用心護理用愛承諾我們用心媽媽放心NICU新生兒發(fā)育支持護理第一頁，共29頁。25天40天100天5個月7個月9個月2-3歲胎兒(tāiér)腦的發(fā)育妊娠15周已存在腦島至20周中央溝出現(xiàn)，大腦皮質(zhì)的神經(jīng)細胞開始分化增殖，出生時腦的神經(jīng)細胞與成人相同，大約140億28周時除枕葉外，所有腦溝均已存在，在腦干、間腦和小腦已有髓鞘形成，34周后髓鞘化速度(sùdù)加快，大腦半球髓鞘形成要在此后階段完成第二頁，共29頁。28周后，次級和三級腦溝形成并不斷增多,腦回發(fā)育更明顯，腦溝更深，腦溝回更加復雜30-40周時，胎兒腦的皮層灰質(zhì)體積增加了四倍妊娠20-30周后，隨著腦的快速發(fā)育，腦內(nèi)DNA的形成可出現(xiàn)一個高峰(gāofēng)，孕40周-生后6個月，前腦DNA約增加2倍，6個月-2歲時又增加50%胎兒(tāiér)腦的發(fā)育25天40天100天5個月7個月9個月2-3歲第三頁，共29頁。值得注意的是在妊娠后期，胎兒腦同樣是快速(kuàisù)發(fā)育期，至40周足月新生兒出生時，是一個相對成熟的腦，具備了支撐人一生基本的神經(jīng)基礎條件

胎齡＜37周出生的新生兒雖然可以存活(cúnhuó)，但胎兒腦的后期發(fā)育階段是在“非生理”的環(huán)境中度過的，腦的成熟過程會受到各種高危因素，尤其是各類腦損傷的影響，有別于正常足月新生兒，成為遠期神經(jīng)發(fā)育缺陷的組織解剖基礎第四頁，共29頁。NICU新生兒發(fā)育支持護理是重癥新生兒護理的發(fā)展方向!新生兒尤其是VLBW和ELBW早產(chǎn)兒，由于組織器官結構和功能發(fā)育未成熟，容易發(fā)生各種危重癥，是NICU醫(yī)護的主要對象NICU不適宜的環(huán)境和干預措施，可影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及各器官的發(fā)育成熟，其中神經(jīng)系統(tǒng)最易受累，可導致各種后遺癥發(fā)生，影響患兒的生存質(zhì)量現(xiàn)代NICU醫(yī)護理念已從單純救治患兒轉(zhuǎn)向同時關注早期(zǎoqī)搶救與改善遠期預后的新型模式其可改善患兒近期預后，如促進生長，有助于喂養(yǎng)，減少住院天數(shù)及機械通氣時間，減少生理應激，促進親子關系的建立隨著研究的進展，目前認為應更理性的認識其在臨床上的應用價值NICU新生兒發(fā)育支持(zhīchí)護理第五頁，共29頁。新生兒發(fā)育支持護理是指為減少NICU新生兒應激、促進疾病康復(kāngfù)及生長發(fā)育而實施的干預措施NICU新生兒發(fā)育(fāyù)支持護理第六頁，共29頁。新生兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的高危(ɡāowēi)因素ImmenseVisualAppeal生物(shēngwù)因素環(huán)境因素極小(jíxiǎo)早產(chǎn)兒Morechoicesandvisualtrends高危因素新生兒新生兒新生兒缺氧缺血顱內(nèi)出血感染早產(chǎn)高膽紅素血癥嚴重疾病需長期機械通氣各種原因?qū)е聽I養(yǎng)缺乏遺傳代謝疾病等各種不適宜的刺激：噪音強光過多的觸覺刺激疼痛長期母子分離對無上述生物學危險因素的極小早產(chǎn)兒，不利的環(huán)境刺激同樣可以引起神經(jīng)發(fā)育后遺癥的發(fā)生第七頁，共29頁。改變NICU環(huán)境1早產(chǎn)兒體位2鎮(zhèn)痛3非營養(yǎng)性吸吮4袋鼠式護理5NICU發(fā)育(fāyù)支持護理措施撫觸6第八頁，共29頁。