麗水市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量保證體系王濟緯2011版編輯ppt編寫說明編寫目的：保障醫(yī)療質(zhì)量，提供醫(yī)療依據(jù)體系特點：開放性體系構(gòu)架：見下頁編寫依據(jù)：醫(yī)院管理評價指南（2008版）醫(yī)院管理年活動方案（2009版）浙江省三級綜合性醫(yī)院評審標準（2010）《質(zhì)量手冊》（第二版）各級法律、法規(guī)、制度、規(guī)范編輯ppt麗水市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量保證體系體系結(jié)構(gòu)第一部份：質(zhì)量目標體系第二部份：崗位職責(zé)體系第三部份：工作制度體系第四部份：質(zhì)量管理組織體系第五部份：質(zhì)量管理準入體系第六部份：醫(yī)療護理控制體系第七部份：質(zhì)量監(jiān)測預(yù)警體系第八部份：質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系第九部份：質(zhì)量評估考核體系第十部份：質(zhì)量信息報告分析體系第十一部份：服務(wù)質(zhì)量獎懲體系第十二部份：質(zhì)量持續(xù)改進體系編輯ppt第一部份：質(zhì)量目標體系一、麗水市人民醫(yī)院2011年度主要管理指標二、麗水市人民醫(yī)院2011年度工作計劃三、科主任目標管理責(zé)任書四、三級綜合醫(yī)院指標參考值五、第十二個五年規(guī)劃明確我們應(yīng)達到的目標編輯ppt第二部份：崗位職責(zé)體系1、門診與急診科室工作人員崗位職責(zé)2、臨床科室與護理工作人員崗位職責(zé)3、臨床相關(guān)科室工作人員崗位職責(zé)4、醫(yī)技科室工作人員崗位職責(zé)5、行政后勤工作人員崗位職責(zé)6、其它工作人員崗位職責(zé)

明確崗位的職能和責(zé)任編輯ppt第三部份：工作制度體系1、門診科室工作制度2、急診科室工作制度3、臨床科室工作制度4、病房科室工作制度5、臨床相關(guān)科室工作制度6、醫(yī)院感染科室工作制度7、護理管理科室工作制度8、醫(yī)技科室工作制度

