診的部位胎心聽診的部位16四臨產(chǎn)的評(píng)估臨產(chǎn)的診斷：臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或30秒以上，間歇5-6分鐘（每十分鐘1-2次），并伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。臨產(chǎn)的診斷非常關(guān)鍵，錯(cuò)誤的診斷可導(dǎo)致無(wú)根據(jù)的、危險(xiǎn)的干預(yù)。四臨產(chǎn)的評(píng)估臨產(chǎn)的診斷：臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮17宮口擴(kuò)張?jiān)u估途徑：肛查，陰道檢查方法：1、手指觸診評(píng)估2、超聲3、測(cè)量?jī)x宮口擴(kuò)張?jiān)u估途徑：肛查，陰道檢查18歷害的食指歷害的食指19肛查的目的了解宮頸的軟硬度、厚薄，宮口的位置及宮頸擴(kuò)張程度（其直徑以厘米或橫指計(jì)算，一橫指相當(dāng)于兩厘米）查清胎先露、胎位及胎先露下降程度了解胎膜是否破裂了解骨盆腔形狀與大小（坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度、骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度等）肛查的目的了解宮頸的軟硬度、厚薄，宮口的位置及宮頸擴(kuò)張程度（20操作方法體位：產(chǎn)婦仰臥，臀下墊膠單，兩腿屈曲分開。檢查者站于產(chǎn)婦右側(cè)，檢查前用消毒紙遮蓋陰道口避免糞便污染陰道，囑產(chǎn)婦向下稍用力（使肛門放松），右手示指戴指套，蘸肥皂水后，輕輕伸入直腸內(nèi)，拇指伸直，其余各指屈曲以利示指伸入。操作方法體位：產(chǎn)婦仰臥，臀下墊膠單，兩腿屈曲分開。21檢查者在直腸內(nèi)的示指向后觸及尾骨尖端，了解尾骨活動(dòng)度，再摸兩側(cè)坐骨棘是否突出，并確定胎頭高低，然后用指端掌側(cè)探察子宮頸口，摸清四周邊緣，估計(jì)宮口擴(kuò)張的厘米數(shù)。當(dāng)宮口近開全時(shí)，僅能摸到一窄邊。當(dāng)宮口開全時(shí)，則摸不到宮頸口邊緣。未破膜者，在胎頭前方可觸到有彈性的水囊。已破膜者，則能直接觸到胎頭，若無(wú)胎頭水腫，還能捫清顱縫和囟門的位置，有助于確定胎位。若能觸及有血管搏動(dòng)的索狀物考慮為臍帶先露或臍帶脫垂，需及時(shí)處理。檢查者在直腸內(nèi)的示指向后觸及尾骨尖端，了解尾骨活動(dòng)度，再摸兩22注意事項(xiàng)1、懷疑或診斷前置胎盤者禁止做肛查。2、防止大便污染陰道，檢查次數(shù)不宜過(guò)多。臨產(chǎn)后（潛伏期）每隔2-4小時(shí)肛查1次，以后根據(jù)宮縮適當(dāng)增加檢查次數(shù)，一直到胎兒娩出?？