改變NICU環(huán)境環(huán)境聲音強度低于50dB,暫時增強不應超過70dB。NICU設備儀器產(chǎn)生的噪音應低于40dB。檢查、治療、護理集中進行，減少過多地搬動患兒促進安靜覺醒和安靜睡眠，對睡眠-覺醒狀態(tài)的轉(zhuǎn)換進行支持降低環(huán)境光照，并用遮陽布覆蓋暖箱。除操作外，不應用光線直接照射患兒。研究發(fā)現(xiàn)，強光刺激可影響視覺發(fā)育，導致弱視斜視NICU新生兒發(fā)育(fāyù)支持護理第九頁，共29頁。早產(chǎn)兒體位搬動危重早產(chǎn)兒時應使頭部和身體成一直線，并使肢體收攏將患病的早產(chǎn)兒放置于俯臥位可提高氧合，改善通氣，降低呼吸頻率，增加胸部運動的同步性，減少呼吸暫停的發(fā)生。促進胃排空，減少胃食管返流，增加睡眠時間，減少能量消耗機械通氣的患兒，頭處于側位可阻塞大腦靜脈回流，因此應將這些患兒頭部放置于正中位長期水平俯臥位可影響早產(chǎn)兒姿勢的發(fā)育。“鳥巢”式體位支持可改善姿勢發(fā)育?？杉佑脣雰禾汗潭▽⒒純悍胖糜谶m當體位（仰臥、俯臥、側臥）：肢體屈曲，髖部置于中線位不外旋，肩部向前，頭部于中線位，雙手可自由活動NICU新生兒發(fā)育(fāyù)支持護理第十頁，共29頁。嗎啡和芬太尼可引起呼吸抑制NICU常用的非藥物鎮(zhèn)痛劑疼痛性操作前2分鐘24%蔗糖溶液0.5-1ml口服疼痛(téngtòng)藥物(yàowù)鎮(zhèn)痛藥物(yàowù)鎮(zhèn)痛口服葡萄糖口服葡萄糖第十一頁，共29頁。袋鼠(dàishǔ)式護理非營養(yǎng)性吸吮(xīshǔn)撫觸可明顯減少住院(zhùyuàn)天數(shù)，有助于從管飼到瓶飼的過渡而進入全腸內(nèi)喂養(yǎng)，可促進患兒行為反應，減少操作時患兒應激將新生兒放于母親或父親胸前，因類似于袋鼠行為取名為袋鼠護理。使母子肌膚直接接觸，通過觸覺刺激，可促進新生兒體溫調(diào)節(jié)，減少呼吸暫停根據(jù)患兒的行為反應進行調(diào)整，并與患兒的睡眠-覺醒周期一致；干預時監(jiān)測患兒反應，制定個體化方案；避免對所有早產(chǎn)兒進行NICU新生兒發(fā)育支持護理第十二頁，共29頁。值得注意的是非營養(yǎng)性吸吮(xīshǔn)雖有助于營養(yǎng)性吸吮(xīshǔn)行為的發(fā)育，促進對胃腸喂養(yǎng)的耐受性及體重增長，但對于某些吸吮(xīshǔn)吞咽不協(xié)調(diào)或無吸吮(xīshǔn)反射的新生兒,非營養(yǎng)性吸吮(xīshǔn)未能較好地促進早產(chǎn)兒的吞咽功能口運動訓練能更好地促進早產(chǎn)兒或無吸吮(xīshǔn)動作以及吸吮(xīshǔn)吞咽不協(xié)調(diào)的患兒盡早的經(jīng)口喂養(yǎng)口運動訓練使口運動功能，特別是非營養(yǎng)性吸吮(xīshǔn)正?；谑?，共29頁。早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進程:早產(chǎn)兒從腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)換到完全經(jīng)口喂養(yǎng)通常需要經(jīng)歷5－7個階段(jiēduàn)全腸外營養(yǎng)→部分腸外營養(yǎng)+管飼→管飼→管飼+奶瓶喂養(yǎng)→奶瓶喂養(yǎng)→奶瓶喂養(yǎng)+母乳喂養(yǎng)→母乳喂養(yǎng)其中最重要也是最困難的階段(jiēduàn)就是從管飼轉(zhuǎn)換到完全經(jīng)口喂養(yǎng)在此階段(jiēduàn)中，開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒面臨的兩個關鍵環(huán)節(jié)第十四頁，共29頁。