完成相關(guān)崗位職能的方法和規(guī)定編輯ppt第四部份：質(zhì)量管理組織體系解決：誰決策；誰控制；誰監(jiān)督；誰實施。編輯ppt第四部份：醫(yī)療組織體系-1一、各級委員會(18)院務(wù)委員會學(xué)術(shù)委員會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專家咨詢委員會醫(yī)師考核委員會績效考核委員會醫(yī)療事件處理委員會院內(nèi)感染管理委員會藥事管理委員會醫(yī)學(xué)倫理委員會生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會輸血管理委員會護理質(zhì)量管理委員會精神文明（職業(yè)道德）建設(shè)委員會經(jīng)濟效益管理委員會設(shè)備物資管理委員會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)委員會教學(xué)管理委員會編輯ppt第四部份：醫(yī)療組織體系-2二、各相關(guān)小組(32個)創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院專門工作小組崗位練兵活動領(lǐng)導(dǎo)小組臨床技能培訓(xùn)考核中心公共衛(wèi)生管理領(lǐng)導(dǎo)小組春夏季傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組手足口病防控領(lǐng)導(dǎo)小組道路交通事故緊急搶救領(lǐng)導(dǎo)小組疑難病會診中心急診搶救小組人員孕產(chǎn)婦搶救小組成員抗菌藥物專家咨詢小組藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組臨床合理用藥專家指導(dǎo)小組臨床合理用藥監(jiān)督小組麻醉藥品第一類精神藥品管理小組醫(yī)院內(nèi)職業(yè)暴露防護技術(shù)小組職業(yè)健康檢查與職業(yè)病診斷資質(zhì)審報小組放射安全管理小組即時檢驗（POCT）暨便攜式血糖儀采血筆使用質(zhì)量管理小組特種設(shè)備安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組綜合治理領(lǐng)導(dǎo)小組普法領(lǐng)導(dǎo)小組成員醫(yī)療保險管理小組成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組愛衛(wèi)會領(lǐng)導(dǎo)小組計劃生育領(lǐng)導(dǎo)小組節(jié)能工作領(lǐng)導(dǎo)小組保密工作領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)療收費管理小組民主評議行風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院政務(wù)信息領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院“號·手”活動領(lǐng)導(dǎo)小組編輯ppt第四部份：醫(yī)療組織體系-3三、其它組織(10個)1、醫(yī)療質(zhì)量控制小組（臨床質(zhì)量控制小組）2、醫(yī)技質(zhì)量控制小組3、院感質(zhì)量控制小組4、門、急診質(zhì)量控制小組5、病歷質(zhì)量控制小組6、護理質(zhì)量控制小組7、教學(xué)質(zhì)量控制小組8、慢病防治小組9、深靜脈置管護理小組10、糖尿病健康教育小組編輯ppt第五部份：質(zhì)量管理準入體系一、人員準入二、技術(shù)準入三、藥品準入四、設(shè)備準入編輯ppt一、人員準入1、麗水市人民醫(yī)院各專業(yè)技術(shù)人員入崗、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)制度2、麗水市人民醫(yī)院低年資住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)制度3、麗水市人民醫(yī)院低年資護士輪轉(zhuǎn)制度4、麗水市人民醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員的晉升及聘任制度5、麗水市人民醫(yī)院關(guān)于聘任專業(yè)技術(shù)崗位職務(wù)的通知（2011）6、麗市人民醫(yī)院2011年度手術(shù)醫(yī)師分級和手術(shù)權(quán)限、麻醉醫(yī)師分級及權(quán)限7、處方權(quán)限的規(guī)定（一般處方權(quán)、麻醉處方權(quán)、抗生素處方權(quán)）編輯ppt二、技術(shù)準入1、麗水市人民醫(yī)院重大醫(yī)療技術(shù)準入管理制度2、麗水市人民醫(yī)院執(zhí)行手術(shù)分級制度3、麗水市人民醫(yī)院新開展技術(shù)管理制度4、麗水市人民醫(yī)院外出會診、外請專家會診制度5、麗水市人民醫(yī)院植入性材料管理制度編輯ppt構(gòu)成內(nèi)容（一）1、臨床診療指南（中華醫(yī)學(xué)會編）462、臨床技術(shù)操作規(guī)范（中華醫(yī)學(xué)會編）383、浙江省醫(yī)療機構(gòu)管理和技術(shù)操作規(guī)范叢書134、衛(wèi)生部22個專業(yè)112條臨床路徑5、衛(wèi)生部6+8個病種質(zhì)量管理6、二類及三類技術(shù)相關(guān)規(guī)范10+157、相關(guān)專業(yè)組織制訂的各種規(guī)范、標準編輯ppt構(gòu)成內(nèi)容（二）1、教科書（第七版大學(xué)本科教材）522、專業(yè)書籍和雜志3、醫(yī)院制定的相關(guān)規(guī)范編輯ppt診療規(guī)范1、首先采用：浙江省醫(yī)療機構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范叢書（最新版本為準）2、其次采用：國家各專業(yè)委員會制定的有關(guān)診療規(guī)范（最新版本為準）3、最后采用：各專業(yè)第七版本科教材及專業(yè)書籍（最新版本為準）編輯ppt浙江省醫(yī)療機構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范叢書急診管理制度與診療常規(guī)醫(yī)院感染管理與技術(shù)規(guī)范常見惡性腫瘤治療與技術(shù)規(guī)范社區(qū)護理管理與操作指南浙江省病歷書寫規(guī)范浙江省病理診斷與技術(shù)規(guī)范浙江省麻醉管理與技術(shù)規(guī)范浙江省臨床檢驗管理與技術(shù)規(guī)范浙江省護理管理與臨床護理技術(shù)規(guī)范浙江省放射管理與技術(shù)規(guī)范浙江省醫(yī)療設(shè)備管理與技術(shù)規(guī)范編輯ppt三、藥品準入四、設(shè)備準入編輯ppt第六部份：醫(yī)療護理控制體系一、醫(yī)療核心制度二、病歷書寫相關(guān)制度三、臨床用藥管理四、臨床用血管理五、醫(yī)療安全管理六、院感管理七、醫(yī)院內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案八、其它措施編輯ppt一、醫(yī)療核心制度

