腎移植術(shù)后高血壓病因和發(fā)病機理一、與受者有關(guān)的因素：

1、原位腎一般認為是原位腎過度分泌腎素血管緊張素的結(jié)果

2、高血鈣Factorsinvolvedinrecipient:1.nativekidneyItisbecauseofoversecretingreninandangiotensinbynativekidney2.hypercalcemia病因和發(fā)病機理二、與移植腎有關(guān)的因素：

1、移植腎動脈狹窄（ＴＲＡＳ）

2、排異反應(yīng)

3、腎小球腎炎復(fù)發(fā)或新發(fā)Factorsinvolvedinrenalgraft:1.transplantrenalarterystenosis2.rejection3.glomerulonephritisrecuroroccur移植腎動脈狹窄（ＴＲＡＳ）發(fā)生率約為1－25％TheincidenceofTRASisabout1-25%機理類似于腎血管性高血壓，與移植腎分泌過多的腎素、血管緊張素有關(guān)Similartorenovascularhypertension,itisduetooversecretingreninandangiotensinbyrenalgraft發(fā)生TRAS的原因：多與排異、動脈粥樣硬化、外科吻合技術(shù)、血管局部損傷扭曲、纖維化有關(guān)，狹窄部位多在吻合口及吻合口遠側(cè)Thereasonis:rejection,atherosclerosis,anastomosistechnique,vascularinjury、distortionorfibrosis.排斥反應(yīng)

rejection急性排斥（acuterejection）時：移植腎釋放較多的腎素及縮血管物質(zhì)，引起廣泛的血管收縮，腎血流量下降，水鈉潴留，導(dǎo)致高血壓高血壓發(fā)生迅速、病程短、血壓較高慢性排斥(chronicrejection)時：腎功能下降合并高血壓類似于慢性腎衰合并高血壓，高血壓發(fā)生緩慢、血壓輕中度升高、腎臟損害不可逆轉(zhuǎn)，需長期治療腎小球腎炎復(fù)發(fā)或新發(fā)

glomerulonephritisrecuroroccur

原腎臟病在移植腎復(fù)發(fā)的情形并不少見，尤其是原位腎因腎小球疾病而發(fā)生腎功能衰竭時，如IgA腎病、膜增生性腎小球腎炎、局灶階段性腎小球硬化，此時高血壓與復(fù)發(fā)性腎炎相伴隨有時移植腎發(fā)生新的腎臟?。ㄖ饕悄I炎）治療目標(biāo)在于降血壓，保護腎功能病因和發(fā)病機理三、免疫抑制藥物

1、皮質(zhì)類固醇

2、環(huán)孢素（ＣｓＡ）

immunosuppresivedrugs:1.corticosteroid2.CyclosporineA皮質(zhì)類固醇與高血壓

corticosteroidandhypertension糖皮質(zhì)激素會引起高血壓，強的松的劑量與舒張壓的高低成正相關(guān)與激素相關(guān)的高血壓程度很輕機理：1、通過對醛固酮的作用，引起水鈉潴留2、增加血管對加壓物質(zhì)的敏感性CsA與高血壓

CyclosporineAandhypertension

據(jù)報道，腎移植后CsA治療組高血壓發(fā)生率為70.6％ＣｓＡ的應(yīng)用不僅使腎移植后高血壓的發(fā)病率增加,而且還改變了大多數(shù)腎移植后高血壓的特征。這種高血壓稱為ＣｓＡ相關(guān)性高血壓（CyclosporineAassociatedhypertension,CAH）機理：1、腎毒性作用2、影響腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，使機體處于高腎素低醛固酮狀態(tài)，增加血管對神經(jīng)激素的敏感性

3、引起腎血管特別是腎小球入球小動脈的收縮，使腎血管阻力增加，致水鈉潴留

CsA有直接或間接的縮血管作用：可使血栓烷素合成增加；引起內(nèi)皮素合成增加；抑制內(nèi)皮依賴性擴血管物質(zhì)－NO的產(chǎn)生4、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，升高血壓5、引起低鎂血癥病因和發(fā)病機理四、家族性高血壓復(fù)發(fā)（Familyhypertensionrecur）具體機理尚不清楚，有人推測高血壓供腎產(chǎn)生致高血壓的因子，這種因子的產(chǎn)生由遺傳決定，不受體內(nèi)血壓高低的影響診斷

diagnosis包括病因?qū)W診斷、病理生理學(xué)診斷和移植腎功能診斷高血壓發(fā)生的時間對診斷與鑒別診斷有重要意義：術(shù)后立即發(fā)生－移植腎功能延遲恢復(fù)腎功能已恢復(fù)－考慮AR

術(shù)后3月內(nèi)－AR、CAH

術(shù)后6月后－CAH、CR、腎動脈狹窄腎臟疾病的診斷是根據(jù)尿分析、腎功能及移植腎組織學(xué)檢查。診斷

diagnosis

對TRAS的診斷：1、彩色多普勒超聲2、開博通腎圖3、血管造影1.colorDopplorimage(CDI)2.Captoprilrenography3.angiography治療

treatment一、手術(shù)治療

1、原腎切除

2、ＴＲＡＳ的手術(shù)處理Surgerytreatment:1.nephrectomy

2.surgerytreatmentaboutTRAS原腎切除切腎指征：

1、尿毒癥患者經(jīng)一定時間的血液透析及積極治療，全身情況好轉(zhuǎn)，能耐受手術(shù)

