陳子江，教授/博導(dǎo)。山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院副院長(zhǎng)、婦產(chǎn)科主任，國(guó)家輔助生殖與優(yōu)生工程技術(shù)研究中心主任，生殖內(nèi)分泌教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任。兼任全國(guó)婦科內(nèi)分泌學(xué)組組長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)副主委、國(guó)際奧委會(huì)〔IOC〕醫(yī)學(xué)專(zhuān)家組成員、世界衛(wèi)生組織〔WHO〕合作咨詢(xún)專(zhuān)家。不孕〔育〕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀陳子江中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院；山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院；國(guó)家輔助生殖與優(yōu)生工程技術(shù)研究中心2021-07-27青島內(nèi)容提要不孕〔育〕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)制定術(shù)語(yǔ)和定義女性不孕癥男性不育癥不明原因不孕癥不孕〔育〕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀診斷步驟評(píng)估內(nèi)容提要不孕〔育〕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)制定術(shù)語(yǔ)和定義女性不孕癥男性不育癥不明原因不孕癥不孕〔育〕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀診斷步驟評(píng)估不孕〔育〕癥發(fā)病率逐年上升，近年研究報(bào)道我國(guó)不孕不育發(fā)生率約為10%目前不孕不育市場(chǎng)的混亂、過(guò)度治療和不當(dāng)治療現(xiàn)象嚴(yán)重，嚴(yán)重消耗國(guó)家和社會(huì)資源，損傷人民群眾的利益。標(biāo)準(zhǔn)制定是行業(yè)規(guī)范的重大需求標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)背景國(guó)際各協(xié)會(huì)及衛(wèi)生組織已先后提出多個(gè)關(guān)于不孕〔育〕癥診斷指南，但內(nèi)容中存在爭(zhēng)議點(diǎn)，且均基于西方人群標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)背景6標(biāo)準(zhǔn)制定過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)2011.52012.4標(biāo)準(zhǔn)審查2012.2-2012.3會(huì)審及函審2011.5-2012.1標(biāo)準(zhǔn)起草標(biāo)準(zhǔn)起草單位山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院國(guó)家人口計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院上海復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院蘭州大學(xué)第一醫(yī)院中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組起草單位（19家）江蘇省人民醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院中信湘雅生殖與遺傳專(zhuān)科醫(yī)院重慶市婦幼保健院中山大學(xué)第六附屬醫(yī)院中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院解放軍總醫(yī)院廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院8標(biāo)準(zhǔn)制定流程提交送審稿啟動(dòng)會(huì)主要會(huì)審人修改起草

