胸痛在社區(qū)的診斷思路

沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院急診科潘鋒概述1流行病學2胸痛分層3輔助檢查5臨床表現(xiàn)4總結(jié)6概述

是急診科或心內(nèi)科常見的就診癥狀,其病因涉及到多個器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等。快速、準確鑒別診斷致死性胸痛是急診處理的難點和重點。急性胸痛胸痛誘因流行病學我國北京地區(qū)的研究顯示，在未收住院的胸痛患者中30d隨訪發(fā)現(xiàn)，高達25％的患者出現(xiàn)院外死亡、再次入院和失訪等情況。此外，中國急性冠狀動脈綜合征臨床路徑研究報道，高達20％的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診。

胸痛分層胸痛

非致命致命其他縱膈疾病消化系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病胸壁疾病張力性氣胸肺栓塞主動脈夾層急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)胸痛部位發(fā)病年齡影響疼痛因素疼痛持續(xù)時間胸痛性質(zhì)胸痛胸痛（致死性）的臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡胸痛部位胸痛性質(zhì)疼痛持續(xù)時間影響疼痛因素伴隨癥狀急性冠脈綜合征40歲以上胸骨后、心前區(qū)、劍突下伴放射壓榨樣

緊縮樣,瀕臨死亡、恐懼感或更劇烈。持續(xù)性活動或情緒激動等大汗淋漓、面色蒼白、唇甲發(fā)紺，血壓下降等主動脈夾層中老年多位于胸背部，向下放射至腰腹、腹股溝等突然發(fā)生撕裂樣劇痛或錐痛持續(xù)性活動或情緒激動等大汗淋漓、面色蒼白、唇甲發(fā)紺，血壓下降等肺栓塞中老年患側(cè)胸部，多部位、雙側(cè)更多見。突發(fā)胸骨后刺痛或絞痛。持續(xù)性活動或情緒激動等胸痛呼吸困難咯血，暈厥瀕死感，單或雙下肢腫脹張力性氣胸中老年患側(cè)胸部刺痛、悶痛、脹痛持續(xù)性活動或情緒激動等呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、恐懼、昏迷、窒息急性高危胸痛-1急性冠脈綜合征是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。包括UA、NSTEMI、STEMI，占急性胸痛的15-20%具備胸痛臨床癥狀、心電圖（具備ST-T動態(tài)變化）、血清生化標記物測定（心肌酶升高），符合3個特征中的2個即可診斷AMI。治療原則：吸氧、絕對臥床，雙抗治療，溶栓，緊急轉(zhuǎn)上級介入治療。

急性高危胸痛-2主動脈夾層指由于主動脈血管內(nèi)膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴展，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔所致。診斷要點：（1）突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕裂樣疼痛（2）有高血壓及動脈粥樣硬化病史，（3）心底部及主動脈走形區(qū)可聞及血管雜音（4）主動脈CT掃描可確診療原則：吸氧、絕對臥床，快速降壓，減慢心率，鎮(zhèn)痛、轉(zhuǎn)上級醫(yī)院介入治療。肺栓塞體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征（PE）臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）者不足30％。主要體征為肺動脈高壓、及下肢深靜脈血栓肺增強螺旋CT可助診。社區(qū)治療原則：吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥支持，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。張力性氣胸指較大的肺氣泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣，又稱高壓性氣胸。突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側(cè)肩部、對側(cè)胸廓或腹部。體檢病側(cè)胸廓運動減弱，縱隔移位，叩鼓，呼吸音消失。胸部X線可確診。社區(qū)治療原則：排氣減壓新出現(xiàn)偏身輕癱兩上肢血壓和脈搏面色蒼白大汗心率

體溫胸痛體格檢查呼吸頻率體格檢查脈搏

觸診橈動脈，檢查搏動頻率、脈律、強弱。血壓

雙上肢血壓是否一致。體格檢查肺部檢查視、觸、叩、聽心臟檢查

心率、心律、強弱、心音等。腹部檢查

腹部有無觸痛。輔助檢查心電圖影像檢查

血液生化輔助檢查心電圖運動試驗動態(tài)心電圖若心電圖各對應(yīng)導聯(lián)發(fā)生ST波下降或上升大于1mm，則判讀為陽性，考慮有心肌缺血。動態(tài)心電圖運動試驗心電圖對診斷心絞痛和心肌梗死非常重要。首份心電圖建議入院10分鐘內(nèi)完成。對無癥狀心肌缺血、變異性心絞痛、心律失常尤其有用。心肌酶及肌鈣血常規(guī)凝血D-二聚體血氣分析電解質(zhì)基本血液檢查實驗室檢查影像檢查X片或CT呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：多普勒超聲心臟超聲：腹部彩超：冠脈造影評估冠脈狹窄程度，為施行冠脈支架植入提供依據(jù)。急診思維案例

1月前，接診一胸痛120患者，既往主動脈夾層動脈瘤病史，本次來院時胸痛伴冷汗1小時。查體：雙上肢血壓對稱，200/110mmmhG,P100次/分，煩躁不安，全身濕冷，心肺無異常，上腹壓痛。結(jié)合以往病史，在這個時候我們首先考慮的是什么??？下一步該如何處理？完善什么檢查？結(jié)論：壞死性胰腺炎胸痛，還需警惕臨近腹腔臟器疾??！再次印證胸痛是急診處理的難點和重點?？偨Y(jié)降低死亡率、降