偖a(chǎn)程＜10次。3、有病理性陰道出血者，禁止肛查注意事項(xiàng)1、懷疑或診斷前置胎盤者禁止做肛查。23陰檢的步驟檢查者得到產(chǎn)婦同意后開始陰道檢查。體位：舒適，如產(chǎn)婦仰臥不舒服可采取半臥位。宮縮間歇期，檢查者先插入陰道一手指（食指），然后是兩個(gè)手指（增加中指），穩(wěn)固而溫和地貼著陰道后壁緩緩進(jìn)入，避免壓迫尿道。同時(shí)要求母親放松陰道肌肉。當(dāng)手指輕輕地插入陰道3-4cm，或手指觸及球海綿體肌時(shí)，檢查都要向產(chǎn)婦解釋她將旋轉(zhuǎn)手指而使手腕向上。因?yàn)檫@樣能很好的評(píng)估宮頸、胎先露、陰道和骨盆。陰檢的步驟檢查者得到產(chǎn)婦同意后開始陰道檢查。體位：舒適，如產(chǎn)24宮頸評(píng)估位置：居中，居后還是居前？居后時(shí),檢查者可以用手推向前方；另一方法昌主產(chǎn)婦臀下放一拳頭而使骨盆向前傾斜，這樣能使宮頸更易觸及。軟硬度：隨著產(chǎn)程進(jìn)展，宮頸應(yīng)變得更柔軟且易于擴(kuò)張，硬而厚是不正常的。消退：宮頸消退時(shí)，宮頸像“紙”一樣薄擴(kuò)張：開全“10cm”但是實(shí)際測(cè)量的完全擴(kuò)張程度可能與此有所不同，可能在9～12cm其大小取決于胎頭直徑。胎膜：學(xué)會(huì)辨別胎頭頂部胎膜光滑的感覺，它與破膜后胎兒頭皮的觸覺不同。宮頸評(píng)估位置：居中，居后還是居前？軟硬度：隨著產(chǎn)程進(jìn)展，宮頸25宮頸成熟度評(píng)分法宮頸成熟度評(píng)分法26罕見的宮頸條件“拉鏈”宮頸：有時(shí)僅一次宮縮宮頸能從1cm擴(kuò)張到3-4cm。宮頸堅(jiān)硬：原發(fā)宮頸機(jī)能不全（永遠(yuǎn)不會(huì)軟化）宮頸水腫（潛伏期或活躍期早期可能變薄和擴(kuò)張，但晚期可能更加腫脹。）幾乎觸診不到宮頸口持續(xù)存在的宮頸“前唇”：變換體位，時(shí)間和耐心常能解決這一問(wèn)題。罕見的宮頸條件“拉鏈”宮頸：有時(shí)僅一次宮縮宮頸能從1cm擴(kuò)張27胎頭位置在兩側(cè)坐骨棘之間的假想水平面上下，胎頭顱骨最低點(diǎn)到達(dá)的位置。首先找到坐骨棘其次，檢查者要比較最低瞇與坐骨棘水平的關(guān)系，評(píng)估胎頭高低。坐骨棘胎頭位置在兩側(cè)坐骨棘之間的假想水平面上下，胎頭顱骨最低點(diǎn)到達(dá)28評(píng)估胎方位觸診胎頭矢狀縫和囟門，判斷它們與母體骨盆的關(guān)系。一、最容易觸到的標(biāo)志是矢狀縫。如果僅在恥骨弓下觸及矢狀縫，即表明胎頭傾勢(shì)不均。二、順著矢狀縫觸診囟門。評(píng)估胎方位觸診胎頭矢狀縫和囟門，判斷它們與母體骨盆的關(guān)系。29評(píng)估胎頭俯屈程度

