會計學(xué)1殺嬰及虐待兒童死亡第一節(jié)殺嬰概念殺嬰（infanticide）是指用非法暴力手段，加害分娩過程中或娩出后不久的具有生活能力的新生兒生命的犯罪。第1頁/共41頁法醫(yī)學(xué)檢驗、鑒定嬰兒尸體時，必須解決以下幾個問題：是否新生兒；有無生活能力；新生兒是死產(chǎn)或活產(chǎn)；分娩后的存活時間；死亡原因。第2頁/共41頁一、新生兒存活時間的確定根據(jù)分娩后存活嬰兒的各種特征的出現(xiàn)或消失，可以確定為新生兒，并可推斷其存活時間。1、皮膚新生兒皮膚上可附著羊水和血液，肛門周圍及大腿有胎便（要排除出生后洗浴過）；皮膚還可附著胎脂，呈灰白色泥土樣。新生兒紅斑：成熟兒皮膚緊張、豐滿，出生5－6h后出現(xiàn)顯著紅暈，1－2d后消退。新生兒黃疸：2－3d出現(xiàn)，4－5d加深，7－10d消退。第3頁/共41頁2、臍帶新生兒臍帶濕潤柔軟、有光澤，灰白色蠟樣，根部無明顯分界線，這是法醫(yī)學(xué)上判斷新生兒的主要特征。輕度炎癥（6-12h）紅色分界線炎癥環(huán)（24-36h）顯著發(fā)紅腫脹（2-3日）干燥萎縮脫落（5-8日）形成臍窩（12-15日）瘢痕化（3周）第4頁/共41頁3、產(chǎn)瘤

產(chǎn)瘤（胎頭水腫）：分娩過程中，胎兒先露部的部分軟組織受到強(qiáng)力壓迫，使不受壓的先露部發(fā)生淋巴液及血液淤積，形成局限性皮下組織水腫，出現(xiàn)瘤樣突起。多見于顱頂部或頂枕部，亦可發(fā)生于臀部觸之如粘土樣感分娩后數(shù)小時后縮小，2－3日內(nèi)消失尸檢時切開產(chǎn)瘤部分可見皮下組織充滿液體，狀似膠凍，有波動感不局限于一塊顱骨，可越過骨縫或囟門而波及到其它顱骨。第5頁/共41頁4、胎頭血腫當(dāng)胎頭通過產(chǎn)道受到強(qiáng)力壓迫，或因胎頭負(fù)壓吸引和產(chǎn)鉗手術(shù)等，致顱骨外的軟組織與骨膜剝離，骨膜下的小血管破裂，血液淤積在骨膜下形成血腫。分娩后不明顯，產(chǎn)后2－3天最大，3－8周消失血腫中心部有波動感，周圍有堤狀質(zhì)硬的隆起，無移動性常以一塊顱骨的邊緣為界限，而不超過骨縫或囟門而波及到其它顱骨第6頁/共41頁項目胎頭水腫胎頭血腫部位先露部皮下組織骨膜下范圍不受骨縫限制不超過骨縫出現(xiàn)時間娩出時即存在產(chǎn)后2－3天最大消失時間產(chǎn)后2－3天產(chǎn)后3－8周局部特點凹陷性水腫波動感第7頁/共41頁5、胎便

新生兒的小腸下段及全部大腸充滿黃褐色至暗綠色胎便，胎便粘稠出泥狀，可以確定新生兒。出生后10h開始排便，4d排凈（應(yīng)與食物形成的糞便鑒別）鏡下胎便主要成分為腸粘膜分泌的粘液，特殊成分是胎便小體，胎便小體是圓形或卵圓形的褐綠色小體胎便中還含有膽汁、羊水成分第8頁/共41頁6、胃腸內(nèi)容物胃內(nèi)如有血液或胎便，證明分娩時胎兒為活產(chǎn)胃內(nèi)如有乳汁，證明已經(jīng)哺乳，注意勿將粘液誤認(rèn)為奶汁。（奶汁含脂肪/粘液無）開始呼吸時，胃內(nèi)即進(jìn)入空氣，30min后空氣進(jìn)入十二指腸，約6h后越過小腸，進(jìn)入全部大腸給24h以上第9頁/共41頁7、新生兒循環(huán)系統(tǒng)的變化胎盤循環(huán)：胎兒在母體內(nèi)，血液的物質(zhì)交換與氣體交換的過程全在胎盤內(nèi)進(jìn)行出生后：臍靜脈臍靜脈索臍動脈臍動脈索動脈導(dǎo)管動脈導(dǎo)管索靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管索卵圓孔閉鎖/永久開放第10頁/共41頁二、新生兒存活能力的確定

