甲亢病人的護(hù)理-PPT課件甲亢病人的護(hù)理-PPT課件甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥簡稱甲亢，該病是指甲狀腺功能增高，甲狀腺素分泌過多，導(dǎo)致代謝率增高的一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大，代謝亢進(jìn)和突眼。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)2甲亢的分類

一、甲狀腺性甲亢：

⒈彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（突眼性甲狀腺腫，Gravas?。拘詮浡约谞钕倌[，為甲亢中最常見的一種。⒉自主性高功能性甲狀腺瘤：（毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等），此種結(jié)節(jié)不受TSH調(diào)節(jié)，以T3型甲亢較多。甲亢的分類3最新甲亢病人的護(hù)理-課件4最新甲亢病人的護(hù)理-課件5最新甲亢病人的護(hù)理-課件6（二）神經(jīng)系統(tǒng)：T3、T4升高→神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高→神經(jīng)過敏、易激動、煩躁、失眠、多語多動、舌、手細(xì)顫、腱反射活躍。。（二）神經(jīng)系統(tǒng)：7（三）心血管系統(tǒng)：1、心動過速常為竇速，90~120次/分，休息和睡眠時仍快，為本病的特征之一。2、心律失常早搏較常見，房性為主，可為房顫，偶有房室傳導(dǎo)阻滯。3、心音和雜音：心尖部S1增強(qiáng)SMⅠ—Ⅱ級，偶可聞及舒張期雜音。4、心臟肥大和擴(kuò)大,可發(fā)生心衰。5、血壓變化脈壓增大，可有周圍血管征。

（三）心血管系統(tǒng)：8（四）消化系統(tǒng)：食量↑，腸蠕動加快→消化吸收不良→大便頻數(shù)→脂肪瀉。營養(yǎng)失調(diào)+T3、T4升高→肝→肝腫大、GPT升高、黃疸。（五）運動系統(tǒng)：T3、T4升高→氮負(fù)平衡→骨胳肌、心肌、眼肌萎縮→甲亢性肌病→周期性麻庳。總之，運動系統(tǒng)的異常有：急慢性甲亢性肌病、重癥肌無力、周期性麻痹，還可有骨質(zhì)疏松。（四）消化系統(tǒng)：9最新甲亢病人的護(hù)理-課件10（六）生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少、閉經(jīng)、陽萎、生殖能力下降

二、甲狀腺腫大雙側(cè)對稱性腫大，隨吞咽上下移動，質(zhì)軟、有震顫及血管雜音、胸骨后甲狀腺腫，可不大。（六）生殖系統(tǒng)：11最新甲亢病人的護(hù)理-課件12最新甲亢病人的護(hù)理-課件13

三、眼征：有良性突眼和惡性突眼。良性突眼：輕，小于18mm僅有眼征而無眼部癥狀，眼球突出，眼裂增寬；特殊眼征：少瞬目和凝視上瞼攣縮；輻輳能力減弱；向上看時不能皺額；向上看時上臉不能下垂。三、眼征：14惡性突眼：重大于19mm除眼征外，具有眼部癥狀：怕光、復(fù)視、視力下降、異物感、脹疼、刺疼、流淚、高度突眼→不能閉合→睡不瞑目→感染。惡性突眼：重大于19mm除眼征外，具有眼部癥15最新甲亢病人的護(hù)理-課件16最新甲亢病人的護(hù)理-課件17最新甲亢病人的護(hù)理-課件18最新甲亢病人的護(hù)理-課件19[特殊臨床表現(xiàn)]

一、甲亢危象原因：①術(shù)前未充分準(zhǔn)備。②感染及各種應(yīng)激。③碘治療早期。表現(xiàn)：高熱，心動過速、心律失常、煩躁不安、大汗淋漓、消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水。休克、昏迷、可有心衰及肺水腫。[特殊臨床表現(xiàn)]一、甲亢危象20

二、甲亢性心臟病一般認(rèn)為具有下列情況之一者排除其它心臟原因時，可考慮甲亢心：1、心律失常（主要指房顫）；2、心臟增大；3、心力衰竭；4、二尖瓣脫垂；5、心絞痛；6、顯著心電圖改變并以循環(huán)系癥狀為主。二、甲亢性心臟病21

三、淡漠型甲亢見于老年人，起病隱襲，神志淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲純、明顯消瘦、惡病質(zhì)、有時僅有消化道癥狀或不明原因的心律失常。

四、T3型甲亢血清中T4正常，T3↑一般病情較輕。

五、局限性脛前粘液性水腫皮膚大多呈對稱性，早期呈皮膚增厚，粗而變韌，皮膚如桔皮樣或樹皮樣。三、淡漠型甲亢22最新甲亢病人的護(hù)理-課件23最新甲亢病人的護(hù)理-課件24[實驗室檢查]

一、血清甲狀腺素測定1.FT4：是生物活性部分，能直接反映甲狀腺功能，且不受TBG影響，但含量極微，測定較困難，平均正常值為9~25pmol/L。2.TT4：血液中與甲狀腺激素球蛋白結(jié)合的甲狀腺素，是判斷甲狀腺功能最基本的篩選指標(biāo)，TBG影響因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎；雄激素，低蛋白血癥↓。

[實驗室檢查]一、血清甲狀腺素測定253.TT3，正常值100~150mg/dl，早期往往升高較早而快，約4倍于正常，是早期診斷的敏感指標(biāo)，對T3型意義更大，治療中作為療效觀察，很敏感。4.血清反T3（rT3）rT3是T4在外周血液的降解產(chǎn)物，部分病例發(fā)病初期或復(fù)發(fā)早期僅有rT3升高，可作為較敏感的診斷甲亢的指標(biāo)3.TT3，正常值100~150mg/dl，26

二、TSH免疫放射分析靈敏度高，甲亢時↓常測不出。

三、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮實驗：

甲亢時血清T3、T4升高，反饋抑制TSH，故TSH不受TRH的興奮。當(dāng)靜脈注射TRH200微克后，無TSH升高反應(yīng)。二、TSH免疫放射分析靈敏度高，甲27

