2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(kù)(共35題)1.腮腺

正確答案:(1)觀察并觸診腮腺有無腫大。腮腺位于耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)。正常時(shí)觸診摸不出腮腺輪廓。腮腺腫大時(shí)可見到以耳垂為中心的隆起，并可觸及邊緣不明顯的包塊。

(2)檢查腮腺導(dǎo)管開口處有無分泌物。腮腺導(dǎo)管開口相當(dāng)于上頜第二磨牙對(duì)面的頰黏膜上。腮腺腫大見于急性流行性腮腺炎、急性化膿性腮腺炎、腮腺腫瘤。2.下列關(guān)于拆線的闡述，錯(cuò)誤的為

A、減張縫線12～14天拆線

B、頭面頸部5～6天拆線

C、軀干部10天左右拆線

D、四肢及關(guān)節(jié)周圍8～10天拆線

正確答案:C3.聽診

正確答案:(1)聽診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個(gè)部位聽診1～2個(gè)呼吸周期。

(2)聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，從外向內(nèi)，從左到右，由前胸到側(cè)胸及背部(聽診部位參考胸部叩診點(diǎn))，左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比聽診。根據(jù)需要在某個(gè)部位可多聽?zhēng)讉€(gè)點(diǎn)。

(3)支氣管呼吸音：其特點(diǎn)為呼氣時(shí)的聲音較吸氣音時(shí)間長(zhǎng)，響度強(qiáng)，音調(diào)高。呼氣音類似舌頭抬高用口呼氣時(shí)發(fā)出的“哈“音。正常人在喉部、胸骨上窩和背部6、7頸椎及第1、2胸椎附近可聽到此種呼吸音。

(4)肺泡呼吸音：其特點(diǎn)為吸氣音較呼氣音時(shí)間長(zhǎng)，響度強(qiáng)，音調(diào)高，類似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“夫“音。正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音分布部位外，其余的肺部均為肺泡呼吸音。

(5)支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音，又稱混合呼吸音。其特點(diǎn)為呼氣音性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，但音響較弱，音調(diào)較高；吸氣音性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音響較強(qiáng)，音調(diào)較高。吸氣與呼氣時(shí)相大致相等。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙及肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平可以聽到此種呼吸音。在右肺上部鎖骨上、下窩也可聽到支氣管肺泡呼吸音。

注意有無異常呼吸音(病理性呼吸音)。異常肺泡呼吸音主要為肺泡呼吸音減弱或消失以及肺泡呼吸音增強(qiáng)。肺泡呼吸音減弱或消失主要見于胸痛、肋軟骨骨化、肋骨切除、重癥肌無力、肋間肌炎癥、膈肌癱瘓、膈肌痙攣、支氣管炎、支氣管狹窄、胸腔積液或氣胸、肺不張、肺氣腫、肺癌、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤等。肺泡呼吸音增強(qiáng)可見于呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)及肺通氣功能加強(qiáng)者，如運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱、貧血、酸中毒等。異常支氣管呼吸音可見于肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期；肺內(nèi)大空洞，如肺膿腫或肺結(jié)核形成空洞時(shí)；壓迫性肺不張，如胸腔積液壓迫肺臟時(shí)。異常支氣管肺泡呼吸音可見于支氣管肺炎、肺結(jié)核或大葉性肺炎的初期。

(6)啰音：是呼吸音以外的附加音?？煞譃楦蓡艉蜐駟?。正常人聽不到啰音。

干啰音常見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤。濕啰音常見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺淤血、支氣管肺炎、急性肺水腫。

(7)語(yǔ)音共振：檢查語(yǔ)音共振時(shí)，囑受檢者用一般面談的聲音重復(fù)說“一、二、三“，檢查者用聽診器放在胸壁上可聽到柔和、模糊的聲音，在兩側(cè)對(duì)稱部位比較其強(qiáng)度及性質(zhì)的改變。語(yǔ)音共振的改變其臨床意義與觸覺語(yǔ)顫相同。

(8)胸膜摩擦音：聽診胸膜摩擦音最通常的部位是腋中線胸部的下份，正常人無胸膜摩擦音。發(fā)生胸膜摩擦音可見于急性纖維素性胸膜炎、胸膜腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重脫水。4.周圍靜脈壓測(cè)定

正確答案:(一)適應(yīng)證

心臟壓塞、縮窄性心包炎、心力衰竭、疑有腔靜脈阻塞或受壓者。

(二)用品

無菌注射器及針頭，有刻度的彎行及直形玻璃測(cè)壓管，生理鹽水或2％枸櫞酸鈉溶液。

(三)方法

1．直接法

(1)患者靜臥休息，至少15min。

(2)臂伸直墊平外展，與軀干成45°～60°，使與右心房等高，松弛緊貼上身的衣著。

(3)將連有測(cè)壓管(盛滿無菌生理鹽水或先用無菌的2％枸櫞酸鈉溶液沖洗)的9號(hào)針頭刺入肘部靜脈，測(cè)量水柱或血柱的高度，即為靜脈壓。

2．重力法

(1)患者仰臥，臂下垂，使靜脈怒張。

(2)慢慢將手舉起，至手背怒張的靜脈塌陷。

(3)測(cè)量手背靜脈高出右心房的毫米數(shù)，即為靜脈壓的毫米數(shù)。

注：重力法不如直接法準(zhǔn)確。

(四)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．患者體位正確。

3．操作正確、規(guī)范。5.問診

正確答案:問診是醫(yī)生通過詢問病人或知情人，以了解疾病的歷史和現(xiàn)狀。這是認(rèn)識(shí)疾病的開始，也是診斷疾病的重要方法。此外，問診還是醫(yī)患溝通的最重要時(shí)機(jī)。6.月經(jīng)史

正確答案:包括月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、每次月經(jīng)量、色澤及其他性狀。有無痛經(jīng)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡，記錄格式

初潮年齡[行經(jīng)期(天)/月經(jīng)周期(天)]末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡

例：14[(3～4)/(28～30)]2002年6月12日(或50歲)7.個(gè)人史

正確答案:1．社會(huì)經(jīng)歷包括出生地、居住地和居住時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活及業(yè)余愛好等。

2．職業(yè)及工作條件包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、過去及目前的職業(yè)、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。

3．習(xí)慣和嗜好包括起居及衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣。煙酒嗜好程度及持續(xù)時(shí)間，以及其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等。

