妊娠糖尿病---兩代人的危害t分解一孕婦妊娠6個月,體重71kgmmol/L,餐后兩小時10.8mmol/L.可以確診為IGT？IFG？IGT+IFG？還要作什么檢查？需要治療嗎？如果不治療，會有什么結(jié)果？病例討論妊娠期糖尿病的分類糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病（GDM）患病率1％～3％孕婦和胎兒安全GDM概述GDM概述哪些危害如何篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)如何治療預(yù)后如何GDM定義ADA定義以往無糖尿病亦無糖耐量降低的婦女妊娠期間初次診斷的葡萄糖不耐受GDM發(fā)生時間妊娠中晚期發(fā)病機制胰島素抵抗（IR）胎盤激素：人胎盤催乳素（HPL）胎盤生長激素(PGH)其他激素：雌激素、孕激素、糖皮質(zhì)激素拮抗胰島素作用，胰島素敏感性下降妊娠期24～28W出現(xiàn)IR，32～34W達(dá)高峰雌、孕激素分泌增加，刺激胰島β細(xì)胞產(chǎn)生胰島素---高胰島素血癥胰島β細(xì)胞功能不足以補償IR對孕婦的危害圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率增加妊高癥25％，3～5倍羊水過多25％，20倍感染率增高重要死因之一出血增多手術(shù)、產(chǎn)道裂傷、宮收縮不良低血糖消耗增加、攝入不足、治療不當(dāng)糖尿病酮癥酸中毒圍生期兒病死率高達(dá)35%吸窘迫綜合征5～6倍

