微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中應(yīng)用

內(nèi)容一、臨床微生物學(xué)概念二、精準(zhǔn)化管理概念三、一、臨床微生物學(xué)概念臨床微生物學(xué)是一門(mén)由臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)相結(jié)合的交叉學(xué)科。

臨床微生物學(xué)是研究微生物的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、分類(lèi)、生命活動(dòng)規(guī)律的一門(mén)科學(xué)，包括細(xì)菌學(xué)、病毒學(xué)、真菌學(xué)、非典型病原體學(xué)等。是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)之一，指導(dǎo)感染性疾病的診斷、治療和預(yù)防。

1.1微生物種類(lèi)曲霉菌微生物檢驗(yàn)在醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用一、1.1.1原核生物病原菌

---革蘭陽(yáng)性菌文獻(xiàn)：《感染性疾病的診斷和治療》，約翰·霍普金斯，美國(guó)霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院；馬小軍、徐英春主譯，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012年5月第1版，北京。微生物檢驗(yàn)在醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用一、1.1.2原核生物病原菌

---革蘭陰性菌文獻(xiàn)：《感染性疾病的診斷和治療》，約翰·霍普金斯，美國(guó)霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院；馬小軍、徐英春主譯，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012年5月第1版，北京。真核微生物的主要類(lèi)群真核微生物植物界：顯微藻類(lèi)如衣藻、小球藻、團(tuán)藻、柵藻等動(dòng)物界：草履蟲(chóng)、酵母菌、衣藻、變形蟲(chóng)、太陽(yáng)蟲(chóng)、喇叭蟲(chóng)、瘧原蟲(chóng)、滴蟲(chóng)、阿米巴等菌物界：假菌真菌單細(xì)胞真菌——酵母菌絲狀真菌——霉菌大型真菌子實(shí)體真菌——蕈菌黏菌微生物檢驗(yàn)在醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用一、1.1.3真核生物病原菌---真菌文獻(xiàn)：《感染性疾病的診斷和治療》，約翰·霍普金斯，美國(guó)霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院；馬小軍、徐英春主譯，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012年5月第1版，北京。1.2臨床病原菌的分類(lèi)G+球菌微球菌科葡萄球菌類(lèi)MRSA(苯唑西林耐藥金葡菌）、CoNS鏈球菌科鏈球菌；腸球菌PRSP（青霉素耐藥鏈球菌）；VREG-球菌卡他莫拉菌、淋球菌、腦膜炎奈瑟菌…G+桿菌炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌、李斯特氏菌……G-桿菌腸桿菌科大腸埃希氏菌、克雷伯桿菌……耐藥株：ESBLs、KPC……XDR、PDR非發(fā)酵菌科假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌等等（MDR、XDR、PDR）厭氧菌G-桿菌:擬桿菌屬；梭形桿菌：波費(fèi)桿菌

G+球菌：消化球菌屬；消化鏈球菌屬。G-球菌：如韋榮球菌、大球菌。G+產(chǎn)芽胞桿菌如梭狀芽胞產(chǎn)氣桿菌桿菌，其中以產(chǎn)氣莢膜桿菌為多見(jiàn)。艱難梭菌(分產(chǎn)毒素和非產(chǎn)毒素株）

G+非產(chǎn)芽胞桿菌：放線菌屬；丙酸桿菌屬；真桿菌屬；乳酸桿菌屬；雙岐桿菌屬（二義桿菌屬）。其他：苛養(yǎng)菌如嗜肺軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌、非結(jié)核分枝桿菌等、支原體、真菌等二、精準(zhǔn)化管理概念

精準(zhǔn)化管理是一種理念，一種文化，是現(xiàn)代管理發(fā)展的必然方向。它是發(fā)源于日本的一種企業(yè)管理理念，是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上并進(jìn)一步深化的管理思想。其理念表現(xiàn)為最大限度的減少管理所占用的資源和降低管理成本。

隨著醫(yī)改方案的出臺(tái)并逐漸推行，傳統(tǒng)的醫(yī)院管理理念和方式將受到市場(chǎng)的挑戰(zhàn)和沖擊。同樣，傳統(tǒng)的科室管理理念也將會(huì)受到影響并產(chǎn)生變革，從粗放型管理轉(zhuǎn)向精準(zhǔn)化管理的轉(zhuǎn)變是大勢(shì)所趨。

