冠心病介入治療的器械選擇

和經(jīng)橈動脈復(fù)雜PCI的操作要點中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院楊躍進2004年9月上海冠脈介入器械選擇冠心病介入治療的基本步驟

（從體外－－冠脈內(nèi)）穿刺血管，送入鞘管，至外周血管內(nèi)送入引導(dǎo)導(dǎo)管至冠脈內(nèi)送入引導(dǎo)鋼絲至冠脈內(nèi)經(jīng)綱絲送入球囊擴張狹窄病變經(jīng)鋼絲再送入支架植入冠脈介入器械選擇冠心病介入治療所需器械穿刺針鞘管（5F～9F）引導(dǎo)導(dǎo)管引導(dǎo)鋼絲球囊支架選擇非常重要冠脈介入器械選擇穿刺針和鞘管穿刺針：18－GSeldinger針鞘管5F～9F橈動脈鞘管，細長注意：穿刺時僅刺破動脈前壁

進鋼絲時不要有阻力，否則夾層或穿孔進鞘管時應(yīng)旋轉(zhuǎn)進，避免操作過程損傷動脈冠脈介入器械選擇引導(dǎo)導(dǎo)管的選擇作用有二：通向冠脈的通道－－腔應(yīng)足夠大前送球囊、支架－－后座力強種類：

JudkinsL,R3.5~5.0AmplatzL,R1-2XB-L3.5,EBU后座力特好

JFL冠脈介入器械選擇粗細：6～8F，6Fr＝2mm

依據(jù)需要選擇（越粗內(nèi)徑越大）常用：橈動脈6F

股動脈(左冠：7F，右冠：6F）大小號，Judkins3.5~6,AL1~2依據(jù)主動脈根部寬窄選擇類型一般選Judkins足夠

需后座力時：選AL,XB,JFL，EBU

開口異常時（如高位，后位，前位）：

選AL冠脈介入器械選擇送入引導(dǎo)導(dǎo)管時注意事項鋼絲先行不能有阻力進左冠千萬別一次到位，避免損傷LM進右冠避免跳躍，避免RCA口夾層損傷右冠口很易損傷（JR，AL1），6F好些冠脈介入器械選擇引導(dǎo)鋼絲作用：進冠脈，通過病變，導(dǎo)入球囊和支架特性：操作性，通過性，支撐性最重要基本類型：軟（Floppy），

中硬（intermediate)，硬(standard)親水涂層，非涂層普通支持，加強支持（extrasupport)粗細：0.009~0.018‘’，通用0.014‘’冠脈介入器械選擇引導(dǎo)鋼絲的選擇根據(jù)病變，血管彎曲度病變：非閉塞病變，只選Floppy100%閉塞病變（>6Ms）多選intermediate，極少選standard成角病變：選軟，不選硬血管彎曲：非彎曲：普通支持很彎曲：加強支持冠脈介入器械選擇常用引導(dǎo)鋼絲Guidant:BMW,Crossit100-400Cordis:ATW,WisdomStablizershinobiMetronic:Fusion,GT-1BSX:ChoicePT,PT-Graphics冠脈介入器械選擇球囊導(dǎo)管作用：通過病變，擴張病變基本特性：推送性、通過性、擴張性種類：鋼絲過中心球囊（over-thewiresystem)(美國)單軌球囊或快速交換球囊(monorailsystem)(歐洲）（中國）帶鋼絲球囊（已不用）冠脈介入器械選擇長度：標準球囊（20mm），最常用長球囊（30mm）不易夾層，現(xiàn)支架時代少用短球囊（15，10mm）少用，擴局限狹窄病變，高壓擴支架特性：順應(yīng)性球囊（Compliant)，已不用半順應(yīng)性球囊（Semi-compliant)，目前所用，均為此類非順應(yīng)性球囊（Non-compliant),擴支架用冠脈介入器械選擇球囊導(dǎo)管的選擇粗細(profile)：越細越好，推進性，通過性越好硬度：不能過硬，否則順從性差，不易拐彎，易損傷血管遠端推送桿：不能太軟，否則推送性差大小（外經(jīng))：PTCA時，略大，與血管內(nèi)徑比為1.1:1，植入支架預(yù)擴張，只需擴出一通道，應(yīng)選小(2.5,2.0mm)，也避免對血管壁的嚴重損傷順應(yīng)性半順應(yīng)性－－預(yù)擴張非順應(yīng)性－－擴支架冠脈介入器械選擇常用球囊BS：VIVA,Adanty,MarvericGuidant:CrosssailMetronic:Stormer,SprinterCordis:Eupass,總之，球囊均已過關(guān)，但所以上最好冠脈介入器械選擇支架作用：支撐作用，擴張管腔預(yù)防急性閉塞，MACE和再閉塞特性：推送性，通過性，順應(yīng)性，支撐性關(guān)鍵：柔順性，支撐性，順從性(comformability)支撐性好，柔順性、順從性差柔順性好，支撐性差冠脈介入器械選擇種類管狀支架（tubular),J&J,NIR,支撐性好，柔順性差纏繞型支架(Coil)Cook,Victor,柔順性好，支撐性差模型（或環(huán)形）支架（modular)AVES670,S7,DRIVER,柔順、支撐差些帶膜支架Jomed,特殊用途，復(fù)蓋動脈瘤冠脈介入器械選擇釋放方式：自膨方式(self-expandable),Wallstent