四、甲狀腺吸131I率測定正常值：3h5~25%24h20~45%甲亢時：3h＞25%，24h＞45%，高峰前移。符合率：90%假陽性：缺碘性甲狀腺腫、長期服用避孕藥。假陰性：食物及含碘藥物、抗甲狀腺藥、溴劑、利血平、保素松、PAS、D860等均可使吸碘率降低，測定前1~2個月要停藥。禁忌：孕婦，哺乳期。四、甲狀腺吸131I率測定28五、甲狀腺素抑制試驗（或T3抑制試驗）用于鑒別缺碘性甲狀腺腫和甲亢。方法：⒈首先測定基礎(chǔ)吸131碘率。⒉測定后服甲狀腺片60mgtid×8天，然后再測定吸131I率。⒊計算抑制率：抑制率（%）=（首次吸131碘率—第二次吸131碘率）÷第二次吸131碘率×100％⒋意義：抑制率＞50%→非甲亢抑制率＜50%→甲亢五、甲狀腺素抑制試驗（或T3抑制試驗）29六、甲狀腺刺激性抗體（TSI）測定：及TSH測定：甲亢病人血清中TSI陽性率可達(dá)80~95%，不但有早期診斷意義，對判斷病情是否復(fù)發(fā)也有價值。六、甲狀腺刺激性抗體（TSI）測定：及TSH測30

[診斷要點]典型病例在詳細(xì)詢問病史的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床表現(xiàn)即可擬診。早期輕癥、小兒及老年人表現(xiàn)為不典型甲亢，則有賴于甲狀腺功能檢查和其他必要的特殊檢查方可確診，還要排除其他原因所致的甲亢。

[診斷要點]31

[治療要點]1．一般治療適當(dāng)休息和各種支持療法，補充足夠熱量和營養(yǎng)，以糾正本病引起的消耗。精神緊張不安；失眠者可給予鎮(zhèn)靜劑。

[治療要點]32

2．甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療

包括藥物治療、放射性碘治療及手術(shù)治療三種

(1)抗甲狀腺藥物治療1)適應(yīng)證①病情輕、甲狀腺輕度至中度腫大者；②年齡在20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者；③術(shù)前準(zhǔn)備；④甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；⑤作為放射性131I治療前后的輔助治療。

2．甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療332)常用藥物常用的抗甲狀腺藥物分為硫脲類和咪唑類兩類。硫脲類有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)；咪唑類有甲巰咪唑(MM，他巴唑)和卡比馬唑(CMZ、甲亢平)。PTU還有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護(hù)等功能。故嚴(yán)重病例或甲狀腺危象時作為首選用藥。2)常用藥物343)劑量與療程長期治療分初始期、減量期及維持期，按病情輕重決定劑量。初治期：甲磂氧嘧啶或丙磂養(yǎng)嘧啶300-450mg／d，至癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常召p可減量。減量期：約2-4周減量一次，MTU或PTU每次減50-100mg，直至癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)再減至最小維持量。維持期：MTU或PTU50-100mg／d，維持1．5—2年。療程中除非有較嚴(yán)重的反應(yīng)，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。

3)劑量與療程35

(2)放射性131I治療1)適應(yīng)證①中度甲亢、年齡在25歲以上者；②對抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者；③合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；④某些高功能結(jié)節(jié)者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。

(2)放射性131I治療362)禁忌證①妊娠、哺乳期婦女；②年齡在25歲以下者；③嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭或活動性肺結(jié)核者④外周血白細(xì)胞在3X109／以下或中性粒細(xì)胞低于1．5X109／L者；⑤重癥浸潤性突眼癥；⑥甲狀腺危象；⑦甲狀腺不能攝碘者。

2)禁忌證373)并發(fā)癥①甲狀腺功能減退，早期由于腺體破壞，后期由于自身免疫反應(yīng)所致；②放射性甲狀腺炎，見于治療后7-10天，個別可誘發(fā)危象；③可能導(dǎo)致突眼惡化。3)并發(fā)癥38

(3)手術(shù)治療甲狀腺次全切除術(shù)的治愈率可達(dá)70％以上，但可引起多種并發(fā)癥。1)適應(yīng)證①中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。(3)手術(shù)治療392)禁忌證①較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者；②有較嚴(yán)重心、肝、腎、肺等合并癥，不能耐受手術(shù)者；③妊娠早期(第3個月前)及晚期(第6個月后)；④輕癥可用藥物治療者。

2)禁忌證403)并發(fā)癥可發(fā)生創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染、甲狀腺危象、喉上與喉返神經(jīng)損傷、暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能減退及突眼癥惡化等。3)并發(fā)癥41

3．甲狀腺危象的防治

去除誘因，積極治療甲亢是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵，尤其是防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作。一旦發(fā)生需積極搶救。

（１）抑制TH合成首選PTU，首次劑量600mg，口服或胃管注入，繼而口服PTU200mg，每日3次。癥狀緩解后減至一般治療量。

3．甲狀腺危象的防治42

(2)抑制TH釋放服PTU后1-2h用復(fù)方碘口服溶液，首劑30—60滴，以后每6-8h5-10滴。

(3)降低周圍組織對甲狀腺素的反應(yīng)

可以加用普萘洛爾30-50mg，每6-8h口服一次，或1mg經(jīng)稀釋后緩慢靜注，視需要可間歇給藥3—5次；氫化可的松100mg加入5％—10％葡萄糖鹽水中靜滴，每6—8h一次。

(2)抑制TH釋放服PTU后1-2h用復(fù)方碘口服溶液43

(4)拮抗應(yīng)激，可給氫化可的松100mg加入液體中靜脈點滴，每6～8h一次。

（5）降低血TH濃度上述治療效果不滿意時，可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施降低血TH濃度。

(6)對癥支持治療在監(jiān)護(hù)心、腦、腎功能的條件下，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補充熱量和多種維生素，降溫·、給氧、防治感染，積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。

(4)拮抗應(yīng)激，可給氫化可的松100mg加入液體中44

4．浸潤性突眼的防治嚴(yán)重突眼不宜行甲狀腺次全切除術(shù)，慎用131I治療。(1)保護(hù)眼睛，防治結(jié)膜炎和角膜炎。適量使用利尿劑減輕球后水腫。(2)早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物。潑尼松10—20mg，每日3次，癥狀好轉(zhuǎn)后減量，1個月后再減至維持量，每日10-20mg，而后逐漸停藥。(3)對嚴(yán)重突眼、暴露性角膜潰瘍或壓迫性視神經(jīng)病變者，行球后放射或手術(shù)治療。

4．浸潤性突眼的防治45(4)使用抗甲狀腺藥控制高代謝綜合征。(5)左甲狀腺素(L-T4)每日50-100μg或干甲狀腺，每日60-120mg，與抗甲狀腺藥合用，以調(diào)整下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能。(6)生長抑素類似物奧曲肽，據(jù)報道有抑制眼球后組織增生作用。

