早產兒的護理李秀云

2012-04-20課堂目標掌握早產兒及低出生體重兒定義熟悉早產兒特點掌握早產兒喂養(yǎng)知識正確實施早產兒護理措施掌握臍靜脈管的護理掌握PICC護理及注意事項掌握CPAP應用及注意事項

患兒一般資料姓名：王燦之女性別：女年齡：10分鐘民族：漢族入院日期：2012-03-13，

主訴：

因33+3周早產，生后十分鐘基本資料患兒系第3胎第2產妊娠33+3周，本院剖宮產，生后Apgar1分鐘8分（皮膚顏色、肌張力各減1分），羊水清，胎盤早剝1×2cm,臍帶無異常，未解大小便，未開奶，擁抱、吸吮反射存在。以“33+3周早產”急入我科治療，其母產前2天在本院產科應用地塞米松促胎肺成熟（6mg/次，912h，共4次）。其母有妊娠期高血壓史，既往無心臟病病史，無糖尿病史，無腓腸肌痙攣史。初步診斷早產兒；極低出生體重兒GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.早產兒？定義

指胎齡滿28周至未滿37周，體重不足2500g,身長不到47㎝的活產新生兒。早產兒的特點1.外觀特點2生理特點1）呼吸系統(tǒng)

2）循環(huán)系統(tǒng)

3）消化系統(tǒng)

4）血液系統(tǒng)5）神經系統(tǒng)6）免疫系統(tǒng)7）泌尿系統(tǒng)8）體溫調節(jié)外觀特點1.外貌早產兒體重大多在2500g以下，身長不到47㎝，哭聲輕，低弱，四肢肌張力低下，皮膚薄嫩多皺紋，發(fā)亮有水腫，毳毛多；頭發(fā)細軟，亂如絨毛；耳殼軟，耳周不清楚；足底紋理少；指（趾）甲未達指（趾）端；乳腺結節(jié)無結節(jié)或＜4㎝；男嬰睪丸未降或未全降，女嬰大陰唇不能覆蓋小陰唇。生理特點1.呼吸：早產兒呼吸中樞發(fā)育不成熟，呼吸不規(guī)則，常發(fā)生呼吸暫停。早產兒的肺發(fā)育不成熟，表面活性物質少易發(fā)生肺透明膜病。有宮內窘迫史的早產兒，易發(fā)生吸入性肺炎。生理特點2.

早產兒吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，常出現哺乳困難，或乳汁吸人引起吸人性肺炎。缺氧或喂養(yǎng)不當等可引起壞死性小腸結腸炎。由于胎糞形成較少及腸蠕動差，胎糞排出常延遲。肝功能更不成熟，生理性黃疸程度較足月兒重，持續(xù)時間更長，且易發(fā)生核黃疸。肝臟合成蛋白能力差，糖原儲備少，易發(fā)生低蛋白血癥、水腫和低血糖。生理特點3）神經:神經系統(tǒng)的功能和胎齡有著密切的關系，胎齡越小，反射越差。早產兒易發(fā)生缺氧，導致缺氧缺血性腦病。此外，早產兒容易發(fā)生顱內出血。4）.免疫系統(tǒng)：新生兒非特異性和特異性免疫功能均不成熟。胎兒可從母體通過胎盤得到免疫球蛋白IgG，因此，不易感染一些傳染病如麻疹；而免疫球蛋白IgA和IgM不能通過胎盤傳給新生兒，因此易患呼吸道、消化道感染和大腸桿菌、葡萄球菌敗血癥。人乳的初乳中含較高分泌型免疫球蛋白IgA，應提倡母乳喂養(yǎng)，提高新生兒抵抗力。早產兒抵抗力更差。GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.生理特點5）體溫：

新生兒體溫調節(jié)中樞功能尚不完善，皮下脂肪薄，體表面積相對較大，皮膚表皮角化層差，易散熱，早產兒尤甚。寒冷時無寒戰(zhàn)反應而靠棕色脂肪化學產熱。生后環(huán)境溫度顯著低于宮內溫度，散熱增加，如不及時保溫，可發(fā)生低體溫、低氧血癥、低血糖和代謝性酸中毒或寒冷損傷。中性溫度(neutraltemperature)是指使機體代謝、氧及能量消耗最低并能維持體溫正常的最適環(huán)境溫度，對新生兒至關重要。體重、出生日齡不同，中性溫度也不同。不顯性失水過多可增加熱的消耗，適宜的環(huán)境濕度為50％一60％。環(huán)境溫度過高、進水少及散熱不足，可使體溫增高，發(fā)生脫水熱。