精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理內(nèi)涵的三個(gè)層次所謂精準(zhǔn)化管理就是拿數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析原因、整改落實(shí)、任務(wù)到科、責(zé)任到人4.1醫(yī)院感染病例診斷和填報(bào)及監(jiān)測(cè)◆醫(yī)院感染病例的診斷應(yīng)充分考慮感染部位的病原學(xué)特點(diǎn)。如：（1）皮膚肌肉等軟組織蜂窩織炎、手術(shù)切口部位感染的病原體多以葡萄球菌、鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌等為主。（2）血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染常以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)。（3）肺部感染常以肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和金葡菌等為多見(jiàn)。（4）泌尿系感染常以大腸埃希菌和腸球菌為多見(jiàn)。（5）胸腔、腹腔、盆腔的感染多為混合菌（包括厭氧菌）感染。◆醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)相關(guān)信息力求準(zhǔn)確、詳細(xì)和數(shù)據(jù)化。（1）醫(yī)院感染病例的日常填報(bào)、現(xiàn)患率調(diào)查和醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告資料盡量有相關(guān)病原學(xué)檢查資料，病原體檢測(cè)陰性或陽(yáng)性都有價(jià)值。（2）應(yīng)有醫(yī)院感染病例的數(shù)據(jù)資料分析：各科醫(yī)院感染發(fā)生率、不同科室、不同類(lèi)型標(biāo)本檢測(cè)的病原菌的種類(lèi)和數(shù)量及構(gòu)成比。三、微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中應(yīng)用發(fā)生醫(yī)院感染的部位從多到少依次為：下呼吸道、口腔、上呼吸道、泌尿道、腹腔、血管相關(guān)性置管、血液、皮膚軟組織、表淺切口、深部切口、胃腸道。例：2016年第2季度江西省腫瘤醫(yī)院患者醫(yī)院感染部位分布

臨床病例發(fā)生醫(yī)院感染的前5位革蘭陰性細(xì)菌依次為：肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌。感染人數(shù)出院人數(shù)感染率%血液腫瘤科297583.83%肺癌化療科110590.09%胃腸癌化療89760.82%普內(nèi)科23730.54%中醫(yī)科64381.37%腎腫瘤科75601.25%腹外一科04530.00%腹外二科104662.15%骨科02570.00%胸外科76131.14%頭頸外一科02600.00%頭頸外二科03670.00%婦科腫瘤科45650.71%乳腺腫瘤科415810.25%肝腫瘤科26020.33%肺癌放療科83672.18%頭頸腫瘤放療212927.19%鼻咽癌放療263238.05%宮頸癌放療73821.83%ICU21414.29%核醫(yī)學(xué)科0340.00%