經(jīng)口喂養(yǎng)是一個高度復雜的活動，涉及神經(jīng)、運動、自主等多系統(tǒng)的整合、成熟和協(xié)調(diào)早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)吸吮吞咽功能障礙、吸吮－吞咽－呼吸失調(diào)、行為狀態(tài)組織能力低下等，導致(dǎozhì)經(jīng)口喂養(yǎng)困難吸吮－吞咽－呼吸的協(xié)調(diào)于相應胎齡33－34周形成，直到足月才發(fā)育成熟。傳統(tǒng)觀念認為早產(chǎn)兒大約在34周胎齡才開始具備經(jīng)口喂養(yǎng)能力，但近年的研究指出，34周之前開始經(jīng)口喂養(yǎng)是可行的，且已證明其安全有效第十五頁，共29頁?？谇贿\動功能是實現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)的關鍵環(huán)節(jié)對喂養(yǎng)結局有重要影響(yǐngxiǎng)。吸吮－吞咽－呼吸之間的協(xié)調(diào)功能對于安全的經(jīng)口喂養(yǎng)至關重要，是實現(xiàn)安全經(jīng)口喂養(yǎng)的前提條件第十六頁，共29頁?？谶\動(yùndòng)訓練的理論依據(jù)口腔運動功能的發(fā)育口腔運動功能指吸吮吞咽功能，有效的經(jīng)口喂養(yǎng)有賴于良好的吸吮及吞咽功能。孕13周的胎兒已有吸吮動作，27－28周PMA時出現(xiàn)有節(jié)律(jiélǜ)的非營養(yǎng)性吸吮，至33－34周時形成吸吮模式，34周以后建立吸吮－吞咽模式，此后吸吮－吞咽比例達1:1，吸吮－吞咽速率、吸吮脈沖及每次吸吮奶量逐漸增多，40周左右吸吮功能達到成熟平臺期。吞咽反射出現(xiàn)于孕10－14周，32周PMA時形成較成熟的吞咽模式，此后變化不明顯吞咽活動的發(fā)生與吸吮節(jié)律(jiélǜ)相對應，節(jié)律(jiélǜ)性的吸吮運動是吸吮－吞咽模式形成的基礎第十七頁，共29頁?？谇?kǒuqiāng)運動功能的發(fā)育吸吮運動分為非營養(yǎng)性吸吮(NNS)和營養(yǎng)性吸吮兩種模式NNS表現(xiàn)為短陣快速吸吮，速率(sùlǜ)大約為2次/秒，較少引起吞咽動作營養(yǎng)性吸吮的生理機制較NNS復雜，其發(fā)育晚于NNS，大約形成于32周PMA，它是新生兒獲取營養(yǎng)的主要途徑。營養(yǎng)性吸吮速度慢，約1次/秒，足月兒的吸吮脈沖可達10～30次/組，這種吸吮速率(sùlǜ)有利于增強吸吮壓力和吸吮－吞咽－呼吸協(xié)調(diào)。與足月兒相比，早產(chǎn)兒的吸吮壓力較低，吸吮脈沖較少，吸吮持續(xù)時間較短，吸吮速率(sùlǜ)較慢第十八頁，共29頁。營養(yǎng)性吸吮(xīshǔn)時舌的運動營養(yǎng)性吸吮的要素是舌的雙向運動。舌的中部反復向咽運動，隨著形成其前方和后方的正壓及負壓，頦舌骨肌的收縮使舌中部的連接部分下降至下頜骨的前突起(tūqǐ)，繼而舌內(nèi)的橫紋肌升高使移位的舌中部與其側緣平行，舌的全部、舌骨、下頜和下唇等部分在吸吮活動中均交替地向下、向前，繼之以向上、向后擠壓并吸入液體或乳汁早產(chǎn)兒的舌運動呈現(xiàn)多種不成熟模式，如不連續(xù)蠕動、隨意的非蠕動性運動扭曲或震顫，易致吸吮吞咽功能障礙第十九頁，共29頁。第二十頁，共29頁。第二十一頁，共29頁。