妊娠期糖尿病溫州醫(yī)科大學(xué)附屬溫嶺醫(yī)院楊幼林內(nèi)容定義妊娠期糖代謝特點妊娠與糖尿病的相互影響妊娠合并糖尿病的診斷妊娠合并糖尿病的分期妊娠合并糖尿病處理妊娠合并糖尿病包括：糖尿病合并妊娠（PregestationalDiabetes）妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)糖尿病孕婦中90％以上為GDM糖尿病合并妊娠者不足10％妊娠期糖尿病

(gestationaldiabetesmellitus，GDM)

妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病

GDM發(fā)生率世界各國報道為1％～14％

GDM發(fā)生率我國為1％～5％

GDM患者多數(shù)于產(chǎn)后糖代謝異常能恢復(fù)正常，但將來患2型糖尿病的機會增加

妊娠前

妊娠后糖代謝異常

顯性 診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病糖尿病與妊娠的關(guān)系糖代謝正常臨界妊娠期糖代謝特點

胎兒能量的主要來源是通過胎盤從母體獲取的葡萄糖。胰島素及高血糖素不能通過胎盤。胎兒葡萄糖的利用取決于胎兒自身產(chǎn)生的胰島素水平。妊娠早中期，孕婦血漿葡萄糖隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10％。妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而降低。妊娠期糖尿病發(fā)病機制

妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而降低。為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能維持這一生理代償變化而導(dǎo)致血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。抗胰島素樣物質(zhì)胎盤生乳素量與胎盤面積有關(guān)，足月增加千倍，促進脂肪酸代謝，主要抗胰島素因素雌激素外周性對抗胰島素孕酮胎盤胰島素酶使胰島素降解為氨基酸及肽而失活皮質(zhì)醇促進內(nèi)生性葡萄糖產(chǎn)生、減少糖元利用降低胰島素作用妊娠與糖尿病的相互影響妊娠對糖尿病的影響糖尿病對妊娠的影響糖尿病對孕婦的影響糖尿病對胎兒的影響糖尿病對新生兒的影響妊娠對糖尿病的影響

妊娠可使隱性糖尿病顯性化使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM使原有糖尿病患者的病情加重孕早期胰島素用量比非孕期減少分娩過程中容易發(fā)生低血糖產(chǎn)后胰島素用量立即減少糖尿病對孕婦的影響

高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15％～30％。妊娠期高血壓疾病發(fā)生率為正常婦女的2～4倍。易合并感染:VVC、腎盂腎炎、無癥狀菌尿癥、產(chǎn)褥感染及乳腺炎羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的幾率增高。產(chǎn)程長易發(fā)生產(chǎn)后出血。易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。再次妊娠復(fù)發(fā)率33％～69％，遠(yuǎn)期患糖尿病幾率增加，17％～63％糖尿病對胎兒的影響

(1)

巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25％～42％。胎兒生長受限發(fā)生率為21％。易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)，早產(chǎn)發(fā)生率為10％～25％。胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦。臉色紅潤、下頜脂肪層明顯、兩腿多呈屈曲和外展位的巨大兒。軟弱而缺乏生氣。糖尿病對胎兒的影響（2）早期ketosisandhyperglycemia--

Congenitalmalformations(4fold)心血管異常大血管轉(zhuǎn)位

房室間隔缺損左室發(fā)育異常主動脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)無腦兒anencephalus

腦脊膜膨出

小腦畸形泌尿生殖系無腎Potter’ssyndrome多囊腎雙子宮消化系統(tǒng)氣管食管瘺

腸閉鎖rectalatresia

肛門閉鎖骨骼肌肉系統(tǒng)末端發(fā)育不良綜合征脊柱裂spinabifida糖尿病對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高。新生兒低血糖，約1/4出現(xiàn)低血鈣抽搐。先天性畸形高達(dá)5%-15%。新生兒先天性糖尿病發(fā)生率為1%-9%。先天性糖和脂肪代謝異常兒，新生兒腎靜脈栓塞、新生兒紅細(xì)胞增多癥及新生兒高膽紅素血癥的發(fā)病率增高。

