臨床輸血:

我們?nèi)绾巫龅酶?ICU臨床輸血:

我們?nèi)绾巫龅酶?ICU1人類輸血史1656年，血液輸入血管成功。1667年，人體嘗試接受輸入動物血。1817-1818年，人體間開始真正輸血，其中8例中3例輸入成功。1900年Landsteiner首先發(fā)現(xiàn)了紅細胞血型，這一劃時代的發(fā)現(xiàn)，使輸血變得安全、有效，從此輸血真正在臨床上使用，成為許多危重疾病的搶救手段。人類輸血史1656年，血液輸入血管成功。2PopeInnocentVIII“…aJewishdaringinnovator,whosenamehasnotcomedowntousinmemoryofhisdeed,proposedtofindthepontiffafountainofjouvenanceinthebloodofthreeyouthswhodiedasmartyrstotheirowndevotionandthepractitionerszeal.” Drinkard,18701492年羅馬教皇八世患腦卒中，群醫(yī)束手無策，有一名醫(yī)生提出飲用人血來治療，結果病未治好，有三位年輕人因放血過多白白送了命。PopeInnocentVIII“…aJewishd3血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)：

WilliamHarvey(1578–1657)1616:Harveycalculatedthatbloodflowsattherateof8640oz/hranddiscoveredthatbloodcirculatesthroughoutthebodyWroteExercitatioanatomicademotucordisetsanguinisinanimalibusinwhich

hereportedhisfindingsTheParisFacultyofMedicine血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)：

WilliamHarvey(15784目前公認英國Lower開創(chuàng)了動物輸血的先河，法國Denys是第一個在人體上輸血的成功者。RichardLower(1631-1691)目前公認英國Lower開創(chuàng)了動物輸血的先河，法國Denys是5早期輸血:動物人Earlylambbloodtransfusion早期輸血:動物人Earlylambblood6濃厚的宗教或迷信的色彩早期輸血不是建立在理性基礎上，也不是用于失血或貧血的治療，而是帶有濃厚的宗教或迷信的色彩，以為輸血可能改變行為或使人返老還童。濃厚的宗教或迷信的色彩早期輸血不是建立在理性基礎上，也不是用7JamesBlundellIn1818,JamesBlundellattemptedhuman-tohumantransfusionofaman

sufferingfromgastric

carcinoma.“Whatistobedoneinsuchanemergency?Adogmightcomewhenyouwhistled,buttheanimalissmall;a

calfmighthaveappeared

bettersuitedforthepurpose,

butthenithasnotbeen

taughttowalkproperlyupthestairs.”JamesBlundellIn1818,JamesB8人

人Blundell’stransfusiondevicesincludedtheimpellor(A),whichconsistedofacup,tube,andsyringe;andthegravitator(B),consistingofareceptacleheldhighabove

thepatientwithanattachedtubethroughwhichthebloodwasinjectedintothepatient.人 人Blundell’stransfusiondev9KarlLandsteiner1930NobelPrizeLaureateIn1900,Landsteinershowedthatserumfromsomeindividualscouldagglutinateorhemolyzetheredbloodcellsofcertain,butnotall,otherindividuals.Theserumofthelatterwouldlikewiseagglutinatetheredbloodcellsoftheformer.Stillotherindividuals’redcellswereunaffectedbytheserumfromeitherofthese.HenamedthesethreedifferenttypesA,B,andC.TodaythesearetypesA,B,andO.發(fā)現(xiàn)血型KarlLandsteinerIn1900,Lands10如何更長時間保存血液？Howtostorebloodlonger?WorldwarI如何更長時間保存血液？WorldwarI11Isthereanysuitable

BloodSubstitutesWorldwarII:尋找血液替代品IsthereanysuitableWorldwar12臨床輸血我們?nèi)绾巫龅酶谜n件13輸血指征

血紅蛋白下降到多少

才需要輸血？輸血指征14臨床輸血我們?nèi)绾巫龅酶谜n件15研究背景雖然每年全球范圍內(nèi)輸RBC血量達8500萬單位，但是輸血實踐卻有很大的不同；AABB制定了這個指南，推薦血流動力學穩(wěn)定成人和兒童臨床輸RBC的血紅蛋白閾值和其他臨床指標。最佳使用是足夠的紅細胞能最大限度地提高臨床效果，同時避免不必要的輸血導致費用增加或潛在的感染性或非感染性風險。研究背景雖然每年全球范圍內(nèi)輸RBC血量達8500萬單位，但是16

1950-2011.2：RCT，不限語言

CochraneInjuriesGroupSpecializedRegister,CENTRAL(CochraneCentralRegisterofControlledTrials),MEDLINEfrom1950tothesecondweekofAugust2009,EMBASEfrom1980tothefourthweekof2011,SCI-EXPANDED(ScienceCitationIndexExpanded)from1970toFebruary2011,CPCI-S(ConferenceProceedingsCitationIndex-Science)from1990toFebruary2011Grade分級系統(tǒng)

1950-2011.2：RCT，不限語言

Cochrane17評估指標總體死亡率

非致命心肌梗死心血管事件

肺水腫卒中

血栓形成腎功能衰竭

感染出血

精神異常功能康復住院時間評估指標總體死亡率 非致命心肌梗死心血管事件 18主要依據(jù)：3項大型RCTTRICC(TransfusionRequirementsinCriticalCare)TRIPICU(TransfusionStrategiesforPatientsinPediatricIntensiveCareUnits)FOCUS(TransfusionTriggerTrialforFunctionalOutcomesinCardiovascularPatientsUndergoingSurgicalHipFractureRepair)trial主要依據(jù)：3項大型RCTTRICC(Transfusion19