巨大兒25%，10倍

先天性畸形10％～25％，2～3倍新生兒低血糖癥30％～60％

mmol/L（30mg/dl）高膽紅素血癥mmol/L

mmol/L

低鈣血癥mmol/L智力障礙低血糖、宮內(nèi)缺氧

其他早產(chǎn)及低體重兒、低血鎂、高血磷癥、紅細(xì)胞增多癥

對胎兒的危害相關(guān)危險因素種族最重要的獨立的危險因素印度次大陸婦女GDM危險比歐洲白人婦女高11倍家族史有DM家族史的GDM患者危險性增加55％年齡高齡妊娠是公認(rèn)的GDM主要危險因素之一肥胖中心性肥胖與GDM的發(fā)生關(guān)系密切飲食食物中高比例的飽和脂肪酸是獨立危險因素產(chǎn)科因素多次妊娠與多囊卵巢綜合癥增加了GDM的危險危險人群糖尿病家族史年齡超過30歲肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重20﹪，或是BMI大于27曾罹患GDM者妊娠期間糖尿陽性或有糖尿病癥狀流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、畸胎或巨大兒分娩史妊娠合并羊水過多、巨大兒、胎兒畸形GDM哪些危害如何篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)如何治療預(yù)后如何診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年美國ADA：孕24-28W，兩步法篩查－50g葡萄糖篩查試驗靜脈血漿葡萄糖1h≥140mg（）者為異常篩查試驗可在一天中任意時間進(jìn)行，空腹或餐后均可確診－100g葡萄糖診斷試驗空腹血糖105mg/dL（）1h190mg/dL（10.6mmol/L）2h165mg/dL（9.2mmol/L）3h145mg/dL（）若有兩個或以上≧上述數(shù)值確診GDM的分級根據(jù)空腹及餐后2h血糖值分為A1級和A2級A1級孕期飲食控制后空腹及餐后2hmmol/LA2級mmol/L或餐后2hmmol/L需加用胰島素治療GDM哪些危害如何篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)如何治療預(yù)后如何血糖控制監(jiān)測血糖每天檢查和記錄血糖早餐前和三餐后兩小時控制目標(biāo)空腹血糖5mmol/L(90mg/dl)餐后1小時血糖7.8mmol/L(140mg/dl)餐后2小時血糖6.7mmol/L(120mg/dl)HbA1c<6.0%左右低血糖mmol/L或50mg/dl)或下降太快常見于胰島素治療或因妊娠劇吐進(jìn)食不足者癥狀出現(xiàn)非?？欤踔量蓪?dǎo)致昏迷、死胎低血糖重在預(yù)防控制目的提供母體與胎兒足夠的熱量及營養(yǎng)素約85%的患者飲食治療能使患者不出現(xiàn)高血糖及酮癥預(yù)防新生兒并發(fā)癥：巨大兒、低血糖、呼吸困難等控制要求kg/月，孕期增加10～12kg避免低熱量攝入導(dǎo)致酮癥及低血糖切忌妊娠時減肥飲食控制三個階段第一階段：前3個月與孕前相似，遵循下述原則低體重40千卡/公斤體重/日正常體重30千卡/公斤體重/日高體重24千卡/公斤體重/日碳水化合物占總熱量50％蛋白質(zhì)1.5～2g/公斤體重/日餐次分配少量多餐，5～6餐，睡前1次第二階段：4～6月熱能增加200千卡/日主食不低于300克蛋白質(zhì)增加15克/日第三階段：7～9個月蛋白質(zhì)增加15～25克/日主食不少于300克飲食控制飲食控制碳水化合物避免蔗糖、果糖、葡萄糖、冰糖、蜂蜜、麥芽糖飲料及甜食非精制主食，如以糙米或五谷飯、全麥面包或饅頭等早餐淀粉類食物的含量必須較少蛋白質(zhì)每日攝入約100g蛋白質(zhì)，1/3以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)牛奶、乳制品、禽蛋、魚和豆制品脂肪提供的熱量應(yīng)占總熱能30％以下植物油為主，減少油炸、油煎、肥肉等礦物質(zhì)維生素膳食纖維運動治療運動的益處控制體重控制血糖改善血脂降低血漿胰島素改善胰島素抵抗增強體力減輕焦慮情緒運動前準(zhǔn)備進(jìn)行全面、系統(tǒng)的體檢制定一套合適的運動方案穿著合適的鞋襪選擇合適的場所自備適量的糖果運動治療合適的活動方式舒緩、有節(jié)奏的運動項目更輕微的運動，逐漸結(jié)束不能進(jìn)行緊張劇烈的體育運動心率保持在130bpm以內(nèi)持續(xù)時間20～30m左右避免發(fā)生低血糖不宜運動的情況糖尿病急性并發(fā)癥先兆流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)而需保胎者有妊高癥者口服降糖藥可能具有致畸和毒性作用磺脲類藥物妊娠前3個月服用與一些先天性發(fā)育異常有顯著相關(guān)性甲苯磺丁脲、氯磺丙脲，通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)滯留體內(nèi)的藥物還會導(dǎo)致新生兒發(fā)生低血糖某些磺脲類藥物如優(yōu)降糖不能通過胎盤屏障

NEnglJMed,2000，343:1134-1138

缺乏長期、大樣本研究報告二甲雙胍18％的嬰兒生長大于孕齡30％出現(xiàn)黃疸9％存在重要的先天畸形無α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物治療GDM報道胰島素治療1997年第四屆ADA工作組會議孕婦血糖輕度升高也會影響胎兒發(fā)育導(dǎo)致進(jìn)一步代謝改變出生巨大兒，產(chǎn)傷的危險和剖腹產(chǎn)的可能性增加胰島素治療有助于預(yù)防這一過程即使是輕度高血糖，胰島素治療減少巨大兒的發(fā)生率飲食控制及運動不能使血糖得到完全控制，胰島素是最佳選擇胰島素治療使用時機飲食和運動FBG>5.8mmol/L，PBG2hmmol/L出現(xiàn)并發(fā)癥妊娠后3個月使用抑制胎兒的脂肪沉積、減小胎兒體積孕32周早上10UNPH，kg的嬰兒數(shù)明顯減少更早使用胰島素顯著減少流產(chǎn)的發(fā)生率胰島素治療使用方法劑量個體化，小劑量開始，逐漸增加根據(jù)血糖水平及時調(diào)整胰島素的用量及次數(shù)治療中出現(xiàn)低血糖癥狀，及時加以糾正每天用量U/kg體重初次用量：體內(nèi)多余血葡萄糖2g需1u胰島素混合使用：2/3NPH，1/3短效胰島素劑量分配：早上2/3，晚上1/3胰島素泵：能在更短的時間內(nèi)將血糖控制理想胰島素治療使用方法孕前3月進(jìn)食少，拮抗激素不多，需要量較少孕中期胰島素敏感性逐漸降低，用量應(yīng)逐漸增加孕后期拮抗激素水平升高，需要量明顯增多分娩當(dāng)天胰島素用量減半，同時適當(dāng)補充葡萄糖分娩后24～48h

