加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)控

提高護(hù)理記錄專業(yè)內(nèi)涵建立健全護(hù)理文書質(zhì)量管理的組織機(jī)構(gòu)1如何提高護(hù)理記錄的專業(yè)內(nèi)涵3簡(jiǎn)化護(hù)理文書注意法律責(zé)任和病人的安全4我院護(hù)理文書質(zhì)控體系的建立與成效22目錄整理課件一、護(hù)理文書的概念護(hù)理文書是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中，對(duì)患者病情、醫(yī)療護(hù)理過程和護(hù)士行為的記錄。*

護(hù)理文書作為對(duì)患者病情過程的觀察記錄，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平的重要體現(xiàn)，而健全的管理機(jī)構(gòu)是保證護(hù)理文書書寫質(zhì)量及護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高的基礎(chǔ)。1）護(hù)理部完善本醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄的真實(shí)性；2）護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度；*3）護(hù)士應(yīng)熟悉各類護(hù)理文書的適用范圍，書寫內(nèi)容和方法；4）護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。注意防止病歷資料被偷竊、搶奪。二、臨床護(hù)理文書管理的基本原則整理課件臨床護(hù)理文書質(zhì)量的層級(jí)管理組織是由責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長或護(hù)士長、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)和?？谱o(hù)理管理委員會(huì)及專科護(hù)理小組共同組成的三級(jí)組織架構(gòu)。各層級(jí)對(duì)護(hù)理文書承擔(dān)不同的責(zé)任。1)責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是掌握患者病情，運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)知識(shí)和技能，正確采取護(hù)理措施，對(duì)實(shí)際護(hù)理過程予以準(zhǔn)確及時(shí)的記錄。2)護(hù)士長、護(hù)理組長要對(duì)患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估判斷，審視護(hù)士對(duì)調(diào)整本?？坪诵闹贫鹊睦斫?，調(diào)整工作流程，修改、補(bǔ)充及完善工作指引。三、臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級(jí)管理3）醫(yī)院專科護(hù)理委員會(huì)通過護(hù)理文書，了解護(hù)理核心制度落實(shí)情況，批準(zhǔn)修改、補(bǔ)充及完善核心制度的實(shí)施。宏觀調(diào)控護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀，做出包括對(duì)共性的護(hù)理文書管理相關(guān)制度的種類和內(nèi)容的調(diào)整。臨床護(hù)理文書質(zhì)量分級(jí)管理責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長或護(hù)士長護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)?？谱o(hù)理管理委員會(huì)專科護(hù)理小組質(zhì)量分析、控制指導(dǎo)、培訓(xùn)決策、推動(dòng)、指引執(zhí)行、提出問題自檢建立健全護(hù)理文書質(zhì)量管理的組織機(jī)構(gòu)1如何提高護(hù)理記錄的專業(yè)內(nèi)涵3簡(jiǎn)化護(hù)理文書注意法律責(zé)任和病人的安全4我院護(hù)理文書質(zhì)控體系的建立與成效22目錄整理課件由6個(gè)具有臨床豐富經(jīng)驗(yàn)、書寫能力較強(qiáng)的副主任護(hù)理師或主管護(hù)師作為病歷質(zhì)控小組成員，定時(shí)組織質(zhì)控小組成員認(rèn)真學(xué)習(xí)《廣東省病歷書寫規(guī)范》《臨床護(hù)理文書規(guī)范》及〔2010〕11號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》*并針對(duì)護(hù)理病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)展開討論，經(jīng)三次修改完善統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有關(guān)護(hù)理文書的書寫質(zhì)量實(shí)施嚴(yán)格管理。