糖尿病母親所生的后代在胎兒和新生兒期所“經(jīng)歷”的環(huán)境可能通過表觀遺傳“規(guī)劃”其以后的生長發(fā)育，影響其發(fā)生肥胖、糖尿病和代謝綜合癥等健康問題。子宮內(nèi)和出生后早期的營養(yǎng)，代謝和激素環(huán)境改變可能也會使新生兒在成長中容易發(fā)生某些異常和疾病。妊娠合并糖尿病的診斷糖尿病合并妊娠：多數(shù)孕前已診斷空腹血糖≥糖化血紅蛋白≥6.5%伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意點血糖≥（無明確癥狀者復(fù)測1或2）GDM：病史及臨床表現(xiàn)實驗室檢查有條件醫(yī)療機構(gòu)：葡萄糖耐量試驗OGTT：我國多采用75g糖耐量試驗。指禁食至少8小時后，口服葡萄糖75g，其診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹／L1小時／L2小時／L任何一點血糖達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷

孕24-28周

空腹血糖

<4.4mmol/l5.1≥mmol/l

暫不行OGTT

75gOGTT

一項以上異常

確診GDM

正常醫(yī)療資源缺乏地區(qū)病史：GDM的高危因素

年齡>35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史，PCOS糖尿病家族史不明原因死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史，分娩巨大兒、胎兒畸形和羊水過多史，GDM史妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多，反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者只檢查高危人群,可漏診14-50%GDM不同的OGTT標(biāo)準(zhǔn)如下：

血糖單位mmol/L(mg/dl)

———————————————————————————

方法糖負(fù)荷空腹1hr2hrs3hrsNDDG100g5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)ADA(2001)100g5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)ADA(2001)75g5.3(95)10.0(180)8.6(155)

北醫(yī)(1993)75g5.6(100)10.3(185)8.6(155)6.7(120)（126）（200）

IADPSG75g5.1(92)10.0(180)8.5(153)————————————————————————————2010國際妊娠糖尿病研究協(xié)會

（IADPSG）GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)IADPSG的診斷標(biāo)準(zhǔn)為75gOGTT中空腹血糖1小時2小時其中任意一點血糖值異常即可診斷為妊娠期糖尿病主要依據(jù)高血糖和不良妊娠結(jié)局(HAPO,HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomes)研究結(jié)果，強調(diào)治療輕度妊娠期糖尿病也有助于減少母嬰產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率具有高危因素者及早進行血糖檢查，以便診斷出孕前DM妊娠合并糖尿病的分期

White分類法

A級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。A1級：經(jīng)控制飲食，空腹血糖，餐后2小時血糖A2級：經(jīng)控制飲食，空腹血糖，餐后2小時血糖B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程<10年。C級：發(fā)病年齡在10～19歲，或病程達(dá)10～19年。D級：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。F級：糖尿病性腎病。R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。T級：有腎移植史?；局委煼桨柑悄虿〗逃嬍朝煼ㄟ\動治療藥物治療糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)糖尿病婦女于妊娠前即應(yīng)確定糖尿病的嚴(yán)重程度。血壓、EKG、肝腎功能及眼底D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應(yīng)避孕，不宜妊娠。若已妊娠應(yīng)盡早終止。器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。孕前3-6個月?？诜堤撬?胰島素控制血糖,糖化血紅蛋白示8周左右血糖水平從孕前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍高危孕期管理

高危門診產(chǎn)檢：

28周前2周一次；28周后1周一次監(jiān)測血糖、尿糖及酮體，注意血壓、水腫及尿蛋白情況胎心監(jiān)護34周

NSTBPSB超20-24周彩超檢查除外心臟和神經(jīng)系統(tǒng)畸形;28周后每4-6周復(fù)查彩超，了解胎兒生長發(fā)育及羊水情況。胎兒超聲心動檢查除外先心病和肥厚性心肌病必要時及早住院。對有可能提前終止妊娠者應(yīng)評價胎肺成熟度。

妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn):_______________________________________