IR狀態(tài)逐漸改善，需要量隨之減少剖腹產(chǎn)

血糖變化快，術(shù)中、后勤查血、尿糖及酮體孕期監(jiān)護(hù)孕婦監(jiān)護(hù)定期產(chǎn)前檢查，血糖、尿酮體腎糖閾值降低，尿糖不能反映血糖孕28周前每月全面體檢一次孕29周后每兩周一次孕35周后

住院待產(chǎn)孕期監(jiān)護(hù)胎兒及胎盤功能監(jiān)測孕18周起定期查胎心及胎兒活動B型超聲波監(jiān)測胎位、胎心、胎兒年齡有無畸形、胎盤成熟度及羊水的多少羊水中卵磷脂/神經(jīng)磷脂(L/S)推測胎兒肺臟成熟程度妊娠32～34周監(jiān)護(hù)胎盤功能24小時尿E3測定、血漿HPL測定等

妊娠的終止終止妊娠的時機糖尿病對胎兒及新生兒影響很大，故選擇最佳分娩時間非常重要。孕37周前為早產(chǎn)率及新生兒死亡率高，而38周后死胎率增高。為了避免胎死宮內(nèi)，醫(yī)生往往得在早產(chǎn)與死產(chǎn)兩種危險中權(quán)衡。一般孕37～38W時終止妊娠為宜，不可超過四十周。妊娠的終止確定分娩時間根據(jù)母親的病情控制情況根據(jù)胎兒大小、成熟度情況根據(jù)胎兒宮內(nèi)生活情況及胎盤功能綜合考慮上述因素來決定分娩時機通過飲食治療或胰島素用量每日少于20U血糖控制滿意者等待自然臨產(chǎn)每日所需胰島素超過20～30U血糖控制仍不理想并且出現(xiàn)并發(fā)癥即時終止妊娠，并在分娩過程中靜滴胰島素并監(jiān)測血糖終止妊娠方式GDM不是剖腹產(chǎn)的指針分娩方式與新生兒患病率無明顯關(guān)系剖腹產(chǎn)分娩的指針巨大兒（胎兒體重超過4公斤）相對性頭盆不稱、胎位不正自然分娩中出現(xiàn)胎兒窘迫或產(chǎn)程進(jìn)展緩慢胎盤功能不良引產(chǎn)失敗GDM合并眼底出血嬰兒的處理嬰兒出生后，不管是否足月均按早產(chǎn)兒對待給于保暖、吸氧，2～24h常規(guī)測血糖預(yù)防低血糖出生后1小時內(nèi)喂50％的葡萄糖水1ml1～2小時后再喂2～3ml每1～2小時喂5％葡萄糖水15～30ml，連續(xù)24hmmol/L24小時后，常規(guī)每3～4h哺乳一次mmol/L，應(yīng)及時靜脈補液，必要時可肌注胰高糖素GDM哪些危害如何篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)如何治療預(yù)后如何GDM預(yù)后大多數(shù)GDM孕婦產(chǎn)后6周FBG/OGTT恢復(fù)正常1