生活能力（生存能力）：胎兒出生后能夠繼續(xù)維持生命的能力。確定生活能力關(guān)鍵在于胎兒的發(fā)育程度，即成熟程度。（一）發(fā)育程度

表示方法：妊娠月數(shù)/周數(shù)成熟兒大于10mon/40w（大于8mon具有生活能力）早產(chǎn)兒未成熟兒，大于28w而小于37w的活產(chǎn)兒法醫(yī)鑒定：小于7mon

未成熟兒第11頁/共41頁1、身長、體重、胎頭徑線身長：可作為胎兒月齡的推斷依據(jù)。法醫(yī)學(xué)上也常用身長推斷胎齡，因為身長死后變化小，坐高又精于身長。雙頂徑意義最大，＞9.3cm成熟標(biāo)志。第12頁/共41頁2、化骨核形成化骨核（骨化中心/骨化點）是骨內(nèi)開始化骨之處?；呛说某霈F(xiàn)、發(fā)育和消失的過程有一定時間順序，醫(yī)學(xué)上測定化骨中心的數(shù)目、大小和愈合情況，判斷骨齡的較好指標(biāo)。法醫(yī)學(xué)上常用股骨化骨核形成確定新生兒成熟的最可靠的重要指標(biāo)。10個月成熟兒股骨下端骨骺內(nèi)可見海綿狀或橢圓形的化骨核，直徑約0.5cm?；呛顺霈F(xiàn)：跟骨5個月胸骨柄6個月股骨下端、骰骨9個月末第13頁/共41頁3、妊娠7個月胎兒特征身長35cm，體重1000g，胎盤309g，臍帶長45cm毳毛分布全身，皮下脂肪不多，皮膚粉紅，體表附有胎脂，皮膚有皺褶呈老人樣面孔指甲未達(dá)指端睪丸在腹腔內(nèi)陰蒂及小陰唇突出第14頁/共41頁4、成熟兒特征身長約50cm，體重3000g以上，胎盤500g，臍帶長50cm頭圍34cm，胎頭雙頂徑9.3cm，胸圍32cm，頭發(fā)長2cm股骨化骨核直徑0.5cm，跟骨化骨核直徑0.8cm皮下脂肪發(fā)育良好，體型豐滿指甲超過指端，趾甲達(dá)指趾端。第15頁/共41頁（二）影響成熟兒生存的因素除暴力墮胎和殺嬰外，還有：高度畸形嚴(yán)重疾病分娩障礙妊娠晚期或分娩前用藥雙香豆素、華法令胎兒死亡、腦出血嗎啡呼吸中樞抑制胎兒重度窒息第16頁/共41頁三、活產(chǎn)與死產(chǎn)鑒別主要依據(jù)：出生后是否進(jìn)行過母體外呼吸活產(chǎn)與生活能力：

有生活能力的胎兒可以是死產(chǎn)無生活能力的胎兒可以是活產(chǎn)未呼吸肺與已呼吸肺的鑒別：第17頁/共41頁未呼吸肺已呼吸肺體積體積小，附于胸腔后壁，增大，充滿于胸腔，居于脊柱兩側(cè)兩肺前緣遮蔽心包側(cè)面表面平滑，稍凹陷，邊緣銳薄大理石樣，膨隆，邊緣鈍圓顏色深，均勻暗紫紅色淺，呈淡紅色質(zhì)地如實質(zhì)性器官，指壓無如海綿狀，觸之有彈性捻發(fā)音和捻發(fā)音切面切面顏色一致，壓之流出，切面呈大理石樣，少量血液壓之流出血液呈泡沫狀，