合計(jì)144107401.34%2016年第2季度江西省腫瘤醫(yī)院住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率問(wèn)題：我院部分科室存在漏報(bào)醫(yī)院感染病例現(xiàn)象，主要原因有四個(gè)：（1）醫(yī)生未掌握好醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，只填報(bào)微生物培養(yǎng)陽(yáng)性病例而漏掉培養(yǎng)陰性院感病例。（2）醫(yī)生工作忙而忘記填報(bào)。（3）醫(yī)生認(rèn)為報(bào)多了院感病例會(huì)影響本科形象而故意不報(bào)。（4）因填報(bào)費(fèi)時(shí)間而懶得填報(bào)。感染人數(shù)出院人數(shù)感染率%血液腫瘤科122684.48%肺癌化療科03480.00%胃腸癌化療33260.92%普內(nèi)科11060.94%中醫(yī)科81545.19%腎腫瘤科61833.28%腹外一科11690.59%腹外二科51692.96%骨科0750.00%胸外科2918016.11%頭頸外一科0840.00%頭頸外二科11040.96%婦科腫瘤科51712.92%乳腺腫瘤科55030.99%肝腫瘤科41902.11%肺癌放療科121249.68%頭頸腫瘤放療1512212.30%鼻咽癌放療219821.43%宮頸癌放療21591.26%ICU3560.00%核醫(yī)學(xué)科090.00%合計(jì)13335473.75%2016年8月份江西省腫瘤醫(yī)院住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率整改措施及成效：首先加大了關(guān)于醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，同時(shí)為方便臨床醫(yī)生填報(bào)醫(yī)院感染病例，我院自2016年6月底開(kāi)始將醫(yī)院感染病例填報(bào)表設(shè)立在在電子病歷的醫(yī)囑窗口中，大大提高了醫(yī)生填報(bào)醫(yī)院感染病例的依從性。全院醫(yī)院感染發(fā)生率由1.34%升至3.75%。下一步整改：我院自2016年9月份開(kāi)始將臨床抗菌藥物合理使用檢查與醫(yī)院內(nèi)感染病例是否填報(bào)相結(jié)合，將會(huì)進(jìn)一步減少醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象?！魧?duì)本院檢出的常見(jiàn)病原菌的種類(lèi)、數(shù)量、科室分布和標(biāo)本類(lèi)型分布進(jìn)行總結(jié)分析?！魧?duì)常見(jiàn)病原菌的耐藥趨勢(shì)數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析和預(yù)警（1）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，及時(shí)通報(bào)臨床醫(yī)生；（2）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，臨床慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；（3）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；（4）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。四、微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中應(yīng)用4.2病原微生物耐藥趨監(jiān)測(cè)預(yù)警和分布特點(diǎn)分析科室金黃色葡萄球菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌數(shù)鮑曼不動(dòng)桿菌細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）血液腫瘤科85.33%105.00%95.17%22.38%34.55%肺癌化療科53.33%84.00%3117.82%33.57%710.61%胃腸癌化療53.33%168.00%95.17%22.38%00.00%普內(nèi)科42.67%52.50%84.60%55.95%11.52%中醫(yī)科21.33%73.50%95.17%22.38%34.55%腎腫瘤科42.67%63.00%95.17%11.19%46.06%腹外一科00.00%105.00%21.15%11.19%00.00%腹外二科00.00%2412.00%21.15%67.14%11.52%骨科42.67%31.50%21.15%78.33%11.52%胸外科53.33%84.00%2514.37%1922.62%1319.70%頭頸外一科53.33%42.00%95.17%11.19%00.00%頭頸外二科2013.33%52.50%95.17%910.71%11.52%婦科腫瘤科149.33%5326.50%42.30%00.00%00.00%乳腺腫瘤科96.00%52.50%21.15%11.19%00.00%肝腫瘤科32.00%105.00%52.87%11.19%46.06%肺癌放療科00.00%00.00%74.02%00.00%34.55%頭頸腫瘤放療2214.67%63.00%74.02%67.14%1015.15%鼻咽癌放療3422.67%42.00%137.47%1315.48%913.64%宮頸癌放療53.33%136.50%21.15%44.76%00.00%ICU10.67%31.50%105.75%11.19%69.09%門(mén)診0.000.000.0022.38%34.55%合計(jì)1502001748466例：2016年上半年我院臨床檢出的前五位病原菌在各臨床科室分布大腸埃希菌金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本類(lèi)型細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）陰道分泌物5929.50%138.67%52.87%尿液4020.00%84.60%55.95%痰4120.50%3523.33%64.94%4654.76%5177.27%分泌物2311.50%5134.00%158.62%2327.38%57.58