4．冶游史有無不潔性交史、有否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。8.踝陣攣

正確答案:1．受檢者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)稍屈曲

2．左手托住受檢者小腿，右手握住足掌前端

3．用力使踝關(guān)節(jié)背屈，并維持之

4．同法檢查另一側(cè)9.結(jié)膜、鞏膜檢查

正確答案:結(jié)膜、鞏膜檢查

1．雙手拇指分別置于雙下瞼中份囑受檢者向上看

2．同時(shí)向下翻開下瞼邊緣觀察兩側(cè)下份球結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、下瞼結(jié)膜及鞏膜

3．置左手拇指與示指于雙上瞼中份，輕輕向上牽拉，囑受檢者向下看，觀察兩側(cè)上份球結(jié)膜及鞏膜

4．用右手示指和拇指捏起上瞼中部邊緣，囑受檢者向下看，翻轉(zhuǎn)眼瞼觀察上瞼結(jié)膜，同法檢查另一側(cè)10.腹膜腔穿刺術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．用物準(zhǔn)備治療盤、腹腔穿刺包、腹帶、安全針、塑料圍裙及中單、水桶、手套、無菌試管4～6只(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、酶學(xué)、病理細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝藥)，如須腹膜腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)備好所需藥品，備好急救藥品等。

2．患者準(zhǔn)備囑患者先排空尿液，以免刺傷膀胱。患者體位：扶患者坐在靠背椅上，或取平臥位或斜坡臥位。腹腔積液量少者，則采取側(cè)臥位。背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。

3．醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．穿刺部位

(1)臍與髂前上棘連線中、外1／3交點(diǎn)(常為左側(cè))，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈。

(2)臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm處(避開腹自線)，此處無重要器官且易愈合。

(3)側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線延長(zhǎng)線交界處，此處常用于診斷性穿刺。

(4)包裹性分隔積液，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。

2．常規(guī)消毒皮膚。戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。

3．用局麻藥由皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。

4．穿刺：術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉后穿刺點(diǎn)垂直刺入腹壁，待抵抗感突然消失后，表示針尖已進(jìn)入腹膜腔，可以抽取少許腹腔積液于無菌管中以便送檢。然后可接乳膠管于針?biāo)?，放腹腔積液于容器中。放液不宜過快過多，放液中助手應(yīng)逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并同時(shí)密切觀察患者面色、脈搏、呼吸、血壓等。如出現(xiàn)暈厥、休克應(yīng)立即停止放液，使其平臥，給予輸液、擴(kuò)容等緊急處理。

5．術(shù)后處理：拔出穿刺針。用紗布揉壓針孔，以閉合穿刺針眼防止腹腔積液外滲，局部涂以碘酒、蓋無菌紗布并以膠布固定。如大量放液后須加用腹帶。如針孔有腹腔積液滲出，可涂以火棉膠封閉。

(三)注意事項(xiàng)

1．過多放液可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等，故除特殊情況外，一般不予放液。肝硬化患者一次放液不宜超過3000ml，但在維持大量輸入清蛋白的基礎(chǔ)上也可大量放液。

2．若放出液體為血性者，取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。

3．放腹腔積液時(shí)若流出不暢，可稍移動(dòng)穿刺針或稍變換體位。

4．腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息至少12h。

5．放液前后應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓及復(fù)查腹部體征，以便觀察病情變化。

(四)質(zhì)量要求

1．術(shù)前囑患者排尿，患者體位正確。

2．消毒、無菌操作正確、規(guī)范。

3．穿刺部位選擇正確。

4．局部麻醉及穿刺操作方法正確、規(guī)范。

5．熟悉放腹腔積液注意事項(xiàng)。11.氣管

正確答案:1．讓受檢者取坐位或仰臥位，注意使頸部處于自然直立狀態(tài)，兩肩等高。

2．右手示指與無名指分別置于受檢者兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上。

3．以中指觸摸氣管或氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，判斷氣管有無偏移。

正常人氣管位于頸前正中部。大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)，肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。12.頸前、頸后、鎖骨上、滑車上淋巴結(jié)檢查

正確答案:1．頸前淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者一手置于胸鎖乳突肌表面及下頜角處觸診，同法檢查另一側(cè)

2．頸后淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者以一手置于斜方肌前緣觸診，同法檢查另一側(cè)

3．鎖骨上淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍向前屈，稍聳肩，再放松，檢查者以一手置于其鎖骨與胸鎖乳突肌所形成的夾角處觸診，同法檢查另一側(cè)

4．滑車上淋巴結(jié)：檢查者左手托扶受檢者左前臂使肘關(guān)節(jié)屈曲，以右手示、中及環(huán)指從上臂后方伸至內(nèi)側(cè)，在內(nèi)上髁上方3～4cm處，肱二、三頭肌之間的肌溝內(nèi)自上而下觸診，同法檢查另一側(cè)

5．檢查者以示、中及環(huán)指的指腹緊貼被檢查部位進(jìn)行滑動(dòng)觸診，即輕輕加壓，并做柔和、緩慢的滑動(dòng)(指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動(dòng)，而不是手指與皮膚之間滑動(dòng))及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作13.戴無菌手套

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．操作者衣帽整齊，戴口罩，洗凈、擦干雙手。

2．核對(duì)無菌手套袋外的號(hào)碼及滅菌日期。

(二)操作方法

1．戴無菌手套

(1)打開手套袋，看清手套放置方向。

(2)一次或分次提出手套

①一次提出手套：兩手同時(shí)掀開手套袋開口處，一手捏住兩只手套的反折部分，從后向前取出。對(duì)準(zhǔn)五指戴上一只手套，用戴手套的手指插入另一手套的反折部?jī)?nèi)面，對(duì)準(zhǔn)五指戴上。

②分次提出手套：一手掀開手套開口處，另一手捏住手套反折部分取出手套，對(duì)準(zhǔn)五指戴上。掀起另一只袋口，戴手套的手指插入另一手套的反折部?jī)?nèi)面取出手套，對(duì)準(zhǔn)五指戴上。

(3)雙手調(diào)整手套位置，然后將手套的翻邊扣套在工作衣袖外面。

2．脫手套

(1)洗凈手套上的血跡或污物。

(2)用戴手套的手捏住另一手套腕部外面翻轉(zhuǎn)脫下，已脫下手套的手指插入另一手套內(nèi)將其翻轉(zhuǎn)脫下。

(3)將手套浸沒在消毒液內(nèi)，然后洗手。

(三)注意事項(xiàng)