早產兒棕色脂肪少，產熱能力差，寒冷時更易發(fā)生低體溫；汗腺發(fā)育差，環(huán)境溫度過高體溫亦易升高。

GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.生理特點6）血液系統(tǒng)：早產兒血容量為85一110ml／kg，周圍血中有核紅細胞較多，白細胞和血小板稍低于足月兒。大多數早產兒第3周末嗜酸性細胞增多，并持續(xù)2周左右。由于早產兒紅細胞生成素水平低下、先天性鐵儲備少、血容量迅速增加，“生理性貧血”出現早，而且胎齡越小，貧血持續(xù)時間越長，程度越嚴重。生理特點7）泌尿系統(tǒng)：早產兒腎濃縮功能更差，排鈉分數高，腎小管對醛固酮反應低下，易出現低鈉血癥。葡萄糖閾值低，易發(fā)生糖尿。碳酸氫根閾值極低和腎小管排酸能力差，由于普通牛乳中蛋白質含量和酪蛋白比例均高，喂養(yǎng)時可使內源性氫離子增加，超過腎小管排泄能力，引起晚期代謝性酸中毒(1atemetabolicacidosis)，表現為面色蒼白、反應差、體重不增和代謝性酸中毒。因此人工喂養(yǎng)的早產兒應采用早產兒配方奶粉。生理特點8）血液系統(tǒng)1、出生后血液循環(huán)動力學發(fā)生重大變化：①胎盤—臍血循環(huán)終止；②肺循環(huán)阻力下降，肺血流增加；③回流至左心房血量明顯增多，體循環(huán)壓力上升；④卵圓孔、動脈導管功能上關閉。

2、新生兒心率波動范圍較大，通常為90～160次/分。

3、早產兒血壓為40-60／16-36mmHg4、早產兒心率偏快，血壓較低，部分可伴有動脈導管開放。

Guideline

forHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.何謂極低出生體重兒？定義

體重小于1500g的新生兒。入院查體T:不升P:139次/分R:45次/分Bp:76/34mmHgSpo2:97%血糖：2.8mmol/LW:1.26kg早產兒貌，發(fā)育、營養(yǎng)差，呼吸淺促，面色紅潤，口周發(fā)紺；全身皮膚黏膜薄嫩，大量胎脂，毛發(fā)細絨，前囟1.0×1.0cm，平坦，耳廓軟，貼軟骨，口周發(fā)青。三凹征（-），兩肺呼吸音稍低，未聞及干濕羅音。心率142次/分，心律規(guī)整，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肛門正常，大陰唇未覆蓋小陰唇，脊柱四肢無畸形，四肢肌張力正常，指趾甲軟未過指端，足底紋理少。擁抱、吸吮發(fā)射存在。輔助檢查2012-03-13，22：00血分析:PH7.32PO290mmHgPCO246mmHg胸片：未見明顯異常。GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.

病程記錄

2012-03-13，入院時精神反應可，呼吸淺促不規(guī)則，體溫偏低，入新生兒監(jiān)護室后，置于輻射臺后給予清理呼吸道；用1%小蘇打洗胃，做泡沫試驗有助于確診。即刻給予心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，并給予監(jiān)測血糖。協(xié)助鄭大夫氣管插管后滴入珂立蘇并繼續(xù)給予CPAP及藥物治療，溫箱保暖。用藥及保暖后呼吸心率平穩(wěn)，體溫正常。氣管內滴入固爾蘇前后應注意什么？1.體位正確，即頭稍后仰，使氣道伸直。2.徹底吸凈氣道分泌物。3.PS在室溫下放置后用2ml滅菌注射用水溶PS，輕輕搖勻，使其充分溶解；4.抽取藥液，從氣管中滴入（患兒分別取平臥、左側、右側臥位），然后用復蘇囊加壓給氧，有利于藥液更好地彌散。5.使用復蘇氣囊時用力不要過大，要均勻6.用藥后注意觀察患兒面色及生命體征的變化7.6小時內禁止吸痰。應用CPAP注意事項1.調至壓力在4-6mmHg之間，不易過大；2.鼻塞要有效固定，避免損傷皮膚；3.隨時更換濕化瓶里的蒸餾水；4.調至流量時使氧流量和空氣流量相加后不能超過10ml/分；5.觀察病情變化，遵醫(yī)囑調節(jié)氧濃度。