%引流物105.00%11.19%11.52%膽汁84.00%52.87%咽找子52.50%1610.67%148.05%67.14%69.09%腹水73.50%31.72%23.03%全血31.50%53.33%10.57%術(shù)口分泌物31.50%64.00%74.02%PICC/CVC置管10.50%85.33%鼻腔分泌物149.33%10.57%胸水21.15%11.52%耳拭子33.57%合計(jì)2001501748466例：2016年上半年我院臨床檢出的前五位病原菌在各類(lèi)標(biāo)本中的分布例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院174株肺炎克雷伯菌耐藥趨勢(shì)產(chǎn)ESBL菌34株，占19.54%，標(biāo)本類(lèi)型分布前三位：痰64.9%、分泌物8.6%、咽拭子8.05%針對(duì)肺炎克雷伯菌臨床感染的治療：多為敏感菌株，使用三代頭孢類(lèi)即可，對(duì)產(chǎn)ESBL菌株用抗菌藥物可用β-內(nèi)酰胺類(lèi)酶復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等等，對(duì)重癥感染患者可使用碳青霉酶烯類(lèi)。對(duì)于產(chǎn)KPC菌株在使用碳青霉烯的基礎(chǔ)上加用替加環(huán)素或多粘菌素。例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院84株銅綠假單胞菌耐藥趨勢(shì)標(biāo)本類(lèi)型分布前三位：痰占54.8%，分泌物27.4%，咽拭子7.1%；MDR-PA有11株，占13.10%針對(duì)銅綠假單胞菌臨床感染的治療：以頭孢他啶、頭孢吡肟、氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥為首選，復(fù)數(shù)菌感染或重癥感染時(shí)使用碳青霉烯類(lèi)如亞胺培南或美羅培南。對(duì)于碳青霉烯類(lèi)耐藥的菌株可用頭孢哌酮/舒巴坦，加或不加多粘菌素。例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院66株鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥趨勢(shì)標(biāo)本類(lèi)型分布前三位：痰77.3%，咽拭子9.1%，分泌物7.6%，；MDR-AB有10株，占15.15%針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌臨床感染的治療：絕大多數(shù)鮑曼不動(dòng)桿菌為敏感菌株，可使用頭孢呋辛、三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶等，氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗感染治療，對(duì)耐藥菌株可考慮使用頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林克拉維酸、或亞胺培南、美羅培南等。如依然耐藥，可加用多粘菌素或替加環(huán)素。例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院150株金黃色葡萄球菌耐藥趨勢(shì)MRSA有40株，占26.67%標(biāo)本類(lèi)型分布前三位：分泌物34.0%、痰23.3%、咽拭子10.7%針對(duì)金黃色葡萄球菌臨床感染的治療：對(duì)于MSSA（苯唑西林敏感菌株）使用頭孢曲松、氟喹諾酮類(lèi)、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦即可，但對(duì)于MRSA（苯唑西林耐藥菌株），選擇萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）、利奈唑胺、達(dá)托霉素或鏈陽(yáng)霉素（喹奴普丁/達(dá)福普丁），如改口服或長(zhǎng)期用藥可選利福平。腎功能不好時(shí)首選利奈唑胺。例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院71株表皮葡萄球菌耐藥趨勢(shì)標(biāo)本類(lèi)型分布前三位：分泌物占62.0%，術(shù)口分泌物11.3%，陰道分泌物5.6%；MRSE57株，占80.3%針對(duì)表皮葡萄球菌臨床感染的治療：表皮葡萄球菌作為人體正常菌群，多是從被污染的分泌物檢出的，意義不大。表皮葡萄球菌常在患者免疫低下時(shí)發(fā)生感染，由于其80.3%菌株對(duì)苯唑西林耐藥，因此，表皮葡萄球菌的感染治療常以萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素為首選。例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院200株大腸埃希菌耐藥趨勢(shì)產(chǎn)ESBL菌130株，占65%針對(duì)大腸埃希菌臨床感染的治療：一般先用頭孢他啶+氨基糖苷類(lèi)藥物，或β-內(nèi)酰胺類(lèi)酶復(fù)合制劑，重癥感染時(shí)或針對(duì)產(chǎn)ESBL菌株時(shí)使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物抗感染治療。標(biāo)本類(lèi)型分布前三位：陰道分泌物29.5%、尿液20.0%，痰20.5%◆微生物實(shí)驗(yàn)室檢出多重耐藥菌如耐甲氧西林金葡萄菌（MRSA）、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌（MDR-AB和MDR-PA）、而碳青霉烯類(lèi)的腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐萬(wàn)古霉素的腸球菌后，應(yīng)立即報(bào)告臨床醫(yī)生?！襞R床醫(yī)生接到多重耐藥菌報(bào)告后、立即填登記表并開(kāi)具隔離醫(yī)囑，護(hù)士對(duì)多重耐藥菌感染或定植患者采取隔離措施，當(dāng)隔離至連續(xù)2次標(biāo)本（每次間隔大于24小時(shí)）培養(yǎng)均陰性或感染治愈無(wú)標(biāo)本可取時(shí)，方可解除隔離?！艚y(tǒng)計(jì)多重耐藥菌占同種細(xì)菌的比例，并進(jìn)行年度變化分析。