“首查疑危病死、交會三分技術(shù)，知了”

具體含義如下：首：首診（問）負責(zé)制度查：查對制度疑：疑難病例討論制度危：危重患者搶救制度?。翰v書寫基本規(guī)范與管理制度死：死亡病例討論制度交：交接班制度會：會診制度三：三級醫(yī)師查房制度分：手術(shù)分級制度技：新技術(shù)準入制度、術(shù)：術(shù)前討論制度知：知情談話制度編輯ppt二、病歷書寫相關(guān)制度三、臨床用藥管理四、臨床用血管理編輯ppt五、醫(yī)療安全管理1、麗水市人民醫(yī)院重大醫(yī)患糾紛處置預(yù)案2、麗水市人民醫(yī)院預(yù)防和減少醫(yī)患糾紛持續(xù)改進措施3、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)療事件風(fēng)險警示及經(jīng)濟行政責(zé)任規(guī)定4、麗水市人民醫(yī)院安全風(fēng)險金考核管理辦法5、麗水市人民醫(yī)院患者十大安全目標及措施6、麗水市人民醫(yī)院護理安全管理告知程序7、麗水市人民醫(yī)院危險物品及要害部門安全管理制度8、麗水市人民醫(yī)院建筑、設(shè)備、設(shè)施安全管理制度

9、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度編輯ppt六、院感管理1、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)院感染病例報告要求與診斷標準2、麗水市人民醫(yī)院清潔、消毒與滅菌基本知識3、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)院環(huán)境、物品常用消毒法4、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)院消毒劑一覽表5、麗水市人民醫(yī)院隔離與個人防護6、麗水市人民醫(yī)院抗菌藥物管理實施細則7、麗水市人民醫(yī)院部份微生物標本的采集與運送8、麗水市人民醫(yī)院重點部門醫(yī)院院感管理要求9、麗水市人民醫(yī)院一次使用無菌醫(yī)療用品使用要求及注意事項10、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)院廢物管理辦法11、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦法12、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)13、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理考核表編輯ppt七、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案1．麗水市人民醫(yī)院后勤保障系統(tǒng)突發(fā)事故應(yīng)急處置預(yù)案2．麗水市人民醫(yī)院防風(fēng)抗洪應(yīng)急處置預(yù)案3．麗水市人民醫(yī)院消防預(yù)案（火警火災(zāi)處理程序）4．麗水市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)核素泄漏應(yīng)急處置預(yù)案5．麗水市人民醫(yī)院突發(fā)事件物資供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案6．麗水市人民醫(yī)院藥劑科突發(fā)事件處置預(yù)案7．麗水市人民醫(yī)院環(huán)境事故的預(yù)防與應(yīng)急處置預(yù)案8．麗水市人民醫(yī)院信息系統(tǒng)意外事件應(yīng)急處置預(yù)案9．麗水市人民醫(yī)院重大傳染病應(yīng)急處置預(yù)案10．麗水市人民醫(yī)院重大傷亡事件應(yīng)急處置預(yù)案編輯ppt11．麗水市人民醫(yī)院護理應(yīng)急預(yù)案與流程⑴內(nèi)科常見急性病癥護理應(yīng)急預(yù)案（24個）⑵外科常見急性病癥護理應(yīng)急預(yù)案（21個）⑶五官科常見急性病癥護理應(yīng)急預(yù)案（9個）⑷婦產(chǎn)科常見急性病癥護理應(yīng)急預(yù)案（8個）⑸兒科常見急性病癥護理應(yīng)急預(yù)案（5個）⑹急診科常見急性病癥護理應(yīng)急預(yù)案（4個）⑺臨床護理應(yīng)急預(yù)案與流程（28個）編輯ppt八、其它措施