時間血糖(mmol/L)血糖（mg/dl）

空腹3.3-5.360-100餐前30分鐘3.3-5.360-105餐后1小時5.6-7.8100-140餐后2小時4.4-6.780-120

夜間4.4-6.780-120

_______________________________________糖尿病孕婦的管理：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療保證和提供妊娠期間熱量和營養(yǎng)需要避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)保證胎兒正常生長發(fā)育

糖尿病孕婦管理：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療碳水化合物占50％～60％蛋白質(zhì)20％～25%脂肪25％～30％飲食攝入量孕早期與孕前相同，中晚期每日增200KCal，一般1800~2400KCal/d。控制餐后1小時血糖值在8mmol／L以下每日補充鈣劑1～，葉酸5mg，鐵劑15mg。避免過分控制飲食主食實行少量多餐，每日分5～6餐。孕婦早餐后血糖最難控制，所以早餐量宜少，占全日熱量10％，盡量少攝入含淀粉類食品，午餐及晚餐各占全天總熱量30％，上午、下午及睡前加餐各占10％。孕婦應(yīng)多攝入富含纖維素食品，注意維生素，鐵，鈣補充。糖尿病孕婦管理：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

飲食控制3～5天后測定24小時血糖(包括0點、三餐前半小時及三餐后2小時)和相應(yīng)尿酮體。飲食控制后空腹血糖>5.3mmol/L,零點或餐后2hr血糖應(yīng)及時加用胰島素。嚴(yán)格飲食控制后出現(xiàn)酮體陽性，應(yīng)適當(dāng)增加飲食，加用胰島素。

糖尿病孕婦管理：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療GDM飲食選擇碳水化合物：含纖維素的全麥?zhǔn)澄锼翰葺ぬ}，文旦，獼猴桃綠葉蔬菜蛋白質(zhì)：海洋魚類，禽蛋，乳類，豆制品鈣：1200毫克/日維生素:Vit.D;Vit.B,C;葉酸一日食物構(gòu)成食物種類交換份數(shù)谷類12-14蔬菜1水果1-2魚禽肉蛋類3大豆類1-2乳類2-3油脂類2合計約25三餐的適宜能量分配比例是：

早餐占30%

午餐占40%

晚餐占30%三大營養(yǎng)素供能比例是：碳水化合物占55—65%、蛋白質(zhì)占20-30%、脂肪占20-30%“九個一”標(biāo)準(zhǔn)一杯適合的奶制品(250～500ml)；一份糧食(250～300g)粗細(xì)搭配；一斤蔬菜(250g綠葉)；1～2個水果(150～300g)；100克豆制品；100克肉類(無腿＞兩條腿＞四條腿)；一個雞蛋；一定量的調(diào)味品(油25g、鹽6g、不用或少用糖)；一定的飲水量(1000～2000毫升)。孕中、晚期平衡膳食寶塔GDM運動運動治療增加胰島素敏感性，減少腹壁脂肪，降低游離脂肪酸水平坐位：上臂及下肢腳踏運動，3次/周，20分/次散步，緩慢游泳，太極拳原則：不負(fù)重、不引起早產(chǎn)，BP﹤140/90mmHg心率不超過規(guī)定心率：（220－年齡）X70%禁忌:糖尿病重癥妊高征糖尿病孕婦管理：藥物治療

目前不推薦使用口服降糖藥物治療對飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。糖代謝：加速葡萄糖的酵解及氧化促進糖原合成、貯存促進糖轉(zhuǎn)化為脂肪抑制糖原分解和異生

血糖下降

胰島素的作用脂肪代謝：促進脂肪合成并抑制其分解減少游離脂肪酸和酮體生成間接促進葡萄糖細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運使其利用增加

抑制酮體形成

蛋白質(zhì)代謝：胰島素可促進氨基酸進入細(xì)胞內(nèi)加速蛋白質(zhì)的合成；同時抑制蛋白質(zhì)的分解。胰島素的作用各種劑型胰島素作用特點--------------------------------------------------------------------------分類藥物注射作用時間（hrs）給藥