四、微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中應(yīng)用4.3醫(yī)院多重耐藥菌的報(bào)告和隔離管理

MRSAMDR-ABMDR-PACREVRE合計(jì)血液腫瘤科12

3肺癌化療科2

11

13胃腸癌化療1

1

2普內(nèi)科641

11中醫(yī)科

0腎腫瘤科611

8腹外一科10

10腹外二科11

4

15骨科6

11

8胸外科7

1

8頭頸外一科6

1

7頭頸外二科171

9婦科腫瘤科

2

2乳腺腫瘤科2132

8肝腫瘤科4121

8肺癌放療科5133

12頭頸腫瘤放療11

2鼻咽癌放療91

1

11宮頸癌放療21

6

27ICU2

1

3合計(jì)10119361101672015年1月至2016年6月江西省腫瘤醫(yī)院各臨床科室需隔離的多重耐藥菌檢出情況1、以耐甲氧西林的金葡菌為最多見(jiàn)，多來(lái)自皮膚軟組織分泌物等的標(biāo)本。近年來(lái)居高不下。2、從2015年下半年開(kāi)始碳青霉烯類(lèi)腸桿菌細(xì)菌增多。我院臨床科室自2015年1月開(kāi)始對(duì)多重耐藥感染或定植患者進(jìn)行隔離。多重耐藥菌報(bào)告登記和隔離流程江西省腫瘤醫(yī)院隔離標(biāo)識(shí)貼和標(biāo)識(shí)牌4.4微生物學(xué)思維在感染病例診療中的應(yīng)用4.4.1經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物醫(yī)生應(yīng)盡量了解本地區(qū)常見(jiàn)病原菌耐藥趨勢(shì)數(shù)據(jù)、多重耐藥菌占同種細(xì)菌比例，病原菌在不同標(biāo)本類(lèi)型和不同病種臨床科室的分布特點(diǎn)。4.4.2目標(biāo)性使用抗菌藥物

加強(qiáng)微生物標(biāo)本的送檢，盡可能查找病原體，或根據(jù)微生物培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用抗菌藥物。這就要求臨床科室應(yīng)提高抗菌藥物使用患者微生物送檢率。（包括總送檢率、使用限制級(jí)抗菌藥物時(shí)的送檢率和使用特殊級(jí)抗菌藥物時(shí)的送檢率）。

四、微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中應(yīng)用CompanyLogo我院治療性使用抗菌藥物的患者病原學(xué)培養(yǎng)送檢率培養(yǎng)總送檢率限制級(jí)藥送檢率特殊級(jí)藥送檢率年度送檢人數(shù)用藥人數(shù)送檢率送檢人數(shù)用藥人數(shù)送檢率送檢人數(shù)用藥人數(shù)送檢率201152061616632.2%201263511351347.0%936166556.2%10913481.3%201365311043262.6%2374358966.2%22527183.0%201468721105962.1%3094416074.4%30031994.0%201568901119561.5%4312581174.2%28430792.5%碳青霉烯治療失敗后的經(jīng)驗(yàn)性轉(zhuǎn)換加強(qiáng)考慮非發(fā)酵菌和多耐金葡菌（MRSA)的可能性

例1.一例肝癌病人介入術(shù)后發(fā)生感染的診療過(guò)程分析

肝癌患者Zhangyouming，男，50歲。2012年6月1日行肝癌介入術(shù)，然后：①6月2日開(kāi)始高熱（39.1℃），經(jīng)管醫(yī)生確診為感染性發(fā)熱即給病人使用環(huán)丙沙星抗感染治療。6月4日送檢血培養(yǎng)，并于6月5日改用頭孢噻肟鈉+丁胺卡那霉素治療。②7日血培養(yǎng)檢出產(chǎn)ESBL大腸埃希菌生長(zhǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果改用哌拉西林/他唑巴坦酶復(fù)合制劑，體溫稍下降兩天后又上升，但患者仍反復(fù)發(fā)熱。③6月15日再送血培養(yǎng)，6月18日再次檢出產(chǎn)ESBL大腸埃希菌，6月18日院感科受邀到肝腫瘤科會(huì)診，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果建議針對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性患者立即使用碳青霉烯類(lèi)亞胺培南/西司他丁抗菌治療。④6月16日患者體溫恢復(fù)正常，并持續(xù)了5天以上，直至出院。醫(yī)生在對(duì)上述病例抗感染治療活動(dòng)中存在的問(wèn)題：1、未及時(shí)在抗菌藥物使用前送血培養(yǎng)。用藥后送檢可能造成培養(yǎng)假陰性結(jié)果。2、針對(duì)患者高熱等全身性感染，特別是可能存在菌血癥等嚴(yán)重情況時(shí)，未采用高效廣譜抗菌藥物碳青霉烯類(lèi)。（依據(jù)如下：）

