第10頁(yè)共10頁(yè)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度一、會(huì)議時(shí)間每年至少應(yīng)召開兩次會(huì)議，遇重大感染管理問題應(yīng)隨時(shí)召開。兩次會(huì)議一般安排在一月和七月召開，以便總結(jié)上一階段的工作，討論下一階段的工作重點(diǎn)，以及商議需要解決的重要事項(xiàng)。二、會(huì)議形式1、全體會(huì)議。主任委員和至少2/3的委員應(yīng)參會(huì)。2、擴(kuò)大會(huì)議?？裳?qǐng)相關(guān)人員參加。三、會(huì)議準(zhǔn)備1、醫(yī)院感染管理部主任和主任委員商定會(huì)議的主要內(nèi)容，擬定會(huì)議大綱，對(duì)大綱內(nèi)容逐條落實(shí)。2、對(duì)上一階段的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)，介紹監(jiān)測(cè)項(xiàng)目進(jìn)展情況，用具體的數(shù)據(jù)說(shuō)明監(jiān)測(cè)與控制的效果和存在的問題。3、列出委員們討論的議題內(nèi)容。下一階段的工作重點(diǎn)、下一步需要推行的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的重要性和依據(jù)，盡可能多的為委員提供有關(guān)該措施的指南、論文等資料。評(píng)估推行該措施可能遇到的問題，并提出解決問題的方案，如人員、設(shè)施、院內(nèi)成本核算方面等。4、在會(huì)前____至____日，將會(huì)議大綱及有關(guān)資料發(fā)給委員，以便委員熟悉資料，征求其負(fù)責(zé)片區(qū)的意見。5、將會(huì)議的主要內(nèi)容制作成多媒體課件，提高會(huì)議效率。四、會(huì)議記錄包括參加人員、時(shí)間、地點(diǎn)、討論的主要事項(xiàng)、形成的決議。五、反饋與落實(shí)將會(huì)議紀(jì)要在院務(wù)會(huì)上匯報(bào)。經(jīng)委員會(huì)討論通過(guò)的較重要的議題，以醫(yī)院文件的形式下發(fā)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度（二）1、醫(yī)院感染委員會(huì)召開會(huì)議的目的是增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，協(xié)調(diào)和解決各部門間的工作，提高工作效率。2、醫(yī)院感染委員會(huì)每季召開例會(huì)，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由主管院長(zhǎng)主持，醫(yī)院感染管理委員會(huì)參加。3、醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議主要議定的事項(xiàng)：(1).根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、規(guī)章制度。(2).對(duì)照醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改造、新建提出建設(shè)性意見。(3).醫(yī)院感染管理科向醫(yī)院感染委員會(huì)匯報(bào)每季院感工作情況、存在的問題醫(yī)院感染管理委員會(huì)提出解決辦法。(4).遇到緊急問題及突發(fā)事件隨時(shí)召開會(huì)議，討論處理措施和應(yīng)急預(yù)案。4、每次會(huì)議均有記錄，記錄保持____年以上。會(huì)議實(shí)行簽到制，至少2/3的委員應(yīng)參會(huì)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度（三）工作總結(jié)：一、制訂醫(yī)院感染管理手冊(cè)及醫(yī)院感染質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全院質(zhì)控檢查。對(duì)相關(guān)制度及感染管理規(guī)范，組織相關(guān)人員進(jìn)行論證，制訂了我院醫(yī)院感染管理手冊(cè)及臨床科室的醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查的標(biāo)準(zhǔn)，并于去年下半年進(jìn)行了實(shí)施，反饋效果很好。二、逐步在全院推廣目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，提高醫(yī)院感染的預(yù)防與控制水平。我院醫(yī)院感染管理水平三年跨越了三大步；從院感初步管理到院感系統(tǒng)性監(jiān)測(cè)再到院感目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，各級(jí)院感組織充分發(fā)揮其作用，使我院的醫(yī)院感染管理水平居全市同類管理水品的首位。醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)是今后我院醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重要內(nèi)容之一，去年我們?cè)诓糠挚剖覍?shí)施的手術(shù)部位感染及icu導(dǎo)管相關(guān)性感染的監(jiān)測(cè)與控制，反饋效果不錯(cuò)，此項(xiàng)工作也受到局領(lǐng)導(dǎo)的高度贊揚(yáng)，今年要在全院進(jìn)行培訓(xùn)與推廣，使衛(wèi)生部的這項(xiàng)要求得以落實(shí)。三、提高對(duì)甲型h1n1、手足口病的院感防控管理。在委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，在各臨床相關(guān)科室配合下，院感科對(duì)甲型h1n1、手足口病的防控工作進(jìn)行了督導(dǎo)，指導(dǎo)受檢科室如何更好地開展院感控制、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)等工作。四、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)是我們工作的重點(diǎn)之一，也是衛(wèi)生部“百日醫(yī)療安全”檢查中的內(nèi)容之一。均得到有效及時(shí)的處理。主要是醫(yī)護(hù)人員自身的安全意識(shí)，杜絕非規(guī)范性操作的發(fā)生。