1．未戴手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手不可觸及未戴手套的手或另一手套的內(nèi)面。

2．發(fā)現(xiàn)手套有破損應(yīng)立即更換。

(四)質(zhì)量要求

1．打開手套袋、取出手套方法正確。

2．戴手套方法正確，無污染。

3．雙手戴上手套后放置位置正確。

4．脫手套方法正確。14.肱三頭肌反射

正確答案:1．受檢者肘部屈曲，前臂內(nèi)旋，檢查者以左手托扶受檢者屈曲的肘部

2．以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱

3．同法檢查另一側(cè)15.肽二頭肌反射

正確答案:1．受檢者上肢肘部屈曲，并使前臂稍內(nèi)旋

2．檢查者以左手托扶其屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上。

3．然后以叩診錘叩擊該拇指

4．同法檢查另一側(cè)16.肝硬化患者一次放液通常不超過

A、3000ml

B、2000ml

C、1000ml

D、4000ml

正確答案:A17.甲狀腺

正確答案:1．視診觀察受檢查甲狀腺的大小和對(duì)稱性。囑受檢者做吞咽動(dòng)作，可見甲狀腺向上移動(dòng)，或請(qǐng)受檢者兩手置于枕后，頭向后仰，再進(jìn)行觀察。正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春發(fā)育期可稍增大。

2．觸診①甲狀腺峽部：甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第2至第4氣管環(huán)前面。檢查者用拇指或位于受檢者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚，同時(shí)囑受檢者做吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下隨吞咽動(dòng)作向上移動(dòng)，判斷有無腫大和腫塊。②甲狀腺側(cè)葉：a．前面觸診法。右手拇指施壓于左側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向右側(cè)，左手示指及中指在右側(cè)胸鎖乳突肌后緣推擠甲狀腺右葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺，注意其輪廓、大小及表面情況，有無壓痛。同法檢查左葉甲狀腺。b．后面觸診法。檢查者左手示指及中指施壓于左側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，右手拇指在右側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指及中指在其前緣觸診甲狀腺右葉，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，注意其輪廓、大小及表面情況，有無壓痛。同法檢查左葉甲狀腺。

觸診時(shí)注意腫大程度、對(duì)稱性、硬度、表面是否光滑有無結(jié)節(jié)、有無壓痛及震顫等。

當(dāng)觸到甲狀腺腫大時(shí)，用鐘形聽診器直接放到腫大的甲狀腺上進(jìn)行聽診。注意有無血管雜音。

正常人甲狀腺外觀不突出，表面光滑，柔軟不易觸及。女性在青春期可略增大。甲狀腺腫大分為三度。不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌內(nèi)者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外側(cè)緣者為Ⅲ度。甲狀腺腫大見于甲狀腺功能亢進(jìn)、單純性甲狀腺腫、甲狀腺癌、慢性淋巴性甲狀腺炎。18.肝膿腫穿刺術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

抽膿以治療肝膿腫或協(xié)助病因診斷。

(二)禁忌證

有出血傾向和凝血異常者，疑為肝包蟲病者。

(三)用品

清潔盤、肝穿刺包、腹帶1條、小沙袋1只、無菌手套、玻片、試管、培養(yǎng)瓶等按需要準(zhǔn)備。

(四)方法

1．術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解有無出血傾向，并測(cè)出血時(shí)間、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間，如有異常應(yīng)暫緩施行，待糾正后再行穿刺。檢血型及必要時(shí)交叉配合并備血。

2．應(yīng)向患者解釋穿刺目的，預(yù)先訓(xùn)練患者屏息動(dòng)作，以配合操作。有咳嗽或不安者，術(shù)前1h給可待因或地西泮。

3．術(shù)前應(yīng)行超聲檢查，明確膿腫的位置、大小、范圍，以確定穿刺部位、穿刺方向和深度。

4．患者平臥，肩外展，屈肘，手置枕后以張大肋間，腰下鋪放腹帶。局部常規(guī)消毒、鋪巾，用1％利多卡因行浸潤(rùn)麻醉。

5．穿刺針?biāo)ㄟB接短膠管，用血管鉗夾閉。先將穿刺針刺至皮下，囑患者屏息，然后將穿刺針按超聲定位方向及深度刺入肝膿腔，刺到膿腔后，患者可淺表呼吸。連接50ml注射器，去夾抽吸，助手持鉗協(xié)助。若未抽得膿液，囑患者屏氣，將針退至皮下，讓患者呼吸片刻，再按上法于屏息時(shí)更換方向進(jìn)行穿刺抽吸，一般3次為限。抽到膿液應(yīng)盡量抽盡，再用抗生素反復(fù)沖洗膿腔3～4次。診斷性肝穿刺可用不帶短膠管的穿刺針，接以10ml注射器，參照上法進(jìn)行穿刺。

6．穿刺完畢，拔出針頭，穿刺處應(yīng)緊壓片刻以防出血，再裹緊腹帶，局部可壓以小沙袋。

(五)注意事項(xiàng)

1．一定要在患者屏息的情況下進(jìn)行穿刺或拔針，切忌針頭在肝內(nèi)轉(zhuǎn)換方向，以免撕裂肝組織導(dǎo)致大出血。穿刺深度一般以不超過6～8cm為妥。

2．當(dāng)注射器抽滿膿液須卸下時(shí)，應(yīng)先夾閉膠管，以防注射器卸下后空氣竄入。

3．術(shù)后應(yīng)密切觀察有無腹痛或內(nèi)出血征象，必要時(shí)緊急輸血，并外科會(huì)診。

4．穿刺所得液體，可根據(jù)需要送檢。

5．為治療需要，可向膿腔注入抗阿米巴藥物及抗生素等。

(六)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．穿刺部位選擇正確。

3．消毒、鋪巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

4．穿刺針進(jìn)入、膿液抽吸正確。

5．熟悉注意事項(xiàng)。19.下列關(guān)于三腔雙囊管的闡述，錯(cuò)誤的為

A、胃氣囊內(nèi)注入空氣100～200ml

B、每8～12小時(shí)放松食管氣囊一次

C、食管氣囊內(nèi)注入空氣100～150ml

D、氣囊壓迫一般總時(shí)間3～5天

正確答案:A20.脾觸診(平臥位)

正確答案:1．受檢者取仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者位于其右側(cè)