(4)使用抗甲狀腺藥控制高代謝綜合征。46

[護(hù)理評估]1．病史(1)詢問病人患病的起始時間，主要癥狀及其特點，有無家族史，既往及目前的檢查治療經(jīng)過。女性病人詢問月經(jīng)有無異常及生育史。(2)評估病人患病后對日常生活的影響。評估病人的心理狀態(tài)。病人及家屬對疾病知識的了解及其程度。[護(hù)理評估]472．身體評估(1)意識精神狀態(tài)注意病人有無幻想、等表現(xiàn)或神志淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等。(2)營養(yǎng)狀況有無消瘦、貧血貌等。(3)皮膚和粘膜有無潮熱多汗、黃疸。有無脛骨前粘液性水腫的表現(xiàn)。(4)眼征有無眼球突出、眼裂增寬、瞬目減少。有無視力疲勞、畏光、復(fù)視、視力減退、視野變小。

2．身體評估48(5)甲狀腺是否呈彌漫性、對稱性腫大，有無震顫和血管雜音。(6)心臟有無心界擴(kuò)大、搏動增強(qiáng)、心率增快、心尖部收縮期雜音、心律失常等。(7)消化系統(tǒng)有無腹脹，糞便是否呈糊狀含大量不消化食物等。(8)骨骼肌肉是否有肌無力、肌萎縮、骨質(zhì)疏松和杵狀指等。

(5)甲狀腺是否呈彌漫性、對稱性腫大，有無震顫和血493．實驗室及其他檢查(1)血清TH有無升高。(2)甲狀腺攝131I率是否增高，T3抑制試驗是否示甲狀腺攝131I率不能被明顯抑制。(3)血中TSAb及其他自身抗體是否陽性。

3．實驗室及其他檢查50

[常用護(hù)理診斷］1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝率增高導(dǎo)致代謝需求大于攝人有關(guān)。2．活動無耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)。3．個人應(yīng)對無效與性格及情緒改變有關(guān)。4．有組織完整性受損的危險與浸潤性突眼有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥甲狀腺危象。

[常用護(hù)理診斷］51

[護(hù)理措施及依據(jù)]

1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量(1)體重監(jiān)測每日測量體重，評估病人體重的變化。(2)飲食護(hù)理為滿足機(jī)體代謝亢進(jìn)的需要，給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)、低纖維素的飲食。兩餐之間增加點心。每日飲水2000-3000ml。禁止攝人刺激性的食物及飲料，如濃茶、咖啡等。[護(hù)理措施及依據(jù)]52(3)用藥護(hù)理不可自行減量或停藥，并密切觀察藥物副作用，及時處理。使用抗甲狀腺藥物的常見副作用有：①粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可致粒細(xì)胞缺乏癥。如伴發(fā)熱、咽痛、皮疹等癥狀時，須立即停藥。若發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等，應(yīng)立即停藥搶救(3)用藥護(hù)理不可自行減量或停藥，并密切觀察藥物副53

2．活動無耐力(1)休息與活動評估病人目前的活動量，活動和休息的方式，與病人共同制定日?；顒佑媱?，做到有計劃地適量活動。病情輕者可下床活動，以不感到疲勞為度。病情重、心力衰竭或合并嚴(yán)重感染者應(yīng)臥床休息。

2．活動無耐力54(2)環(huán)境安排保持環(huán)境安靜，避免嘈雜。因病人基礎(chǔ)代謝亢進(jìn)，怕熱，應(yīng)安排通風(fēng)良好的環(huán)境，保持室溫涼爽而恒定，使病人得到充分的休息。(3)生活護(hù)理協(xié)助病人完成日常的生活自理，如洗漱、進(jìn)餐、如廁等，減少其活動度，增加休息時間，緩解疲乏。對大量出汗的病人，應(yīng)隨時更換浸濕的衣服及床單，防止受涼?！?2)環(huán)境安排保持環(huán)境安靜，避免嘈雜。因病人基礎(chǔ)55

3．個人應(yīng)對無效

(1)心理護(hù)理①鼓勵病人表達(dá)出內(nèi)心的感受，理解和同情病人。②解釋病情時注意態(tài)度平靜而耐心。向病人家屬和同室病友解釋病人緊張易怒的行為是暫時性的。③限制探視時間，提醒家屬勿提供興奮、刺激的消息。指導(dǎo)和幫助病人正確處理生活突發(fā)事件。(2)病情觀察觀察病人精神狀態(tài)和手指震顫情況。3．個人應(yīng)對無效56

4．有組織完整性受損的危險(1)眼部護(hù)理采取保護(hù)措施，預(yù)防眼睛受到刺激和傷害。①配戴有色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。②經(jīng)常以眼藥水濕潤跟睛，避免過度干燥；睡前涂抗生素眼膏。③睡覺或休息時，抬高頭部。④指導(dǎo)病人當(dāng)眼睛有異物感、刺痛或流淚時，勿用手直接揉眼睛。

4．有組織完整性受損的危險57(2)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用利尿劑，限制鈉鹽攝人。(3)病情觀察觀察球后水腫消長情況。定期眼科角膜檢查以防角膜潰瘍造成失明。

(2)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用利尿劑，限制鈉鹽攝人。585．潛在并發(fā)癥甲狀腺危象(1)避免誘因指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，避免感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。(2)病情監(jiān)測觀察神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓變化。若原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)嚴(yán)重乏力、煩躁、發(fā)熱(體溫>39℃)、多汗、心悸、心率達(dá)140次／分以上、伴食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水等應(yīng)警惕甲狀腺危象發(fā)生，立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。·5．潛在并發(fā)癥甲狀腺危象59(3)緊急處理配合1)絕對臥床休息，呼吸困難時取半臥位，立即給氧。2)及時準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU和碘劑。3)密切觀察生命體征和病情變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。(4)對癥護(hù)理體溫過高者給予冰敷或酒精擦浴以降低體溫；躁動不安者使用床欄保護(hù)病人安全；昏迷者防止壓瘡、肺炎的發(fā)生。(3)緊急處理配合60

[其他護(hù)理診斷]1．知識缺乏缺乏藥物治療知識及自我護(hù)理知識。2．體液不足與多汗、嘔吐、腹瀉有關(guān)。3．性功能障礙與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。4．自我形象紊亂與突眼、甲狀腺腫大有關(guān)。[其他護(hù)理診斷]61

[保健指導(dǎo)]1．囑病人保持身心愉快，避免過度勞累和精神刺激。2．教導(dǎo)病人有關(guān)甲亢的疾病知識和跟睛的保護(hù)方法，使病人學(xué)會自我護(hù)理。指導(dǎo)病人上衣領(lǐng)宜寬松，避免壓迫腫大的甲狀腺，嚴(yán)禁用手?jǐn)D壓甲狀腺以免甲狀腺激素分泌過多，加重病情。

