兒童彌漫性血管內(nèi)DisseminatedintravascularDI DIC的概念 病因 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation) 檢查(Laboratoryexamination) 治療DIC引起一個以凝血功能為主要特征的獲得性綜合征DIC2013年ISTH/SSCDIC專業(yè)提出：DIC是多功能綜合征。本質(zhì)：是一種系統(tǒng)和微血管栓塞癥，一種-性綜合征。其發(fā)生與凝血因子和血小板新概念的未強調(diào)纖溶為DIC的必備條件，因纖溶屬繼性，且DIC早期多無纖溶現(xiàn)DICRajagopalR,etal.Disseminatedintravascularcoagulationinpaediatrics.ArchivesofDiseaseinChildhood,2016.RajagopalR,etal.Disseminatedintravascularcoagulationinpaediatrics.ArchivesofDiseaseChildhood,兒童DIC?血管內(nèi)皮損：常見病因。細(xì)菌 、真菌、原蟲、立克體等血管疾病：海綿狀血管瘤，系統(tǒng)性血管?組織損傷：RDS，硬腫癥，大面積燒傷、擠壓及組織死,外科復(fù)雜手術(shù) 壞死性小腸結(jié)腸炎和胰腺炎等?血小板和紅細(xì)胞損傷:體外循環(huán),溶血性輸血反應(yīng),急血管內(nèi)溶血,爆發(fā)性紫癜,溶血尿毒綜合征,SLE?網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)損傷:爆發(fā)性肝炎和急性肝功能不全,肝化,阻塞性黃疸,脾切除等?其他：毒蛇咬傷，急性白血病特別是APL， 酸毒等 表面接 激肽釋放 激肽釋

組織釋組織因子凝血與纖凝血與纖溶系統(tǒng)XaV凝血酶凝血酶 凝血

纖溶酶激肽釋放纖維蛋白

纖維蛋可溶性纖維蛋穩(wěn)定性

纖溶抗凝系完整的血管壁、正纖維蛋白形成保持在較低活肝臟對血液循環(huán)中活化的凝血因子的滅血液中的抗凝因TFPI、ATIII、Haparin、蛋白抗凝凝血與抗凝血系統(tǒng)保持相對循血管不

止血管凝（正常 （異常凝（血栓性疾病

不（血友病多發(fā)性微血

消耗性凝 出RajagopalR,etal.coagulationinpaediatrics.ArchivesofDiseaseinChildhood,2016.DIC抗凝凝血系統(tǒng)的激