2．先教會(huì)受檢者做較深的腹式呼吸2～3次

3．檢查者左手自受檢者腹前方繞過，手掌置于受檢者左胸下部第9～11肋處，試將其脾從后向前托起

4．右手掌平放于臍部與左側(cè)肋弓垂直

5．自臍平面向上逐漸移向肋弓

6．囑受檢者進(jìn)行緩慢而自然的腹式呼吸動(dòng)作

7．吸氣時(shí)觸診的手應(yīng)隨腹壁被動(dòng)抬起，但不離開腹壁

8．呼氣時(shí)觸診的手在腹壁下陷前提前下壓

9．每個(gè)部位觸2～3次

10．每次移動(dòng)不超過1cm21.肝臟穿刺術(shù)的常用部位是

A、右側(cè)鎖骨中線第8、9肋間

B、右側(cè)腋后線第8、9肋間

C、右側(cè)腋中線第8、9肋間

D、右側(cè)腋前線第8、9肋間

正確答案:C22.外生殖器、肛門、直腸

正確答案:外生殖器、肛門和直腸的檢查是全面體格檢查的一部分，對(duì)臨床診斷具有重要意義。由于環(huán)境條件因素或病人對(duì)此項(xiàng)檢查缺乏認(rèn)識(shí)，檢體時(shí)往往被省略，以致造成延誤診斷的后果。因此，對(duì)有指征的病人應(yīng)說明檢查的目的、方法和重要性，務(wù)求做到全面檢查。女性外生殖器必要時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科檢查。

(一)男性生殖器

1．陰莖

(1)包皮：檢查有無包莖或包皮過長(zhǎng)。成人包皮不應(yīng)掩蓋尿道口，上翻后可露出陰莖頭。如包皮上翻后不能露出尿道口或陰莖頭稱包莖。包皮長(zhǎng)過陰莖頭但上翻后能露出尿道口和陰莖頭，稱包皮過長(zhǎng)。

(2)陰莖頭與冠狀溝：觀察有無硬結(jié)、潰瘍等。正常陰莖頭與冠狀溝紅潤(rùn)光滑。如有硬結(jié)并伴有暗紅色潰瘍、易出血者應(yīng)懷疑陰莖癌，晚期融合后呈菜花狀。冠狀溝處如發(fā)現(xiàn)單個(gè)橢圓形硬質(zhì)潰瘍稱為下疳，愈后遺留瘢痕，見于梅毒。

(3)尿道口：檢查者以中指和環(huán)指挾持陰莖，用拇指和示指將尿道日分開，檢查有無發(fā)紅、分泌物、狹窄等。正常尿道口黏膜紅潤(rùn)、清潔、無分泌物黏附。尿道口發(fā)紅、附著有分泌物并有尿道觸痛，見于尿道炎。如有狹窄，見于先天性畸形或炎癥后粘連。

(4)陰莖大?。赫３扇岁幥o7～10cm，陰莖過小，見于性腺功能減退；兒童外生殖器呈成人型，見于性早熟。

2．陰囊受檢者取立位，兩腿稍分開，檢查者將兩手拇指放在受檢者陰囊前面，其余四指放在陰囊后面，雙手同時(shí)觸診，以資對(duì)比。

(1)陰囊：有無水腫。如有水腫可為全身水腫的一部分，也可由局部因素引起，如炎癥、過敏反應(yīng)、下腔靜脈阻塞等。

(2)精索：有無擠壓痛、串珠樣腫脹、硬結(jié)、精索靜脈曲張等。正常時(shí)精索為柔軟的索條，無擠壓痛。精索有擠壓痛及局部皮膚紅腫時(shí)，多為精索的急性炎癥；精索呈串珠樣腫脹，見于輸精管結(jié)核；附睪附近的精索觸及硬結(jié)，多為絲蟲病所致。精索觸診有蚯蚓團(tuán)樣感覺時(shí)則為精索靜脈曲張。

(3)睪丸：有無發(fā)育不全、腫大、壓痛、結(jié)節(jié)等。正常睪丸左右各一，微扁，表面光滑柔韌。睪丸急性腫痛多為外傷、流行性腮腮炎、淋病等所致；慢性腫痛多為結(jié)核。一側(cè)睪丸腫大、堅(jiān)硬并有結(jié)節(jié)應(yīng)考慮為睪丸腫瘤：睪丸摸不到，可為睪丸未發(fā)育，見于先天性睪丸發(fā)育不全癥；也可為睪丸位置異常，如隱睪，睪丸未能降人陰囊內(nèi)，可能位于腹腔、腹股溝管、陰莖根部等處。睪丸過小見于肥胖性生殖無能癥。睪丸萎縮可為流行性腮腺炎的后遺癥，也可為外傷引起。陰囊脹大，觸診有水囊感，見于睪丸鞘膜積液。

(4)附睪：位于睪丸的后外側(cè)，上端膨大，下端細(xì)縮如囊錐狀。檢查有無觸痛、結(jié)節(jié)、硬塊等。慢性睪丸炎時(shí)，附睪腫大，觸診能摸到結(jié)節(jié)，稍有壓痛。附睪結(jié)核時(shí)附睪腫脹，觸診有結(jié)節(jié)狀硬塊，一般無擠壓痛，常伴有輸精管增粗，呈串珠狀，晚期的結(jié)核病灶破潰后，可形成經(jīng)久不愈的瘺管。急性睪丸炎時(shí)，附睪腫痛。

3．前列腺為附屬性腺，位于膀胱下方、恥骨聯(lián)合后約2cm，包繞在尿道根部，左右各一，緊密相連。通過肛門指檢可捫及。受檢者取肘膝位。檢查者示指帶指套，涂適量潤(rùn)滑油，徐徐插入肛門，向腹側(cè)觸診。正常前列腺大小如栗，質(zhì)韌有彈性，兩葉之間可觸及正中溝。檢查時(shí)注意正中溝有無消失、觸痛，腺體有無堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)狀。前列腺觸診時(shí)可同時(shí)做前列腺按摩，采取前列腺液標(biāo)本，方法為用探查的示指做向前、向內(nèi)的方向左右各按摩3～4次，再沿中間溝順尿道方向滑行擠壓，即可有前列腺液由尿道中流出，收集的標(biāo)本應(yīng)立即送檢。前列腺肥大時(shí)正中溝消失。前列腺腫大并有明顯壓痛見于急性前列腺炎；腺體堅(jiān)硬、表面不平呈結(jié)節(jié)狀應(yīng)考慮為前列腺痛。

