精選文檔護(hù)理病例討論記錄日期：2011年12月20日時(shí)間16：00地址：ICU護(hù)理站主持人：范小明護(hù)士長主題：疑難病例□危大病例□重要手術(shù)病例□主講人：孟繁虹記錄人：李喜鳳參加人員：主管護(hù)師：護(hù)師：護(hù)士：內(nèi)容記錄：一、主持人講話：今日進(jìn)行疑難病例討論的目的有三方面：1.對腦擁堵患者有關(guān)知識再次進(jìn)行學(xué)習(xí)。2.經(jīng)過學(xué)習(xí)討論，看看我們采納的護(hù)理舉措能否到位？3.解決護(hù)理問題。二、責(zé)任護(hù)士報(bào)告病史：1、簡要病史：一般資料：床號：4床患者姓名：欒仲杰性別：男年紀(jì)：88住院號：337097住院診療：缺血缺氧性腦病、呼吸衰竭、意識不清待查、腦出血？簡要病例報(bào)告：患者欒仲杰，男性，88歲，職業(yè)：離休干部，于2011年10月5日7:55日門診以意識不清待查、腦出血？為診療收住院，患者家眷代訴：“發(fā)現(xiàn)患者意識不清2小時(shí)伴抽搐1次，雙拳緊握，呼之不可以應(yīng)答，強(qiáng)刺激無反響，呈鼾式呼吸，牙關(guān)、雙眼關(guān)閉，抽搐3分鐘緩解。2.查體：T：37.2度P：128次/分BP:178/110mmHgR25次/分spo296%，神智不清，呈淺昏倒?fàn)顟B(tài)，兩側(cè)瞳孔直徑2毫米。對光反射愚癡，格拉斯評分8分。氣管切開，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黃色粘痰，聽診肺部雙肺呼吸.精選文檔音對稱，無痰鳴音。心律128次/分，律齊，賞賜靜脈留置針穿刺，輸液順利，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可涉及。賞賜鼻飼飲食，腹軟，腸鳴音存。肌張力減弱。留置導(dǎo)尿，尿色黃，尿管中可見白色絮狀物。雙上肢肌力3級，雙下肢肌力1級。頸軟，無抵擋。3、既往史：無糖尿病，肝炎，食品及藥物過敏史4、輔助檢查：頭顱、胸廓CT檢查示：腦擁堵、腦萎縮，迂腐性肺結(jié)核，雙下5肺炎癥?；颊邔?shí)驗(yàn)室檢查值與正常值比較表項(xiàng)目比較值來時(shí)檢查值病程中此刻檢查值正常值血鉀3.6mmol/l3.2mmol/l4.0mmol/l血鈉135mmol/l132mmol/l135mmol/l135-145mmol/l白細(xì)胞23*10*913.6*10*910.10*10*93.69-9.16*10*9白蛋白23g/l17g/l22g/l35-55g/l總蛋白52g/l45g/l53g/l60-82g/l5、住院后主要醫(yī)囑：住院后遵醫(yī)囑賞賜報(bào)病危。重癥監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入5升分（鼻導(dǎo)管）禁食水。治療賞賜烏拉地爾降壓、脫水、抗炎、保護(hù)胃黏膜，營養(yǎng)腦細(xì)胞、化痰、補(bǔ)液對癥辦理。6、患者5/10入ICU，神智不清，呈淺昏倒?fàn)顟B(tài)，兩側(cè)瞳孔直徑2毫米。對光反射愚癡，格拉斯評分9分。spo275%賞賜氣管插管，吸痰，吸出大批黃色粘痰，吸氧，血氧飽和度上漲至90%。10/10做痰培育提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化驗(yàn)電解質(zhì)紛亂（低鉀、低鈉）賞賜補(bǔ)鉀，補(bǔ)鈉治療。鼻飼飲食后察看患者有反流現(xiàn)象，考慮患者臥床時(shí)間較長，胃腸蠕動(dòng)功能、消化功能差，賞賜嗎叮囑、金雙歧鼻飼。13/10賞賜深靜脈穿刺。16/10化驗(yàn)總蛋白：49白蛋白：22.2提示低蛋白血癥，見告家眷增強(qiáng)營養(yǎng)賞賜：22\10白蛋白20.9賞賜輸血漿。24/11賞賜氣管切開。27/11尿培育結(jié)果提示大腸埃希菌感染賞賜對癥治療。此刻是患者住院第76天，呈淺昏倒?fàn)顟B(tài)，兩側(cè)瞳孔直徑3毫米。對光反射愚癡，格拉斯評分8分，氣管套管接面罩吸氧5升每分血氧飽和度96%--99%。渾身浮腫。三．護(hù)理診療、護(hù)理目標(biāo)與護(hù)理舉措、討論.精選文檔護(hù)理診療：肺部感染：與患者無力咳痰，清理呼吸道無效有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生肺部感染。護(hù)理舉措：1.患者帶有氣管插管、氣管套管時(shí)實(shí)時(shí)除掉呼吸道分泌物。