Q1.對于血流動力學穩(wěn)定的住院患者，Hb水平處于什么范圍時，應考慮輸注紅細胞？

推薦：遵循限制性輸注策略。對于ICU成人和兒童患者，當Hb水平≤70g/L時，應該考慮輸注紅細胞。對于術后患者，當Hb水平≤80g/L或出現(xiàn)貧血癥狀（如胸痛、直立性低血壓、或心動過速且對液體復蘇無效或充血性心力衰竭）可考慮輸注紅細胞。推薦依據(jù)：該推薦基于限制性輸注策略很安全，且血液使用量較少。

證據(jù)質(zhì)量：高；

推薦強度：強。AABBguideline

Q1.對于血流動力學穩(wěn)定的住院患者，Hb水平處于什么范20

Q2.對于既往患心血管疾病、血流動力學穩(wěn)定的住院患者，Hb水平處于什么范圍時，應考慮輸注紅細胞？

推薦：遵循限制性輸注策略。當Hb水平≤80g/L或出現(xiàn)如胸痛、直立性低血壓、心動過速且液體復蘇無效、充血性心力衰竭癥狀時，考慮輸注紅細胞。

推薦依據(jù)：該推薦依據(jù)為紅細胞輸注后總體死亡率不受負面影響，較少紅細胞輸注可降低花費及輸注所致不良反應的發(fā)生危險。

證據(jù)質(zhì)量：中等；

推薦強度：弱。AABBguideline

Q2.對于既往患心血管疾病、血流動力學穩(wěn)定的住院患者，21

Q3.

對于血流動力學穩(wěn)定的急性冠脈綜合征住院患者，Hb處于什么水平時應考慮輸注紅細胞？推薦：不推薦支持或反對開放性或限制性紅細胞輸注策略。需要進一步研究以確定最佳閾值。不推薦支持或反對的依據(jù)：缺少隨機對照試驗的臨床資料。證據(jù)質(zhì)量：非常低；

推薦強度：不確定。AABBguideline

Q3.對于血流動力學穩(wěn)定的急性冠脈綜合征住院患者，Hb處22

Q4.對于血流動力學穩(wěn)定的住院患者，紅細胞輸注應以貧血癥狀而不是Hb水平為指導嗎？推薦：患者的貧血癥狀與Hb水平均可影響是否輸注紅細胞的決定推薦依據(jù)：FOCUS試驗結果支持當Hb水平≥80g/L時，基于貧血癥狀決定是否輸注紅細胞的觀點。證據(jù)質(zhì)量：低；

推薦強度：弱。AABBguideline

Q4.對于血流動力學穩(wěn)定的住院患者，紅細胞輸注應以貧血23FOCUSFOCUS24研究背景：術后RBC輸注閾值一直存在爭議。探討更高的閾值對骨盤骨折手術病人的恢復是否有益。方法：2016例骨盤骨折，>50歲，有心血管病史或高危因素，術后Hb<10g/dL。隨機分成2組：開放輸血組（閾值Hb<10g/dL）

，限制輸血組（Hb<8g/dL，貧血癥狀或醫(yī)師判斷

）。判斷標準：60天死亡率及室內(nèi)自行行走。FOCUS研究背景：術后RBC輸注閾值一直存在爭議。探討更高的閾值對骨25結果：院內(nèi)急性冠脈綜合癥：4.3%vs5.2%

60天死亡率：7.6%vs6.6%

其他并發(fā)癥發(fā)生率也相似結論：開放輸血策略并未改善預后FOCUS結果：院內(nèi)急性冠脈綜合癥：4.3%vs5.2%FOCU26臨床輸血我們?nèi)绾巫龅酶谜n件27臨床輸血我們?nèi)绾巫龅酶谜n件28TRICCTRICC29研究背景：開放或限制輸血策略是否與重癥病人的預后有關。比較30天全因死亡率及器官功能障礙嚴重程度。方法：838例收入ICU病人，72h內(nèi)Hb<9.0g/dL

限制組：418例，Hb7~9g/dL（<7.0，輸血）

開放組：420例，Hb10~12g/dL（<10，輸血）TRICC研究背景：開放或限制輸血策略是否與重癥病人的預后有關。比較330結果：

限制vs開放30天死亡率

18.7%vs23.3%,P=0.11院內(nèi)死亡率

22.2%vs28.1%，P=0.05APACHEII<20、年齡<55歲，死亡率開放組>限制組其他并發(fā)癥無差異結論：

對于重癥病人，限制輸血策略至少與開放策略同樣有效，可能優(yōu)于開放策略（除外急性心梗和不穩(wěn)定性心絞痛）TRICC結果： 限制vs開放TRICC31臨床輸血我們?nèi)绾巫龅酶谜n件32臨床輸血我們?nèi)绾巫龅酶谜n件33臨床輸血我們?nèi)绾巫龅酶谜n件34TRIPICUTRIPICU35研究背景：兒科重癥輸注RBC的最佳閾值未明確。假設通過MODS評分，認為限制性輸血策略與開放性輸血策略同樣安全。方法：637例兒科重癥病人，病情相對穩(wěn)定，收入ICU后7天內(nèi)Hb<9.5g/dL限制性輸血（Hb<7.0g/dL），