評(píng)估產(chǎn)瘤評(píng)估胎頭對(duì)宮頸的作用。評(píng)估胎頭俯屈程度

評(píng)估產(chǎn)瘤30枕橫位和枕后位陰檢當(dāng)宮口部分?jǐn)U張和開全時(shí)，若為枕后位，感到盆腔后部空虛，查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，前囟在骨盆右前方，后囟（枕部）在骨盆左后方則為枕左后位，反之為枕右后位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上。后囟在骨盆左側(cè)方。則為枕橫位，反之為枕右橫位。當(dāng)出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊、囟門觸不清時(shí)，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位。陰道檢查是確診枕后位的必要手段，準(zhǔn)確率可達(dá)80%-90%。若耳廓朝向骨盆后方，診斷為枕后位；若耳廓朝向骨盆側(cè)方，診斷為枕橫位。枕橫位和枕后位陰檢當(dāng)宮口部分?jǐn)U張和開全時(shí)，若為枕后位，感到盆31五、宮縮的評(píng)估1、宮縮疼痛感覺：正常臨產(chǎn)時(shí)子宮收縮疼痛是因?yàn)樽訉m收縮牽伸子宮頸和產(chǎn)道的關(guān)系。每次子宮收縮的疼痛感覺比臨床上所觸知的子宮收縮時(shí)間要短，實(shí)際上，每次子宮收縮病人疼痛只有30秒，而臨床上觸摸子宮收縮約為70秒。2、觸摸宮縮：子宮收縮開始的0-2.67kPa（0-20mmHg）是不痛的，也不能在腹部摸到，所觸摸到子宮收縮僅70秒，短于真正的200秒（測(cè)量羊水壓力所記錄的子宮收縮是200秒），而感覺痛時(shí)羊水壓力在2.67-6.67kPa（20-50mmHg）時(shí)只有30秒。當(dāng)子宮收縮的強(qiáng)度未達(dá)5.33kPa（40mmHg），宮壁很容易被手指壓下去，如超過(guò)5.33kPa（40mmHg）時(shí)，宮壁變的很硬，手指就壓不下去了。五、宮縮的評(píng)估1、宮縮疼痛感覺：正常臨產(chǎn)時(shí)子宮收縮疼痛是因?yàn)?2評(píng)估宮縮的特征頻率：過(guò)強(qiáng)的宮縮會(huì)使胎盤血流量減少，兩次宮縮之間至少休息30秒，這是滿足胎兒血氧供應(yīng)所必需的。持續(xù)時(shí)間強(qiáng)度：“鼻子、下巴、前額”內(nèi)診評(píng)估產(chǎn)婦感知評(píng)估宮縮的特征頻率：過(guò)強(qiáng)的宮縮會(huì)使胎盤血流量減少，兩次宮縮之33

宮縮強(qiáng)弱的診斷標(biāo)準(zhǔn)①宮縮乏力：宮縮持續(xù)時(shí)間短，間歇時(shí)間長(zhǎng)且不規(guī)則，宮縮＜2次/10分，子宮收縮力弱，宮腔內(nèi)壓＜2kPa，宮縮高峰時(shí)宮體隆起不明顯，以手指按壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷[16]。②宮縮過(guò)強(qiáng)：子宮收縮過(guò)頻（6次/10分），收縮力過(guò)強(qiáng)（持續(xù)時(shí)間超過(guò)60秒）。③分娩各期的宮縮強(qiáng)度、宮縮周期及持續(xù)時(shí)間診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于國(guó)內(nèi)對(duì)宮縮強(qiáng)度、宮縮持續(xù)時(shí)間的各種宮縮監(jiān)護(hù)方法缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故介紹日本產(chǎn)婦人科學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表14-1，供大家臨床上參考。

宮縮強(qiáng)弱的診斷標(biāo)準(zhǔn)①宮縮乏力：宮縮持續(xù)時(shí)間短，間歇時(shí)間34分娩各期宮縮強(qiáng)弱的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（日本產(chǎn)婦人科學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)）分娩各期宮縮強(qiáng)弱的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（日本產(chǎn)婦人科學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)）35母體狀況的評(píng)估

產(chǎn)前檢查：是否為高危人群產(chǎn)程中產(chǎn)婦的身體和情感健康狀態(tài)可能對(duì)產(chǎn)程產(chǎn)生積極或消極的影響。滯產(chǎn)可能與產(chǎn)婦脫水和熱量互為因果，注意評(píng)估產(chǎn)婦水分和營(yíng)養(yǎng)是否充分的指標(biāo)包括：尿，體溫，嘔吐，通過(guò)排汗丟失的體液生命體征母體狀況的評(píng)估

產(chǎn)前檢查：是否為高危人群36胎兒評(píng)估

胎心率：足月或過(guò)期胎兒正常是110-160BPM，早產(chǎn)兒為120-160BPM。心動(dòng)過(guò)速的基線>160BPM。當(dāng)有變異減速、延長(zhǎng)減速或反復(fù)減速、羊水糞染或母體發(fā)熱時(shí)，心動(dòng)過(guò)速提示胎兒受累心動(dòng)過(guò)緩<110BPM，雖然足月或過(guò)期胎兒的胎心率100-119BPM也可能正常。輕度<100BPM,嚴(yán)重胎心過(guò)緩<80BPM.胎兒評(píng)估