五、醫(yī)院感染病例監(jiān)控；今年我院未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行六、對(duì)全院重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門的消毒隔離及醫(yī)療廢物管理進(jìn)行指導(dǎo)性工作。七、各科的院感卡和傳染病登記本進(jìn)一步完善八、在全院重點(diǎn)科室環(huán)境監(jiān)測(cè)、消毒隔離監(jiān)控方面；全院____個(gè)科室每月對(duì)本科空氣、物表、消毒浸泡液、手細(xì)菌培養(yǎng)均進(jìn)行消毒效果主動(dòng)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)合格率99﹪；感染管理科每月對(duì)重點(diǎn)科室的使用中的消毒液、處置室、換藥室及手術(shù)室的空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員的手、無(wú)菌物品進(jìn)行抽查檢測(cè)，合格率____%；感染管理科每季度對(duì)我院的高壓滅菌器滅菌效果進(jìn)行抽查檢測(cè)，合格率____%；感染管理科每半年對(duì)全院的紫外線燈管照射強(qiáng)度進(jìn)行檢測(cè)一次，合1格率____%；市疾控中心去年上半年對(duì)我院的重點(diǎn)科室進(jìn)行____次抽查監(jiān)測(cè)，合格率100﹪。九、病原菌的分布及耐藥情況我院最常見的病原菌依次是。銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、陰溝腸桿菌、腸球菌等。對(duì)于銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌，頭孢呋辛、舒薩林基本全部耐藥。對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌，青霉素及紅霉素已耐藥近____%，如不控制醫(yī)院感染及合理使用抗生素、下拉耐藥菌譜，那么將會(huì)影響到我院經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益。十、加強(qiáng)了醫(yī)療廢物與醫(yī)療污水的回收和排放的管理。醫(yī)療廢物回收率是100﹪。醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃我院醫(yī)院感染管理工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)，其質(zhì)控重點(diǎn)：開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生、mrsa等多重耐藥菌株的監(jiān)測(cè)與控制、ssi的預(yù)防工作、vap的預(yù)防工作、icu的感染控制工作、新生兒感染的預(yù)防工作。具體工作如下：一、貫穿全年的基礎(chǔ)性工作每季度醫(yī)院感染病例的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；每月的重點(diǎn)科室環(huán)境監(jiān)測(cè)；每月的質(zhì)控檢查；醫(yī)院工作人員職業(yè)防護(hù)；重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染控制的監(jiān)測(cè)與控制；醫(yī)療廢物處理的管理與監(jiān)督；每季度抽查醫(yī)院感染病例；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律、法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)范，完成上級(jí)下達(dá)的各項(xiàng)指令性工作。二、加強(qiáng)指導(dǎo)工作，杜絕惡性醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件發(fā)生。進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)院感染管理工作，充分發(fā)揮各級(jí)感控組的作用，以點(diǎn)帶面，把醫(yī)院感染管理延伸到全院各臨床科室。認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，要求狠抓醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)與控制工作，嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》、無(wú)菌操作及其他相關(guān)的技術(shù)規(guī)范，特別是侵入性操作，加強(qiáng)消毒滅菌、隔離措施及一次性醫(yī)療用品管理工作，做好醫(yī)療垃圾的全程管理，杜絕惡性醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件的發(fā)生。三、全面開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，共創(chuàng)醫(yī)院感染控制“零寬容”。認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，使我們的監(jiān)測(cè)工作必須與預(yù)防、控制工作相結(jié)合，結(jié)合醫(yī)院具體情況開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。如icu醫(yī)院感染管理專率調(diào)查、外科部位感染專項(xiàng)調(diào)查、耐藥菌株感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)等。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目不斷深入，為感染的預(yù)防和控制打下科學(xué)的基礎(chǔ)，使我們能運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制，共同營(yíng)造醫(yī)院感染的“零寬容”。三、深入開展醫(yī)院管理年工作，繼續(xù)加強(qiáng)重點(diǎn)科室、部門的醫(yī)院感染管理。應(yīng)充分重視重點(diǎn)科室和部門(icu、血透室、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)嬰室、燒傷病房、新生兒病房等)的醫(yī)院感染管理。各種侵入性操作如動(dòng)靜脈置管、內(nèi)窺鏡診療、人工呼吸機(jī)的應(yīng)用、留置導(dǎo)尿、手術(shù)等都是導(dǎo)致院內(nèi)感染的重要因素。