全國(guó)范圍函審會(huì)審會(huì)議2011.62012.22012.32011.7-12陳子江、劉嘉茵、陳振文、陳貴安、周燦權(quán)、喬杰、盧光琇、郁琦、黃國(guó)寧、孫瑩璞、梁曉燕、黃荷鳳、楊冬梓、林金芳、姚元慶、趙曉明、張波、張學(xué)紅、黃學(xué)鋒、范立青、李錚、林戈、盧少明（23位）9來(lái)自全國(guó)31個(gè)省、直轄市、自治區(qū)的110位生殖醫(yī)學(xué)及婦產(chǎn)科專(zhuān)家及醫(yī)師參加了函審。61位專(zhuān)家完全同意征求意見(jiàn)稿，同意送審。49位函審專(zhuān)家對(duì)本標(biāo)準(zhǔn)提供了176條寶貴意見(jiàn)。起草小組專(zhuān)家對(duì)意見(jiàn)進(jìn)行逐條討論修改并給予詳細(xì)回答全國(guó)范圍內(nèi)函審10標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行原那么標(biāo)準(zhǔn)是疾病診斷的最低門(mén)檻標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的診斷條件在臨床診斷過(guò)程中應(yīng)全部考慮但臨床診斷確實(shí)定并不只限于標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的診斷條件，可以根據(jù)患者情況酌情增加相應(yīng)的輔助檢查11內(nèi)容提要不孕〔育〕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)制定術(shù)語(yǔ)和定義女性不孕癥男性不育癥不明原因不孕癥不孕〔育〕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀診斷步驟評(píng)估不孕〔育〕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀不孕〔育〕癥診斷術(shù)語(yǔ)和定義診斷步驟評(píng)估女性不孕男性不育不明原因不孕范圍：本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了不孕〔育〕癥的診斷依據(jù)和診斷原那么。適用于全國(guó)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦產(chǎn)科及男科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)不孕〔育〕癥的診斷。內(nèi)容論據(jù)分級(jí)A級(jí)基于RCT的META分析B級(jí)基于非隨機(jī)性對(duì)照研究；或從A級(jí)證據(jù)外推的建議基于非實(shí)驗(yàn)性的描述性研究，例如對(duì)照研究，相關(guān)調(diào)查或病例對(duì)照研究；或從A級(jí)、B級(jí)外推的建議C級(jí)D級(jí)專(zhuān)家委員會(huì)報(bào)告或建議和/或知名專(zhuān)家的臨床經(jīng)驗(yàn)；或從A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)外推的建議GPP指南編寫(xiě)組的觀點(diǎn)不孕〔育〕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀術(shù)語(yǔ)和定義15術(shù)語(yǔ)和定義不孕〔育〕Infertility規(guī)律性生活至少12個(gè)月〔未避孕〕未能得到臨床妊娠分為原發(fā)和繼發(fā)不孕〔育〕本標(biāo)準(zhǔn)不包括流產(chǎn)內(nèi)容臨床妊娠Clinicalpregnancy妊娠的臨床征象超聲檢查證實(shí)存在妊娠囊包括異位妊娠多個(gè)妊娠囊相當(dāng)于一次臨床妊娠※定義內(nèi)容參考《ICMART和WHO關(guān)于ART的術(shù)語(yǔ)定義》術(shù)語(yǔ)和定義——解讀不孕時(shí)間確實(shí)定——1年or2年？WHO、教科書(shū)：1年；NICE指南：2年〔D級(jí)證據(jù)〕在普通人群中，規(guī)律性生活且未避孕，1年累積妊娠率為84%，2年累計(jì)妊娠率為92%〔D級(jí)證據(jù)〕女性生育力隨年齡下降，規(guī)律性生活1年且未避孕的患者應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步臨床檢查，包括精液分析和/或排卵監(jiān)測(cè)〔GPP〕有影響生育的病史或女性年齡到達(dá)或超過(guò)35歲，應(yīng)盡早檢查〔如閉經(jīng)，月經(jīng)過(guò)少，盆腔炎性病變或隱睪〕〔GPP〕17術(shù)語(yǔ)和定義——解讀規(guī)律性生活每?jī)傻饺煲淮涡陨顚?duì)成功受孕最有利。