纖溶CDIC的發(fā)DIC的轉(zhuǎn) 過去，DI的啟制將點“內(nèi)性血”上近年為外源凝途主導(dǎo)凝系的活，“內(nèi)源性血” 地DIC的展纖激活中作。理是：各組 （如內(nèi)皮細(xì)胞，白細(xì)胞，肺，腦，胎盤等內(nèi)廣泛存在著組織因子（TF）動物實驗證實，抗組織因子單克隆抗體和抗因子Ⅶa抑制敗血癥或內(nèi)毒素引起的DIC過程并降 率重組的組織因子途徑抑制物（TFPI）可減輕敗血癥的病理損傷并降 率在內(nèi)毒素血癥或 注入內(nèi)毒素后沒有接觸系統(tǒng)即內(nèi)DIC的發(fā)病機制---DIC的病理進展TF和外源性血徑在DI的啟動中演重要角色，而源凝血途徑的活凝血酶持續(xù)生成，從導(dǎo)內(nèi)源性抗凝子ATⅢP，PT）的大消，血管面的 推動了凝血DIC的發(fā)病機制---凝血和纖在DIC的發(fā)展程體內(nèi)既凝血酶生成 也有纖溶酶生，DIC臨床表和轉(zhuǎn)歸凝與纖溶系統(tǒng)的衡狀況。纖超凝時沉于循的維白溶機體表現(xiàn) 但S例如理產(chǎn)科致。MODS的。DIC的發(fā)病機制---細(xì)胞主要的細(xì)胞因子有：IL-1，IL-6，TNF-aIL-1（T）PAI-1（）TNF-a:可引起與DIC相同。DIC的發(fā)病機制inflammationand）血栓。oll4R)。Disseminatedintravascularcoagulation.NatureReviewsDiseasePrimers,2016,DIC的發(fā)病機制---反過來，在外傷及嚴(yán)重時，免疫系統(tǒng)也會促進血栓形成，進而阻斷隨血液循環(huán)播散當(dāng)二者的平衡失控時，則出現(xiàn)DIC，危害機GouldTJ,etal.JournalofThrombosis&HaemostasisJth,2015,13SupplDIC的發(fā)病機制---臨床表根據(jù)6 平均發(fā)生(WilliamsHematology-6thEdition，Table126-2)2.腎損3.呼2.腎損3.呼吸道表4.肝損5.S7.血栓栓8.肢端蒼9.其DIC---臨床表血小板計數(shù)減凝血因子有關(guān)檢查纖維蛋白原(Fg)含量減低＜1.5g/L，高凝期可增高，＞4.0g/L凝血酶原時間（PT）延長3凝血酶時間（TT）延長3活化部分凝血酶時間（APTT）延長10纖溶指1）3P試驗(血漿魚精蛋白副凝試驗)：反映FDP，尤其 血FDP測定：FDP血D-D二聚體：為交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物分標(biāo)志之一，DIC時陽性率 性纖 纖溶酶原（PLG）：含的診斷指標(biāo)，結(jié)論診斷項目出現(xiàn)異常的概率由血小板減少纖維蛋白降解產(chǎn)物增APTT纖維蛋白原降低-其它分子標(biāo)志反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志ET-1：內(nèi)皮素-1 T：PC反映血小板激活DICG，4-1，TXB2-組織因子（TF），為外源性凝徑的啟凝血酶原片段纖維蛋白單體可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物-其它分子反映抗凝系統(tǒng)活化的標(biāo)志物TFPI，抑制依賴TF的外源性凝血途凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物蛋白C活化肽DIC診1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾2、有下列二項以上的臨床?嚴(yán)重或多發(fā) 傾向?不能 病解釋的微循環(huán)衰竭或休克?多發(fā)性微血管栓塞癥?抗凝治療有效DIC診 PLT＜100×10E9/L纖維蛋白原＜1.5g/L或進行性下降，或＞43）3P試驗陽性或FDP＞20mg/L或D-二聚體水平升4）凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化或延長10秒以上DIC 有差異。因此，國際血栓與止血學(xué)會（ISTH）綜LeviM,etal.BrJHaematol,2009,145(1):24-WadaH,etal.ThrombRes,2010,125(1):6-DiNM,etal.ThrombRes,2012,129(5):e177-184.WadaH,etal.JournalofIntensiveCare,2014,2(1):15.ISTHISTH國際血栓與止血學(xué)會的分步驟分級診做一般的凝PLT，PT，F(xiàn)gSF，D-二國際血栓與止血學(xué)會的分步驟分級診PLT計數(shù)（＜D-SF或FDP（=0=高）PT時間延長（3sec=0，≥3sec且≤6sec=1Fg定量（1.0gL=01.0g如積分＜5，不能肯定為DIC，應(yīng)每1～2天重復(fù)檢測ISTHBakhtiariK,etal.CritCareMedISTH評分系Kutny等利用ISTH評分系統(tǒng)對新診斷的APL患兒進行了發(fā)生DIC可的預(yù)測，得出結(jié)論，其敏感性和特異性分別為66.7%和Soundar等回顧性地比較了TexasChildren’sHospitalTCHDIC修正Kheman等分析了休克兒童患兒中ISTHDIC評分 率的關(guān)系， 率方面較其他已有兒 率評系統(tǒng)要好Jhang等對191ISTHDIC評分在預(yù)測預(yù)方面也有一定價值因此，該評分系統(tǒng)在兒童DIC中的應(yīng)用還需 的研究來驗證；但是 必須是連續(xù)、動態(tài)的監(jiān)測。