要以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，重視消毒滅菌質(zhì)量管理以及無(wú)菌操作技術(shù)、隔離技術(shù)的應(yīng)用，與相關(guān)部門配合進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的應(yīng)用，最大限度控制與減少醫(yī)院感染的發(fā)生。四、加強(qiáng)院感培訓(xùn)工作。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染管理人員崗位規(guī)范培訓(xùn)，及相關(guān)法規(guī)、新出臺(tái)的行業(yè)規(guī)范培訓(xùn)與考核；加強(qiáng)手衛(wèi)生工作，改善醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的依從性；提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)相關(guān)感染的預(yù)防與控制技能。去年醫(yī)院感染管理科做了很多工作，也得到部分科室主任及護(hù)士長(zhǎng)的大力支持，今后，院感科將在院委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)與支持下，繼續(xù)完善醫(yī)院感染管理組織作用，擴(kuò)大監(jiān)控范圍，充分發(fā)揮監(jiān)控作用，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，努力降低發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性。希望今年在院感科的帶動(dòng)下與各院感小組緊密合作，使全院醫(yī)護(hù)人員聯(lián)動(dòng)，充分發(fā)揮我們的前沿作用，使我院醫(yī)院感染控制工作能夠跨越新的一步。更上一個(gè)新的臺(tái)階。醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度（四）一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)每季度召開一次會(huì)議，也可以視工作情況適時(shí)召開。二、所有委員會(huì)務(wù)必按時(shí)參加，會(huì)議實(shí)行簽名制度，不遲到、不早退、不缺席。三、會(huì)議的主要任務(wù)：1、學(xué)習(xí)衛(wèi)生部、省、市、縣衛(wèi)生部門關(guān)于醫(yī)院感染控制精神和要求；2、研究、協(xié)調(diào)和解決本院醫(yī)院感染管理方面問題；3、研究、制定醫(yī)院內(nèi)部感染管理制度；4、總結(jié)每季度(半年或一年)工作情況，研究部署工作。四、會(huì)議記錄(時(shí)間、地點(diǎn)、與會(huì)人員、會(huì)議內(nèi)容)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度（五）____年度工作總結(jié)：一、制定醫(yī)院感染管理手冊(cè)及醫(yī)院感染質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全院質(zhì)控檢查。醫(yī)院感染管理科于____年____月至____年____月間，對(duì)相關(guān)制度及感染管理規(guī)范，組織相關(guān)人員進(jìn)行論證，制訂了我院醫(yī)院感染管理手冊(cè)及臨床科室的醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查的標(biāo)準(zhǔn)，并于去年下半年進(jìn)行了實(shí)施，反饋效果很好。二、逐步在全院推廣目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，提高醫(yī)院感染的預(yù)防與控制水平。我院醫(yī)院感染管理水平三年跨越三大步；從院感初步管理到院感系統(tǒng)性監(jiān)測(cè)再到院感目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，各級(jí)院感組織充分發(fā)揮其作用，使我院的醫(yī)院感染管理水平居全市同類管理水平的首位。醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)是今后我院醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重要內(nèi)容之一，去年我們?cè)诓糠挚剖覍?shí)施的醫(yī)院手術(shù)部位感染及搶鏡室導(dǎo)管性關(guān)性感染的監(jiān)測(cè)與控制，反饋效果不錯(cuò)，此項(xiàng)工作也受到領(lǐng)導(dǎo)的高度贊揚(yáng)，今年要在全員進(jìn)行培訓(xùn)與推廣，使衛(wèi)生部的這項(xiàng)要求得以落實(shí)。三、提高對(duì)甲型h1n1、手足口病的院感防控管理。在委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，在各臨床相關(guān)科室配合下，院感科對(duì)甲型h1n1、手足口病的防控工作進(jìn)行了督導(dǎo)，指導(dǎo)受檢科室如何更好地開展院感控制、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)等工作。四、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)是我們工作的重點(diǎn)之一，也是衛(wèi)生部“百日醫(yī)療安全”檢查中的內(nèi)容之一。去年我院銳器傷人員8例，其中醫(yī)生1例，護(hù)士6例，助產(chǎn)士1例，均得到有效及時(shí)的處理。主要是醫(yī)護(hù)人員自身的安全意識(shí)，杜絕非規(guī)范性操作的發(fā)生。五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)。今年我院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行，醫(yī)院感染率為____%，同比去年下降了____%，漏報(bào)率為____%。無(wú)菌手術(shù)切口感染上報(bào)4例，占總感染率的____%。____年____-____月份我們對(duì)全院____個(gè)臨床科室進(jìn)行醫(yī)院感染普查工作，檢查病例近____份，共查出遲報(bào)病例7例。六、對(duì)全院重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門的消毒隔離及醫(yī)療廢物管理進(jìn)行指導(dǎo)性工作。