胎心率：足月或過(guò)期胎兒正常是110-160BPM，37孕周：早產(chǎn)兒，過(guò)期兒羊水糞染孕周：早產(chǎn)兒，過(guò)期兒38六、產(chǎn)程評(píng)估總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期第一產(chǎn)程：初產(chǎn)婦11~16h，經(jīng)產(chǎn)婦6~8h第二產(chǎn)程：初產(chǎn)婦≤2h，經(jīng)產(chǎn)婦≤1h第三產(chǎn)程：≤30分鐘·六、產(chǎn)程評(píng)估總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期39第一產(chǎn)程評(píng)估正常潛伏期特征子宮頸變軟，消退緩慢，但是每日都有進(jìn)展胎頭下降位置可能有或無(wú)改變宮頸擴(kuò)張極小，宮縮可能規(guī)律或不規(guī)律，強(qiáng)度通常是輕至中正常時(shí)間可持續(xù)20-24小時(shí)，對(duì)于初產(chǎn)婦是最長(zhǎng)的產(chǎn)程階段。第一產(chǎn)程評(píng)估正常潛伏期特征40正常第二產(chǎn)程評(píng)估

宮縮胎頭有無(wú)產(chǎn)瘤分娩機(jī)轉(zhuǎn)：正常第二產(chǎn)程評(píng)估

宮縮41

謝謝聆聽！謝謝聆聽！42正常分娩產(chǎn)科因素的評(píng)估正常分娩產(chǎn)科因素的評(píng)估43內(nèi)容一、骨產(chǎn)道的評(píng)估---骨盆大小測(cè)量（方法和判斷）二、胎兒評(píng)估：胎產(chǎn)式、胎方位、胎兒體重三、頭盆評(píng)估四、產(chǎn)力評(píng)估五、臨產(chǎn)評(píng)估：宮口開大和胎頭下降評(píng)估六、產(chǎn)程判斷法七、胎兒宮內(nèi)安危（胎心聽診和評(píng)估）孕婦健康評(píng)估內(nèi)容一、骨產(chǎn)道的評(píng)估---骨盆大小測(cè)量（方法和判斷）44一、骨產(chǎn)道評(píng)估骨盆入口平面1）入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬前緣正中間的距離。>11.5cm2）入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm3)入口斜徑：左骶髂關(guān)節(jié)至右髂恥隆突間的距離為左斜徑，右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值為12.75cm。一、骨產(chǎn)道評(píng)估骨盆入口平面1）入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)45中骨盆平面

前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)能過(guò)兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，平均值約為11.5中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值約為1Ocm，是胎先露部通過(guò)中骨盆的重要徑線，其長(zhǎng)短與分娩關(guān)系密切。中骨盆平面

前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)能過(guò)兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至46骨盆出口平面骨盆出口平面：由兩個(gè)在不同平面的三角形組成，坐骨結(jié)節(jié)間徑為兩個(gè)三角形共同的底。前三角的頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨降支；后三角的尖端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶。有4條經(jīng)線：1）出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值約為11.5cm.2）出口橫徑：也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣的距離，平均值約為9cm，是胎先露部通過(guò)骨盆出口的徑線，其長(zhǎng)短與分娩關(guān)系密切。3）出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值約為6cm.4）出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值約為8.5cm.若出口橫徑稍短，而出口后矢狀徑較長(zhǎng)，兩徑之和>15cm時(shí)，正常大小的胎頭可通過(guò)后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出若出口橫徑稍短，而出口后后矢狀徑較長(zhǎng)，兩徑之和>15cm時(shí)，一般大小的妊娠足月胎頭可通過(guò)后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。骨盆出口平面骨盆出口平面：由兩個(gè)在不同平面的三角形組成，坐骨47骨盆外測(cè)量1、髂棘間徑:正常值為23～26cm2、髂嵴間徑：正常值為25～28cm3、骶恥外徑：正常值為18～20cm。4、坐骨結(jié)節(jié)間徑：正常值8.5～9.5cm恥骨弓角度：測(cè)量?jī)赡粗搁g的角度并記錄，正常值為90°。小于80°為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度。骨盆外測(cè)量1、髂棘間徑:正常值為23～26cm恥骨弓角度48二、胎兒的評(píng)估胎兒大小胎頭徑線（與體重相關(guān)）雙頂徑9.3cm枕額徑：11.3cm枕下前囟徑：9.5cm枕徑：12.5cm胎位胎頭塑型：與孕周相關(guān)胎和畸形二、胎兒的評(píng)估胎兒大小49胎重FBW估計(jì)公式1、根據(jù)宮高估計(jì)：FBW=155×（宮高-N入盆情況）腹圍≥95cm時(shí)，F(xiàn)BW=170×（宮高-N）腹圍＜95cm時(shí)，F(xiàn)BW=宮高×腹圍+500頭浮或臀位：FBW=宮高×腹圍胎頭已銜接：FBW=宮高×腹圍+200已破膜，頭定：FBW=宮高×腹圍+300N為常數(shù)，頭盆關(guān)系為?。ㄎ慈肱瑁?、半銜接、已銜接；N為13、12、112、根據(jù)B超估計(jì)胎兒體重：胎重FBW估計(jì)公式1、根據(jù)宮高估計(jì)：50幾個(gè)重要的名詞---