例1.一例肝癌病人介入術(shù)后發(fā)生感染的診療過(guò)程分析2011~2015年江西省腫瘤醫(yī)院血培養(yǎng)情況血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)細(xì)菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)年度細(xì)菌陽(yáng)性數(shù)陽(yáng)性陽(yáng)性率革蘭陰性菌比例革蘭陽(yáng)性菌比例真菌陽(yáng)性數(shù)陽(yáng)性率2011628467.32%67.39%32.61%91.43%2012765536.93%66.70%33.30%40.52%20131085867.93%65.85%34.15%60.55%20141133554.85%70.90%29.10%40.35%20151220584.75%72.41%27.59%20.16%結(jié)果：1、血培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，不到10%；2、檢出的細(xì)菌中，革蘭陰性菌約占三分之二，革蘭陽(yáng)性菌則約占三分之一。故疑為菌血癥患者經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)首選碳青霉烯類(lèi)(如亞胺培南/西司他丁、比阿培南等），使用抗菌藥物前須送血培養(yǎng)。例2：一例患者PICC置管相關(guān)性血流感染事件的原因分析（1）基本情況：Liuyiying，女，54歲，2013年9月6日在我院行右乳腺癌手術(shù)后，9月18日行中心靜脈置管術(shù)，進(jìn)行了三個(gè)周期的抗腫瘤化療后，于11月20日行第四周期化療，11月25日復(fù)查血常規(guī)正常，并予以出院。（2）11月28日患者出去游玩，下午患者寒戰(zhàn)、高熱，立即到南城縣人民醫(yī)院治療，復(fù)查血常規(guī)，患者自訴白細(xì)胞：1.8×109/L，血小板32×109/L,給予“頭孢類(lèi)”抗炎，升白對(duì)癥治療后，高熱不退，11月30日最高體溫達(dá)41℃。（3）12月1日中午12點(diǎn)患者由私家車(chē)送入我院，立即急查血常規(guī)，肝腎功能、凝血五項(xiàng)，上肢血管彩超。白細(xì)胞：2.89×109/L，中性粒細(xì)胞：：2.37×109/L，血紅蛋白：78g/L,

血小板：9×109/L，凝血五項(xiàng)：凝血酶原：16秒、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.35，凝血酶時(shí)間13.8秒，纖維蛋白原：3.37g/L，血小板9×109/L，D-二聚體：＞12mg/LFEU，活化部分凝血酶活酶39.6秒，四肢血管彩超：左上肢PICC置管術(shù)后，左側(cè)貴要靜脈，腋靜脈所見(jiàn)情況，結(jié)合臨床，考慮靜脈置管相關(guān)感染可能，不除外合并血栓，左側(cè)肱靜脈附壁血栓形成，左上臂近肘關(guān)節(jié)皮下水腫。結(jié)合病史，體征及以上檢查結(jié)果，考慮敗血癥，感染性休克，上肢靜脈血栓。（4）病原學(xué)檢查：12月1日晚乳腺科送病人血液和PICC管進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng).12月2日上午微生物實(shí)驗(yàn)室初步報(bào)告，該病人血液培養(yǎng)和PICC置管培養(yǎng)均有葡萄球菌生長(zhǎng)，12月3日上午微生物實(shí)驗(yàn)報(bào)告顯示均為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）生長(zhǎng)。（5）患者體克經(jīng)及時(shí)搶救和抗菌治療，雖保住生命，但因搶救過(guò)程中使用大劑量腎上腺素導(dǎo)致四肢端毛細(xì)血管壞死致殘。例2一例患者PICC置管相關(guān)性血流感染事件的原因分析1、置管技術(shù)：我院置管室操作人員為經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的資深專(zhuān)業(yè)護(hù)士；該病人在我院9月18日置管后已