護(hù)理不良事件分析及對(duì)策事件1:一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開(kāi)關(guān)不能隨意打開(kāi)。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開(kāi)著，趕緊關(guān)了，并問(wèn)了一句：什么時(shí)間打開(kāi)了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。事件2：一病人輸液后，護(hù)士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。原因是護(hù)士沒(méi)有按操作流程去做。事件3：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺(jué)憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動(dòng)，次日清晨，病人窒息死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。事件6：2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

事件7：醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來(lái)電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。

CompanyLogo壓瘡意外傷害自殺跌倒給藥差錯(cuò)管道滑脫常見(jiàn)不良事件參照“國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》將差錯(cuò)事故分為三類：Ⅰ類差錯(cuò)（嚴(yán)重差錯(cuò)）在護(hù)理工作中,由于責(zé)任心不強(qiáng),查對(duì)不嚴(yán),違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低等原因所造成的錯(cuò)誤,給病人造成痛苦,延長(zhǎng)治療時(shí)間,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但未造成死亡,殘廢和組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的Ⅱ類差錯(cuò)由于護(hù)理人員在工作中的錯(cuò)誤,造成病人一般性痛苦或錯(cuò)誤性質(zhì)雖嚴(yán)重,但未造成病人任何不良反應(yīng)者.Ⅲ類差錯(cuò)護(hù)理工作中發(fā)生的一般性錯(cuò)誤,不直接影響治療也未造成病人任何痛苦的.上報(bào)范圍1.可疑上報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無(wú)關(guān)就報(bào)2.瀕臨事件上報(bào)：有些事件雖然當(dāng)時(shí)并未造成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時(shí)候，可能會(huì)造成患者的傷害，也需要上報(bào)上報(bào)程序一般不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報(bào)告上級(jí)分管護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)，并及時(shí)采取措施，將損害減至最低。護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)填報(bào)??護(hù)理不良事件上報(bào)表??報(bào)告護(hù)理部嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班人員，即使采取措施，將損害降至最低，必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會(huì)診等工作，同時(shí)匯報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等部門(mén)，重大事件的報(bào)告時(shí)限不超過(guò)6小時(shí)。科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)填報(bào)??護(hù)理不良事件上報(bào)表??。護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。CompanyLogo壓瘡非計(jì)劃拔管舉例預(yù)防措施1嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無(wú)菌原則2加強(qiáng)各種藥品管理3密切觀察病情變化4做好健康教育5嚴(yán)格執(zhí)行不良事件報(bào)告制度6提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)PDCA循環(huán)（“戴明環(huán)”）免罰與獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰對(duì)不良事件首先提出建議性意見(jiàn)的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任