(二)女性生殖器

分為外生殖器及內(nèi)生殖器兩部分，必要時(shí)由?？茩z查。

1．外生殖器包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂及前庭。

2．內(nèi)生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢。

(三)肛門與直腸

1．視診受檢者取左側(cè)臥位。檢查者以雙手拇指將受檢者兩側(cè)臀部輕輕分開，主要觀察有無以下改變。

(1)肛門閉鎖或狹窄：肛門閉鎖或狹窄常見于新生兒先天性畸形。

(2)肛門外傷與感染：肛門有創(chuàng)口或瘢痕見于外傷與術(shù)后。肛門周圍紅腫及壓痛，見于肛門周圍膿腫。

(3)肛門裂：肛門黏膜有狹長(zhǎng)裂傷，可伴有梭形或圓形多發(fā)性小潰瘍，疼痛劇烈。

(4)痔：外痔時(shí)可見肛門外口有紫紅色柔軟腫塊。內(nèi)痔時(shí)可見肛門內(nèi)口靜脈曲張，在黏膜下形成紫紅色包塊，隨排便可突出肛門口外。

(5)肛門瘺：在肛門內(nèi)外可見瘺管開口?？捎捎诮Y(jié)核或直腸膿腫所致。

(6)直腸脫垂：檢查時(shí)囑病人取蹲位，用力屏氣做排便動(dòng)作，如在肛門外看到紫紅色球狀突出物，即為直腸部分脫垂；如膨出部分呈橢圓形塊狀物，表面有環(huán)形皺襞，即為直腸完全脫垂。

2．觸診

(1)體位：①左側(cè)臥位。左下肢伸直、右下肢屈曲貼近腹部、臀部靠近檢查臺(tái)的邊緣。此體位適用于女病人和衰弱病人。②肘膝位。兩肘關(guān)節(jié)屈曲，使胸部俯于床面，兩膝關(guān)節(jié)呈直角屈曲跪于檢查臺(tái)上。此體位肛門暴露清楚，示指進(jìn)入直腸較深，檢查易成功。用于檢查直腸前部，并可檢查前列腺。③仰臥位。仰臥，臀部墊高，兩腿屈曲、抬高并外展。此種體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。同時(shí)也可進(jìn)行直腸雙合診，即右手示指在直腸內(nèi)，左手在下腹部，雙手配合，檢查盆腔疾患。

(2)方法：檢查者戴好手套或指套，涂上適量潤(rùn)滑油，以右手示指先在肛門口輕輕按摩，使括約肌放松，然后將示指逐漸插入肛門，觸摸肛門口及直腸的四壁，注意有無觸痛、腫塊、波動(dòng)感等。退出后觀察指套上有無膿血和黏液。檢查小兒，一般用小指指檢。有劇烈觸痛見于肛裂；觸及波動(dòng)感見于肛門、直腸周圍膿腫；觸到柔軟光滑而有彈性的包塊為直腸息肉；觸到堅(jiān)硬凸凹不平的包塊應(yīng)考慮直腸癌。指診后指套帶有黏液、膿液或血說明存在炎癥并有組織破壞。23.引證核實(shí)

正確答案:為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，詢問者應(yīng)引證核實(shí)病人提供的信息。如果提供了特定的診斷和用藥，就應(yīng)問明該診斷是如何作出的及用藥劑量等。

例1：病人：“我常有胸痛“。

詢問者：“請(qǐng)你確切地說明一下是怎樣的感受“。

例2：病人：“我父母都有冠心病?！?/p>

詢問者：“他們?cè)鯓又赖昧斯谛牟?“或“做了什么檢查才發(fā)現(xiàn)有冠心病?“24.氣胸抽氣第二次及以后每次抽氣不應(yīng)超過

A、700ml

B、800ml

C、1000ml

D、600ml

正確答案:C25.時(shí)間順序

正確答案:是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問者應(yīng)問清癥狀開始的確切時(shí)間。跟蹤自首發(fā)至目前的演變過程，根據(jù)時(shí)間順序追溯癥狀的演進(jìn)，可避免遺漏重要的資料。建議詢問者可用以下方式提問，例如：“以后怎么樣?然后又……“這樣在核實(shí)所得資料的同時(shí)，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。26.髕陣孿

正確答案:1．受檢者取仰臥位，雙下肢伸直

2．檢查者以拇指及宗指捏住髕骨上緣

3．用力向遠(yuǎn)端方向推動(dòng)數(shù)次，然后保持一定推力

4．同法檢查另一側(cè)27.鎖骨下靜脈穿刺術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法，中心靜脈壓測(cè)定，須長(zhǎng)期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細(xì)脆弱不易穿刺者。

(二)用物準(zhǔn)備

清潔盤，小切開包，穿刺針，導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張管，深靜脈留置導(dǎo)管，0．4％枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素稀釋液(肝素15～20mg加入100ml生理鹽水中)，1％甲紫。

(三)方法

1．經(jīng)鎖骨上穿刺術(shù)

(1)采用頭低肩高位或臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1％甲紫劃出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成的夾角，該角平分線的頂端或其后0．5cm左右處為穿刺點(diǎn)。

(2)常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。

(3)用2ml注射器抽吸1％普魯卡因于已標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)做皮內(nèi)與皮下浸潤(rùn)麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度30°～40°，邊進(jìn)針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測(cè)進(jìn)針方向、角度與深度。一般進(jìn)針2．5～4cm即達(dá)鎖骨下靜脈。

(4)按試穿的方位將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，見回血后固定穿刺針，取下注射器，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長(zhǎng)度15cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。

(5)將小紗布?jí)|于進(jìn)針點(diǎn)處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定。或用一次性貼膜覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點(diǎn)處穿一縫線，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長(zhǎng)期保留。

2．經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)

(1)體位及準(zhǔn)備同上。

(2)取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1～2cm處(或鎖骨中點(diǎn)與內(nèi)1／3之間)鎖骨下緣為穿刺點(diǎn)，一般多選用右側(cè)。

(3)局部用1％普魯卡因浸潤(rùn)麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45°，與皮膚呈10°～30°。進(jìn)針時(shí)針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針，深度一般為4～5cm。若通暢抽出暗紅色靜脈血，則移去注射器，導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲。按上述鎖骨上穿刺法插入深靜脈留置導(dǎo)管。

(四)注意事項(xiàng)