1、成立護(hù)理文書質(zhì)控小組整理課件負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量控制；評(píng)估臨床護(hù)理文書的質(zhì)量；指導(dǎo)臨床護(hù)理文書的應(yīng)用；監(jiān)督文書的動(dòng)態(tài)和終末運(yùn)行情況；解決文書運(yùn)行中的各種疑難問題；協(xié)調(diào)科室之間文書交接等特殊情況；組織每月、每季度護(hù)理文書的檢查工作；定期召開質(zhì)控小組會(huì)議；負(fù)責(zé)全院護(hù)士、進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理文書培訓(xùn)；定期進(jìn)行全院文書質(zhì)量分析。2、確立小組工作職責(zé)制定本院檢查標(biāo)準(zhǔn)

病歷鏈接資料\2010年病歷書寫組質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(修改）——病區(qū).xls病歷鏈接資料\粵北人民醫(yī)院護(hù)理病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)1.doc3、啟動(dòng)三級(jí)監(jiān)控機(jī)制

組織本質(zhì)控人員每季度、每月、每周不定期到各科室抽查護(hù)理病歷。每月的護(hù)理行政查房對(duì)護(hù)理文書檢查亦作為重點(diǎn)項(xiàng)目之一。三級(jí)監(jiān)控組負(fù)責(zé)檢查二級(jí)質(zhì)控工作；二級(jí)監(jiān)控組負(fù)責(zé)檢查一級(jí)質(zhì)控工作，主要通過自查、抽查、普查的形式，嚴(yán)密的“自我控制”、“同級(jí)控制”、“逐級(jí)控制”的質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò),層層把關(guān)，人人負(fù)責(zé)，將不合格文書降低到最低限度。整理課件4、采取終末和動(dòng)態(tài)檢查方式動(dòng)態(tài)檢查主要針對(duì)當(dāng)月運(yùn)行病歷。終末查則覆蓋全院所有臨床科室,歸檔病歷抽30%進(jìn)行質(zhì)量終末評(píng)分。5、及時(shí)反饋質(zhì)控信息科室環(huán)節(jié)質(zhì)控員(護(hù)士長或護(hù)理組長）及終末質(zhì)控員將所發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給護(hù)理部、相應(yīng)的科室及責(zé)任護(hù)士，對(duì)各科抽查的每份病歷，按照護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。整理課件6、開展護(hù)理文書優(yōu)秀評(píng)比和展覽開展護(hù)理文書優(yōu)秀評(píng)比和展覽,是提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量的激勵(lì)措施，同時(shí)給護(hù)士樹立了榜樣,激勵(lì)護(hù)士不斷地學(xué)習(xí),營造一個(gè)比學(xué)趕幫的護(hù)理團(tuán)隊(duì),共同提高團(tuán)隊(duì)素質(zhì),提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。7、定期召開護(hù)理文書質(zhì)控小組成員開會(huì)針對(duì)檢查過程中所存在的問題進(jìn)行分析討論、總結(jié)、及時(shí)反饋，每月編寫護(hù)理文書質(zhì)控情況，及時(shí)分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。*整理課件護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)定期分析全院護(hù)理文書質(zhì)量存在的問題，提出改進(jìn)的目標(biāo)、策略，制訂計(jì)劃，組織實(shí)施。8、定期分析與改進(jìn)9、鼓勵(lì)老護(hù)士做好傳、幫、帶對(duì)年輕護(hù)士抓基本功訓(xùn)練，經(jīng)常檢查、督促她們正確及時(shí)書寫各項(xiàng)護(hù)理文書，提高護(hù)士在護(hù)理文書中反映專業(yè)內(nèi)涵的能力和書寫能力。整理課件我院2008年4月開始，部分科室實(shí)施護(hù)理記錄模式的改變即“實(shí)時(shí)記錄法”，為使實(shí)時(shí)記錄方法能在全院順利開展，小組成員分別到各科室進(jìn)行指導(dǎo)，組織全院護(hù)士長、護(hù)理組長講解“實(shí)時(shí)護(hù)理記錄方法及注意事項(xiàng)”，制定開展實(shí)時(shí)記錄流程，至當(dāng)年8月在全院開展。2009年4月在“實(shí)時(shí)記錄法”的基礎(chǔ)上，按照廣東省《臨床護(hù)理文書規(guī)范》要求逐步全面啟用了專科護(hù)理單。