不推薦限定在排卵同時(shí)進(jìn)行性生活，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致壓力〔C級(jí)證據(jù)〕臨床妊娠在定義不孕時(shí)需注意以臨床妊娠為準(zhǔn)，本標(biāo)準(zhǔn)已對(duì)后者做出明確定義流產(chǎn)廣義不育包括不能獲臨床妊娠〔不孕〕和不能維持妊娠〔流產(chǎn)〕兩方面，本標(biāo)準(zhǔn)不包括流產(chǎn)內(nèi)容18不孕〔育〕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀診斷步驟評(píng)估19特異病史、臨床表現(xiàn)針對(duì)性輔助檢查明確具體病因精液常規(guī)（男）盆腔超聲基礎(chǔ)內(nèi)分泌輸卵管通暢度病因分類(lèi)：女性不孕癥排卵障礙盆腔因素男性不育癥不明原因不孕癥病史采集體格檢查識(shí)別有提示意義的病史、癥狀和體征診斷步驟評(píng)估三級(jí)評(píng)估〔病因診斷〕二級(jí)評(píng)估〔病因分類(lèi)〕一級(jí)評(píng)估〔高?；颊咦R(shí)別〕不孕〔育〕癥女性不孕癥男性不育癥不明原因不孕癥排卵障礙盆腔因素先天性畸形子宮頸因素子宮體病變輸卵管及周?chē)∽冏訉m內(nèi)膜異位癥先天性異常全身性因素生殖系統(tǒng)病變其它因素隱性輸卵管因素潛在的卵子質(zhì)量異常受精障礙反復(fù)胚胎植入失敗免疫性因素未知的遺傳缺陷下丘腦性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)垂體性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)卵巢性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)其他內(nèi)分泌疾病不孕〔育〕診斷分類(lèi)概覽21診斷步驟評(píng)估——解讀男女同時(shí)就診，男女分診NICE指南：有不孕問(wèn)題的夫婦應(yīng)同時(shí)就診，因?yàn)闄z查和治療的決策與夫婦雙方都相關(guān)〔C級(jí)證據(jù)〕四項(xiàng)根本檢查二級(jí)診斷評(píng)估中所規(guī)定的四項(xiàng)輔助檢查應(yīng)為不孕就診的首選根本檢查建議基層醫(yī)療單位應(yīng)至少完成二級(jí)診斷評(píng)估，因醫(yī)療條件限制三級(jí)診斷有困難時(shí)可轉(zhuǎn)診至上級(jí)單位。22不孕〔育〕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀女性不孕癥23女性不孕癥——病史采集現(xiàn)病史病史采集AEBCFD月經(jīng)史婚育史既往史個(gè)人史家族史盆腹腔疾病、手術(shù)；結(jié)核、STD；甲狀腺、自身免疫性疾病等；周期；痛經(jīng)不孕時(shí)間；不孕治療史女性不孕癥——體格檢查體格發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況：身高、體重、體脂分布特征、嗅覺(jué)、第二性征、甲狀腺情況雄激素過(guò)多體征〔多毛、痤瘡等〕黑棘皮征婦科雙合診/三合診檢查：外陰、陰道、宮頸、子宮、附件區(qū)子宮直腸凹與雙宮骶韌帶處有無(wú)結(jié)節(jié)和觸痛下腹有無(wú)包塊、壓痛和反跳痛25女性不孕癥——輔助檢查盆腔超聲推薦使用經(jīng)陰道超聲檢查內(nèi)容子宮情況〔內(nèi)膜〕卵巢根底狀態(tài)評(píng)估卵巢外有無(wú)異?；芈暸圆辉邪Y——輔助檢查卵巢根底狀態(tài)評(píng)估子宮內(nèi)膜厚度和分型：子宮內(nèi)膜隨卵泡的發(fā)育逐漸增厚，一般成熟卵泡階段可達(dá)9mm女性不孕癥——輔助檢查血清根底內(nèi)分泌激素測(cè)定〔包括FSH、LH、PRL、E2、T、TSH〕女性不孕癥——輔助檢查女性不孕癥——輔助檢查輸卵管通暢度檢查：X線(xiàn)下子宮輸卵管造影〔HSG〕：推薦首選；與腹腔鏡相比，創(chuàng)傷更少，對(duì)醫(yī)療資源的利用率更高〔B級(jí)證據(jù)〕注意宮腔及腔壁形態(tài)；輸卵管走行、形態(tài)、位置；以及盆腔內(nèi)造影劑彌散情況。超聲下子宮輸卵管造影：除HSG外檢查輸卵管的另一選擇，但要求由相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行〔A級(jí)證據(jù)〕腹腔鏡下通液：有盆腹腔疾病史的患者，可行腹腔鏡檢查及通液，以便同時(shí)評(píng)價(jià)其他盆腔疾病〔如盆腔炎,既往異位妊娠史或子宮內(nèi)膜異位癥〕〔B級(jí)證據(jù)〕女性不孕癥——輔助檢查其它檢查〔針對(duì)性輔助檢查〕：推薦：后半周期P測(cè)定、超聲監(jiān)測(cè)適用于月經(jīng)周期紊亂者的排卵功能評(píng)估月經(jīng)規(guī)那么的女性，有排卵的可能性大〔B級(jí)證據(jù)〕不推薦：根底體溫測(cè)定、性交后實(shí)驗(yàn)根底體溫測(cè)定并不能可靠預(yù)測(cè)排卵，并不推薦用根底體溫來(lái)證實(shí)排卵〔B級(jí)證據(jù)〕對(duì)不孕患者不推薦進(jìn)行宮頸粘液的性交后實(shí)驗(yàn)，因?yàn)檫@對(duì)能否妊娠沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值〔A級(jí)證據(jù)〕女性不孕癥——輔助檢查酌情：腹腔鏡/宮腔鏡檢查、其它影像學(xué)檢查〔CT/MRI〕宮腔鏡不作為常規(guī)檢查，主要用于影像學(xué)檢查提示宮腔內(nèi)存在異常者進(jìn)一步明確診斷，可與治療同時(shí)進(jìn)行腹腔鏡不作為常規(guī)檢查，主要適用于有陽(yáng)性體征，而影象學(xué)檢查無(wú)法確定病因，或有其它行腹腔鏡檢查或治療的適應(yīng)癥，或確立不明原因不孕癥診斷者32女性不孕癥分類(lèi)診斷排卵障礙性不孕癥女性不孕癥盆腔因素不孕癥女性不孕癥分類(lèi)診斷——排卵障礙性不孕癥一級(jí)：近期心理、進(jìn)食、體重改變史，近期環(huán)境或生活習(xí)慣改變史，全身性疾病史〔如甲狀腺疾病、自身免疫性疾病〕，藥物治療史等有重要提示意義。二級(jí)：月經(jīng)周期紊亂〔周期≥35d或＜26d〕或閉經(jīng)和排卵功能評(píng)估可診斷是否存在排卵障礙。三級(jí)：對(duì)于確診為排卵功能障礙者,可結(jié)合特異性病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查〔如卵巢根底狀態(tài)評(píng)估、血清根底內(nèi)分泌激素水平測(cè)定、顱腦CT/MRI檢查、遺傳學(xué)檢查等〕明確病因。女性不孕癥分類(lèi)診斷——盆腔因素不孕癥一級(jí)：生殖道、盆腔及腹腔的感染史或手術(shù)史，傳染病史〔如結(jié)核病、性傳播疾病〕，宮內(nèi)節(jié)育器應(yīng)用史，孕產(chǎn)史及并發(fā)癥史等有重要提示意義二級(jí)：原發(fā)疾病的病癥〔包括盆腹腔痛、低熱、痛經(jīng)及伴隨病癥等〕、體征〔主要指婦科雙合診/三合診檢查的異常發(fā)現(xiàn)〕和輔助檢查〔盆腔超聲和輸卵管通暢度檢查〕可確定是否存在盆腔因素三級(jí)：對(duì)于存在盆腔因素的患者可通過(guò)有針對(duì)性的輔助檢查〔如腹腔鏡/宮腔鏡、CT/MRI等〕明確病因不孕〔育〕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀男性不育癥男性不育癥——病史采集病史采集ADBCE現(xiàn)病史婚育史既往史個(gè)人史家族史男性不育癥——體格檢查體格發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況：身高、體重、軀干肢體比例、血壓嗅覺(jué)、第二性征生殖系統(tǒng)檢查：陰莖陰囊、睪丸、附睪、輸精管腫塊腹股溝區(qū)前列腺、精囊38男性不育癥——輔助檢查精液分析精液分析是不孕最初評(píng)估的一局部，結(jié)果評(píng)價(jià)參考?世界衛(wèi)生組織人類(lèi)精液檢驗(yàn)與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)?GPP需行2～3次精液分析，獲取基線(xiàn)數(shù)據(jù)，每次禁欲天數(shù)應(yīng)盡可能一致〔B級(jí)證據(jù)〕確診復(fù)查最好在初次檢查3個(gè)月后進(jìn)行，因?yàn)榫拥纳芍芷谑侨齻€(gè)月。然而，如果肉眼可見(jiàn)精子少〔無(wú)精子癥或重度少精子癥〕，應(yīng)盡早進(jìn)行復(fù)查GPP男性不育癥——輔助檢查關(guān)于精液檢查相關(guān)界值已在?不孕〔育〕癥診斷?標(biāo)準(zhǔn)中詳細(xì)說(shuō)明表C.1WHO精液參數(shù)參考值下限〔范圍〕表D.1少精子癥分度男性不育癥——輔助檢查激素檢測(cè)生殖激素測(cè)定應(yīng)至少包括FSH和T。如T降低應(yīng)復(fù)查，并進(jìn)一步檢測(cè)LH和PRL。如存在以下情況那么需要做相關(guān)生殖激素測(cè)定：精子濃度低于10×106/mL；性功能障礙；其它提示內(nèi)分泌疾病的臨床表現(xiàn)。男性不育癥——輔助檢查根底生殖激素水平的臨床意義*局部生精功能障礙患者可表現(xiàn)為FSH正常，但FSH升高可明確提示生精功能障礙。男性不育癥——輔助檢查生殖系統(tǒng)超聲檢查生殖系統(tǒng)檢查中有可疑異常發(fā)現(xiàn)的可做相關(guān)超聲檢查包括前列腺、精囊腺、睪丸、附睪、陰囊內(nèi)血流、精索等其他檢查包括性高潮后尿液檢查、精漿抗精子抗體的測(cè)定、遺傳學(xué)篩查、下丘腦-垂體區(qū)域的影像學(xué)檢查、診斷性睪丸活檢NICE指南：不推薦進(jìn)行抗精子抗體的檢測(cè)，因?yàn)闊o(wú)有效的治療方式

GPP爭(zhēng)議男性不育癥分類(lèi)診斷區(qū)分原發(fā)或繼發(fā)——病史采集、體格檢查病理學(xué)診斷——精液分析、睪丸病理學(xué)檢查病因診斷——激素檢測(cè)、超聲檢查及其它檢查男性因素不