胎兒與母體關(guān)系

胎姿勢(shì)胎產(chǎn)式胎先露胎方位幾個(gè)重要的名詞---

胎兒與母體關(guān)系

胎姿勢(shì)51胎位、胎方位和胎先露必須確定時(shí)間：妊娠28周以后方法：四步手法、B超：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)可根據(jù)胎頭顏面及枕部位置，能準(zhǔn)確探清胎頭位置以明確診斷。（同時(shí)確定胎盤位置）胎位、胎方位和胎先露必須確定時(shí)間：妊娠28周以后52觀察胎方位的跡象產(chǎn)婦仰面平躺（以產(chǎn)婦感覺舒服為宜），觀察其腹部輪廓:當(dāng)胎背在母體腹部前方（朝向媽媽的前方）時(shí)，產(chǎn)婦的腹壁看起來(lái)是凸起的，肚臍可能“突出”。母親常常報(bào)告在胎背對(duì)側(cè)的上象限有頻繁胎動(dòng)。當(dāng)胎背更趨向后方時(shí)（朝向媽媽脊柱），產(chǎn)婦的腹部看起來(lái)是凹的，尤其是肚臍及其下更明顯。母親常報(bào)告胎動(dòng)常在肚臍周圍或“到處”有。這些跡象表明胎兒可能更常以不利的枕后位進(jìn)入骨盆。產(chǎn)婦腹部脂肪較厚時(shí)，這樣的觀察會(huì)有困難。觀察胎方位的跡象53測(cè)量宮高腹圍圖測(cè)量宮高腹圍圖54四步手法圖四步手法圖55四步手法：枕后位和枕橫位在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側(cè)方，在對(duì)側(cè)明顯觸及胎兒肢體，枕橫位、枕后位，母體腹部2/3和1/2被胎兒肢體占據(jù)。若胎頭銜接，有時(shí)可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒四步手法：枕后位和枕橫位在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或56胎心音聽診圖胎心音聽診圖57胎心聽診的部位胎心聽診的部位58四臨產(chǎn)的評(píng)估臨產(chǎn)的診斷：臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或30秒以上，間歇5-6分鐘（每十分鐘1-2次），并伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。臨產(chǎn)的診斷非常關(guān)鍵，錯(cuò)誤的診斷可導(dǎo)致無(wú)根據(jù)的、危險(xiǎn)的干預(yù)。四臨產(chǎn)的評(píng)估臨產(chǎn)的診斷：臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮59宮口擴(kuò)張?jiān)u估途徑：肛查，陰道檢查方法：1、手指觸診評(píng)估2、超聲3、測(cè)量?jī)x宮口擴(kuò)張?jiān)u估途徑：肛查，陰道檢查60歷害的食指歷害的食指61肛查的目的了解宮頸的軟硬度、厚薄，宮口的位置及宮頸擴(kuò)張程度（其直徑以厘米或橫指計(jì)算，一橫指相當(dāng)于兩厘米）查清胎先露、胎位及胎先露下降程度了解胎膜是否破裂了解骨盆腔形狀與大小（坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度、骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度等）肛查的目的了解宮頸的軟硬度、厚薄，宮口的位置及宮頸擴(kuò)張程度（62操作方法體位：產(chǎn)婦仰臥，臀下墊膠單，兩腿屈曲分開。檢查者站于產(chǎn)婦右側(cè)，檢查前用消毒紙遮蓋陰道口避免糞便污染陰道，囑產(chǎn)婦向下稍用力（使肛門放松），右手示指戴指套，蘸肥皂水后，輕輕伸入直腸內(nèi)，拇指伸直，其余各指屈曲以利示指伸入。