開放性輸血（Hb<9.5g/dL）結果：

限制vs開放：8.7±0.4vs10.8±0.5g/dL,P<0.001,

平均低2.1±0.2g/dLTRIPICU研究背景：兒科重癥輸注RBC的最佳閾值未明確。假設通過MOD36患者情況及結果：均無差異！患者情況及結果：均無差異！37死亡率、感染率、機械通氣時間等均無差異死亡率、感染率、機械通氣時間等均無差異38輸血：給我們帶來哪些危險？輸血：給我們帶來哪些危險？393項大型國際研究，24,112例急性冠脈綜合征（ACS）病人輸血與預后之間相關性Cox比例風險模型主要觀察點：30天死亡率RaoSVetal.JAMA.2004;292:1555-1562RelationshipofBloodTransfusion

andClinicalOutcomesinPatients

WithAcuteCoronarySyndromes3項大型國際研究，24,112例急性冠脈綜合征（ACS）病40RaoSVetal.JAMA.2004;292:1555-1562TransfusionNoTransfusionAdjustedhazardratio3.94(3.26-4.75)RaoSVetal.JAMA.2004;292:141觀察性研究的薈萃分析45項研究-272,596例病人對年齡及疾病嚴重程度進行多因素方差分析校正觀察指標:死亡率感染率多器官功能障礙ARDSCritCareMed2008;36(9):2667-74觀察性研究的薈萃分析CritCareMed2008;342結果：輸血與死亡、感染并發(fā)癥風險密切相關CritCareMed2008;36(9):2667-74Associationbetweenbloodtransfusionandtheriskofdeath(OR&95%CI).PooledOR1.7(95%CI1.4-1.9)Associationbetweenbloodtransfusionandtheriskofinfectiouscomplications(OR&95%CI).PooledOR1.8(95%CI1.5-2.2)結果：輸血與死亡、感染并發(fā)癥風險密切相關CritCare43輸血與ARDS發(fā)生密切相關CritCareMed2008;36(9):2667-74AssociationbetweenbloodtransfusionandtheriskofARDS(OR&95%CI).PooledOR2.5(95%CI1.6-3.3)輸血與ARDS發(fā)生密切相關CritCareMed20044臨床輸血我們?nèi)绾巫龅酶谜n件45輸血的風險病毒傳播急性輸血反應免疫抑制急性炎癥反應NoninfectiousHazardsImmunosuppressionInfection輸血的風險病毒傳播NoninfectiousHazards46DeclineinHIV,HBV,HCVRisksofTransmissionviaBloodTxBuschMP,etal.JAMA.2003;289:959-62.RiskofInfectionper

UnitTransfused1:1001:10001:10,0001:100,0001:1,000,0001:10,000,000 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001YearRevisedDonor

DeferralCriteriaNon-A,Non-B

HepatitisSurrogateTestingHIVAntibody

ScreeningHCVAntibody

Screeningp24Antigen

TestingHCVandHIV

NucleicAcid

TestingHIVHCVHBVDeclineinHIV,HBV,HCVRisks47輸血風險：感染性疾病HIV=1in1.8millionHCV=1in1.6millionHBV=1in220,000HIV=humanimmunodeficiencyvirus.HCV=hepatitisCvirus.HBV=hepatitisBvirus.BuschMP,etal.JAMA.2003;289:959-62.輸血風險：感染性疾病HIV=1in1.8mill48WilliamsonLM,etal.BMJ.1999;319:16-9.SeriousHazardsofTransfusionBasedon366spontaneously-reported

deaths/majorcomplicationsbetween

October1996andSeptember1998

intheUKandIreland.Transfusion-transmittedinfectionsAcutelunginjuryPost-transfusionpurpuraGraftvshostdiseaseDelayedtransfusionreactionAcutetransfusionreactionIncorrectblood/component

transfused3%6%8%2%14%15%53%WilliamsonLM,etal.BMJ.19949輸血的危險性MinorallergicreactionsBacterialinfection(platelets)ViralhepatitisHemolytictransfusionreactionHTLVI/IIinfectionAcutelunginjuryAnaphylacticshockFatalhemolyticreactionGraft-vs-hostdiseaseImmunosuppression1:1001:2,5001:5,0001:6,0001:200,0001:500,0001:500,0001:600,000RareUnknownHTLV=humanT-cellleukemia-lymphomavirus.KleinHG.AmJSurg.1995.170;6A(suppl):21S-26S.輸血的危險性Minorallergicreactions50輸血增加術后細菌感染的危險20項研究,1986-2000N=13,152(輸血5215例,No-Tx7937例)輸血相關感染：CommonOR3.45(range1.43-15.15)17of20studieswithp<0.05創(chuàng)傷亞組：CommonOR5.26(range5.03-5.43)Allstudieswithp<0.05(0.005–0.0001)BloodTxassociatedwithgreaterriskintraumaptsHillGE,MineiJPetal.JTrauma2003;54:908-914輸血增加術后細菌感染的危險20項研究,1986-2000H51Prospectivecohortstudy,n=2085ProjectImpactNosocomialInfections:14.3%vs.5.8%,p<0.001TaylorRWetal.CritCareMed2006;34:2302–2308Prospectivecohortstudy,n=2015,592例心血管手術病人觀察指標：菌血癥、皮膚及軟組織感染55%病人接受濃縮RBC,21%血小板,13%纖維蛋白原,3%冷沉淀增加輸注RBC與感染發(fā)生率增加有關(p<0.0001)JAmCollSurg2006;202:131-13815,592例心血管手術病人JAmCollSurg53ReedW,etal.