病程記錄2012-03-14第二天患兒持續(xù)CPAP應用下反應可，呼吸心率較平穩(wěn)，面色紅潤，心率145次/分，血氧飽和度下降一次，最低降至80%，給予刺激后逐漸升至正常?？谇环置谖镙^多，給予及時清理。腹部膨隆，未解大小便。遵醫(yī)囑給予開塞露灌腸，促胎便排出。遵醫(yī)囑給予插胃管，鼻飼，鼻飼奶有少量潴留，暫停喂奶一次；排便后腹變軟.于協(xié)助劉梅英主任在無菌技術操作下行臍靜脈插管，順利。其外露刻度為7.5cm.護理：1.注意保暖；2.合理用氧：間斷給予持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），吸氧（吸入氧濃度為21%）；3.監(jiān)測血糖，使血糖保持在正常范圍4.注意觀察患兒病情變化，及時對癥處理。5.注意臍部有無滲血、臍靜脈管外露刻度等。2012-03-15患兒生后第2天，在心電監(jiān)護下呼吸、心率較平穩(wěn)，血氧飽和度較平穩(wěn)。停用CPAP后呼吸平穩(wěn)無呻吟，全身皮膚粘膜紅潤，口周無發(fā)青，心律規(guī)整。鼻飼喂奶有潴留。腹膨隆，按醫(yī)囑給予停喂奶并給以腹部按摩、清潔灌腸后排出大量的胎便，小便可。根據患兒病情遵醫(yī)囑開始給予靜脈營養(yǎng)液輸入，保證能量供給。臍靜脈管輸液通暢，其外露刻度為7cm。2012-03-15化驗檢查結果：血分析、CRP、肝腎功、電解質、心肌酶未見異常。

神經元特異性烯醇化酶79.30ug/L（0-15ug/L)病程記錄2012-03-16患兒生后第三天，呼吸心率較平穩(wěn)，血氧飽和度較穩(wěn)定；鼻飼奶有潴留，停喂奶?；純吼囸I感較明顯，試用棉簽蘸水讓患兒吸吮，較有力。經口喂養(yǎng)無明顯潴留；反應可，皮膚粘膜稍黃染，腹膨隆，按醫(yī)囑給予灌腸后排出大量的胎便。四肢肌張力正常。按醫(yī)囑給予藍光照射，以促進黃疸消退。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予靜脈營養(yǎng)液輸入，保證能量供給。臍靜脈管通暢,其外露刻度仍7cm。

病程記錄2012-03-17——03-20患兒病情穩(wěn)定，反應可，未出現呼吸暫停的現象；按醫(yī)囑給予藍光照射并每天逐漸加奶，順利，無不適。患兒吸吮較有力,無不適。臍靜脈管通暢,其外露刻度由原來7cm變成6.8cm.臍周圍無紅腫。于20號于21:30配合劉梅英主任在無菌技術下給予臍靜脈拔管，并給予尖端培養(yǎng)。給予建立靜脈通路，并繼續(xù)給予靜脈營養(yǎng)，保證能量供給，注意觀察病情變化。

病程記錄2012-03-21患兒入院第九天，反應可，呼吸心率較平穩(wěn)，面色紅潤，吃奶吸吮較有力，四肢活動較多。臍部干燥，臍周無紅腫。腹部膨隆，故經口喂養(yǎng)奶量暫不增加?；純簝商煳唇獯蟊?，小便量可。遵醫(yī)囑給予開塞露灌腸，促胎便排出。排便后腹變軟.于10：00協(xié)助趙霞副主任護師在無菌技術下于左貴要靜脈置入PICC管，順利。并給予拍片定位T8，其外露刻度為7.5cm.護理：1.注意保暖；2.合理用氧：間斷給予持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），吸氧（吸入氧濃度為21%）；3.監(jiān)測血糖，使血糖保持在正常范圍4.注意觀察患兒病情變化，及時對癥處理。5.注意PICC管的觀察及護理。