2、長期服用降壓藥，血壓仍超出正常（SBP>150、DBP>90)3、靜脈血腎素、血管緊張素濃度高或血管緊張素阻滯劑試驗或轉(zhuǎn)化酶抑制劑試驗陽性ＴＲＡＳ的手術(shù)處理手術(shù)方法包括;松解腎血管周圍的纖維粘連、切除狹窄段,重新血管吻合、用自體的大隱靜脈、髂內(nèi)動脈或人造血管作移植腎動脈搭橋手術(shù)、采用一長條形靜脈血管壁作血管修補、將端端吻合改為端側(cè)吻合等。治療

treatment二、放射介入治療

1、原腎動脈栓塞

2、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(ＰＴＡ)Radiotherapy:

1.nativerenalarteryembolism2.percutaneousintracavityangioplasty經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(ＰＴＡ)雖然此法的成功率不及手術(shù),且易復(fù)發(fā),但由于其安全性相對較高,目前是ＴＲＡＳ的首選治療方法。ＰＴＡ的成功可從術(shù)后血管造影確認。有資料報道，成功率為78%。并發(fā)癥有:腹股溝血腫、動脈痙攣(在小兒更常見,動脈內(nèi)注射血管擴張劑有效)、移植腎功能一過性下降、內(nèi)膜撕裂、動脈栓塞、血管穿孔等。治療

treatment三、藥物降壓治療

1、鈣通道拮抗劑

2、ACEI3、其他Drugtherapy:1.calciumchannelblockers2.angiotensincovertingenzymeinhibitor3.others鈣通道拮抗劑

calciumchannelblockers目前常用的鈣通道阻滯劑有硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米、氨氯地平、尼卡地平等。CCB從理論上講應(yīng)該是ＣＡＨ的理想降壓藥物CCB能使腎小球入球小動脈擴張,降低腎血管阻力,增加腎血流量,可直接對抗環(huán)孢霉素A的收縮血管/升高血壓的作用

在降低腎血管阻力方面比ＡＣＥＩ更具優(yōu)越性鈣通道拮抗劑

calciumchannelblockers有報道對臨床上常用的氨氯地平、拉西地平、硝苯地平、地爾硫卓4種鈣通道阻滯劑在腎臟移植患者中進行了臨床隨機比較研究,提出氨氯地平是此類藥物用藥的首選。鈣通道阻滯劑的缺點是可能會出現(xiàn)心悸、心動過速、頭痛、潮紅、體液潴留等不良反應(yīng)。ACEI

angiotensincovertingenzymeinhibitorＡＣＥＩ是一類新型抗高血壓藥物,它不僅有效率高,長期用藥不產(chǎn)生耐受性,對青、老年患者均有效,而且在降壓的同時,能保證重要臟器的血流,對心、腦、腎有保護作用。作用機理為：1、抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性,降低血管緊張素Ⅱ水平,舒張小動脈等,對高腎素和正常腎素型高血壓作用明顯。

2、在有效地控制血壓的同時能保護腎臟功能,它能顯著降低尿蛋白(ＵＰ)、改善腎血液動力學(xué)、減低腎間質(zhì)纖維化等。紅細胞增多癥在腎移植患者的發(fā)生率約為22%。據(jù)報道,ＡＣＥＩ能降低血清中促紅細胞生長素(ＥＰＯ)含量,有效地治療紅細胞增多癥,這對選用ＡＣＥＩ同時治療高血壓合并紅細胞增多癥的腎移植患者起積極作用。ACEI

angiotensincovertingenzymeinhibitorＡＣＥＩ類藥物的缺點是該類藥物可以出現(xiàn)皮疹、瘙癢、味覺障礙及刺激性干咳,咳嗽發(fā)生率約2%,在治療初期需要密切注意腎功能的變化?？ㄍ衅绽档褪湛s壓作用強于舒張壓,因此不適用于青年,可適用于老年。對腎動脈狹窄的腎移植患者應(yīng)用ＡＣＥＩ容易發(fā)生腎功能衰竭,因此對腎動脈狹窄的腎移植患者禁用該類藥物。其他藥物

利尿劑：由于皮質(zhì)類固醇、ＣｓＡ可引起水鈉潴留,腎功不良時也會水鈉潴留,適當(dāng)利用利尿劑降低容量負荷是治療PTHT的基本措施，能有效治療CAH，作為聯(lián)合降壓方案中的一類藥治療各種PTHT。其中襻利尿劑較為理想長期應(yīng)用利尿劑有致低血鉀、高脂血癥的危險，可能增加甲狀旁腺亢進的發(fā)生率其他藥物血管擴張劑－肼屈嗪、米諾地爾中樞性降壓藥－可樂定β受體阻滯劑－心得安、倍他樂克α受體阻滯劑－哌唑嗪一般不作為首選其他藥物展望最新的研究發(fā)現(xiàn),抗內(nèi)皮素抗體似乎可逆轉(zhuǎn)ＣｓＡ對腎臟的作用。目前國外正在加緊研制抗內(nèi)皮素抗體作為一種新型的降血壓藥物。它也許是針對ＣＡＨ發(fā)病機理的最為有效的降壓治療藥物,臨床試驗結(jié)果尚未見報道。降壓治療選擇排斥反應(yīng)引起的高血壓：急性排斥－積極抗排斥治療慢性排斥－選用具有保護腎功能、延緩腎小球硬化與腎損害進展的ACEI、CCB，輔以限鈉、利尿劑CAH：首選CCB，同時限鈉、利尿TRAS：首選PTA原位腎引起的高血壓：首選ACEI，必要時考慮原位腎切除治療

treatment腎移植術(shù)后并高血壓危象:1、應(yīng)首選硝普鈉治療2、應(yīng)逐漸、平穩(wěn)地降壓，安全范圍在180～150/90～75ｍｍＨｇ3、未將血壓降至安全范圍時,慎服口服降壓藥

crisishypertensionafterrenaltransplantati