--------------------------____________

途徑開始高峰維持方式------------------------------------------------------------------------------

短Lispro皮下15~20’1~24餐前效普通IV立即0.52滅酮、產(chǎn)程

(Regular)皮下0.1-12-36-8餐前半小時

中低蛋白鋅皮下2－48－1218－24早餐或晚餐效珠蛋白鋅皮下2－46－1012－18前30’~1hr------------------------------------------------------------------------------------胰島素治療胰島素治療：飲食控制不滿意、持續(xù)呈尿酮體陽性方法：三餐前短效胰島素，睡前中效胰島素；或速效加中效胰島素混合（1：2），早餐前用全天量的2/3，晚上1/3。短效胰島素（諾和靈、優(yōu)必林）皮下：30分鐘作用，2-4h高峰，半衰期4h

靜脈：血中半衰期4-5分，小劑量滴注6-8u/h中效胰島素高峰4-8h，皮下血糖控制正常水平時易發(fā)生低血糖反應(yīng)，兩餐間和睡前少量加餐可預(yù)防

妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn):_______________________________________

時間血糖(mmol/L)血糖（mg/dl）

空腹3.3-5.360-95餐前30分鐘3.3-5.360-95餐后1小時5.6-7.8100-140餐后2小時4.4-6.780-120

夜間4.4-6.780-120

_______________________________________早孕期

（低FBG+孕吐)

胰島素用量減少，相同及增加各占1/3

妊娠中、晚期胰島素用量不斷增加（50％－100％）胰島素用量達(dá)高峰:32～36GW產(chǎn)程中：嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，靜脈給予胰島素產(chǎn)后：胰島素用量應(yīng)立即減少妊娠晚期胰島素用量減少糖尿病合并妊娠（孕前已用insulin)

妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理

監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)主張應(yīng)用小劑量胰島素／(kg·h)靜滴。每1～2小時監(jiān)測血糖一次。血糖／L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水靜滴血糖≤／L后，開始用5％葡萄糖鹽水加入胰島素靜滴酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。妊娠期糖尿病酮癥酸中毒處理積極糾正電解質(zhì)紊亂持續(xù)胎兒監(jiān)測,直至代謝紊亂糾正。DKA出現(xiàn)胎兒窘迫時并非是立即中止妊娠的指征酸中毒不能及時糾正或滅酮糾酸后胎兒窘迫持續(xù)存在應(yīng)盡早結(jié)束分娩以防導(dǎo)致胎死宮內(nèi)的發(fā)生分娩時機

原則應(yīng)盡量推遲終止妊娠的時間血糖控制良好，孕晚期無合并癥，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好，應(yīng)等待至近預(yù)產(chǎn)期(38～39周)終止妊娠。血糖控制不滿意，伴有血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫，促進胎兒肺成熟后應(yīng)立即終止妊娠。

分娩方式妊娠合并糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征有巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。對糖尿病病程>10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。分娩期處理：一般處理休息、鎮(zhèn)靜適當(dāng)飲食嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化及時調(diào)整胰島素用量加強胎兒監(jiān)護分娩期處理：陰道分娩采用糖尿病飲食產(chǎn)程中停用皮下注射正規(guī)胰島素血糖>5.6mmol/l,靜滴胰島素血糖7.8-10.0mmol/l,靜滴胰島素血糖>10.0mmol/l,靜滴胰島素2u/h應(yīng)在12小時內(nèi)結(jié)束分娩,產(chǎn)程過長將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險產(chǎn)程處理三程計劃：總產(chǎn)程控制在12小時內(nèi)一程：監(jiān)測血糖及尿酮體,（70-120mg/dl）;

5%葡萄糖加RI(1:3-6)調(diào)節(jié),避免高糖;

防止胎兒宮內(nèi)酸中毒及新生兒低血糖;

加強胎心監(jiān)護，間斷吸氧;

注意活躍期進展;二程：縮短產(chǎn)程，注意胎心變化及肩難產(chǎn)可能,

新生兒復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備三程：注意產(chǎn)后