急性心肌梗死心電圖定位的爭議及思考您對于AMI心電圖定位有困惑嗎？經(jīng)常有偶爾有從未有前間壁心肌梗死的罪犯血管是哪個？前降支近端前降支中段第一間隔支您覺得有沒有后間壁心肌梗死？必須得有啊肯定沒有我沒有主意第三排穿花裙子的男生，你來回答一下目錄前間壁vs前壁？前間壁與前壁在哪兒罪犯血管是哪兒？前間壁vs前壁：誰更嚴重有沒有后間壁梗死？有沒有后間壁，在哪兒？心電圖表現(xiàn)是什么樣？正后壁究竟在哪兒？超聲的正后壁在哪兒？心電圖的正后壁在哪兒？前壁、前間壁、側(cè)壁還有下壁心肌梗死的對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)左心室節(jié)段劃分法ASE指南中左心室節(jié)段劃分法，在命名上部分概念需要澄清：間隔和間壁往往是一回事兒，下壁和后壁也經(jīng)?；煜@種翻譯學(xué)上的差異，可能導(dǎo)致人們認識上的誤解。從解剖上看，前降支對應(yīng)的是左心室前壁、前間壁和心尖處。右冠狀動脈供應(yīng)的是下壁、后間隔，這也是室間隔破裂容易發(fā)生在右冠閉塞的原因所在。左心室節(jié)段劃分與冠脈供應(yīng)A前降支近端（15%）B前將支中端（15%）C第一間隔支（65%）前間壁梗死的罪犯血管是那么問題來了……同樣是前降支近端閉塞，有什么有的是前間壁梗死，有的是前壁梗死？此圖是被大家廣泛接受的前降支閉塞位點判斷流程。但實際上這一流程也存在固有缺點，即流程的制定還是基于統(tǒng)計學(xué)，在敏感性和特異性上均做不到100%。這一流程的最早的出處是2009年在臨床心臟學(xué)雜志（Clin.Cardio）。其核心要點在于：在前壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高的患者中，結(jié)合患者下壁導(dǎo)聯(lián)ST段變異的幅度，來進一步確定閉塞位點是位于前降支的第一對角支（D1）前、第一間隔支（S1）后亦或二者之間。上述流程的舉例應(yīng)用根據(jù)該流程，閉塞位點越靠近前降支近端，受累的心肌面積越大，從而危險分層也就越高。從這個理念看，上圖中的A圖便比B圖危險性高結(jié)合文獻原文，我們可以看出，實際上作者的樣本量非常小（100例），而且這一研究的目的也是不是用來判斷罪犯血管，而是判斷前降支閉塞位置和壞死心肌的面積大小，從而在手術(shù)前進行簡單的危險分層。

當然，前降支閉塞時，一切可能影響患者ST段向量指向的因素，均可以導(dǎo)致不同導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。如前降支發(fā)育、心臟是否轉(zhuǎn)位、回旋支OM的大小、是否存在側(cè)枝循環(huán)、側(cè)枝循環(huán)代償能力、缺血后持續(xù)時間等急性前間壁STEMI的V4~6導(dǎo)聯(lián)無ST段抬高的現(xiàn)象是與上述幾個因素均有關(guān)系，不能據(jù)此便認為缺血只局限于前壁及間隔的基底部至中部隨著缺血時間的延長，ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目可能會發(fā)生變化。臨床上，我們一般將前降支分為不同的節(jié)段，主要解剖參考標志為第一對角支（D1）和第一間隔支（S1）。Wellens教授將前降支閉塞點位置，分為下圖所示幾種類型D1和S1的近端D1和S1的之間（根據(jù)二者位置不同，又可以分為兩種亞型）D1和S1的遠端。冠狀動脈前降支的分段前降支不同位置的閉塞，產(chǎn)生的缺血心肌面積不同，ST段向量偏移方向也不同如D1和S1的近端閉塞，其向量指向左肩方向，故V1、V2、V3出現(xiàn)ST段抬高。所以，從缺血面積看，其實前間壁心肌梗死是一種更為廣泛、彌漫的前壁缺血，并非“前間壁”這一處的局限缺血。假如閉塞位置位于D1和S1的遠端，則可能出現(xiàn)V4-V6側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。因S1和D1發(fā)出的解剖水平不同，故二者之間的閉塞，產(chǎn)生的向量也可能會截然不同。