七、各科的院感科和傳染病登記本近一步完善。八、在全院重點(diǎn)科室環(huán)境監(jiān)測(cè)、消毒隔離監(jiān)控方面：全院____個(gè)科室每月對(duì)本科空氣、物表、消毒浸泡液、手細(xì)菌培養(yǎng)均進(jìn)行消毒效果主動(dòng)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)合格率____%；感染管理科每月對(duì)重點(diǎn)科室的使用中的消毒液、處置室、換藥室及手術(shù)室的空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員的手、無(wú)菌物品進(jìn)行抽查檢測(cè)，合格率____%；感染管理科每季度對(duì)我院的高壓滅菌器滅菌效果進(jìn)行抽查檢測(cè)，合格率____%；感染管理科每半年對(duì)全院紫外線燈管照射強(qiáng)度進(jìn)行檢測(cè)一次，合格率____%；市疾控中心去年上半年對(duì)我院的重點(diǎn)科室進(jìn)行____次抽查監(jiān)測(cè)，合格率____%。九、病原菌的分布及耐藥情況我院最常見的病原菌依次是：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、陰溝腸桿菌、腸球菌等。對(duì)于銅綠假單包球菌等非發(fā)酵菌，頭孢呋辛、舒薩林基本全部耐藥。對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌，青霉素及紅霉素以耐藥近____%，如不控制醫(yī)院感染及合理使用抗生素、下拉耐藥菌譜，那么將會(huì)影響到我院經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益。十、加強(qiáng)了醫(yī)療廢物與醫(yī)療污水的回收和排放的管理。醫(yī)療廢物回收率是____%。____年錫盟蒙醫(yī)醫(yī)院院感管理工作計(jì)劃____年我院醫(yī)院感染管理工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)，其質(zhì)控重點(diǎn)：開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生、mrsa等多重耐藥菌株的檢測(cè)與控制、ssi的預(yù)防工作、vap的預(yù)防工作、腔鏡室的感染質(zhì)控工作、新生兒感染的預(yù)防工作。具體工作如下：一、貫徹全年的基礎(chǔ)性工作(一)每季度醫(yī)院感染病例的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；(二)每月的重點(diǎn)科室環(huán)境監(jiān)測(cè)；(三)每月的質(zhì)控檢查(四)醫(yī)院工作人員職業(yè)防護(hù)；(五)重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染控制的檢測(cè)與控制；(六)醫(yī)療廢物處理的管理與監(jiān)測(cè)；(七)每季度抽查醫(yī)院感染病例；(八)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律、法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)范，完成上級(jí)下達(dá)的各項(xiàng)指令性工作。二、加強(qiáng)指導(dǎo)工作，杜絕惡性醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件發(fā)生。進(jìn)一步加強(qiáng)我院感染管理工作，充分發(fā)揮各級(jí)感控組的作用，以點(diǎn)帶面，把醫(yī)院感染管理延伸到全院各臨床科室。認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，要求狠抓醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)與控制工作，嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》、無(wú)菌操作及其他相關(guān)的技術(shù)規(guī)范，特別是侵入性操作，加強(qiáng)消毒滅菌、隔離措施及一次性醫(yī)療用品管理工作，做好醫(yī)療垃圾的全程管理，杜絕惡性醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件的發(fā)生。三、全面開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，共創(chuàng)醫(yī)院感染控制“零寬容”。認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，是我們的監(jiān)測(cè)工作必須與預(yù)防、控制工作相結(jié)合，結(jié)合醫(yī)院集體情況開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。如醫(yī)院感染管理專率調(diào)查、外科部位感染專項(xiàng)調(diào)查、耐藥菌株感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)等。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目不斷深入，為感染的預(yù)防和控制打下科學(xué)的基礎(chǔ)，使我們能運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制，共同營(yíng)造醫(yī)院感染的“零寬容”。四、深入開展醫(yī)院管理年工作，繼續(xù)加強(qiáng)重點(diǎn)科室、部門的醫(yī)院感染管理。應(yīng)充分重視重點(diǎn)科室和部門(血透室、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)嬰室、新生兒病房等)的醫(yī)院感染管理。各種侵入性操作如動(dòng)靜脈置管、內(nèi)窺鏡診療、人工呼吸機(jī)的應(yīng)用、留置導(dǎo)尿、手術(shù)等都是導(dǎo)致院內(nèi)感染的重要因素。要以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，重視消毒滅菌質(zhì)量管理以及無(wú)菌操作技術(shù)、隔離技術(shù)的應(yīng)用，與相關(guān)部門配合進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的應(yīng)