1．鎖骨下靜脈穿刺，如技術(shù)操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血腫、血胸、氣栓、感染等并發(fā)癥，故不應(yīng)視為普通靜脈穿刺，應(yīng)注意掌握適應(yīng)證。

2．躁動(dòng)不安而無法約束者，不能取肩高頭低的呼吸急促患者，胸膜頂上升的肺氣腫患者，均不宜施行此術(shù)。

3．嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。

4．由于深靜脈導(dǎo)管置入上腔靜脈，常為負(fù)壓，輸液時(shí)注意輸液瓶絕對(duì)不應(yīng)輸空；更換導(dǎo)管時(shí)應(yīng)防止空氣吸入，發(fā)生氣栓。

5．為了防止血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，在輸液完畢，用肝素鹽水或0．4％枸櫞酸鈉溶液沖注導(dǎo)管后封管。

6．導(dǎo)管外敷料一般每日更換1次，局部皮膚可用乙醇棉球消毒。

7．穿刺時(shí)注意判斷動(dòng)靜脈，依據(jù)：血的顏色、穿刺針內(nèi)血液液面波動(dòng)、穿刺抽取的血液血氧飽和度、接靜脈輸液袋判斷壓力或接壓力換能器測(cè)定壓力及波形。

8．誤穿動(dòng)脈則退針壓迫5～15min，導(dǎo)管損傷動(dòng)脈應(yīng)予加壓包扎。

9．“J“形導(dǎo)絲的彎曲方向必須和預(yù)計(jì)的導(dǎo)管走向一致，并保證引導(dǎo)絲置入過程順暢，否則會(huì)出現(xiàn)引導(dǎo)絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。有時(shí)可能出現(xiàn)血管癟陷使引導(dǎo)絲不能置入，則可選用套管針穿刺，見到回血后，先將套管順入血管，再經(jīng)套管下引導(dǎo)絲。

10．置入導(dǎo)管時(shí)必須首先將導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴(yán)重后果。

(五)質(zhì)量要求

1．熟悉穿刺適應(yīng)證。

2．病人體位正確。

3．穿刺點(diǎn)的選擇正確。

4．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

5．穿刺進(jìn)針方向、術(shù)后置管正確。

6．熟悉注意事項(xiàng)。28.頸部的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)

正確答案:觀察受檢者有無斜頸、抬頭不起。檢查有無運(yùn)動(dòng)受限(方法見頸椎活動(dòng)度檢查)、疼痛、頸部強(qiáng)直(方法見腦膜刺激征項(xiàng)強(qiáng)直檢查)。

正常人頸部直立、柔軟無痛感，伸屈、轉(zhuǎn)動(dòng)自如。如頭不抬起可見于嚴(yán)重消耗性疾病的晚期，重癥肌無力、脊髓前角細(xì)胞炎、進(jìn)行性肌萎縮；斜頸見于頸肌外傷、瘢痕收縮、先天性肌攣縮或斜頸。頸部運(yùn)動(dòng)受限并伴有疼痛，可見于軟組織炎癥、頸肌扭傷、肥大性脊椎炎、頸椎結(jié)核或腫瘤等。頸強(qiáng)直見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。29.脊柱及四肢

正確答案:(一)脊柱

受檢者取坐位或立位。

1．脊柱彎曲度

(1)檢查者用右手示指與中指沿脊椎棘突，以適當(dāng)?shù)膲毫纳舷蛳聞潐?，劃壓后皮膚即出現(xiàn)一條紅色充血線，以此觀察脊柱有無側(cè)彎。

(2)從側(cè)面觀察受檢者脊柱有無前凸、后凸。

(3)正常人脊柱有4個(gè)生理性彎曲，呈“S“狀彎曲，即頸椎稍向前凸；胸椎向后凸；腰椎向前凸；骶椎則有較大幅度的后凸。無過度前凸或后凸現(xiàn)象，也無側(cè)彎。脊柱過度后彎稱為脊柱后凸。多發(fā)生于胸段。小兒脊柱后凸多為佝僂病引起；兒童、青年多為胸椎椎體結(jié)核引起；成年人脊柱后凸，見于強(qiáng)直性脊柱炎；老年人為骨質(zhì)退行性變。脊柱過度向前彎曲稱為脊柱前凸。見于晚期妊娠、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位。脊柱離開后正中線向兩側(cè)偏曲稱為脊柱側(cè)凸。姿勢(shì)性側(cè)凸見于兒童發(fā)育期坐、立位姿勢(shì)不良、一側(cè)下肢較短、椎間盤脫出癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。器質(zhì)性側(cè)凸，見于佝僂病、慢性胸膜增厚、胸膜粘連及肩部畸形等。

2．頸椎活動(dòng)度

(1)囑受檢者低頭，盡量使下頦接近胸骨。觀察前屈程度。

(2)囑受檢者頭部盡量向后仰，觀察后伸程度。

(3)囑受檢者頭部向一側(cè)偏屈，即盡量使右耳接近右肩、左耳接近左肩。觀察側(cè)彎程度。

(4)囑受檢者水平方向，向左、向右轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，即使下頦分別盡量接近左、右肩部。觀察旋轉(zhuǎn)程度。

3．腰椎活動(dòng)度

(1)囑受檢者主動(dòng)彎腰，雙手盡量觸及足趾，觀察屈腰程度。

(2)主動(dòng)伸腰，盡量后仰，觀察后伸程度。

(3)固定受檢者髖部讓其主動(dòng)向左右雙側(cè)彎腰，觀察其側(cè)彎程度。

(4)固定其髖部?jī)蓚?cè)，囑受檢者轉(zhuǎn)向左、右兩側(cè)，觀察其旋轉(zhuǎn)程度。

(5)受檢者如不能主動(dòng)完成以上動(dòng)作，檢查者可協(xié)助其進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以判斷頸椎、腰椎活動(dòng)度。

(6)正常脊柱有一定的活動(dòng)范圍，頸椎可前屈35°～45°、后伸35°～45°及左右側(cè)彎45°，旋轉(zhuǎn)60°～80°；腰椎在臀部固定時(shí)，可前屈75°～90°，后伸30°，左右側(cè)彎各20°～35°，旋轉(zhuǎn)30°；胸椎活動(dòng)度很?。击咀祹缀醪换顒?dòng)。脊柱活動(dòng)受限，見于軟組織損傷，如頸肌肌纖維炎、頸肌韌帶勞損、腰肌肌纖維炎或腰肌韌帶勞損。骨質(zhì)增生，如頸椎、腰椎的增生性關(guān)節(jié)炎。骨質(zhì)破壞，如脊椎結(jié)核或腫瘤、脊椎骨折或脫位及椎間盤突出。