第18頁/共41頁確定新生兒曾否呼吸：肺浮揚(yáng)試驗胃腸浮揚(yáng)試驗組織學(xué)檢查第19頁/共41頁肺浮揚(yáng)試驗：判斷新生兒是否活產(chǎn)的重要依據(jù)1、檢查方法在喉頭下方和膈肌上方結(jié)扎氣管、食管，切斷后投入冷水，觀察是否上浮、上浮部分、程度；如下沉，先切除心臟和氣管結(jié)扎上方的頸部器官，投入水中；然后切離支氣管，各葉投入水中（檢查氣管腔）；分離各肺葉，投入水中；取各肺葉的不同部位，投入水中同時觀察肺切面：已呼吸肺切面鮮紅色、泡沫狀血液溢出。注意：如有腐敗，應(yīng)用干紗布壓擠后，再投入水中。第20頁/共41頁2、結(jié)果判定（1）全部陽性反應(yīng)確證為活產(chǎn)兒（2）部分陽性反應(yīng)肺呼吸不全、施行人工呼吸的死亡產(chǎn)兒、腐敗死產(chǎn)兒、宮內(nèi)呼吸的死產(chǎn)兒（3）全部陰性反應(yīng)推定死產(chǎn)兒活產(chǎn)陰性反應(yīng)原因：未成熟兒呼吸功能不全墜落產(chǎn)兒第21頁/共41頁胃腸浮揚(yáng)試驗胃腸浮揚(yáng)試驗是肺浮揚(yáng)試驗的輔助試驗。檢查胃內(nèi)有無空氣活產(chǎn)還是死產(chǎn)檢查空氣分布可以推測存活時間腐敗尸體胃腸揚(yáng)試驗無價值1、檢查方法開腹后，依次結(jié)扎，分離腸系膜，將胃腸全部取出投入水中如胃及部分腸管上浮，多段雙重結(jié)扎下沉部分的腸管，單獨試驗；如胃腸全部下沉，結(jié)扎并取下胃，投入水中如仍下沉，在水中將胃壁和腸管打孔，觀察有無氣泡逸出。第22頁/共41頁2、結(jié)果的判定肺和胃腸浮揚(yáng)試驗均陽性活產(chǎn)陰性死產(chǎn)肺部分或全部陽性，胃陰性活產(chǎn)、生活時間短肺全部陰性、胃或腸陽性少見鼓室試驗輔助試驗，水中切開鼓室，觀察有無氣泡逸出第23頁/共41頁四、新生兒死亡原因新生兒死亡原因鑒定直接關(guān)系到殺嬰還是自然死亡。1、非暴力死亡（1）分娩前死亡：多與母體疾病、胎盤中胎兒疾病有關(guān)。（2）分娩中死亡：臍帶受壓、臍帶繞頸、羊水吸入、各種產(chǎn)傷（3）分娩后死亡：無生活能力、畸形、肺炎、胎糞吸入、顱內(nèi)出血等第24頁/共41頁2、暴力死亡（1）故意殺嬰積極殺嬰：主要形式，各種機(jī)械性暴力消極殺嬰：不采取保溫或護(hù)理、不斷臍帶等（2）意外災(zāi)害非疾病死亡，也不是故意殺嬰，如壓迫胸部、墜落產(chǎn)第25頁/共41頁墜落產(chǎn)與非墜落產(chǎn)的鑒別墜落產(chǎn)非墜落產(chǎn)骨盆寬、未成熟兒骨盆窄、頭圍正常的成熟兒經(jīng)產(chǎn)婦初產(chǎn)婦常見會陰裂創(chuàng)會陰裂創(chuàng)少無產(chǎn)瘤可有產(chǎn)瘤嬰頭變形少嬰頭變形明顯臍帶斷端撕裂臍帶斷端平齊第26頁/共41頁第二節(jié)虐待兒童死亡一、概述概念及分類對尚未自立的兒童所應(yīng)有的權(quán)利的剝奪或侵犯。軀體虐待忽視(軀體、教育、情緒忽視等）性虐待虐待綜合癥虐待死第27頁/共41頁虐待兒童的表現(xiàn)1、肉體虐待：身體和四肢損傷2、心理虐待：精神上施加殘酷壓抑3、性虐待：多發(fā)生于女孩第28頁/共41頁二、虐待兒童的臨床表現(xiàn)1、以3歲以下多見2、常為多次、重復(fù)的他傷，非偶然事故3、他傷，有顯著的故意性4、致傷者多為父母或其他保護(hù)人等，手段多樣，具有反復(fù)和經(jīng)常性傷害的特點5、致傷因素：機(jī)械性暴力、高低溫、電流等；亦有斷食致營養(yǎng)不良，經(jīng)常聯(lián)合作用。6、受虐待兒童，身體瘦小、精神萎靡、發(fā)育障礙、疾病叢生第29頁/共41頁三、虐待兒童損傷以挫傷多見，亦可見燒灼、電流等（一）體表損傷1、體表損傷：常見表脫、挫傷、燒傷等，顏色不同、新舊不等，頭皮挫傷易遺漏。2、口唇損傷：常為口唇粘膜的挫傷或挫裂傷，注意翻開嘴唇檢查。3、肢體損傷：常見肘部和膝部指甲損傷痕跡4、軀體損傷：軟組織可見大片挫傷（如臀部）；腹部挫傷常不明顯，卻可隱藏嚴(yán)重的內(nèi)臟破裂可挫傷。5、頭面部損傷：眼眶部挫傷，除皮下出血外，還要注意瞼結(jié)膜出血、視網(wǎng)膜出血、剝離等。視網(wǎng)膜出血和硬膜下血腫是有意傷害兒童身體的強(qiáng)有力指征。第30頁/共41頁6、咬傷：是虐待兒童綜合癥具有特殊意義的損傷?？啥嗵幇l(fā)生，如頰、肩、胸、腹、上下肢、臀部等可重疊發(fā)生，新舊不等、互相融合、邊界不清鏡下，陳舊性可見含鐵血黃素沉著，有時可見瘢痕形成咬傷虐待須與其他小兒致傷進(jìn)行鑒別：咬痕的形態(tài)、性狀，必要時提取牙印7、其他損傷：煙頭、熱水、腐蝕劑等，形成紅斑、水皰等改變第31頁/共41頁