前降支不同節(jié)段閉塞的向量前降支近段閉塞的心電圖及梗死范圍前間壁梗死認識中存在的問題范圍更大，病情更嚴重，ST段抬高數(shù)目不是病情嚴重的判斷指標D1和S1的遠端閉塞時的向量偏移D1和S1的遠端閉塞時的心電圖表現(xiàn)前間壁心肌梗死其實就是一種大范圍的前壁+間隔心肌梗死，并非是局限于前間壁的心肌梗死，其危險性極高。前間壁心肌梗死是一個相對陳舊的心電圖學(xué)診斷，可能會讓人對罪犯血管的判斷產(chǎn)生誤解。其廢除與否并不重要，認識到這種心電圖是高?；颊吒鼮橹匾Ｔ赑CI遍地開花的時代，多數(shù)情況下，罪犯血管的判斷并不是一件困難的事情。心電圖定位的價值，在于早期確定前降支閉塞的位置，以D1和S1為參考，有助于判斷受累心肌的面積和危險分層。決定梗死范圍的除血管閉塞位置外，冠脈解剖分型（如間隔支，對角支，及其他主要血管及其分支的流域分布和深度，相互之間的聯(lián)通甚至是側(cè)枝開放情況）、還有前降支閉塞的時間長短、自發(fā)再通與否，以及醫(yī)學(xué)再通的策略選擇、干預(yù)時間和效果共同參與其中。心臟轉(zhuǎn)位與否、回旋支OM的分布也會影響ST段向量。熟悉心電向量固然重要，但能熟練的從心電圖中，識別前降支閉塞位點、判斷梗死面積大小、評估危險分層更加重要。小結(jié)：前間壁心梗是否應(yīng)該廢除？目錄前間壁vs前壁？前間壁與前壁在哪兒罪犯血管是哪兒？前間壁vs前壁：誰更嚴重有沒有后間壁梗死？有沒有后間壁，在哪兒？心電圖表現(xiàn)是什么樣？正后壁究竟在哪兒？超聲的正后壁在哪兒？心電圖的正后壁在哪兒？有“前”就一定有“后”嗎問題一：后間壁這一解剖位置存在否在解剖學(xué)上，后間壁/后間隔不僅是存在的。還能通過超聲心動圖，我們可以在不同的切面，暴露左心室18個節(jié)段。問題二：后間壁解剖位置的血供？問題三：后間壁心梗心電圖特點？問題四：后間壁心梗心電圖特點？回旋支閉塞的心電圖特點問題五：有沒有孤立性后間壁心梗？原因一：心電圖的導(dǎo)聯(lián)的定位法，有別于超聲等現(xiàn)代影像學(xué)。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，雖然可分為額面和水平面，但實際上所謂的“胸前導(dǎo)聯(lián)”只是“心前導(dǎo)聯(lián)”，只能定位于前間隔-側(cè)壁，無法直接定位后間隔/后間壁。原因二：心電圖中提到的所謂的解剖是基于心電向量而言的，而現(xiàn)代影像學(xué)提到的心臟節(jié)段則是基于真實的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，兩種分類方法并不一致，甚至存在矛盾。后間壁/后間隔作為一個解剖結(jié)構(gòu)確實存在，但在常規(guī)心電圖中無法得到體現(xiàn)，往往是包含在下壁心肌梗死的診斷中。所以，即便后間壁心肌梗死的確存在，但心電圖也往往只診斷為下壁梗死。問題六：為何沒有后間壁心梗的診斷▲

胸前導(dǎo)聯(lián)是前間隔到側(cè)壁的定位導(dǎo)聯(lián)，常規(guī)心電圖無法直接定位后間隔▲

心電圖的解剖定位在歷史上經(jīng)過很多演變，但始終與現(xiàn)代影像學(xué)中提到的心室節(jié)段存在很大出入1后間隔/后間壁是一個確定存在的影像學(xué)節(jié)段。后間隔/后間壁是可以發(fā)生心肌梗死的，右冠閉塞后導(dǎo)致的后間隔破裂并不少見2心電圖沒有后間壁心肌梗死，是因為把它歸到了“下壁梗死的范疇”罪犯血管可以是回旋支、右冠主干或后降支3心電圖的定位比較粗糙，與現(xiàn)在影像學(xué)的劃分是不一樣的熟練掌握心電圖、心臟超聲、冠脈解剖特點是臨床進階的關(guān)鍵所在。小結(jié)目錄前間壁vs前壁？前間壁與前壁在哪兒罪犯血管是哪兒？前間壁vs前壁：誰更嚴重有沒有后間壁梗死？有沒有后間壁，在哪兒？心電圖表現(xiàn)是什么樣？正后壁究竟在哪兒？超聲的正后壁在哪兒？心電圖的正后壁在哪兒？問題一：ECHO正后壁指的哪個位置？CAB術(shù)語命名的困惑之處在國內(nèi)多數(shù)心臟中心的超聲報告中，幾乎均存在類似的描述：“室間隔與左心室后壁運動正?！?，這是一種在左心室長軸切面中，半定量左心室收縮功能的一種方法。上圖展示的是心臟不同切面所經(jīng)過的室壁結(jié)構(gòu)，我們可以看到，左心室長軸切面，即圖中3腔心切面（3chambers），經(jīng)過的是前間隔及后側(cè)壁，并非與前壁成鏡像關(guān)系的下壁。