[保健指導(dǎo)]623．指導(dǎo)病人堅持長期服藥，并按時按量服用。服用抗甲狀腺藥物者每周查血象一次，每隔1-2個月做甲狀腺功能測定，每日清晨起床前自測脈搏，定期測量體重。若出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、突眼加重等，應(yīng)警惕甲狀腺危象的可能，及時就診。4．妊娠期甲亢病人，指導(dǎo)其避免對自己及胎兒造成影響的因素。宜用抗甲狀腺藥物控制甲亢，禁用131I治療，慎用普萘洛爾。3．指導(dǎo)病人堅持長期服藥，并按時按量服用。服用抗甲狀腺藥63孕婦非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉

孕婦非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉

64孕婦生理狀態(tài)的改變

孕婦生理狀態(tài)的改變涉及各個器官，但與麻醉相關(guān)的包括：

1.呼吸系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為氧耗增加，功能性殘氣量降低，分鐘通氣量增加，從而使PCO2降低，粘膜血管增生，困難插管可能性增加。

2.循環(huán)系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為血容量，心排出量增加，稀釋性貧血，仰臥位動脈-腔靜脈受壓，血管反應(yīng)性降低而壓力感受性反射增強(qiáng)。

3.消化系統(tǒng)

妊娠期胃容量、pH、胃排空速度變化不大，但胃-食道括約肌張力常減低。

4中樞神經(jīng)系統(tǒng)

妊娠期局麻藥用量及吸入麻醉藥MAC均降低。

孕婦生理狀態(tài)的改變

孕婦生理狀態(tài)的改變涉及各個器官，但與麻醉65孕婦非產(chǎn)科手術(shù)麻醉處理十原則：

1、盡可能推遲手術(shù)至第二孕期之后。

2、請產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)助術(shù)前評估。

3、保胎藥的應(yīng)用。

4、術(shù)前告知患者手術(shù)和麻醉對母體和胎兒的影響。

5、應(yīng)用非微?？顾崴庮A(yù)防誤吸。

6、監(jiān)測并維持圍手術(shù)期氧合、正常的二氧化碳分壓、血壓和血糖。

7、盡可能選擇區(qū)域麻醉。

8、全麻時避免吸入高濃度氧化亞氮-可出現(xiàn)細(xì)胞再增殖致畸形。

9、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測胎兒情況以指導(dǎo)維持宮內(nèi)環(huán)境處于最佳狀態(tài)，術(shù)后監(jiān)測子宮收縮狀態(tài)。

10、孕24周后保持術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后子宮左傾。

孕8周起白細(xì)胞升高，這是生理反應(yīng)，并非感染證據(jù)。

孕婦非產(chǎn)科手術(shù)麻醉處理十原則：

1、盡可能推遲手術(shù)至第二孕期66麻醉選擇首選椎管內(nèi)阻滯為主的區(qū)域麻醉1、全麻后自發(fā)性流產(chǎn)率增加；2、局麻藥對人體或動物無致畸作用；3、成功的區(qū)域麻醉能避免氣道失控和誤吸的危險。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的優(yōu)點：局麻藥用量小，效果確切；硬膜外阻滯則作用緩和穩(wěn)定。麻醉選擇67麻醉選擇主要取決于：全身情況及手術(shù)部位和性質(zhì)，盡量選用局麻或區(qū)域阻滯，尤其是脊麻，以最大限度減少胎兒接觸局麻藥和孕婦誤吸及氣道梗阻的風(fēng)險，絕大多數(shù)腹部手術(shù)應(yīng)切口需達(dá)上腹部需全麻。

孕婦手術(shù)應(yīng)禁用過度通氣，PaCO2維持在30mmHg。

術(shù)中避免低血壓。手術(shù)麻醉前最難預(yù)測的是流產(chǎn)和早產(chǎn)問題，而早產(chǎn)又是胎兒死亡的主要原因。

妊娠中期（28周）為最佳的限期手術(shù)時間，其外科處理與非孕婦基本一樣。擇期手術(shù)應(yīng)推遲到產(chǎn)后6周以后，此時妊娠期生理改變已恢復(fù)正常。

麻醉選擇主要取決于：68常用麻醉藥品對孕婦的影響：

1、吸入麻醉藥MAC明顯減少：可能機(jī)制：①黃體酮的鎮(zhèn)靜效果。②CNS血清素活性增高。③β內(nèi)啡肽增加。2、對SP敏感性增加，引導(dǎo)劑量減少約1/3：研究證實給予SP4mg/kg以下劑量對嬰兒和新生兒危害性小。3、丙泊酚大于2mg/kg的劑量證實可使新生兒窒息，但有待進(jìn)一步研究。4、Ket能增加子宮張力，在孕早期和孕中期較大劑量如2mg/kg可增加胎兒風(fēng)險。5、對局麻藥的耐受性降低?？赡茉颍孩偈荏w敏感性增加，使藥效動力學(xué)改變。②更多局麻藥已達(dá)到神經(jīng)鞘內(nèi)。③腦積液蛋白濃度降低和PH的升高。④局麻藥易進(jìn)入腦脊液作用加強(qiáng)。⑤硬膜外間隙溶劑減小。

常用麻醉藥品對孕婦的影響：

1、吸入麻醉藥MAC明顯減少：可696、肌松劑均難以通過胎盤。使用時應(yīng)常規(guī)使用肌松監(jiān)測。使用抗膽堿酯酶藥時注射要慢，以免乙酰膽堿快速增多引起宮縮。7、一些實驗數(shù)據(jù)顯示使用硝普鈉會導(dǎo)致氰化物中毒，但臨床使用是安全的，硝酸甘油也一樣。8、β阻滯劑長期使用會致宮內(nèi)發(fā)育延緩，但短時或單次注射是安全的。大劑量使用艾司洛爾或其他β受體阻滯劑會引起胎兒心動過緩，但不因此而將孕婦列為禁用對象。9、α激動劑，中毒劑量局麻藥，大于2mg/kg的Ket均引起子宮肌張力增高，是子宮血管阻力增加，降低子宮胎盤灌注。10、一般禁用苯腎和高濃度多巴胺。6、肌松劑均難以通過胎盤。使用時應(yīng)常規(guī)使用肌松監(jiān)測。使用抗膽7011、高濃度和較長時間使用麻醉藥可能會對胎兒會有不良影響。12、嗎啡可致胎鼠生長發(fā)育延緩，其他芬太尼、舒芬、阿芬均無致畸作用。13、常規(guī)劑量誘導(dǎo)藥如巴比妥類、Ket、苯二氮卓類均無致畸作用。14、地西泮對人不是致畸因素。15、利多卡因、普魯卡因、布比卡因有可逆的細(xì)胞毒性，其中利多卡因已證明無形態(tài)和行為方面的致畸性。16、臨床常用的局麻藥對人均無致畸性。但可卡因成癮者對胎兒有不良結(jié)果：包括胎盤早剝、新生兒行為異常及泌尿生殖系和胃腸道先天性畸形。

