金凡汪玲卵巢巧克力囊腫病人資料床號(hào)：11床姓名：楊林性別：女年齡：31歲婚育史：已婚已育入院時(shí)間：2012年11月8日門(mén)診診斷：卵巢巧克力囊腫主訴：經(jīng)期腹痛一年現(xiàn)病史：患者一年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期腹痛無(wú)經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)病史，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢囊腫，有生育要求，現(xiàn)來(lái)我院求治，門(mén)診以“巧克力囊腫”收入。起病來(lái)患者精神，睡眠，食欲可，大小便正常，體力體重?zé)o明顯改變。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，無(wú)煙酒不良嗜好。查體：T：36.5℃P：82次/分R：20次/分BP：108/60mmHg神清，精神可，查體合作，全身黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，HR82bpm，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢不腫，外陰已婚已產(chǎn)式，陰道輕度糜爛，雙側(cè)附件區(qū)可觸及直徑約4cm囊腫，觸痛，固定?！超提示1：縫合子宮腺肌癥2：雙側(cè)卵巢內(nèi)無(wú)回聲（考慮巧克力囊腫）·生化全套：乙肝表面抗體定量(+)

前白蛋白↓0.15g/L(0.17-0.42)

肌酐↓

42.20umol/L(54-133)·凝血功能:纖維蛋白原↓1.53g/L(2-4)

血常規(guī)：血紅蛋白↓96.00g/L（115-160)

紅細(xì)胞平均HB含量↓25.60pg(27-33.5)

尿常規(guī)：白細(xì)胞↑65.80個(gè)/uL（0-25）

上皮細(xì)胞↑20.70個(gè)/uL（0-16）

細(xì)菌↑2575.30個(gè)/uL（0-300）腫瘤標(biāo)志物：CA125↑117.50u/ml（3.6-68.6）

血型(O+)、ECG、X線大便常規(guī)：未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前治療：復(fù)方阿膠漿QdPo甲硝銼2片BidPo慶大霉素3片TidPo清腸合劑250mlQd0.9﹪NS250ml+新泰林2.0gBidivdrop護(hù)理：陰道沖洗Bid臍部護(hù)理Qd術(shù)后治療：0.9﹪NS500ml+新泰林4.0gQdivdrop海斯維250ml+邦亭2kuQdivdrop海斯維500ml+代甲10ml+水溶脂1盒Qdivdrop術(shù)后第2天皮下注射諾雷德3.6mg，遵醫(yī)囑每月注射一次，連續(xù)注射6次護(hù)理：會(huì)陰擦洗Bid更換引流裝置Qd

2012-11-11術(shù)前準(zhǔn)備臍部護(hù)理備皮備血腸道準(zhǔn)備在全麻腹腔鏡下行雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)手術(shù)術(shù)日生命體征T:36.6℃

P:80次／分R

:20次／分BP:122／78mmHg

病程記錄術(shù)后第一天腹部傷口干燥，腹腔引流管通暢，無(wú)引流液，行拔管?；颊咴V腹脹、肩背酸脹及傷口疼痛，給予止痛栓1枚塞肛，下午拔尿管后行小便自解。腹部傷口干燥，腹腔引流管通暢，引流出約100Ml淡紅色引流液。術(shù)后第二天術(shù)后第三天病程記錄有感染的危險(xiǎn)清理呼吸道無(wú)效疼痛潛在并發(fā)癥焦慮護(hù)理診斷P1：焦慮(11-8)

【相關(guān)因素】與疾病知識(shí)缺乏及擔(dān)心愈后有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】減輕焦慮，主動(dòng)配合治療【護(hù)理措施】建立良好護(hù)患關(guān)系向患者解釋本病的演變過(guò)程及預(yù)后使病人安心休養(yǎng)鼓勵(lì)患者多溝通了解患者心理所需【護(hù)理評(píng)價(jià)】緊張焦慮心理減輕，能主動(dòng)配合治療(11-10)

P2：疼痛(11-12)

【相關(guān)因素】與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】緩解或解除疼痛【護(hù)理措施】保持病史的安靜分散患者注意力采取舒適的功能體位遵醫(yī)囑使用藥物止痛指導(dǎo)術(shù)后行恢復(fù)操【護(hù)理評(píng)價(jià)】疼痛減輕(11-15)

P3：清理呼吸道無(wú)效(11-12)

【相關(guān)因素】與手術(shù)麻醉方式有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】

患者能有效的咳出痰液，避免傷口牽扯痛【護(hù)理措施】鼓勵(lì)術(shù)后6小時(shí)候飲水指導(dǎo)有效咳痰【護(hù)理評(píng)價(jià)】患者能有效的咳出痰液，未發(fā)生傷口牽扯痛（11-13）

P4：有感染的危險(xiǎn)(11-13)

【相關(guān)因素】與傷口愈合有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】

傷口愈合好，防止感染發(fā)生【護(hù)理措施】嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫鼓勵(lì)多飲水，促進(jìn)排泄保持會(huì)陰清潔干燥做好尿管及引流管的觀察與維護(hù)觀察傷口敷料情況【護(hù)理評(píng)價(jià)】住院期間未發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)(11-19)

P5：潛在并發(fā)癥(11-12)

【相關(guān)因素】皮下氣腫【護(hù)理目標(biāo)】

防止發(fā)生皮下氣腫【護(hù)理措施】給予氧氣吸入給予心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察病情及生命體征的變化鼓勵(lì)術(shù)后6小時(shí)候后床上勤翻身指導(dǎo)術(shù)后恢復(fù)操【護(hù)理評(píng)價(jià)】術(shù)后未發(fā)生皮下氣腫(11-19)

健康教育

入院時(shí)住院期間出院時(shí)出院后隨訪入院時(shí)

熱情接待向患者及其家屬介紹病區(qū)環(huán)境及醫(yī)院規(guī)章制度告知優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程的開(kāi)展，告知管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士做好安全指導(dǎo)和宣教工作了解患者需求協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查住院期間做好心理護(hù)理，減輕患者的緊張、焦慮情緒告知患者用藥的目的、副作用及防治方法手術(shù)前后做好宣教工作告知病人注意要點(diǎn)記錄并簽字密切觀察患者病情及生命體征的變化嚴(yán)格按護(hù)理級(jí)別巡視病房