SeminHematol2007:44:24-31UtterGetal.Transfusion2006Nov;46(11):1863-9Leukoreductiondoesnotdiminishtx-associatedMicrochimerismReedW,etal.SeminHematol2GouldSetal.AmJCritCare;Jan2007;16(1):39-48GouldSetal.AmJCritCare55輸血為什么不能改變

病人的預后？輸血為什么不能改變

病人的預后？56庫存紅細胞RBC可塑性降低2,3,DPG減少代謝性酸中毒攜氧能力降低隨時間延長，RBC死亡增加(~30%dead)不能改變組織的氧利用庫存紅細胞RBC可塑性降低57全血（WholeBlood） 4°，35天

血小板及凝血因子3~5天后無活性濃縮紅細胞（pRBC）

儲存：4°，42天血小板儲存：20-24°條件下5天指征：血小板減少癥,<15,000出血<50,000有創(chuàng)操作<50,000全血（WholeBlood）58AgeofBloodAgeofBlood59PoorEfficacyofBloodTxRBCsstored>15dayslosedeformabilityandATPAlteredcapillarylumensize(decreasedcross-sectionaldiameter)incriticallyillpatientsIncreased“stickiness”(adherence)ofRBCstoalteredendotheliuminthemicrocirculationofcriticallyillpts.PoorEfficacyofBloodTxRBCs60DistributionofTransfusedUnitsbyAgeofBlood–CRITStudyPercentageofPatientsOldestAgeofBloodinDays

0-1010-2020-3030-40

>40

60%ofBloodtransfusedis>20daysoldInTraumaSubset,68%ofbloodis>20daysoldDistributionofTransfusedUni61Themediandurationofstoragewas11daysfornewerbloodand20daysforolderblood.Patientswhoweregivenolderunitshadhigherratesofin-hospitalmortality(2.8%vs.1.7%,P=0.004),intubationbeyond72hours(9.7%vs.5.6%,P<0.001),renalfailure(2.7%vs.1.6%,P=0.003),andsepsisorsepticemia(4.0%vs.2.8%,P=0.01).Acompositeofcomplicationswasmorecommoninpatientsgivenolderblood(25.9%vs.22.4%,P=0.001).Similarly,olderbloodwasassociatedwithanincreaseintherisk-adjustedrateofthecompositeoutcome(P=0.03).At1year,mortalitywassignificantlylessinpatientsgivennewerblood(7.4%vs.11.0%,P<0.001).Themediandurationofstorage62CompositeOutcome:In-hospitalmortalityAndComplications(STS)CompositeOutcome:63BloodTransfusionandClinicalStudiesonRBCtransfusionandoutcomeinischemicheartdisease.YearStudyDesignnPatientsPrimaryResultsHebert1997RetrospectiveCriticallyillpatientswithcardiacdisease,aspartofaretrospectiveassessmentoftransfusionpracticesinCanadianICUsIncreasedsurvivalwithtransfusionwhenHb<9.5g/dLHebert2001Prospective,subgroupanalysis357SubgroupofpatientswithcardiacdiseasefromtheTRICCtrialNodifferenceinmortalityIncreasedorgandysfunctionwithtransfusionWu2001RetrospectiveApprox79,000Patientsaged≥64yearswhohadbeenhospitalizedwithadisgnosisofacuteMI,MedicaredatabaseIncreasedsurvivalwithtransfusionRao2004RetrospectiveApprox24,000Meta-analysisofdatathathadbeencollectedaspartoftheGUSTOIIb,PURSUITandPARAGONBtrialsofpatientswithACSIncreasedmortality,combineddeathorMISabatine2005RetrospectiveDatafrom16ACSstudiesDecreasedmortalityinSTEMIIncreasedmortalityinnon-ST-elevationACSYang2005Retrospective85,111totalcohort;74,271noCABGPatientswithnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromesIncreasedmortality,combineddeathorMIAdaptedinpartfrom:GerberDR.CritCareMed2008;36(4):1068-1074.

BloodTransfusionandClinical64StudiesonRBCtransfusionandoutcomeinischemicheartdisease.YearStudyDesignnPatientsPrimaryResultsSingla2007ProspectivedatabasePatientswithanemiaandsuspectedACSreceivingtransfusion,usingdataprospectivelycollectedaspartofanongoingregistryIncreasedmortality,recurrentMIAronson2008Prospectivedatabase2358PatientswithacuteMIIncreasedmortalityinpatientswithnadirHb>8g/dL

DecreasedmortalityinpatientswithnadirHb<8g/dLAlexander2008ProspectivedatabaseCRUSADEInitiative44242Patientswithnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromesIncreasedmortalityinpatientswithnadirHematocrit>30%DecreasedmortalityinpatientswithnadirHematocrit≤24%Adaptedinpartfrom:GerberDR.CritCareMed2008;36(4):1068-1074.