11、高濃度和較長時間使用麻醉藥可能會對胎兒會有不良影響。71關(guān)于產(chǎn)科麻醉，如果是實行全麻，預(yù)防反流誤吸是非常重要的，對于產(chǎn)婦行非產(chǎn)科手術(shù)也不例外。

減少反流誤吸危險的方法：①減少攝入（術(shù)前適當(dāng)禁食，必要時術(shù)前兩小時給予適量清液）；②促進(jìn)胃排空（給予促胃動力藥物，甲氧氯普胺）；③降低胃容量及酸度（放置胃管、給予非顆粒性抗酸藥，H2－受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑）；④氣道管理和保護(hù)（環(huán)狀軟骨加壓、氣管導(dǎo)管氣囊充氣、食管－氣管聯(lián)合導(dǎo)管、密閉的喉罩氣道）。對于產(chǎn)婦行擇期手術(shù)，究竟該禁食多長時間，這是一個矛盾：

關(guān)于產(chǎn)科麻醉，如果是實行全麻，預(yù)防反流誤吸是非常重要的72多種生理解剖因素均會造成產(chǎn)婦的胃內(nèi)壓增高，食管下端括約肌張力下降，胃排空減慢，增加反流誤吸機(jī)會，所以從這方面說來，產(chǎn)婦術(shù)前應(yīng)該延長禁食時間。但是目前的醫(yī)療實踐又越來越提倡“以患者為中心”，重視患者的滿意度，所以如果嚴(yán)格按照固定時間禁食，患者會口干舌燥，饑餓難耐，直接降低滿意度。所以現(xiàn)在的觀點是對于擇期手術(shù)，術(shù)前2小時可以給予患者少量清液，包括水、無漿果汁、碳化飲料、清茶、清咖啡，研究認(rèn)為這樣不會對患者造成反流誤吸風(fēng)險的增加。

多種生理解剖因素均會造成產(chǎn)婦的胃內(nèi)壓增高，食管下端括約肌張力73產(chǎn)婦的手術(shù)提倡區(qū)域麻醉，椎管內(nèi)麻醉也應(yīng)用的很多，椎管內(nèi)麻醉時很容易發(fā)生低血壓，此時除了補液，還需要使用升壓藥，目前常用的還是麻黃堿和去氧腎上腺素即苯腎，有時兩者聯(lián)用效果更好。去氧腎上腺素的效果不亞于麻黃堿，有很多研究結(jié)果已經(jīng)證實去氧腎上腺素比麻黃堿能更有效地改善胎盤的酸堿狀態(tài)，即常用劑量下去氧腎不會引起胎盤血流的減少和胎兒缺氧酸中毒。這一點是很多血管活性藥物使用的依據(jù)，即是否會影響子宮-胎盤血流減少和胎兒缺氧。所以在預(yù)防和治療椎管內(nèi)麻醉的低血壓方面，去氧腎還是有其優(yōu)勢的。

去氧腎作為一個純a受體激動劑，能夠有效提高血壓，改善腦組織和冠脈的血供，而不增加心率和心肌氧耗量，反而會引起反射性心動過緩，總體來說，它的藥性比較溫和，所以在麻醉中有各種使用場合，包括心血管手術(shù)中用來提升血壓。一般禁用苯腎和高濃度多巴胺。

產(chǎn)婦的手術(shù)提倡區(qū)域麻醉，椎管內(nèi)麻醉也應(yīng)用的74THANKYOU!THANKYOU!75甲亢病人的護(hù)理-PPT課件甲亢病人的護(hù)理-PPT課件甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥簡稱甲亢，該病是指甲狀腺功能增高，甲狀腺素分泌過多，導(dǎo)致代謝率增高的一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大，代謝亢進(jìn)和突眼。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)77甲亢的分類

一、甲狀腺性甲亢：

⒈彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（突眼性甲狀腺腫，Gravas?。拘詮浡约谞钕倌[，為甲亢中最常見的一種。⒉自主性高功能性甲狀腺瘤：（毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等），此種結(jié)節(jié)不受TSH調(diào)節(jié)，以T3型甲亢較多。甲亢的分類78最新甲亢病人的護(hù)理-課件79最新甲亢病人的護(hù)理-課件80最新甲亢病人的護(hù)理-課件81（二）神經(jīng)系統(tǒng)：T3、T4升高→神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高→神經(jīng)過敏、易激動、煩躁、失眠、多語多動、舌、手細(xì)顫、腱反射活躍。。（二）神經(jīng)系統(tǒng)：82（三）心血管系統(tǒng)：1、心動過速常為竇速，90~120次/分，休息和睡眠時仍快，為本病的特征之一。2、心律失常早搏較常見，房性為主，可為房顫，偶有房室傳導(dǎo)阻滯。3、心音和雜音：心尖部S1增強(qiáng)SMⅠ—Ⅱ級，偶可聞及舒張期雜音。4、心臟肥大和擴(kuò)大,可發(fā)生心衰。5、血壓變化脈壓增大，可有周圍血管征。

（三）心血管系統(tǒng)：83（四）消化系統(tǒng)：食量↑，腸蠕動加快→消化吸收不良→大便頻數(shù)→脂肪瀉。營養(yǎng)失調(diào)+T3、T4升高→肝→肝腫大、GPT升高、黃疸。（五）運動系統(tǒng)：T3、T4升高→氮負(fù)平衡→骨胳肌、心肌、眼肌萎縮→甲亢性肌病→周期性麻庳?？傊?，運動系統(tǒng)的異常有：急慢性甲亢性肌病、重癥肌無力、周期性麻痹，還可有骨質(zhì)疏松。（四）消化系統(tǒng)：84最新甲亢病人的護(hù)理-課件85（六）生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少、閉經(jīng)、陽萎、生殖能力下降

二、甲狀腺腫大雙側(cè)對稱性腫大，隨吞咽上下移動，質(zhì)軟、有震顫及血管雜音、胸骨后甲狀腺腫，可不大。（六）生殖系統(tǒng)：86最新甲亢病人的護(hù)理-課件87最新甲亢病人的護(hù)理-課件88