操作方法體位：產(chǎn)婦仰臥，臀下墊膠單，兩腿屈曲分開。63檢查者在直腸內(nèi)的示指向后觸及尾骨尖端，了解尾骨活動(dòng)度，再摸兩側(cè)坐骨棘是否突出，并確定胎頭高低，然后用指端掌側(cè)探察子宮頸口，摸清四周邊緣，估計(jì)宮口擴(kuò)張的厘米數(shù)。當(dāng)宮口近開全時(shí)，僅能摸到一窄邊。當(dāng)宮口開全時(shí)，則摸不到宮頸口邊緣。未破膜者，在胎頭前方可觸到有彈性的水囊。已破膜者，則能直接觸到胎頭，若無(wú)胎頭水腫，還能捫清顱縫和囟門的位置，有助于確定胎位。若能觸及有血管搏動(dòng)的索狀物考慮為臍帶先露或臍帶脫垂，需及時(shí)處理。檢查者在直腸內(nèi)的示指向后觸及尾骨尖端，了解尾骨活動(dòng)度，再摸兩64注意事項(xiàng)1、懷疑或診斷前置胎盤者禁止做肛查。2、防止大便污染陰道，檢查次數(shù)不宜過(guò)多。臨產(chǎn)后（潛伏期）每隔2-4小時(shí)肛查1次，以后根據(jù)宮縮適當(dāng)增加檢查次數(shù)，一直到胎兒娩出?？偖a(chǎn)程＜10次。3、有病理性陰道出血者，禁止肛查注意事項(xiàng)1、懷疑或診斷前置胎盤者禁止做肛查。65陰檢的步驟檢查者得到產(chǎn)婦同意后開始陰道檢查。體位：舒適，如產(chǎn)婦仰臥不舒服可采取半臥位。宮縮間歇期，檢查者先插入陰道一手指（食指），然后是兩個(gè)手指（增加中指），穩(wěn)固而溫和地貼著陰道后壁緩緩進(jìn)入，避免壓迫尿道。同時(shí)要求母親放松陰道肌肉。當(dāng)手指輕輕地插入陰道3-4cm，或手指觸及球海綿體肌時(shí)，檢查都要向產(chǎn)婦解釋她將旋轉(zhuǎn)手指而使手腕向上。因?yàn)檫@樣能很好的評(píng)估宮頸、胎先露、陰道和骨盆。陰檢的步驟檢查者得到產(chǎn)婦同意后開始陰道檢查。體位：舒適，如產(chǎn)66宮頸評(píng)估位置：居中，居后還是居前？居后時(shí),檢查者可以用手推向前方；另一方法昌主產(chǎn)婦臀下放一拳頭而使骨盆向前傾斜，這樣能使宮頸更易觸及。軟硬度：隨著產(chǎn)程進(jìn)展，宮頸應(yīng)變得更柔軟且易于擴(kuò)張，硬而厚是不正常的。消退：宮頸消退時(shí)，宮頸像“紙”一樣薄擴(kuò)張：開全“10cm”但是實(shí)際測(cè)量的完全擴(kuò)張程度可能與此有所不同，可能在9～12cm其大小取決于胎頭直徑。胎膜：學(xué)會(huì)辨別胎頭頂部胎膜光滑的感覺，它與破膜后胎兒頭皮的觸覺不同。宮頸評(píng)估位置：居中，居后還是居前？軟硬度：隨著產(chǎn)程進(jìn)展，宮頸67宮頸成熟度評(píng)分法宮頸成熟度評(píng)分法68罕見的宮頸條件“拉鏈”宮頸：有時(shí)僅一次宮縮宮頸能從1cm擴(kuò)張到3-4cm。宮頸堅(jiān)硬：原發(fā)宮頸機(jī)能不全（永遠(yuǎn)不會(huì)軟化）宮頸水腫（潛伏期或活躍期早期可能變薄和擴(kuò)張，但晚期可能更加腫脹。）幾乎觸診不到宮頸口持續(xù)存在的宮頸“前唇”：變換體位，時(shí)間和耐心常能解決這一問(wèn)題。罕見的宮頸條件“拉鏈”宮頸：有時(shí)僅一次宮縮宮頸能從1cm擴(kuò)張69胎頭位置在兩側(cè)坐骨棘之間的假想水平面上下，胎頭顱骨最低點(diǎn)到達(dá)的位置。首先找到坐骨棘其次，檢查者要比較最低瞇與坐骨棘水平的關(guān)系，評(píng)估胎頭高低。坐骨棘胎頭位置在兩側(cè)坐骨棘之間的假想水平面上下，胎頭顱骨最低點(diǎn)到達(dá)70評(píng)估胎方位觸診胎頭矢狀縫和囟門，判斷它們與母體骨盆的關(guān)系。一、最容易觸到的標(biāo)志是矢狀縫。如果僅在恥骨弓下觸及矢狀縫，即表明胎頭傾勢(shì)不均。二、順著矢狀縫觸診囟門。評(píng)估胎方位觸診胎頭矢狀縫和囟門，判斷它們與母體骨盆的關(guān)系。71評(píng)估胎頭俯屈程度