StudiesonRBCtransfusionand65EffectofBloodTransfusiononLong-TermSurvival

AfterCardiacOperation1915CABGptsAftercorrectionforcomorbiditiesandotherfactors,txwasstillassociatedwitha70%increaseinmortality(RR

1.7;95%CI

1.4to2.0;p

0.001).EngorenMCetal.(MCO,Toledo)AnnThoracSurg2002;74:1180–6EffectofBloodTransfusionon10,289CABGpts,1995–2002PerioperativeRBCtxisassociatedwithadverseoutcome.AttentionshouldbedirectedtowardbloodconservationmethodsandamorejudicioususeofPRBC.AnnThoracSurg2006;81:1650–70123-5≥6ClevelandClinic,OH10,289CABGpts,1995–2002AnSummary貧血在重癥病人中是常見的

沒有證據(jù)表明輸血可以改變重癥病人的預后重癥病人可以耐受的Hb下限：7mg/dL應當根據(jù)病人的生理情況決定是否輸血Summary貧血在重癥病人中是常見的68是否輸注RBC？臨床醫(yī)師：Hb水平（閾值）指南：不僅僅是Hb水平，更強調(diào)貧血癥狀是否輸注RBC？臨床醫(yī)師：Hb水平（閾值）69中國1999年1月，衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》中明確規(guī)定，病人血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30％的屬于輸血適應證。中國1999年1月，衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法701997年3月修訂的新《刑法》第334條和第335條：在輸血工作中，對不依照規(guī)定進行血液檢測或者違背其他操作規(guī)程，造成危害他人身體健康后果的，對單位判處罰金，并對其直接負責的主管人員和其他直接負責人員，處五年以下有期徒刑或者拘役。醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑.1997年3月修訂的新《刑法》第334條和第335條：71其他輸血指南AmericanSocietyofAnesthesiologists BritishCommitteeforStandardsinHaematology AustralianandNewZealandSocietyofBloodTransfusion

EuropeanSocietyofCardiology ACS<8g/dLSCCM/EAST adulttraumaandcriticalcare<7g/dL

（排除心肌缺血）<6~7g/dL其他輸血指南AmericanSocietyofAnes72比利時魯汶大學Vincent評論（1）應更關注輸血及其相關問題，而不是貧血相關問題。任何輸血決定必須權衡輸血相關的風險和收益，以及限制輸血引起的貧血。盡管輸血與不良轉(zhuǎn)歸相關，但貧血也可以增加死亡率。評估開放性與限制輸血策略的研究常強調(diào)輸注數(shù)量問題，而未考慮到納入患者人群的特殊特征（特別是冠狀動脈疾病和患者年齡）。AABB推薦的具體輸注閾值有助于使輸注實踐標準化，但是該方法過于簡單,僅基于Hb水平?jīng)Q定是否輸注理由不充分比利時魯汶大學Vincent評論（1）應更關注輸血及其相關問73根據(jù)典型的貧血癥狀，如疲乏、心動過速和呼吸困難（或機械通氣），做出輸血決定不夠合理，因為這些是反映疾病嚴重程度的常見指標。輸注決策需要考慮到患者個體因素，如年齡和是否存在冠狀動脈疾病，以評估特殊患者從輸注中獲益的可能性。臨床上輸血決策是一個復雜的過程，需要進行全面考慮，不能僅靠單一數(shù)值做出決定。比利時魯汶大學Vincent評論（2）根據(jù)典型的貧血癥狀，如疲乏、心動過速和呼吸困難（或機械通氣）74有時很無奈……有時很無奈……75有時也很糾結……有時也很糾結……76請指教，謝謝!請指教，77臨床輸血:

我們?nèi)绾巫龅酶?ICU臨床輸血:

我們?nèi)绾巫龅酶?ICU78人類輸血史1656年，血液輸入血管成功。1667年，人體嘗試接受輸入動物血。1817-1818年，人體間開始真正輸血，其中8例中3例輸入成功。1900年Landsteiner首先發(fā)現(xiàn)了紅細胞血型，這一劃時代的發(fā)現(xiàn)，使輸血變得安全、有效，從此輸血真正在臨床上使用，成為許多危重疾病的搶救手段。人類輸血史1656年，血液輸入血管成功。79PopeInnocentVIII“…aJewishdaringinnovator,whosenamehasnotcomedowntousinmemoryofhisdeed,proposedtofindthepontiffafountainofjouvenanceinthebloodofthreeyouthswhodiedasmartyrstotheirowndevotionandthepractitionerszeal.” Drinkard,18701492年羅馬教皇八世患腦卒中，群醫(yī)束手無策，有一名醫(yī)生提出飲用人血來治療，結果病未治好，有三位年輕人因放血過多白白送了命。PopeInnocentVIII“…aJewishd80血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)：

WilliamHarvey(1578–1657)1616:Harveycalculatedthatbloodflowsattherateof8640oz/hranddiscoveredthatbloodcirculatesthroughoutthebodyWroteExercitatioanatomicademotucordisetsanguinisinanimalibusinwhich

hereportedhisfindingsTheParisFacultyofMedicine血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)：