三、眼征：有良性突眼和惡性突眼。良性突眼：輕，小于18mm僅有眼征而無眼部癥狀，眼球突出，眼裂增寬；特殊眼征：少瞬目和凝視上瞼攣縮；輻輳能力減弱；向上看時不能皺額；向上看時上臉不能下垂。三、眼征：89惡性突眼：重大于19mm除眼征外，具有眼部癥狀：怕光、復(fù)視、視力下降、異物感、脹疼、刺疼、流淚、高度突眼→不能閉合→睡不瞑目→感染。惡性突眼：重大于19mm除眼征外，具有眼部癥90最新甲亢病人的護(hù)理-課件91最新甲亢病人的護(hù)理-課件92最新甲亢病人的護(hù)理-課件93最新甲亢病人的護(hù)理-課件94[特殊臨床表現(xiàn)]

一、甲亢危象原因：①術(shù)前未充分準(zhǔn)備。②感染及各種應(yīng)激。③碘治療早期。表現(xiàn)：高熱，心動過速、心律失常、煩躁不安、大汗淋漓、消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水。休克、昏迷、可有心衰及肺水腫。[特殊臨床表現(xiàn)]一、甲亢危象95

二、甲亢性心臟病一般認(rèn)為具有下列情況之一者排除其它心臟原因時，可考慮甲亢心：1、心律失常（主要指房顫）；2、心臟增大；3、心力衰竭；4、二尖瓣脫垂；5、心絞痛；6、顯著心電圖改變并以循環(huán)系癥狀為主。二、甲亢性心臟病96

三、淡漠型甲亢見于老年人，起病隱襲，神志淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲純、明顯消瘦、惡病質(zhì)、有時僅有消化道癥狀或不明原因的心律失常。

四、T3型甲亢血清中T4正常，T3↑一般病情較輕。

五、局限性脛前粘液性水腫皮膚大多呈對稱性，早期呈皮膚增厚，粗而變韌，皮膚如桔皮樣或樹皮樣。三、淡漠型甲亢97最新甲亢病人的護(hù)理-課件98最新甲亢病人的護(hù)理-課件99[實驗室檢查]

一、血清甲狀腺素測定1.FT4：是生物活性部分，能直接反映甲狀腺功能，且不受TBG影響，但含量極微，測定較困難，平均正常值為9~25pmol/L。2.TT4：血液中與甲狀腺激素球蛋白結(jié)合的甲狀腺素，是判斷甲狀腺功能最基本的篩選指標(biāo)，TBG影響因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎；雄激素，低蛋白血癥↓。

[實驗室檢查]一、血清甲狀腺素測定1003.TT3，正常值100~150mg/dl，早期往往升高較早而快，約4倍于正常，是早期診斷的敏感指標(biāo)，對T3型意義更大，治療中作為療效觀察，很敏感。4.血清反T3（rT3）rT3是T4在外周血液的降解產(chǎn)物，部分病例發(fā)病初期或復(fù)發(fā)早期僅有rT3升高，可作為較敏感的診斷甲亢的指標(biāo)3.TT3，正常值100~150mg/dl，101

二、TSH免疫放射分析靈敏度高，甲亢時↓常測不出。

三、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮實驗：

甲亢時血清T3、T4升高，反饋抑制TSH，故TSH不受TRH的興奮。當(dāng)靜脈注射TRH200微克后，無TSH升高反應(yīng)。二、TSH免疫放射分析靈敏度高，甲102

四、甲狀腺吸131I率測定正常值：3h5~25%24h20~45%甲亢時：3h＞25%，24h＞45%，高峰前移。符合率：90%假陽性：缺碘性甲狀腺腫、長期服用避孕藥。假陰性：食物及含碘藥物、抗甲狀腺藥、溴劑、利血平、保素松、PAS、D860等均可使吸碘率降低，測定前1~2個月要停藥。禁忌：孕婦，哺乳期。四、甲狀腺吸131I率測定103五、甲狀腺素抑制試驗（或T3抑制試驗）用于鑒別缺碘性甲狀腺腫和甲亢。方法：⒈首先測定基礎(chǔ)吸131碘率。⒉測定后服甲狀腺片60mgtid×8天，然后再測定吸131I率。⒊計算抑制率：抑制率（%）=（首次吸131碘率—第二次吸131碘率）÷第二次吸131碘率×100％⒋意義：抑制率＞50%→非甲亢抑制率＜50%→甲亢五、甲狀腺素抑制試驗（或T3抑制試驗）104六、甲狀腺刺激性抗體（TSI）測定：及TSH測定：甲亢病人血清中TSI陽性率可達(dá)80~95%，不但有早期診斷意義，對判斷病情是否復(fù)發(fā)也有價值。六、甲狀腺刺激性抗體（TSI）測定：及TSH測105

[診斷要點]典型病例在詳細(xì)詢問病史的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床表現(xiàn)即可擬診。早期輕癥、小兒及老年人表現(xiàn)為不典型甲亢，則有賴于甲狀腺功能檢查和其他必要的特殊檢查方可確診，還要排除其他原因所致的甲亢。

[診斷要點]106

[治療要點]1．一般治療適當(dāng)休息和各種支持療法，補充足夠熱量和營養(yǎng)，以糾正本病引起的消耗。精神緊張不安；失眠者可給予鎮(zhèn)靜劑。

[治療要點]107

2．甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療

包括藥物治療、放射性碘治療及手術(shù)治療三種

(1)抗甲狀腺藥物治療1)適應(yīng)證①病情輕、甲狀腺輕度至中度腫大者；②年齡在20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者；③術(shù)前準(zhǔn)備；④甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；⑤作為放射性131I治療前后的輔助治療。

2．甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療1082)常用藥物常用的抗甲狀腺藥物分為硫脲類和咪唑類兩類。硫脲類有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)；咪唑類有甲巰咪唑(MM，他巴唑)和卡比馬唑(CMZ、甲亢平)。PTU還有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護(hù)等功能。故嚴(yán)重病例或甲狀腺危象時作為首選用藥。2)常用藥物1093)劑量與療程長期治療分初始期、減量期及維持期，按病情輕重決定劑量。初治期：甲磂氧嘧啶或丙磂養(yǎng)嘧啶300-450mg／d，至癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常召p可減量。減量期：約2-4周減量一次，MTU或PTU每次減50-100mg，直至癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)再減至最小維持量。維持期：MTU或PTU50-100mg／d，維持1．5—2年。療程中除非有較嚴(yán)重的反應(yīng)，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。

3)劑量與療程110

(2)放射性131I治療1)適應(yīng)證①中度甲亢、年齡在25歲以上者；②對抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者；③合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；④某些高功能結(jié)節(jié)者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。