球囊擴張式(baloon-expandable)，

所用均為此類主要問題：支架是異物，血栓形成，

（亞急性血栓形成）

冠脈介入器械選擇支架選擇粗細（profile)：細，則推送，通過性均好硬度（柔順性）：柔順性好，推送性、通過性好（彎曲、非彎曲病變）柔順性差，又難以通過彎曲血管和病變支撐力：應(yīng)強順從性：對彎曲病變特重要球囊：耐高壓擴張冠脈介入器械選擇根據(jù)病變選擇支架開口病變，偏心病變長病變支持力要強鈣化病變彎曲病變成角病變?nèi)犴樞?、順從性要好遠端病變分叉病變：不選管狀支架，應(yīng)選纏繞型支架冠脈介入器械選擇支架設(shè)計趨勢支撐強者，如管狀支架，應(yīng)增加柔順性柔順性支架，如環(huán)狀支架和纏繞型支架，應(yīng)增強支撐性，理想支架：支撐力、柔順性和順從性均好亞急性血栓發(fā)生率和再狹窄發(fā)生率均低，藥物涂層支架：肝素涂層支架（Cordis），防血栓；DES支架（Cypher，Cordis；Taxus，BSC)，再狹窄降至<5%冠脈介入器械選擇目前各公司常用支架的特性（個人觀點）支撐力柔順性順從性高壓球囊不影響分支Guidanttetra，pentazeta，vision+++++++++++++++++++++??CordisBX-veloaiysonics+++++++++++++++++++++MetronicS670S7，driver+++++++++++++++++++++++BostonNIRroyalsoksexpress+++++++++-++++++++??貝朗CoroflexCoroflex-delta+++++++++++++++++++++??法國Helistent+++++++++++?冠脈介入器械選擇支架的術(shù)前準備和術(shù)后處理支架問題：支架內(nèi)血栓形成（急性－亞急性）

6～10％原因：支架異物＋未貼緊血管壁＋血流不暢術(shù)前準備和術(shù)后處理：預(yù)防支架內(nèi)血栓形成預(yù)防血栓形成：抗凝、抗血小板＋支架緊貼＋血流暢通冠脈介入器械選擇80年代：肝素＋ASA＋右旋糖苷＋潘生丁，血栓6～10％90年代：IVUS：支架未貼緊（與血管壁之間有間隙）是主要原因，高壓擴張支架（12－14atm），血栓3％90年代：肝素＋高壓擴張＋ASA＋抵克力得（波力維），血栓0.5-1%目前：仍有0.5~1%的亞急性血栓發(fā)生率冠脈介入器械選擇目前用藥方案術(shù)前1~2天：ASA300mgQd＋抵克力得0.25Bidor波立維300mg+75mgQd術(shù)中：肝素10000u，ACT>300‘’術(shù)后：ASA300mgQd3Ms100~50mgQd

終身抵克力得0.25Bid2~3Ws，Qd2~3Ws，（每周查wbc）低分子肝素40－50mgQ12h3天放療術(shù)后：抗血小板6Ms放療＋支架：晚期血栓發(fā)生率高達5－10％，抗血小板12Ms