病程記錄2012-03-22——03-30患兒病情穩(wěn)定，全身皮膚粘膜紅潤，反應可，呼吸平穩(wěn)，心率在135-168次/分。Spo2較穩(wěn)定，未出現呼吸暫停的現象；每天按醫(yī)囑逐漸增加奶量。患兒吸吮較有力,無不適。于26號患兒開始出現大便較多，呈黃色稀便?；純焊刂芷つw發(fā)紅、潮濕，遵醫(yī)囑給予外用藥物爐甘石涂抹，保持此處干燥，防止皮膚破損，并給予口服藥物思密達，保護胃粘膜，止瀉。于29號患兒大便正常，肛周皮膚干燥。3.24復查血其結果：血分析、CRP、電解質未見異常。3.27-3.30患兒呼吸平穩(wěn)、心率快；3.29復查血其結果：血分析白細胞12.43×10/L、PCT0.122ng/mL、CRP偏高21.4mg/L，電解質未見異常。遵醫(yī)囑給予哌拉西林鈉控制感染。并繼續(xù)給予靜脈營養(yǎng)，保證能量供給，注意觀察病情變化。病程記錄2012-03-31至04-04患兒反應可，呼吸平穩(wěn)，心率較快，140-165次/分。SPO2穩(wěn)定，哭聲響亮，患兒吃奶較好，吸吮較有力。體重增至1.75kg?；純河?月3日大便次數較多，遵醫(yī)囑給予口服思密達，保護胃粘膜。用藥后患兒大便次數逐漸減少。繼續(xù)給予靜脈營養(yǎng)輸入，并給予哌拉西林鈉控制感染，于4月4日16:30遵醫(yī)囑PICC拔管，并做導管尖端培養(yǎng)。病程記錄2012-04-04復查血其結果：白細胞13.44×10/L,中性粒細胞比率51.7%紅細胞壓積32.9%，血紅蛋白108g/L降鈣素原0.097ng/Ml肝腎功能及CRP無明顯異常。病程記錄2012-04-05至04-06患兒反應可，呼吸心率平穩(wěn)。SPO2穩(wěn)定，哭聲響亮，患兒吃奶較好，吸吮較有力。于4月4日復查血結果顯示患兒貧血，且達到輸血的指征。給予患兒建立靜脈通路，遵醫(yī)囑分別給予兩次輸注“B”型、RHD(+)濃縮紅細胞25ML,輸血過程順利，無不良反應。病程記錄2012-04-07患兒反應可，呼吸心率較平穩(wěn)，SPO2穩(wěn)定。吃奶時偶有下降，最低不小于85%，患兒吃奶量已加至35ml/次，吸吮較有力。根據以下化驗結果遵醫(yī)囑停止輸血。復查血其結果：白細胞10.58×10/L,中性粒細胞比率55.0%血小板434×10/L，血紅蛋白131g/L。病程記錄2012-04-8至04-12患兒反應可，呼吸平穩(wěn)，心率較快，在148-168次/分。SPO2穩(wěn)定，哭聲響亮，患兒吃奶較好，吸吮較有力。經輸血后患兒血紅蛋白上升，體重增長迅速，達1.85kg。腹部軟，但大便次數較多，遵醫(yī)囑仍給予口服藥物思密達，每次換尿布后用溫水擦凈，保持皮膚干燥。用藥后大便次數減少，質轉粘稠。病程記錄2012-04-13患兒反應可，呼吸心率較平穩(wěn)，SPO2穩(wěn)定。體溫正常，血糖正常，無嗆奶及嘔吐，大小便正常?；純撼阅塘恳鸭又?0ml/次，吸吮較有力。于10：00遵醫(yī)囑讓患兒進母嬰同室后，給予家屬做健康教育指導。教給家屬怎樣喂養(yǎng)，注意保暖。病程記錄2012-04-14患兒反應可，呼吸心率較平穩(wěn)，SPO2穩(wěn)定。體溫正常，吃奶較好，無嗆奶及嘔吐，大小便正常。于10：00患兒出院。給予患兒做出院指導：指導家屬堅持母乳喂養(yǎng)，注意衛(wèi)生；人工喂養(yǎng)時注意水溫、配奶方法及奶頭的大小，避免燙傷及嗆奶。在家注意室溫，保證患兒體溫正常。及時給予補鈣；按時預防接種。根據患兒的情況你能說出護理診斷嗎？護理診斷1體溫過低與體溫調節(jié)功能差有關。2營養(yǎng)失調：低于機體需要量與吸吮、吞咽、消化功能差有關。3自主呼吸受損與呼吸中樞不成熟、肺發(fā)育不良、呼吸肌無力有關。4.有感染的危險與免疫功能低有關。

5.氣體交換受損與肺泡缺乏PS、肺泡萎陷有關。你將如何為患兒進行護理？護理措施1.維持體溫穩(wěn)定根據患兒的體重、成熟度及病情，應盡早置嬰兒暖箱保暖，加強體溫監(jiān)測。暴露操作應在遠紅外輻射床保暖下進行；維持室溫在24-26℃、相對濕度在55%-65%。2.合理喂養(yǎng)盡早開奶，以防止低血糖。由于患兒吸吮能力差和吞咽不協(xié)調者遵醫(yī)囑給予鼻飼；喂乳量根據早產兒耐受力而定，以不發(fā)生胃潴留及嘔吐為原則。護理措施