(2)放射性131I治療1112)禁忌證①妊娠、哺乳期婦女；②年齡在25歲以下者；③嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭或活動性肺結(jié)核者④外周血白細(xì)胞在3X109／以下或中性粒細(xì)胞低于1．5X109／L者；⑤重癥浸潤性突眼癥；⑥甲狀腺危象；⑦甲狀腺不能攝碘者。

2)禁忌證1123)并發(fā)癥①甲狀腺功能減退，早期由于腺體破壞，后期由于自身免疫反應(yīng)所致；②放射性甲狀腺炎，見于治療后7-10天，個別可誘發(fā)危象；③可能導(dǎo)致突眼惡化。3)并發(fā)癥113

(3)手術(shù)治療甲狀腺次全切除術(shù)的治愈率可達(dá)70％以上，但可引起多種并發(fā)癥。1)適應(yīng)證①中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。(3)手術(shù)治療1142)禁忌證①較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者；②有較嚴(yán)重心、肝、腎、肺等合并癥，不能耐受手術(shù)者；③妊娠早期(第3個月前)及晚期(第6個月后)；④輕癥可用藥物治療者。

2)禁忌證1153)并發(fā)癥可發(fā)生創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染、甲狀腺危象、喉上與喉返神經(jīng)損傷、暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能減退及突眼癥惡化等。3)并發(fā)癥116

3．甲狀腺危象的防治

去除誘因，積極治療甲亢是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵，尤其是防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作。一旦發(fā)生需積極搶救。

（１）抑制TH合成首選PTU，首次劑量600mg，口服或胃管注入，繼而口服PTU200mg，每日3次。癥狀緩解后減至一般治療量。

3．甲狀腺危象的防治117

(2)抑制TH釋放服PTU后1-2h用復(fù)方碘口服溶液，首劑30—60滴，以后每6-8h5-10滴。

(3)降低周圍組織對甲狀腺素的反應(yīng)

可以加用普萘洛爾30-50mg，每6-8h口服一次，或1mg經(jīng)稀釋后緩慢靜注，視需要可間歇給藥3—5次；氫化可的松100mg加入5％—10％葡萄糖鹽水中靜滴，每6—8h一次。

(2)抑制TH釋放服PTU后1-2h用復(fù)方碘口服溶液118

(4)拮抗應(yīng)激，可給氫化可的松100mg加入液體中靜脈點滴，每6～8h一次。

（5）降低血TH濃度上述治療效果不滿意時，可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施降低血TH濃度。

(6)對癥支持治療在監(jiān)護(hù)心、腦、腎功能的條件下，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補充熱量和多種維生素，降溫·、給氧、防治感染，積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。

(4)拮抗應(yīng)激，可給氫化可的松100mg加入液體中119

4．浸潤性突眼的防治嚴(yán)重突眼不宜行甲狀腺次全切除術(shù)，慎用131I治療。(1)保護(hù)眼睛，防治結(jié)膜炎和角膜炎。適量使用利尿劑減輕球后水腫。(2)早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物。潑尼松10—20mg，每日3次，癥狀好轉(zhuǎn)后減量，1個月后再減至維持量，每日10-20mg，而后逐漸停藥。(3)對嚴(yán)重突眼、暴露性角膜潰瘍或壓迫性視神經(jīng)病變者，行球后放射或手術(shù)治療。

4．浸潤性突眼的防治120(4)使用抗甲狀腺藥控制高代謝綜合征。(5)左甲狀腺素(L-T4)每日50-100μg或干甲狀腺，每日60-120mg，與抗甲狀腺藥合用，以調(diào)整下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能。(6)生長抑素類似物奧曲肽，據(jù)報道有抑制眼球后組織增生作用。

(4)使用抗甲狀腺藥控制高代謝綜合征。121

[護(hù)理評估]1．病史(1)詢問病人患病的起始時間，主要癥狀及其特點，有無家族史，既往及目前的檢查治療經(jīng)過。女性病人詢問月經(jīng)有無異常及生育史。(2)評估病人患病后對日常生活的影響。評估病人的心理狀態(tài)。病人及家屬對疾病知識的了解及其程度。[護(hù)理評估]1222．身體評估(1)意識精神狀態(tài)注意病人有無幻想、等表現(xiàn)或神志淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等。(2)營養(yǎng)狀況有無消瘦、貧血貌等。(3)皮膚和粘膜有無潮熱多汗、黃疸。有無脛骨前粘液性水腫的表現(xiàn)。(4)眼征有無眼球突出、眼裂增寬、瞬目減少。有無視力疲勞、畏光、復(fù)視、視力減退、視野變小。

2．身體評估123(5)甲狀腺是否呈彌漫性、對稱性腫大，有無震顫和血管雜音。(6)心臟有無心界擴(kuò)大、搏動增強(qiáng)、心率增快、心尖部收縮期雜音、心律失常等。(7)消化系統(tǒng)有無腹脹，糞便是否呈糊狀含大量不消化食物等。(8)骨骼肌肉是否有肌無力、肌萎縮、骨質(zhì)疏松和杵狀指等。

(5)甲狀腺是否呈彌漫性、對稱性腫大，有無震顫和血1243．實驗室及其他檢查(1)血清TH有無升高。(2)甲狀腺攝131I率是否增高，T3抑制試驗是否示甲狀腺攝131I率不能被明顯抑制。(3)血中TSAb及其他自身抗體是否陽性。

3．實驗室及其他檢查125

[常用護(hù)理診斷］1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝率增高導(dǎo)致代謝需求大于攝人有關(guān)。2．活動無耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)。3．個人應(yīng)對無效與性格及情緒改變有關(guān)。4．有組織完整性受損的危險與浸潤性突眼有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥甲狀腺危象。

[常用護(hù)理診斷］126

[護(hù)理措施及依據(jù)]

1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量(1)體重監(jiān)測每日測量體重，評估病人體重的變化。(2)飲食護(hù)理為滿足機(jī)體代謝亢進(jìn)的需要，給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)、低纖維素的飲食。兩餐之間增加點心。每日飲水2000-3000ml。禁止攝人刺激性的食物及飲料，如濃茶、咖啡等。[護(hù)理措施及依據(jù)]127(3)用藥護(hù)理不可自行減量或停藥，并密切觀察藥物副作用，及時處理。使用抗甲狀腺藥物的常見副作用有：①粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可致粒細(xì)胞缺乏癥。如伴發(fā)熱、咽痛、皮疹等癥狀時，須立即停藥。若發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等，應(yīng)立即停藥搶救(3)用藥護(hù)理不可自行減量或停藥，并密切觀察藥物副128