（二）骨骼損傷1、以閉合性骨折多見，多由鈍力引起，具有隱蔽性，X線查檢必要。骨折后全身性反應(yīng)：哭鬧不安、體溫略升、局部腫脹、壓痛，有骨擦音和骨擦感和畸形。應(yīng)拍全身正側(cè)位和局部X線，尸體應(yīng)在解剖前進(jìn)行。注意與車禍損傷鑒別。第32頁/共41頁間接暴力引起的肋骨骨折：多在肋骨的后側(cè)近脊柱側(cè)，以雙側(cè)多見；肋軟骨骨折少見；也可見腋中線骨折；直接暴力引起的肋骨骨折：多在受傷部位發(fā)生，可見周圍挫傷，亦可合并內(nèi)臟損傷。四肢長骨骨折亦多見，尤其18個月以下，可形成螺旋形和橫斷性骨折。脊椎骨折時有所見，背部發(fā)現(xiàn)鞋印等痕跡有助診斷。顱骨骨折常并發(fā)腦實質(zhì)損傷，尤其硬膜外血腫，顱壓升高，甚至死亡第33頁/共41頁2、骨折愈合的階段性變化虐待兒童形成的骨折常有多次反復(fù)性，如能發(fā)現(xiàn)新舊不同的骨折并判定損傷時間，有重要的法醫(yī)學(xué)意義。骨折可并發(fā)休克、感染、內(nèi)臟破裂、顱腦損傷等，有些并發(fā)癥可突然加重甚至致命。

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（三）內(nèi)部器官損傷1、硬腦膜下出血虐待兒童綜合癥的常見損傷之一，可危及生命。出血原因可為反復(fù)搖晃，亦可為直接打擊，注意二者體表區(qū)別。2、腹腔器官損傷均為閉合性損傷，多由鈍性暴力造成，有時無傷痕，更具隱蔽性。第35頁/共41頁四、虐待兒童的檢查及診斷（一）活體的臨床法醫(yī)學(xué)檢查小兒科的身體檢查、化驗檢查、尤其要進(jìn)行X線及一些?？茩z查如神經(jīng)科、外科等（二）尸體的法醫(yī)病理學(xué)檢查1、一般情況衣著、身高、體重、營養(yǎng)、損傷的程度、數(shù)目、部位等2、影像學(xué)檢查解剖前進(jìn)行，全身各部位的正、側(cè)位片，亦可拍CT等3、尸體解剖系統(tǒng)全面，四腔、檢查氣胸、骨折4、特殊檢查組織學(xué)檢查、毒物分析及牙痕鑒定第36頁/共41頁五、虐待兒的鑒定鑒定時應(yīng)詳細(xì)調(diào)查案情全面檢驗各種傷痕分清損傷的次數(shù)、時間、損傷種類和程度判斷虐待手段及死亡原因并注意與意外事