4．脊柱壓痛與叩擊痛

(1)壓痛：檢查者用右手拇指從枕骨粗隆自上而下逐個(gè)按壓每一脊椎棘突及椎旁肌肉。正常人脊柱無壓痛。

(2)叩擊痛：①直接叩診法。用叩診錘或手指(右手中指)直接叩擊各個(gè)脊椎棘突，多用于檢查胸椎或腰椎。②間接叩擊法。受檢者取端正的坐位，檢查者用左手掌面放在其頭頂，右手半握拳以小魚際肌部叩擊左手背，檢查有無叩擊痛。③正常人脊柱無叩擊痛。脊柱結(jié)核、脊椎骨折、椎間盤脫出時(shí)，可有壓痛、叩擊痛。

(二)四肢

受檢者取坐位或仰臥位。充分暴露雙上肢，從肩至指尖，暴露雙下肢。

1．形態(tài)

(1)以視診和觸診為主，兩者互相配合。注意觀察軟組織的狀態(tài)、關(guān)節(jié)有無變形，有無膝內(nèi)、外翻及足內(nèi)、外翻，有無肢端肥大、肌肉萎縮，下肢靜脈曲張及水腫，有無杵狀指(趾)、匙狀指、骨折與關(guān)節(jié)脫位。

(2)腕關(guān)節(jié)變形常見于腱鞘滑膜炎、腱鞘囊腫、腱鞘脂肪纖維瘤等。指關(guān)節(jié)變形多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，亦見于老年性骨關(guān)節(jié)炎，爪形手見于尺神經(jīng)或正中神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風(fēng)等。膝關(guān)節(jié)變形多見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。膝內(nèi)、外翻畸形見于佝僂病和大骨節(jié)病。足內(nèi)、外翻畸形多見于先天性畸形和脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。肢端肥大見于肢端肥大癥與巨人癥。

杵狀指(趾)多發(fā)生于呼吸系統(tǒng)疾病、某些心血管系統(tǒng)疾病及營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病，如支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、胸腔腫瘤、肺膿腫、膿胸；發(fā)紺型先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎；吸收不良綜合征、肝硬化、潰瘍性結(jié)腸炎等。匙狀指多見于缺鐵性貧血。肝掌，即手掌魚際處深部毛細(xì)血管擴(kuò)張所致的深紅色紅斑，可見于肝硬化、妊娠及風(fēng)濕性心臟病等。雷諾(Raynaud)現(xiàn)象：手指每遇寒冷或因情緒激動(dòng)就變?yōu)閲?yán)重蒼白，繼而發(fā)紺后又轉(zhuǎn)紅，見于閉塞性脈管炎。

2．浮髕試驗(yàn)若膝關(guān)節(jié)腫脹時(shí)應(yīng)做此試驗(yàn)，以確定有無關(guān)節(jié)腔積液。囑受檢者取仰臥位，下肢伸直。

(1)用左手拇指和其余四指分別固定于關(guān)節(jié)上方兩側(cè)，右手的拇指及其余四個(gè)手指分別固定于關(guān)節(jié)下方兩側(cè)。

(2)然后用右手示指將髕骨連續(xù)向后方按壓數(shù)次，壓下時(shí)有髕骨與關(guān)節(jié)面的碰觸感，松開時(shí)有髕骨浮起感，即為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，說明關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液。

(三)運(yùn)動(dòng)功能

囑受檢者主動(dòng)進(jìn)行以下運(yùn)動(dòng)，如不能完成，則協(xié)助其進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1．指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)囑受檢者伸開雙手手指，彎曲近端和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)呈爪狀，然后握拳。正常各指關(guān)節(jié)可以伸直，屈時(shí)可以緊握成拳。

2．腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

(1)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動(dòng)向手背部上翻做腕關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)。

(2)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動(dòng)向下彎曲，做腕關(guān)節(jié)掌屈運(yùn)動(dòng)。正常腕關(guān)節(jié)伸30°～60°。屈50°～60°。

3．肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)囑受檢者盡量主動(dòng)屈曲肘關(guān)節(jié)緊靠上臂做屈肘運(yùn)動(dòng)，囑受檢者盡量主動(dòng)伸直雙臂做伸肘運(yùn)動(dòng)。正常肘關(guān)節(jié)屈位，握拳屈腕拇指可以觸及肩部，伸直為180°。

4．肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)囑受檢者肘關(guān)節(jié)貼在胸前，用手觸摸對(duì)側(cè)耳朵，說明肩內(nèi)收正常；手能從頸后摸到對(duì)側(cè)耳朵，表明肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋活動(dòng)正常；手能從背后摸到或接近對(duì)側(cè)肩胛骨下角，說明肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、后伸功能正常。

5．髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

(1)囑受檢者主動(dòng)屈膝，盡可能屈向胸部以檢查髖關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動(dòng)。

(2)將受檢者的膝、髖各屈大約90°，左手按其膝上部位，右手握其小腿下端踝上部位，以膝關(guān)節(jié)為中心，向外旋轉(zhuǎn)其足，即表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)其足即．表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的外旋運(yùn)動(dòng)。

(3)正常髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，股前部可以與腹壁相貼，外旋與內(nèi)旋各為45°。

6．膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)仰臥位，雙下肢伸直。檢查者一手壓住股骨下端；另一手抬起小腿，使膝伸直。以同法檢查另一側(cè)。囑受檢者屈膝屈髖，檢查者一手固定其大腿下端；另一手推壓小腿下段，使屈膝，直至足跟碰到臀部為止。以同法檢查另一側(cè)。正常膝關(guān)節(jié)伸位可達(dá)180°，屈時(shí)小腿后部可與股后部相貼。

7．踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)囑受檢者做主動(dòng)的背曲和跖曲，做主動(dòng)內(nèi)翻(足底朝向人體中線運(yùn)動(dòng))和外翻(足底離開人體中線的運(yùn)動(dòng))運(yùn)動(dòng)。正常踝關(guān)節(jié)背屈約35°，跖曲約45°，內(nèi)、外翻各約35°。當(dāng)以上各關(guān)節(jié)不能達(dá)到各自的活動(dòng)幅度時(shí)，為關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，見于相應(yīng)部位的骨折、炎癥、脫位、肌腱及軟組織損傷。30.既往史