吸吮-吞咽-呼吸(hūxī)協(xié)調(diào)功能短陣快速吞咽與短陣快速呼吸交替進行，短陣吞咽時經(jīng)常發(fā)生呼吸暫停、心動過緩、呼吸速率、每分通氣量和氧飽和度下降研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒能夠通過反饋調(diào)節(jié)機制改變吸吮型態(tài)，保持恰當?shù)哪塘魉俾室源龠M吸吮－吞咽－呼吸協(xié)調(diào)，從而建立安全的經(jīng)口喂養(yǎng)喂養(yǎng)時給予恰當?shù)目谇恢С郑梢?kěyǐ)減少連續(xù)吞咽，有助于減少喂養(yǎng)期間心動過緩及血氧飽和度下降的發(fā)生，并促進吸吮－吞咽－呼吸的節(jié)律性和協(xié)調(diào)性對于促進安全的經(jīng)口喂養(yǎng)具有重要意義第二十二頁，共29頁。口腔支持口腔支持技巧是喂奶時對下巴和臉頰的支撐性動作，協(xié)助早產(chǎn)兒更好地吞咽，為提高下頜(xiàhé)骨的穩(wěn)定性和下頜(xiàhé)下壓力以達到最佳吸吮行為提供了支持，臉頰、頦部、頜部的支持便利了奶瓶喂養(yǎng)過程中吸吮的有效性。第二十三頁，共29頁。口運動(yùndòng)訓練口腔感覺刺激食指戴上清潔消毒的指套（可以用一次性塑料薄膜手套代替）根據(jù)患兒的體質(zhì)采取適宜力度對患兒口周、雙唇、舌、牙齦、頰黏膜及咽岬部做點狀按摩，每日2次，每次2min口面肌群運動訓練為增強患兒口輪匝肌、頰肌和咬肌的功能及運動協(xié)調(diào)性，用雙手拇指和食指按摩雙側面頰肌，指尖反復按壓唇周、面頰肌；用手掌和手指自患兒口周圍向口作有節(jié)律性的堅定、溫和的觸摸；拇指和食指提拉唇周皮膚，每日2次，每次2min舌肌運動訓練戴清潔的指套或薄膜手套，用拇指和食指輕輕捏住患兒的舌體，進行左右、上下運動，然后松開舌體，使其恢復原位，反復進行，每次2min，每日2次；用壓舌板或食指對舌中央部位施行反復按壓，每日20次吞咽能力訓練洗凈雙手，戴薄膜手套，用食指指腹碰觸舌的中部，對舌骨施行觸壓，向下壓舌4～6次，1～2次/s，停頓(tíngdùn)數(shù)秒后再重復做，每次2min，每日2次第二十四頁，共29頁。促進各組織器官的成熟02預防營養(yǎng)缺乏和過剩03保證神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育04有利于遠期健康05滿足生長發(fā)育的需要01早產(chǎn)兒營養(yǎng)治療的目的第二十五頁，共29頁。喂養(yǎng)(wèiyǎng)耐受性的判斷和處理觀察殘余奶量管飼喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒如殘余量＜喂養(yǎng)量50%，可將殘余量打回，連同母乳或配方奶達到預期喂養(yǎng)量；如＞50%，則減量或停喂一次；如胃液中含血液膽汁等則禁食，查找病因觀察腹脹測量腹圍，腹圍增加1.5cm或腹脹且有張力時應減量或停喂一次，并查找原因觀察呼吸有無呼吸暫停，呼吸暫停與喂養(yǎng)體位的關系(guānxì)。如有胃食管返流，應取頭高足低位俯臥位或右側臥位，減少每次喂養(yǎng)量，縮短喂養(yǎng)間隔嘔吐、胃殘余奶量增加、腹脹、腹部皮膚變色、腸鳴音消失、血便或大便潛血陽性，提示感染或壞死性小腸結腸炎，應立即禁食第二十六頁，共29頁。經(jīng)口喂養(yǎng)是完成穩(wěn)定-生長期營養(yǎng)需求(xūqiú)必備的條件良好的口腔運動(yùndòng)有利于患兒遠期發(fā)育三個年齡階段又稱轉(zhuǎn)變期，此時的目的是維持(wéichí)營養(yǎng)和代謝的平衡生后七天內(nèi)稱穩(wěn)定-生長期，此時的目標是達到宮內(nèi)增長率，平均14.5/（Kg.d）臨床狀態(tài)穩(wěn)定至出院稱出院后時期，此時的目標是完成追趕性生長出院至一歲第二階段第一階段第三階段早產(chǎn)兒對營養(yǎng)物質(zhì)的需求第二十七頁，共29頁。減少(j