2010年4月及8月根據(jù)衛(wèi)生部的簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫要求，促進(jìn)護(hù)士貼近患者在充分論證的基礎(chǔ)上再進(jìn)行了護(hù)理文書的簡(jiǎn)化。病歷鏈接資料\開展實(shí)時(shí)護(hù)理記錄流程.doc整理課件建立健全護(hù)理文書質(zhì)量管理的組織機(jī)構(gòu)1如何提高護(hù)理記錄的專業(yè)內(nèi)涵3簡(jiǎn)化護(hù)理文書注意法律責(zé)任和病人的安全4我院護(hù)理文書質(zhì)控體系的建立與成效22目錄整理課件護(hù)理記錄的范圍：1）患者病情不穩(wěn)定，病情隨時(shí)發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀察做好記錄。2）外科手術(shù)后、一級(jí)護(hù)理患者病情不穩(wěn)定、特殊患者、如新生兒、老年高危患者等，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好病情觀察和護(hù)理措施，并做好記錄。 3）進(jìn)行特殊侵入性的護(hù)理技術(shù)，操作者對(duì)評(píng)估、告知及效果等情況進(jìn)行記錄?；颊呓邮芴厥馑幬锘蚱渌委煟枰B續(xù)密切觀察治療效果應(yīng)準(zhǔn)確記錄。4）護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行特殊檢查后觀察和護(hù)理措施到位，并做好記錄。5）醫(yī)囑需要或護(hù)理組長以上人員認(rèn)為需要記錄的情況。6）護(hù)理三級(jí)查房后的記錄，上級(jí)護(hù)理人員的查房記錄，根據(jù)病人的需要進(jìn)行記錄，主要記錄客觀內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要。整理課件如何提高護(hù)理記錄的專業(yè)內(nèi)涵1、提高護(hù)理人員專科疾病的觀察能力，病情觀察是臨床護(hù)士必須具備的基本技能，而由于多數(shù)護(hù)士缺乏豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論及專科理論知識(shí)，加上目前的狀況只重視執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)理操作，而忽視病情觀察的重要性，導(dǎo)致不能及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情，記錄時(shí)出現(xiàn)對(duì)病情記錄不全面、不完整、重點(diǎn)不突出，末能體現(xiàn)?？菩?。2、我院護(hù)士除參加全院的三基理論考試外，各科根據(jù)本科的疾病特點(diǎn)、護(hù)士的層級(jí)不同，制訂了層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃，定時(shí)組織護(hù)士學(xué)習(xí)和考試。3、加強(qiáng)新理論、新技術(shù)的學(xué)習(xí)，掌握專科護(hù)理技能、搶救技能，提高應(yīng)變能力和實(shí)際解決問題的能力，密切醫(yī)護(hù)配合。4、各科室制訂本?？萍膊〉闹攸c(diǎn)觀察項(xiàng)目?jī)?nèi)容，并將危重病人、病情不穩(wěn)定病人、新入院、老年、有心理障礙的病人、使用各種儀器、使用特殊藥物、特殊治療的病人作為重點(diǎn)觀察病人，以突出觀察記錄的重點(diǎn)。病歷鏈接資料\胃腸外科專科病種觀察記錄重點(diǎn)指引.doc5）規(guī)范護(hù)理行為，制定臨床護(hù)理路徑，提高護(hù)理能力。主要是針對(duì)低年資護(hù)士由于對(duì)疾病護(hù)理常規(guī)掌握不全面，工作沒程序，容易造成遺漏，反映在護(hù)理記錄中就會(huì)出現(xiàn)主要護(hù)理措施缺失。6）內(nèi)科系統(tǒng)疾病應(yīng)圍繞各種用藥前后及特殊檢查癥狀和體征的改變來描述；外科系統(tǒng)疾病應(yīng)記錄手術(shù)前后的癥狀和體征的改變。病歷鏈接資料\全髖關(guān)節(jié)置換臨床護(hù)理路徑.doc整理課件7）婦科護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)描述有關(guān)婦科的特殊病史、婦科檢查，以及陰道出血、分泌物等情況的改變。*8）產(chǎn)科重點(diǎn)記錄產(chǎn)前、分娩過程、產(chǎn)褥期三個(gè)階段，產(chǎn)婦和胎兒（嬰兒）的病理生理改變，及所引起的全身各系統(tǒng)發(fā)生的一系列變化過程。*我照顧怎么樣的病人？應(yīng)住院多久？檢查/治療基本方案怎樣/手術(shù)時(shí)間？手術(shù)后/治療期間可能會(huì)有什么并發(fā)癥出現(xiàn)？怎樣預(yù)防？用藥？飲食？睡眠習(xí)慣？生活衛(wèi)生習(xí)慣？病人在出院前有關(guān)他在家的護(hù)理應(yīng)該知道什么？