有機(jī)磷殺蟲劑中毒廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院急診科秦偉毅一、概述：1、目前全球化學(xué)農(nóng)藥產(chǎn)量達(dá)200余萬(wàn)噸2、全球農(nóng)藥中毒每年超過(guò)百萬(wàn)人次而以發(fā)展中國(guó)家為主,近10年呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。3、我國(guó)每年農(nóng)藥中毒超過(guò)10萬(wàn)人次，死亡至少5000人，死亡率12%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于WHO

公布的1～2%的比率。有機(jī)磷農(nóng)藥農(nóng)藥（organophshosphspesticide）是目前應(yīng)用最廣的農(nóng)藥，大多數(shù)屬磷酸酯類或硫代磷酸酯類化合物。這類農(nóng)藥稍有揮發(fā)性，大多具有特殊惡臭或大蒜味，多不溶于水而易溶于脂溶劑，多數(shù)在堿性條件下易分解失效。有機(jī)磷農(nóng)藥化學(xué)結(jié)構(gòu)通式R1及R2為有機(jī)基團(tuán)

X有酸性基團(tuán)或有機(jī)基因PR1R2XO二、有機(jī)磷殺蟲劑中毒性分類

類別LD50（mg/kg）代表性品種劇毒類〈10對(duì)硫磷（1605〉，內(nèi)吸磷（1059）甲拌磷（3911）高（強(qiáng)）毒類10---100敵敵畏、氧化樂(lè)果、甲胺磷、甲基對(duì)硫磷中毒類100---1000樂(lè)果、敵百蟲、甲基內(nèi)吸磷、乙酰甲胺磷低毒類〉1000馬拉硫磷、稻瘟凈、氯硫磷軍用毒劑（長(zhǎng)效抗膽堿酯酶劑）塔崩（GA）沙林（GB）索曼（GD）VX三、中毒原因1、生產(chǎn)性中毒：呼吸道、皮膚粘膜吸收為主2、非生產(chǎn)性中毒:

誤吸、誤食 有意吞服農(nóng)藥自殺:女>男，占>77.1% 死亡率高； 故意投毒報(bào)復(fù)；

蔬菜、水果中殘留；

轉(zhuǎn)移、接觸二次中毒。【中毒途徑】【潛伏期】消化道89.1%5～10min皮膚及黏膜8.83%2～6h呼吸道2.07%30min四、體內(nèi)過(guò)程：呼吸道胃腸道皮膚粘膜吸收分布肝腎肺肌肉及腦氧化產(chǎn)物→毒性增強(qiáng)降解→使毒力減弱排泄

腎臟為主少量隨糞便排（24小時(shí)內(nèi)排出）有機(jī)磷代謝五、中毒機(jī)理

膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：中樞發(fā)出→骨骼肌、中途無(wú)神經(jīng)元

交感 神經(jīng)節(jié)平滑肌副交感→中樞→交換→效應(yīng)→腺體神經(jīng)發(fā)出神經(jīng)元器官心臟

交感、副交感神經(jīng)節(jié)前纖維全部副交感神經(jīng)節(jié)后纖維 小部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維（汗腺、肌肉內(nèi)血管）

膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)有機(jī)磷膽堿能神經(jīng)突觸、神經(jīng)肌肉接頭部位ACHE 磷?；竿挥|間隙大量ACH積聚膽堿受體過(guò)度激動(dòng)膽堿能效應(yīng)膽堿能效應(yīng)平滑肌收縮增強(qiáng)腺體分泌增多心跳快慢變化血管（皮膚、內(nèi)臟、肌肉）舒張胃腸、膀胱擴(kuò)約肌松馳骨骼肌興奮性增高六、臨床表現(xiàn)三個(gè)時(shí)相的神經(jīng)毒性作用

1、急性膽堿能危象（acutc.choliergic.crisis）2、中間綜合征 （intermediate.syndromeIMS）3、遲發(fā)性多神經(jīng)?。∣PZD）1、急性膽堿能危象（acutc.choliergic.crisis）中毒后即刻出現(xiàn)（1）毒蕈堿（M）樣癥狀瞳孔小、視物不清

副交感節(jié)前及節(jié)后纖維興奮流涎、多汗惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉氣管內(nèi)分泌物增多支氣管痙攣、呼吸困難。（2）煙堿樣作用交感神經(jīng)節(jié)及腎上腺髓質(zhì)興奮：肌束震顫（面部、胸部、四肢）、強(qiáng)直性痙攣、抽搐、面色蒼白、血壓上升、心跳加速。1、急性膽堿能危象（acutc.choliergic.crisis）（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