正確答案:1．過去健康狀況及患過的疾病。

2．傳染病史及傳染病接觸史。

3．外傷及手術(shù)史。

4．預(yù)防接種史。

5．過敏史。31.后胸部的骨骼標(biāo)志

正確答案:(1)第7頸椎棘突：囑受檢者低頭，在低頭時(shí)，頸后最凸出的棘突便是，上一個(gè)為第6頸椎，下一個(gè)為第1胸椎棘突，借此來計(jì)數(shù)棘突。

(2)肩胛下角：此角為后胸部計(jì)數(shù)肋骨及肋間的標(biāo)志，當(dāng)兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角平第7或第8肋間。32.胃插管術(shù)及胃腸減壓術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．治療盤內(nèi)置鼻飼包(治療碗、壓舌板、鑷子、胃管、30～50ml注射器、紗布、治療巾)、液狀石蠟、棉簽、膠布、夾子或橡皮圈、安全別針、彎盤、聽診器、適量開水。

2．檢查胃管是否通暢，長(zhǎng)度標(biāo)記是否清晰。

(二)操作方法

1．備齊用物攜至病床邊，查對(duì)并向病人解釋。

2．視病情協(xié)助病人取坐位、半臥位或平臥位，昏迷病人取左側(cè)臥位(有活動(dòng)義齒者應(yīng)取下)，將治療巾鋪于頜下，清潔鼻腔，并檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。

3．用液狀石蠟紗布潤(rùn)滑胃管前端，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端，沿一側(cè)鼻孔輕輕向前推進(jìn)插入到咽喉部時(shí)(14～16cm)，清醒病人囑其做吞咽動(dòng)作，昏迷病人，將頭略前傾，同時(shí)將胃管送下，插入長(zhǎng)度為45～55cm(相當(dāng)于患者前額發(fā)際到劍突的長(zhǎng)度)。

4．在插入過程中，如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。

5．插入至所定長(zhǎng)度后，檢查胃管是否在胃內(nèi)，用注射器抽取胃內(nèi)容物，抽出胃液，即證明管在胃中，如無胃液可用以下方法檢查：①將聽診器放劍突下，用注射器向胃內(nèi)注入10ml空氣，如能聽到氣過水聲，表示管在胃中；②將胃管開口端置于水中，若有氣泡溢出，則表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出。證實(shí)在胃內(nèi)后，然后夾緊胃管開口端，用膠布固定胃管于鼻梁部。

6．松開胃管開口端，注入少量溫開水，將胃管開口端反折，用紗布包裹，夾子夾緊，用別針固定于患者枕旁或衣服上。

7．整理床單位，清理用物。

8．拔管法：①置彎盤于患者頜下，胃管末端用夾子夾緊，放入彎盤內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布；②用紗布包裹近鼻孔處的胃管，在病人呼氣時(shí)，快速拔出胃管，將胃管盤起放在彎盤中；③清潔患者口鼻、面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助患者取舒適臥位。

(三)注意事項(xiàng)

1．插胃管動(dòng)作輕柔，特別是在通過食管3個(gè)狹窄處時(shí)(環(huán)狀軟骨水平、平氣管分叉處、食管通過膈肌處)以免損傷食管黏膜。

2．每次鼻飼前應(yīng)確定胃管確實(shí)在胃內(nèi)及無胃液貯留時(shí)，方可注食。

3．鼻飼者，須用藥物時(shí)，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入。每次喂食量不超過200ml，溫度38～40℃，間隔時(shí)間不少于2h。

4．每次給食、給藥后應(yīng)注入溫開水沖洗胃管。

5．長(zhǎng)期鼻飼者，應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理，每周更換胃管一次(晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入)。

(四)質(zhì)量要求

1．插胃管時(shí)操作熟練、正確。

2．拔管時(shí)操作正確。

3．熟悉留置胃管的目的及適應(yīng)證。

4．插管時(shí)患者的體位正確。33.組織安排

正確答案:組織安排指整個(gè)問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括引言、問診的主體(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史)和結(jié)束語(yǔ)。詢問者應(yīng)按項(xiàng)目的序列系統(tǒng)地問病史，對(duì)交談的目的、進(jìn)程、預(yù)期結(jié)果應(yīng)心中有數(shù)。34.口

正確答案:(1)口唇：觀察受檢者口唇是否干燥或皸裂，有無蒼白、深紅、發(fā)紺或斑片；有無口唇皰疹、口角糜爛等。正常人口唇紅潤(rùn)光澤?？诖缴n白見于貧血、虛脫?？诖桨l(fā)紺見于心、肺功能不全等?？诖礁稍锊⒂邪椓岩娪趪?yán)重脫水?？诖桨捳畛閱渭儼捳畈《靖腥?，見于大葉性肺炎、感冒、流腦、瘧疾等。

(2)口腔黏膜、牙齒、牙齦：①囑受檢者張口，檢查者左手持手電筒，右手持壓舌板依次檢查兩側(cè)頰黏膜、牙齒、牙齦；也可在自然光線下進(jìn)行。②觀察口腔黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑、潰瘍、麻疹斑或色素沉著斑等。③觀察受檢者有無齲齒、殘根、缺齒或義齒等，并注意牙齦有無出血、腫脹及牙齦緣有無鉛線等。正?？谇火つす鉂嵆史奂t色。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)出現(xiàn)藍(lán)黑色色素沉著斑片，各種出血性疾病或維生素C缺乏時(shí)可見大小不等的黏膜下出血點(diǎn)或瘀斑。

在相當(dāng)于第二磨牙的頰黏膜處出現(xiàn)針頭大小白色斑點(diǎn)，稱為麻疹黏膜斑，為早期麻疹的特征。

正常牙齦色粉紅，質(zhì)堅(jiān)韌與牙頸部緊密貼合。牙齦水腫及溢膿，見于慢性牙周炎；牙齦緣出血可見于牙石或全身性疾病如維生素C缺乏病(壞血病)、血液系統(tǒng)疾病等。牙齦的游離緣出現(xiàn)藍(lán)灰色點(diǎn)線稱為鉛線，是鉛中毒的特征。

(3)牙齒疾患記錄格式。

1．中切牙；2．側(cè)切牙；3．尖牙；4．第一前磨牙；5．第二前磨牙；6.第一磨牙；7．第二磨牙；8．第三磨牙

(