合理喂養(yǎng)鼻飼（體重低于2.0㎏，胎齡小于34周，呼吸﹤60次/分)呼吸﹥60次/分，停喂鼻飼前回抽殘奶量，若﹤20%鼻飼量全部喂入；20%-50%減量喂入；﹥50%停喂；若回抽胃內容物為胃液，說明奶量不足，通知醫(yī)生加奶。喂養(yǎng)不耐受的判斷標準鼻飼過程中可用棉簽蘸少許奶液讓患兒吸吮。喂養(yǎng)不耐受的判斷標準嘔吐＞3次/天；腹脹伴胃腸型；胃殘余量≥5ml/kg，或超過上次喂乳量的1/3-1/2，或24小時胃殘余量超過喂養(yǎng)總量的1/4.胃內容物有咖啡樣物，大便潛血陽性。胃內容物為膽汁樣、咖啡樣、芥末樣綠色，則為喂養(yǎng)不耐受，如果是純清綠色則喂養(yǎng)耐受。護理措施3.維持有效呼吸保持呼吸道通暢，早產兒仰臥時可在肩下放置小的軟枕，避免頸部彎曲、呼吸道梗阻。出現發(fā)紺時應查明原因，同時給予鼻導管吸氧，調至氧流量為0.5L/min，血氧飽和度在85％-95％為宜。一旦癥狀改善立即停用，預防氧療并發(fā)癥。呼吸暫停者給予拍打足底、托背、刺激皮膚等處理。反復發(fā)作者可遵囑給予氨茶堿靜脈輸注并給予CPAP應用。護理措施4.做好基礎護理1）保持皮膚清潔干燥尤其是皮膚皺褶處。每次大便后用溫開水擦拭，預防紅臀；2）保持口腔清潔每天用0.9%的生理鹽水為患兒做口腔護理，預防感染；3）臍部護理

保持臍部清潔、干燥，檢查有無滲血或感染，有感染者及時處理，用0.5%碘伏、硝酸銀、雙氧水等消毒。

護理措施5.病情觀察1）觀察生命體征早產兒病情變化快，常出現呼吸暫停等生命體征的改變。2）注意觀察患兒的進食情況3）觀察患兒精神反應、哭聲、反射、面色、皮膚顏色、肢體末梢的溫度、血壓及血糖等情況。4）觀察靜脈輸液情況若早產兒攝入量不足或疾病影響需藥物治療及補液時，要加強補液管理。在輸液過程中，最好使用輸液泵，嚴格控制補液速度，定時巡回記錄，防止高血糖、低血糖發(fā)生。5）注意臍靜脈管和PICC維護及護理臍靜脈?用途1.新生兒生后搶救的靜脈通道快速建立2.換血3.需要1周以上靜脈營養(yǎng)、高滲性藥物、血管活性藥物等刺激外周靜脈的藥物。臍靜脈管護理1.插管過程中護士應嚴密觀察患兒病情變化，并注意心電監(jiān)護的各項指標，及時發(fā)現問題及時給予處理。避免操作中患兒病情變化而發(fā)生意外。2.置管期間護士密切觀察，精心護理，保證臍靜脈插管的有效使用。在護理操作過程中，要認真、細致，動作要輕柔，做完每項操作后，均要認真檢查插管的位置確保插管通暢。臍靜脈管護理3.每日用0.5％碘伏常規(guī)消毒臍帶2次。紙尿褲不要遮蓋臍部，以免被尿液浸濕。4.嚴格無菌操作，每日用5u/ml的肝素液1-2ml脈沖式沖管一次，不同藥液之間用生理鹽水沖管，防止靜脈栓塞及藥物反應的發(fā)生。與導管連接的輸液管路每24小時更換一次。

5.每日觀察臍部周圍皮膚，注意有無紅腫、滲液、有異味等感染征象。臍靜脈管護理6.對實施插管患兒，哭鬧嚴重難安撫的情況下，適當進行肢體固定，防止將插管脫出。7.靜脈輸液前，要認真檢查并排出注射器，注射器，三通及導管銜接處的氣體，確保導管內無空氣及小血凝塊。輸液時嚴密觀察，采用微量泵根據患兒病情、藥物性之調整輸液速度，防止肺水腫的發(fā)生。治療后輸液系統(tǒng)各接頭要擰緊。8.發(fā)現導管有脫落征象時，應及時通知醫(yī)生，經嚴格消毒后，重新縫合固定。切不可將脫出導管再行插入。臍靜脈拔管護理1.應盡量縮短導管留置時間，達到治療目的后應僅在拔除導管，以減少感染機會。通常導管保留