WilliamHarvey(157881目前公認英國Lower開創(chuàng)了動物輸血的先河，法國Denys是第一個在人體上輸血的成功者。RichardLower(1631-1691)目前公認英國Lower開創(chuàng)了動物輸血的先河，法國Denys是82早期輸血:動物人Earlylambbloodtransfusion早期輸血:動物人Earlylambblood83濃厚的宗教或迷信的色彩早期輸血不是建立在理性基礎上，也不是用于失血或貧血的治療，而是帶有濃厚的宗教或迷信的色彩，以為輸血可能改變行為或使人返老還童。濃厚的宗教或迷信的色彩早期輸血不是建立在理性基礎上，也不是用84JamesBlundellIn1818,JamesBlundellattemptedhuman-tohumantransfusionofaman

sufferingfromgastric

carcinoma.“Whatistobedoneinsuchanemergency?Adogmightcomewhenyouwhistled,buttheanimalissmall;a

calfmighthaveappeared

bettersuitedforthepurpose,

butthenithasnotbeen

taughttowalkproperlyupthestairs.”JamesBlundellIn1818,JamesB85人

人Blundell’stransfusiondevicesincludedtheimpellor(A),whichconsistedofacup,tube,andsyringe;andthegravitator(B),consistingofareceptacleheldhighabove

thepatientwithanattachedtubethroughwhichthebloodwasinjectedintothepatient.人 人Blundell’stransfusiondev86KarlLandsteiner1930NobelPrizeLaureateIn1900,Landsteinershowedthatserumfromsomeindividualscouldagglutinateorhemolyzetheredbloodcellsofcertain,butnotall,otherindividuals.Theserumofthelatterwouldlikewiseagglutinatetheredbloodcellsoftheformer.Stillotherindividuals’redcellswereunaffectedbytheserumfromeitherofthese.HenamedthesethreedifferenttypesA,B,andC.TodaythesearetypesA,B,andO.發(fā)現(xiàn)血型KarlLandsteinerIn1900,Lands87如何更長時間保存血液？Howtostorebloodlonger?WorldwarI如何更長時間保存血液？WorldwarI88Isthereanysuitable

BloodSubstitutesWorldwarII:尋找血液替代品IsthereanysuitableWorldwar89臨床輸血我們?nèi)绾巫龅酶谜n件90輸血指征

血紅蛋白下降到多少

才需要輸血？輸血指征91臨床輸血我們?nèi)绾巫龅酶谜n件92研究背景雖然每年全球范圍內(nèi)輸RBC血量達8500萬單位，但是輸血實踐卻有很大的不同；AABB制定了這個指南，推薦血流動力學穩(wěn)定成人和兒童臨床輸RBC的血紅蛋白閾值和其他臨床指標。最佳使用是足夠的紅細胞能最大限度地提高臨床效果，同時避免不必要的輸血導致費用增加或潛在的感染性或非感染性風險。研究背景雖然每年全球范圍內(nèi)輸RBC血量達8500萬單位，但是93

1950-2011.2：RCT，不限語言

CochraneInjuriesGroupSpecializedRegister,CENTRAL(CochraneCentralRegisterofControlledTrials),MEDLINEfrom1950tothesecondweekofAugust2009,EMBASEfrom1980tothefourthweekof2011,SCI-EXPANDED(ScienceCitationIndexExpanded)from1970toFebruary2011,CPCI-S(ConferenceProceedingsCitationIndex-Science)from1990toFebruary2011Grade分級系統(tǒng)

1950-2011.2：RCT，不限語言

Cochrane94評估指標總體死亡率

非致命心肌梗死心血管事件

肺水腫卒中

血栓形成腎功能衰竭

感染出血

精神異常功能康復住院時間評估指標總體死亡率 非致命心肌梗死心血管事件 95主要依據(jù)：3項大型RCTTRICC(TransfusionRequirementsinCriticalCare)TRIPICU(TransfusionStrategiesforPatientsinPediatricIntensiveCareUnits)FOCUS(TransfusionTriggerTrialforFunctionalOutcomesinCardiovascularPatientsUndergoingSurgicalHipFractureRepair)trial主要依據(jù)：3項大型RCTTRICC(Transfusion96

Q1.對于血流動力學穩(wěn)定的住院患者，Hb水平處于什么范圍時，應考慮輸注紅細胞？

推薦：遵循限制性輸注策略。對于ICU成人和兒童患者，當Hb水平≤70g/L時，應該考慮輸注紅細胞。對于術后患者，當Hb水平≤80g/L或出現(xiàn)貧血癥狀（如胸痛、直立性低血壓、或心動過速且對液體復蘇無效或充血性心力衰竭）可考慮輸注紅細胞。推薦依據(jù)：該推薦基于限制性輸注策略很安全，且血液使用量較少。

證據(jù)質(zhì)量：高；

推薦強度：強。AABBguideline

Q1.對于血流動力學穩(wěn)定的住院患者，Hb水平處于什么范97

Q2.對于既往患心血管疾病、血流動力學穩(wěn)定的住院患者，Hb水平處于什么范圍時，應考慮輸注紅細胞？

推薦：遵循限制性輸注策略。當Hb水平≤80g/L或出現(xiàn)如胸痛、直立性低血壓、心動過速且液體復蘇無效、充血性心力衰竭癥狀時，考慮輸注紅細胞。

推薦依據(jù)：該推薦依據(jù)為紅細胞輸注后總體死亡率不受負面影響，較少紅細胞輸注可降低花費及輸注所致不良反應的發(fā)生危險。

證據(jù)質(zhì)量：中等；

推薦強度：弱。AABBguideline

Q2.對于既往患心血管疾病、血流動力學穩(wěn)定的住院患者，98

Q3.