按醫(yī)囑賞賜消炎、化痰，同時(shí)做好相應(yīng)的護(hù)理。保持空氣新鮮，每天室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每天消毒機(jī)消毒3次。吸痰時(shí)注意無菌操作、動(dòng)作柔和，賞賜霧化吸入準(zhǔn)時(shí)翻身扣背。討論：患者痰液好多，肺部感染未改良。（未辦理）護(hù)理診療：尿路感染：與長久擱置尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：不發(fā)生尿路感染。護(hù)理舉措：（1）做好尿道口護(hù)理，每天碘伏面球擦抹尿道口2次。（2）保持會(huì)陰部潔凈、干燥。（3）做好引流管護(hù)理，準(zhǔn)時(shí)改換引流袋，注意無菌操作。討論：尿色黃，尿管中可見白色絮狀物，有尿路感染。（未辦理）護(hù)理診療：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。護(hù)理目標(biāo)：營養(yǎng)失衡護(hù)理舉措：（1）供給營養(yǎng)豐富，高蛋白，高維生素，易消化，無刺激的流質(zhì)鼻飼飲食。2）準(zhǔn)時(shí)監(jiān)測白蛋白、總蛋白、血紅蛋白的水平。（3）必需時(shí)遵醫(yī)囑靜脈增補(bǔ)能量及血漿、白蛋白。討論：營養(yǎng)失調(diào)（未辦理）護(hù)理診療：電解質(zhì)紛亂：與長久鼻飼，低于機(jī)體需要量。護(hù)理目標(biāo)：水.電解質(zhì)紛亂護(hù)理舉措：（1）嚴(yán)格記錄24小時(shí)進(jìn)出量（2）監(jiān)測血生化水平（3）實(shí)時(shí)糾正電解質(zhì)紛亂討論：電解質(zhì)紛亂。（未辦理）.精選文檔護(hù)理診療：誤吸的危險(xiǎn)：與食品反流有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：不發(fā)生誤吸護(hù)理舉措:(1)鼻飼時(shí)床頭抬高45度。（2）吸痰后賞賜鼻飼，鼻飼后不要趕快賞賜吸痰（3）吸痰時(shí)翻開胃管尾端。討論：無誤吸護(hù)理診療：便秘：與長久臥床、鼻飼有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：不發(fā)生便秘護(hù)理舉措：（1）多食粗纖維飲食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促使排便。（2）必需時(shí)，賞賜灌腸或緩瀉劑討論：經(jīng)過灌腸等辦理每4-5日自解大便一次護(hù)理診療：有皮膚圓滿性受損的危險(xiǎn)：與長久臥床、營養(yǎng)差，水腫有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：皮膚圓滿護(hù)理舉措（1）每2小時(shí)輔助翻身、扣背一次，防備局部皮膚長時(shí)間受壓（2）保持床鋪潔凈、齊整，防備皮膚受損。3）供給營養(yǎng)豐富，高蛋白，高維生素，易消化，無刺激的流質(zhì)鼻飼飲食。（4）保持皮膚潔凈，每天賞賜溫水擦浴，水腫及受壓部位賞賜墊軟枕。討論：患者皮膚圓滿未受損三、主持人提出討論問題長久留置尿管病人怎樣防備尿路感染？肺部感染未改良，應(yīng)做好那些？.精選文檔3..患者住院時(shí)間長，靜脈穿刺困難，應(yīng)怎樣解決？此后還應(yīng)當(dāng)做好哪些方面？四.討論記錄.問題1.長久留置尿管病人怎樣防備尿路感染？李麗君：多喂水，增添尿量，沖刷尿路。楊歡歡：做好會(huì)陰擦洗，比方冠狀溝這種部位，簡單藏污垢，簡單細(xì)菌滋長。全部增強(qiáng)尿道口護(hù)理。歐陽蓓蕾：操作前：盡量不導(dǎo)尿。操作中：嚴(yán)格無菌操作，指導(dǎo)患者做好配合。操作后：準(zhǔn)時(shí)改換尿管；專用尿壺，尿袋不落地。保持引流暢達(dá)。按期化驗(yàn)?zāi)虺猎?，尿培育。翻身時(shí)，尿管要低于腹部，防備牽拉。浮躁病人要抽出氣囊內(nèi)的水，用膠布固定。肺部感染未改良，應(yīng)做好那些？顏言：長久做好霧化吸入；吸痰時(shí)，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，吸痰管一用一消毒。李喜鳳：鼻飼時(shí)要抬高床頭。鼻飼后不該立刻賞賜吸痰，防備反流，惹起誤吸。郭佳人：準(zhǔn)時(shí)應(yīng)做好扣背，輔助患者將痰液除掉。濮曉麗：要防備