在超聲影像中，心臟“后壁”是與前間隔相對應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)，但在心電圖學(xué)領(lǐng)域，心臟“正后壁”是相對于“前壁”而言的，并非指的是整個人體結(jié)構(gòu)的前后關(guān)系。心臟并非是一個規(guī)則的器官，從語法定義的角度看，心臟后壁應(yīng)該是與心臟前壁相對應(yīng)的。但實際上，從上圖中看，心臟前壁對應(yīng)的區(qū)域又是命名為下壁的，這種“電解剖”與實際解剖不匹配的現(xiàn)象，會給人們理解心臟解剖定位，帶來極大困難。1953年，Goldberger關(guān)于心臟前壁梗死（A）與后壁梗死（B）的示意圖Perloff關(guān)于心臟前壁梗死（A）與后壁梗死（B）的示意圖，這種認識與現(xiàn)代視角已非常接近問題二：ECG正后壁指的哪個位置？問題三：如何在ECG中確定正后壁位置？從心電圖中分析其確切位置病例一：V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移，V2-V3導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高、時限增寬(>30ms)，伴有T波直立，V2導(dǎo)聯(lián)優(yōu)勢R波(R/S>1)，以上特點提示正后壁心肌梗死病例一：患者加做V7-V9導(dǎo)聯(lián)后，可見ST段在V7-V9導(dǎo)聯(lián)明顯抬高伴有病理性Q波形成，該患者下壁導(dǎo)聯(lián)亦有ST段抬高，提示梗死面積較大，已合并下壁受累病例二：V2-V3導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移，V2-V3導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高、時限增寬(>30ms)，伴有T波直立，V2導(dǎo)聯(lián)優(yōu)勢R波(R/S>1)，以上特點提示正后壁心肌梗死病例二：V7-9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度>0.5mm，提示后壁心肌梗死。因后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不容易捕捉到，因此抬高大于0.5mm既可以明確診斷。注意，本例患者III和aVF導(dǎo)聯(lián)也有ST段抬高，但無明顯Q波，故提示下壁有受累，但缺血時間并不長病例三：V2-3

導(dǎo)聯(lián)ST段壓力伴直立T波，提示后壁梗死。該患者V1-2導(dǎo)聯(lián)無明顯R波高尖，提示可能心電圖檢查時間較早，R波形態(tài)異常還未能表現(xiàn)出來。下壁導(dǎo)聯(lián)T波異常，考慮合并早期下壁損傷。病例三：V7-9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度>0.5mm，確診后壁心肌梗死心前及后壁導(dǎo)聯(lián)安放位置，從這種安置方式看，V7-9與V1-3導(dǎo)聯(lián)似乎是水平方向的對應(yīng)，實際上，二者并不是相對于人體的對應(yīng)（二者并不在同一肋間隙或同一水平），而是相對于心臟的對應(yīng)，所以V7-9所代表的后壁，絕對不等同于“心底”這樣一個解剖學(xué)概念V7-9與V1-3導(dǎo)聯(lián)是相對于心臟的電鏡像關(guān)系，因心臟前壁貼近胸壁，ST段向量改變正對V1-V3導(dǎo)聯(lián)，所以在發(fā)生前壁心肌梗死后，ST段抬高幅度會很高，但心臟后壁并不正對后胸壁，V7-V9導(dǎo)聯(lián)所采集到的向量存在一定角度偏移，所以后壁梗死患者V7-V9導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高幅度一般比較小根據(jù)Grant心肌梗死部位定位方法，V1-3導(dǎo)聯(lián)分別對應(yīng)于前間隔及前壁，即所謂的“前間壁”。此處對應(yīng)的心室壁為下側(cè)壁和下壁。因此，從心電圖的角度看，廣義的心臟后壁，其實包括了下側(cè)壁和下壁，嚴格意義上的正后壁，應(yīng)該是左心