2．活動無耐力(1)休息與活動評估病人目前的活動量，活動和休息的方式，與病人共同制定日常活動計劃，做到有計劃地適量活動。病情輕者可下床活動，以不感到疲勞為度。病情重、心力衰竭或合并嚴(yán)重感染者應(yīng)臥床休息。

2．活動無耐力129(2)環(huán)境安排保持環(huán)境安靜，避免嘈雜。因病人基礎(chǔ)代謝亢進(jìn)，怕熱，應(yīng)安排通風(fēng)良好的環(huán)境，保持室溫涼爽而恒定，使病人得到充分的休息。(3)生活護(hù)理協(xié)助病人完成日常的生活自理，如洗漱、進(jìn)餐、如廁等，減少其活動度，增加休息時間，緩解疲乏。對大量出汗的病人，應(yīng)隨時更換浸濕的衣服及床單，防止受涼?！?2)環(huán)境安排保持環(huán)境安靜，避免嘈雜。因病人基礎(chǔ)130

3．個人應(yīng)對無效

(1)心理護(hù)理①鼓勵病人表達(dá)出內(nèi)心的感受，理解和同情病人。②解釋病情時注意態(tài)度平靜而耐心。向病人家屬和同室病友解釋病人緊張易怒的行為是暫時性的。③限制探視時間，提醒家屬勿提供興奮、刺激的消息。指導(dǎo)和幫助病人正確處理生活突發(fā)事件。(2)病情觀察觀察病人精神狀態(tài)和手指震顫情況。3．個人應(yīng)對無效131

4．有組織完整性受損的危險(1)眼部護(hù)理采取保護(hù)措施，預(yù)防眼睛受到刺激和傷害。①配戴有色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。②經(jīng)常以眼藥水濕潤跟睛，避免過度干燥；睡前涂抗生素眼膏。③睡覺或休息時，抬高頭部。④指導(dǎo)病人當(dāng)眼睛有異物感、刺痛或流淚時，勿用手直接揉眼睛。

4．有組織完整性受損的危險132(2)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用利尿劑，限制鈉鹽攝人。(3)病情觀察觀察球后水腫消長情況。定期眼科角膜檢查以防角膜潰瘍造成失明。

(2)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用利尿劑，限制鈉鹽攝人。1335．潛在并發(fā)癥甲狀腺危象(1)避免誘因指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，避免感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。(2)病情監(jiān)測觀察神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓變化。若原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)嚴(yán)重乏力、煩躁、發(fā)熱(體溫>39℃)、多汗、心悸、心率達(dá)140次／分以上、伴食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水等應(yīng)警惕甲狀腺危象發(fā)生，立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理?！?．潛在并發(fā)癥甲狀腺危象134(3)緊急處理配合1)絕對臥床休息，呼吸困難時取半臥位，立即給氧。2)及時準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU和碘劑。3)密切觀察生命體征和病情變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。(4)對癥護(hù)理體溫過高者給予冰敷或酒精擦浴以降低體溫；躁動不安者使用床欄保護(hù)病人安全；昏迷者防止壓瘡、肺炎的發(fā)生。(3)緊急處理配合135

[其他護(hù)理診斷]1．知識缺乏缺乏藥物治療知識及自我護(hù)理知識。2．體液不足與多汗、嘔吐、腹瀉有關(guān)。3．性功能障礙與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。4．自我形象紊亂與突眼、甲狀腺腫大有關(guān)。[其他護(hù)理診斷]136

[保健指導(dǎo)]1．囑病人保持身心愉快，避免過度勞累和精神刺激。2．教導(dǎo)病人有關(guān)甲亢的疾病知識和跟睛的保護(hù)方法，使病人學(xué)會自我護(hù)理。指導(dǎo)病人上衣領(lǐng)宜寬松，避免壓迫腫大的甲狀腺，嚴(yán)禁用手?jǐn)D壓甲狀腺以免甲狀腺激素分泌過多，加重病情。

[保健指導(dǎo)]1373．指導(dǎo)病人堅持長期服藥，并按時按量服用。服用抗甲狀腺藥物者每周查血象一次，每隔1-2個月做甲狀腺功能測定，每日清晨起床前自測脈搏，定期測量體重。若出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、突眼加重等，應(yīng)警惕甲狀腺危象的可能，及時就診。4．妊娠期甲亢病人，指導(dǎo)其避免對自己及胎兒造成影響的因素。宜用抗甲狀腺藥物控制甲亢，禁用131I治療，慎用普萘洛爾。3．指導(dǎo)病人堅持長期服藥，并按時按量服用。服用抗甲狀腺藥138孕婦非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉

孕婦非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉

139孕婦生理狀態(tài)的改變

孕婦生理狀態(tài)的改變涉及各個器官，但與麻醉相關(guān)的包括：

1.呼吸系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為氧耗增加，功能性殘氣量降低，分鐘通氣量增加，從而使PCO2降低，粘膜血管增生，困難插管可能性增加。

2.循環(huán)系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為血容量，心排出量增加，稀釋性貧血，仰臥位動脈-腔靜脈受壓，血管反應(yīng)性降低而壓力感受性反射增強(qiáng)。

3.消化系統(tǒng)

妊娠期胃容量、pH、胃排空速度變化不大，但胃-食道括約肌張力常減低。

4中樞神經(jīng)系統(tǒng)

妊娠期局麻藥用量及吸入麻醉藥MAC均降低。

孕婦生理狀態(tài)的改變

孕婦生理狀態(tài)的改變涉及各個器官，但與麻醉140孕婦非產(chǎn)科手術(shù)麻醉處理十原則：

1、盡可能推遲手術(shù)至第二孕期之后。

2、請產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)助術(shù)前評估。

3、保胎藥的應(yīng)用。

4、術(shù)前告知患者手術(shù)和麻醉對母體和胎兒的影響。

5、應(yīng)用非微?？顾崴庮A(yù)防誤吸。

6、監(jiān)測并維持圍手術(shù)期氧合、正常的二氧化碳分壓、血壓和血糖。

7、盡可能選擇區(qū)域麻醉。

8、全麻時避免吸入高濃度氧化亞氮-可出現(xiàn)細(xì)胞再增殖致畸形。

9、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測胎兒情況以指導(dǎo)維持宮內(nèi)環(huán)境處于最佳狀態(tài)，術(shù)后監(jiān)測子宮收縮狀態(tài)。

10、孕24周后保持術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后子宮左傾。

孕8周起白細(xì)胞升高，這是生理反應(yīng)，并非感染證據(jù)。