頭痛、煩躁、嗜睡、

乏力、昏迷、腦水腫。

1、急性膽堿能危象（acutc.choliergic.crisis）2、中間綜合征（intermediate.syndromeIMS）多于中毒后24～94小時(shí)（或2～7天），以肌無(wú)力為突出表現(xiàn)，持續(xù)2～20天，在倍硫磷、樂(lè)果中毒后多見。表現(xiàn)：抬頭困難、眼球活動(dòng)受限、眼瞼下垂、咀嚼肌無(wú)力、吞咽困難、呼吸肌麻痹等。3、遲發(fā)性多神經(jīng)?。∣PZD）多在急性期恢復(fù)后1～2周發(fā)病，先感覺(jué)神經(jīng)后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累.表現(xiàn)：趾/指端麻木、疼痛感覺(jué)異常，逐步向近端發(fā)展，2周后疼痛轉(zhuǎn)為麻木，出現(xiàn)肢體無(wú)力、肌萎縮、腱反射消失，足/腕下垂，發(fā)病率以甲胺磷最高，持續(xù)0.5～2年，少數(shù)患者終身殘疾。特殊表現(xiàn)1、中毒性心肌炎2、急性胃粘膜病變3、急性胰腺炎4、中毒性肝炎5、中毒性腎病七、病情分級(jí)病情特點(diǎn)表現(xiàn)膽堿酯酶輕度以毒蕈堿樣癥狀為主頭痛、多汗、視物不清50～70%中度出現(xiàn)煙堿樣癥狀肌束震顫、瞳孔縮小30～50%重度膽堿能危象肺水腫、昏迷、呼吸肌麻痹30%以下八、實(shí)驗(yàn)室A、膽堿酯酶活力測(cè)定B、毒理鑒定、確定品種C、尿中分解產(chǎn)物檢測(cè)九、診斷1、有機(jī)磷毒物接觸史2、臨床表現(xiàn)：M樣、N樣、中樞癥狀：呼出蒜味、瞳孔縮小、多汗、分泌物增多、肺水腫、昏迷3、血ACHE活力下降，尿中有毒物代謝產(chǎn)生，嘔吐物、尿血測(cè)到有機(jī)磷化合物鑒別

中暑 急性胃腸炎 嗎啡或巴比妥中毒九、診斷十、急救與治療1、終止接觸、遷離現(xiàn)場(chǎng)、

清潔皮膚、污染衣物2、清除毒物（1）催吐（2）洗胃

400～500ml，清水溫度32～38°C，

總量20～30L。敵敵畏：胃腸—血液—胃腸循環(huán)，每3～4h洗一次， 必要時(shí)剖腹胃造瘺洗胃。（3）導(dǎo)瀉：鹽類瀉劑或中藥，禁用油類瀉劑；（4）利尿：20%甘露醇250ml快速VD。（5）輸血或換血：放血200～400ml，

輸入新鮮血400～600ml（6）血流灌洗：吸附血液內(nèi)毒物3、特殊解毒（一）抗膽堿能藥物 作用：與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿能受體、阻止乙酰膽堿的作用，消除或減輕M毒蕈堿樣癥狀，但對(duì)煙堿樣癥狀及恢復(fù)膽堿酯酶活力無(wú)作用有機(jī)磷中毒時(shí)阿托品的用量中毒程度首次用量（mg）重復(fù)用量（mg）間隔時(shí)間（min）輕度1～40.5～1.015～30中度5～101.0～2.015重度10～202.0～3.05～15阿托品化1、口干、皮膚干燥2、心率在100/min左右3、體溫37.3--37.5°C4、有躁動(dòng)

阿托品治療原則早期、足量、反復(fù)、維持必須與復(fù)能劑合用，阿托品治標(biāo)，復(fù)能劑治本AchE活力穩(wěn)定在60%以上可停用用藥過(guò)程中注意阿托品的過(guò)量或中毒

分三個(gè)階段（1）快速阿托品化階段（12h內(nèi)完成）（2）維持階段，中毒后12～72小時(shí)（3）恢復(fù)階段，逐漸減量至停藥（2～7天）（二）膽堿酯酶復(fù)能劑肟類化合物+磷?；憠A酯酶中毒酶肟類-磷酰化酶復(fù)合物磷?；繌闹卸久干厦撀淠憠A酯酶游離活性恢復(fù)復(fù)能劑首次劑量（單位：g）藥名輕中重碘解磷定0.6～0.80.8～1.61.6～2.4氯解磷定0.5～0.750.75～1.51.5～2.5雙復(fù)磷0.125～0.250.25～0.50.5～1.0復(fù)能劑用藥原則1、及早用藥：>48小時(shí)，中毒酶老化，不能重活化；2、首劑足量：靜脈注射