有什么健康危險(xiǎn)我可以幫助病人減少？美國護(hù)理專家JanKrowtz說:9)管床護(hù)士在護(hù)理病人時(shí)應(yīng)知道：整理課件衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號(hào)）（四）簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者。醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書寫，簡(jiǎn)化護(hù)理文書。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧。<<衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知>>（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）本月衛(wèi)生部又下發(fā)了<<衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知>>衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號(hào)(以下簡(jiǎn)稱兩個(gè)《通知》)決定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書?，F(xiàn)就有關(guān)要求通知如下：根據(jù)兩個(gè)《通知》要求，護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。護(hù)理文書均可以采用表格式。整理課件護(hù)理文書內(nèi)容及要求護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。整理課件衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知病重（病危）患者的護(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。（五）病重（病危）患者護(hù)理記錄。建立健全護(hù)理文書質(zhì)量管理的組織機(jī)構(gòu)1如何提高護(hù)理記錄的專業(yè)內(nèi)涵3簡(jiǎn)化護(hù)理文書注意法律責(zé)任和病人的安全4我院護(hù)理文書質(zhì)控體系的建立與成效22目錄（一）如何簡(jiǎn)化1）患者病情較輕或者病情穩(wěn)定，其住院期間病情變化及治療護(hù)理措施等內(nèi)容在其他病歷資料中可以查閱，可以少記。當(dāng)然患者病情發(fā)生急、危、重的情況變化或根據(jù)醫(yī)囑需要記錄時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行記錄。2）醫(yī)囑的執(zhí)行記錄。（各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年）3）教學(xué)、質(zhì)控的記錄如翻身記錄單、健康教育單、巡視單等。整理課件4）護(hù)理記錄的表格化。記錄形式實(shí)行表格化，并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)細(xì)化具體項(xiàng)目，力求客觀、簡(jiǎn)明、易懂、節(jié)時(shí)。如有特殊?？撇贿m合采用表格的記錄形式，可延用文字描述，或用表格、文字描述相結(jié)合的形式。5）改變思維模式，調(diào)整護(hù)理書寫的內(nèi)容、方式、時(shí)間和場(chǎng)所，凡是醫(yī)囑上有的、或有執(zhí)行單簽名的、或化驗(yàn)單報(bào)告已有結(jié)果的，可不必重復(fù)書寫，就寫臨床觀察到患者的客觀的病情變化。病歷鏈接資料\衛(wèi)生部護(hù)理文書記錄格式附件5.doc整理課件遵循簡(jiǎn)化護(hù)理文書、保證病人安全的原則1、打破一般病人、危重病人的概念，所有住院病人都需要護(hù)士的觀察和護(hù)理，護(hù)士對(duì)所有住院病人都負(fù)有法律責(zé)任，因此，只有護(hù)理記錄能夠及時(shí)準(zhǔn)確反映住院病人的病情發(fā)展變化以及護(hù)士的護(hù)理行為，才能保障病人安全和提供護(hù)理行為的法律憑證。（二）簡(jiǎn)化護(hù)理文書原則整理課件2、要根據(jù)患者病情的需要。臨床護(hù)理實(shí)踐中，患者個(gè)體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時(shí)書寫護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解為“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重的醫(yī)囑之時(shí)”。3、醫(yī)、護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一。*護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理