對于血流動力學穩(wěn)定的急性冠脈綜合征住院患者，Hb處于什么水平時應考慮輸注紅細胞？推薦：不推薦支持或反對開放性或限制性紅細胞輸注策略。需要進一步研究以確定最佳閾值。不推薦支持或反對的依據(jù)：缺少隨機對照試驗的臨床資料。證據(jù)質(zhì)量：非常低；

推薦強度：不確定。AABBguideline

Q3.對于血流動力學穩(wěn)定的急性冠脈綜合征住院患者，Hb處99

Q4.對于血流動力學穩(wěn)定的住院患者，紅細胞輸注應以貧血癥狀而不是Hb水平為指導嗎？推薦：患者的貧血癥狀與Hb水平均可影響是否輸注紅細胞的決定推薦依據(jù)：FOCUS試驗結果支持當Hb水平≥80g/L時，基于貧血癥狀決定是否輸注紅細胞的觀點。證據(jù)質(zhì)量：低；

推薦強度：弱。AABBguideline

Q4.對于血流動力學穩(wěn)定的住院患者，紅細胞輸注應以貧血100FOCUSFOCUS101研究背景：術后RBC輸注閾值一直存在爭議。探討更高的閾值對骨盤骨折手術病人的恢復是否有益。方法：2016例骨盤骨折，>50歲，有心血管病史或高危因素，術后Hb<10g/dL。隨機分成2組：開放輸血組（閾值Hb<10g/dL）

，限制輸血組（Hb<8g/dL，貧血癥狀或醫(yī)師判斷

）。判斷標準：60天死亡率及室內(nèi)自行行走。FOCUS研究背景：術后RBC輸注閾值一直存在爭議。探討更高的閾值對骨102結果：院內(nèi)急性冠脈綜合癥：4.3%vs5.2%

60天死亡率：7.6%vs6.6%

其他并發(fā)癥發(fā)生率也相似結論：開放輸血策略并未改善預后FOCUS結果：院內(nèi)急性冠脈綜合癥：4.3%vs5.2%FOCU103臨床輸血我們?nèi)绾巫龅酶谜n件104臨床輸血我們?nèi)绾巫龅酶谜n件105TRICCTRICC106研究背景：開放或限制輸血策略是否與重癥病人的預后有關。比較30天全因死亡率及器官功能障礙嚴重程度。方法：838例收入ICU病人，72h內(nèi)Hb<9.0g/dL

限制組：418例，Hb7~9g/dL（<7.0，輸血）

開放組：420例，Hb10~12g/dL（<10，輸血）TRICC研究背景：開放或限制輸血策略是否與重癥病人的預后有關。比較3107結果：

限制vs開放30天死亡率

18.7%vs23.3%,P=0.11院內(nèi)死亡率

22.2%vs28.1%，P=0.05APACHEII<20、年齡<55歲，死亡率開放組>限制組其他并發(fā)癥無差異結論：

對于重癥病人，限制輸血策略至少與開放策略同樣有效，可能優(yōu)于開放策略（除外急性心梗和不穩(wěn)定性心絞痛）TRICC結果： 限制vs開放TRICC108臨床輸血我們?nèi)绾巫龅酶谜n件109臨床輸血我們?nèi)绾巫龅酶谜n件110臨床輸血我們?nèi)绾巫龅酶谜n件111TRIPICUTRIPICU112研究背景：兒科重癥輸注RBC的最佳閾值未明確。假設通過MODS評分，認為限制性輸血策略與開放性輸血策略同樣安全。方法：637例兒科重癥病人，病情相對穩(wěn)定，收入ICU后7天內(nèi)Hb<9.5g/dL限制性輸血（Hb<7.0g/dL），

開放性輸血（Hb<9.5g/dL）結果：

限制vs開放：8.7±0.4vs10.8±0.5g/dL,P<0.001,

平均低2.1±0.2g/dLTRIPICU研究背景：兒科重癥輸注RBC的最佳閾值未明確。假設通過MOD113患者情況及結果：均無差異！患者情況及結果：均無差異！114死亡率、感染率、機械通氣時間等均無差異死亡率、感染率、機械通氣時間等均無差異115輸血：給我們帶來哪些危險？輸血：給我們帶來哪些危險？1163項大型國際研究，24,112例急性冠脈綜合征（ACS）病人輸血與預后之間相關性Cox比例風險模型主要觀察點：30天死亡率RaoSVetal.JAMA.2004;292:1555-1562RelationshipofBloodTransfusion

andClinicalOutcomesinPatients

WithAcuteCoronarySyndromes3項大型國際研究，24,112例急性冠脈綜合征（ACS）病117RaoSVetal.JAMA.2004;292:1555-1562TransfusionNoTransfusionAdjustedhazardratio3.94(3.26-4.75)RaoSVetal.JAMA.2004;292:1118觀察性研究的薈萃分析45項研究-272,596例病人對年齡及疾病嚴重程度進行多因素方差分析校正觀察指標:死亡率感染率多器官功能障礙ARDSCritCareMed2008;36(9):2667-74觀察性研究的薈萃分析CritCareMed2008;3119結果：輸血與死亡、感染并發(fā)癥風險密切相關CritCareMed2008;36(9):2667-74Associationbetweenbloodtransfusionandtheriskofdeath(OR&95%CI).PooledOR1.7(95%CI1.4-1.9)Associationbetweenbloodtransfusionandtheriskofinfectiouscomplications(OR&95%CI).PooledOR1.8(95%CI1.5-2.2)結果：輸血與死亡、感染并發(fā)癥風險密切相關CritCare120輸血與ARDS發(fā)生密切相關CritCareMed2008;36(9):2667-74AssociationbetweenbloodtransfusionandtheriskofARDS(OR&95%CI).PooledOR2.5(95%CI1.6-3.3)輸血與ARDS發(fā)生密切相關CritCareMed200121臨床輸血我們?nèi)绾巫龅酶谜n件122輸血的風險病毒傳播急性輸血反應免疫抑制急性炎癥反應NoninfectiousHazardsImmunosuppressionInfection輸血的風險病毒傳播NoninfectiousHazards123DeclineinHIV,HBV,HCVRisksofTransmissionviaBloodTxBuschMP,etal.JAMA.2003;289:959-62.RiskofInfectionper