1、麗水市人民醫(yī)院職業(yè)道德與行風(fēng)建設(shè)考核細則2、麗水市人民醫(yī)院禮儀、服務(wù)態(tài)度、勞動紀律、文件管理考核細則3、麗水市人民醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理考核細則4、麗水市人民醫(yī)院財經(jīng)紀律、醫(yī)保管理考核細則5、麗水市人民醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項工作實施方案6、麗水市人民醫(yī)院教學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量管理考核細則編輯ppt第七部份：質(zhì)量監(jiān)測預(yù)警體系一、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度二、醫(yī)療差錯缺陷報告制度三、處方點評制度四、病歷檢查制度五、各種制度檢查編輯ppt第八部份：質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系1、麗水市人民醫(yī)院2011年臨床技能培訓(xùn)及考核計劃2、麗水市人民醫(yī)院2011年護理技能培訓(xùn)與考核計劃3、麗水市人民醫(yī)院2011年進修培訓(xùn)計劃4、麗水市人民醫(yī)院2011年干部職工學(xué)習(xí)教育培訓(xùn)計劃5、麗水市人民醫(yī)院相關(guān)學(xué)會、學(xué)組、協(xié)會、質(zhì)控中心等會議計劃6、麗水市人民醫(yī)院2011年省級以上繼續(xù)教育項目安排計劃編輯ppt第九部份：質(zhì)量評估考核體系一、醫(yī)療質(zhì)量的綜合目標評價1、麗水市人民醫(yī)院醫(yī)療制度、醫(yī)療安全管理考核細則2、麗水市人民醫(yī)院門急診醫(yī)療質(zhì)量管理考核細則3、麗水市人民醫(yī)院病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理考核細則4、麗水市人民醫(yī)院檢驗科質(zhì)量管理考核細則5、麗水市人民醫(yī)院病理科質(zhì)量管理考核細則6、麗水市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理考核細則7、麗水市人民醫(yī)院放射科質(zhì)量管理考核細則8、麗水市人民醫(yī)院特檢科質(zhì)量管理考核細則9、麗水市人民醫(yī)院藥劑科質(zhì)量管理考核細則10、麗水市人民醫(yī)院輸血科質(zhì)量管理考核細則11、麗水市人民醫(yī)院麻醉科質(zhì)量管理考核細則12、麗水市人民醫(yī)院營養(yǎng)科質(zhì)量管理考核細則13、麗水市人民醫(yī)院護理質(zhì)量管理考核細則14、麗水市人民醫(yī)院院內(nèi)感染質(zhì)量管理考核細則編輯ppt二、醫(yī)院管理年相關(guān)評價指標及考核內(nèi)容1、建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織2、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進3、醫(yī)療技術(shù)管理4、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進

⑴、非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進

⑵、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進

⑶、門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進

⑷、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進

⑸、重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進

⑹、傳染病管理

⑺、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進

⑻、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

⑼、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進

⑽、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進

⑾、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進

⑿、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

⒀、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進5、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進編輯ppt三、浙江省三級綜合醫(yī)院評審標準編輯ppt第十部份：質(zhì)量信息報告分析體系一、醫(yī)療質(zhì)量信息報告與收集制度二、醫(yī)療質(zhì)量信息分析、反饋與通報制度。編輯ppt第十一部份：服務(wù)質(zhì)量獎懲體系一、麗水市人民醫(yī)院職工績效考核獎勵細則

⑴、科室績效考核獎：包括醫(yī)療成績獎、綜合目標考核獎、醫(yī)療質(zhì)量獎。⑵、臨床科主任、醫(yī)技科主任、護士長及職能科負責(zé)人績效考核⑶、臨床醫(yī)生、醫(yī)技人員、護理人員及行政后勤人員績效考核⑷、高級專家津貼考核二、麗水市人民醫(yī)院獎金發(fā)放有關(guān)