評(píng)估產(chǎn)瘤評(píng)估胎頭對(duì)宮頸的作用。評(píng)估胎頭俯屈程度

評(píng)估產(chǎn)瘤72枕橫位和枕后位陰檢當(dāng)宮口部分?jǐn)U張和開全時(shí)，若為枕后位，感到盆腔后部空虛，查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，前囟在骨盆右前方，后囟（枕部）在骨盆左后方則為枕左后位，反之為枕右后位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上。后囟在骨盆左側(cè)方。則為枕橫位，反之為枕右橫位。當(dāng)出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊、囟門觸不清時(shí)，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位。陰道檢查是確診枕后位的必要手段，準(zhǔn)確率可達(dá)80%-90%。若耳廓朝向骨盆后方，診斷為枕后位；若耳廓朝向骨盆側(cè)方，診斷為枕橫位。枕橫位和枕后位陰檢當(dāng)宮口部分?jǐn)U張和開全時(shí)，若為枕后位，感到盆73五、宮縮的評(píng)估1、宮縮疼痛感覺：正常臨產(chǎn)時(shí)子宮收縮疼痛是因?yàn)樽訉m收縮牽伸子宮頸和產(chǎn)道的關(guān)系。每次子宮收縮的疼痛感覺比臨床上所觸知的子宮收縮時(shí)間要短，實(shí)際上，每次子宮收縮病人疼痛只有30秒，而臨床上觸摸子宮收縮約為70秒。2、觸摸宮縮：子宮收縮開始的0-2.67kPa（0-20mmHg）是不痛的，也不能在腹部摸到，所觸摸到子宮收縮僅70秒，短于真正的200秒（測(cè)量羊水壓力所記錄的子宮收縮是200秒），而感覺痛時(shí)羊水壓力在2.67-6.67kPa（20-50mmHg）時(shí)只有30秒。當(dāng)子宮收縮的強(qiáng)度未達(dá)5.33kPa（40mmHg），宮壁很容易被手指壓下去，如超過(guò)5.33kPa（40mmHg）時(shí)，宮壁變的很硬，手指就壓不下去了。五、宮縮的評(píng)估1、