UnitTransfused1:1001:10001:10,0001:100,0001:1,000,0001:10,000,000 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001YearRevisedDonor

DeferralCriteriaNon-A,Non-B

HepatitisSurrogateTestingHIVAntibody

ScreeningHCVAntibody

Screeningp24Antigen

TestingHCVandHIV

NucleicAcid

TestingHIVHCVHBVDeclineinHIV,HBV,HCVRisks124輸血風險：感染性疾病HIV=1in1.8millionHCV=1in1.6millionHBV=1in220,000HIV=humanimmunodeficiencyvirus.HCV=hepatitisCvirus.HBV=hepatitisBvirus.BuschMP,etal.JAMA.2003;289:959-62.輸血風險：感染性疾病HIV=1in1.8mill125WilliamsonLM,etal.BMJ.1999;319:16-9.SeriousHazardsofTransfusionBasedon366spontaneously-reported

deaths/majorcomplicationsbetween

October1996andSeptember1998

intheUKandIreland.Transfusion-transmittedinfectionsAcutelunginjuryPost-transfusionpurpuraGraftvshostdiseaseDelayedtransfusionreactionAcutetransfusionreactionIncorrectblood/component

transfused3%6%8%2%14%15%53%WilliamsonLM,etal.BMJ.199126輸血的危險性MinorallergicreactionsBacterialinfection(platelets)ViralhepatitisHemolytictransfusionreactionHTLVI/IIinfectionAcutelunginjuryAnaphylacticshockFatalhemolyticreactionGraft-vs-hostdiseaseImmunosuppression1:1001:2,5001:5,0001:6,0001:200,0001:500,0001:500,0001:600,000RareUnknownHTLV=humanT-cellleukemia-lymphomavirus.KleinHG.AmJSurg.1995.170;6A(suppl):21S-26S.輸血的危險性Minorallergicreactions127輸血增加術后細菌感染的危險20項研究,1986-2000N=13,152(輸血5215例,No-Tx7937例)輸血相關感染：CommonOR3.45(range1.43-15.15)17of20studieswithp<0.05創(chuàng)傷亞組：CommonOR5.26(range5.03-5.43)Allstudieswithp<0.05(0.005–0.0001)BloodTxassociatedwithgreaterriskintraumaptsHillGE,MineiJPetal.JTrauma2003;54:908-914輸血增加術后細菌感染的危險20項研究,1986-2000H128Prospectivecohortstudy,n=2085ProjectImpactNosocomialInfections:14.3%vs.5.8%,p<0.001TaylorRWetal.CritCareMed2006;34:2302–2308Prospectivecohortstudy,n=2015,592例心血管手術病人觀察指標：菌血癥、皮膚及軟組織感染55%病人接受濃縮RBC,21%血小板,13%纖維蛋白原,3%冷沉淀增加輸注RBC與感染發(fā)生率增加有關(p<0.0001)JAmCollSurg2006;202:131-13815,592例心血管手術病人JAmCollSurg130ReedW,etal.

SeminHematol2007:44:24-31UtterGetal.Transfusion2006Nov;46(11):1863-9Leukoreductiondoesnotdiminishtx-associatedMicrochimerismReedW,etal.SeminHematol2GouldSetal.AmJCritCare;Jan2007;16(1):39-48GouldSetal.AmJCritCare132輸血為什么不能改變

病人的預后？輸血為什么不能改變

病人的預后？133庫存紅細胞RBC可塑性降低2,3,DPG減少代謝性酸中毒攜氧能力降低隨時間延長，RBC死亡增加(~30%dead)不能改變組織的氧利用庫存紅細胞RBC可塑性降低134全血（WholeBlood） 4°，35天

血小板及凝血因子3~5天后無活性濃縮紅細胞（pRBC）

儲存：4°，42天血小板儲存：20-24°條件下5天指征：血小板減少癥,<15,000出血<50,000有創(chuàng)操作<50,000全血（WholeBlood）135AgeofBloodAgeofBlood136PoorEfficacyofBloodTxRBCsstored>15dayslosedeformabilityandATPAlteredcapillarylumensize(decreasedcross-sectionaldiameter)incriticallyillpatientsIncreased“stickiness”(adherence)ofRBCstoalteredendotheliuminthemicrocirculationofcriticallyillpts.PoorEfficacyofBloodTxRBCs137DistributionofTransfusedUnitsbyAgeofBlood–CRITStudyPercentageofPatientsOldestAgeofBloodinDays

0-1010-2020-3030-40

>40

60%ofBloodtransfusedis>20daysoldInTraumaSubset,68%ofbloodis>20daysoldDistributionofTransfusedUni138Themediandurationofstoragewas11daysfornewerbloodand20daysforol