KutnyMA,etal.BloodSoundarEP,etal.AmJClinPathol.2013;139:812–16.KhemaniRG,etal.IntensiveCareMed2009;35:327–33.JhangWK,etal.PediatrCritCareMed2016;17:e239–46.2014年中國DIC評分標(biāo)準(zhǔn)18個中心，753 結(jié)論：與其他三個評分標(biāo)準(zhǔn)相比，CDSS在診斷和預(yù)后評估方面均有好的應(yīng)用價ChineseDisseminatedCoagulation(DIC)ScoringSystem(CDSS)BingJiJiuYiXue,2017,DIC代償期強調(diào)病因治失代償期應(yīng)補充凝血因重點觀察FB和PLTPLT維持在50×109／L以同時監(jiān)測LDH，Cr，動脈血PH及英國DIC指南A級推薦有3不推薦使用抗凝血酶治療DIC治療 DIC指南潛在疾病的治療；推薦意見一抗凝劑治A：肝素／肝素樣物①UFH5000～15000U／d，持續(xù)靜脈滴注(靜滴)，推薦度c級(伴血栓形成，推薦B1級；較 ，推薦度D級②LMWH5000～10000U／d，持續(xù)靜滴；推薦度B2級(較 ，推薦度C級或D級)③DS1250u／次，每日2次，靜脈注射(靜注)，推薦度B2級(伴較 ，推薦度C或DB：SPI，推薦度B2級(伴較 ，推薦度B1級GM2000～2500mg／d，持續(xù)靜滴NM150～200mg／d，持續(xù)靜滴①AT1500U／d，靜滴，推薦度B1②APCI推薦度B1③TM推薦度B1級纖溶調(diào)A：抗纖溶治療：氨甲環(huán)酸500～2000mg／d；推薦度DB:纖溶治薦度D輸A：FFP3～5U／dI推薦意見一B：PC10～20U／dI推薦意見一治療——抗凝血治療（肝素實驗研究顯示肝素至少可部分抑制DIC中凝血的啟動，但尚無臨床隨機試驗證實在DIC患者肝素的應(yīng)用能改善子量肝素優(yōu)于普通肝素低級別。DIC患者出現(xiàn)靜脈血栓風(fēng)險高，而應(yīng)用普通肝素、低分子量肝素和/或機械 治療——抗凝血治 素半衰期短，容易逆轉(zhuǎn)，肝素劑量為10μg/(kg·h)，不強 通過113例凝血功能紊?；际垢蔚那闆r進行總，認(rèn)為對處IC早、中期的患使用肝200300U/k·d)，較療對 標(biāo)異常但未達IC診斷標(biāo)準(zhǔn)的患，使肝素0120/(k·d)極少展C，示劑素于重可能有預(yù)IC的作。LeviM,etal.BrJHaematol,2009,145(1):24-治療——抗凝血治療（抗凝血酶在膿毒癥性DIC的治療中， 的DIC患者使用。 同時使用肝素；在未接受肝素治療的DIC組患者使用 Wadaetal.ThrombRes,2010,125(1):6-LeviM,etal.BrJHaematol,2009,145(1):24-33.Warren,etal.JAMA,2001,286(15):1869-1878Kienast,etal.ThrombHaemost,2006,4(1):90-治療——抗凝血治療新近隨機對照臨床研究顯示rAPC不僅不能降低率，而且增加嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的風(fēng)險。 CC康評分APACHEⅡ得分>25的患者，推薦使用rAPC，但不建議膿毒性休克并DIC兒童使用蛋白C濃縮劑?？傊?，目前尚無隨機對照試驗的有利支持用蛋白C濃縮劑治療膿毒癥或DIC，因而從SSC指南中撤除。RanieriVM,etal.NEnglJMed,2012,366(22):2055-治療——抗凝血治療(TF單抗 治療——抗凝血治療血栓調(diào)節(jié)素是一種促進凝血酶介導(dǎo)蛋白C激活內(nèi)皮抗凝血液系統(tǒng)腫瘤或并DIC的患者應(yīng)用血栓調(diào)節(jié)素。有關(guān)活化蛋白C、抗凝血酶、重組人血栓調(diào)節(jié)蛋白考慮在DIC患者中使用，還需要通過隨機對照前瞻性研進一步來證實其有效不建議膿毒癥伴DIC的患者進行血治療——抗凝血治療(抗血小板藥物 主要劑雙嘧莫、司、分子旋糖酐、噻氯定、 I2。治療——補充凝血新鮮冰凍血漿、血小板、纖維蛋白原子制劑※在DIC發(fā)病因素未去除前單獨補充凝DIC，需合并肝素 DeLaSernaJ,etal.Blood,2008,111(7):3395-BrownJE,etal.BrJHa