Chapter7TrunkControl:SupportingFunctionalIndependence

Glengillen軀干控制：功能獨(dú)立的前提匯報(bào)人：伊文超內(nèi)容關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)KeyTermsADLActivitiesofdailyliving靜態(tài)平衡Staticbalance軀干

Trunk穩(wěn)定極限Limitsofstability姿勢(shì)控制Posturalcontrol預(yù)期姿勢(shì)控制Anticipatoryposturalcontrol偏癱Hemiplegia動(dòng)態(tài)平衡Dynamicalbalance穩(wěn)定性Stability章節(jié)目標(biāo)

ChapterObjectives掌握軀干的功能解剖Understandthefunctionalanatomyofthetrunk掌握不同運(yùn)動(dòng)方式和活動(dòng)所需的控制Understandthecontrolrequirementsforvariousmovementpatternsandactivities通過活動(dòng)分析，掌握ADL獨(dú)立所需軀干控制的要點(diǎn)Byactivityanalysis,understandkeycomponentsoftrunkcontrolrequiredforindependenceinvariousactivitiesofdailyliving全面評(píng)估軀干控制和它對(duì)功能的影響Comprehensivelyevaluatetrunkcontrolanditseffectonfunction實(shí)施干預(yù)，以改善和代償喪失的軀干控制Implementinterventionstoimproveandcompensateforlossoftrunkcontrol前言軀干控制喪失常見于卒中患者，而且會(huì)持續(xù)到慢性恢復(fù)期52?；謴?fù)時(shí)間不定，但卒中后第一個(gè)月可有顯著改善。與常理不同的是，軀干恢復(fù)的時(shí)程與上肢、下肢及功能能力的恢復(fù)類似51。前言軀干控制受損包括：無(wú)力：病灶對(duì)側(cè)及較少程度的同側(cè)受累穩(wěn)定性喪失僵硬本體感覺喪失會(huì)導(dǎo)致：上下肢控制障礙跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加脊柱畸形和攣縮的可能外界溝通障礙頭頸對(duì)線不良導(dǎo)致的視覺障礙近端對(duì)線不良導(dǎo)致的吞咽障礙ADL和其他工作能力下降坐站耐力、平衡和功能下降前言結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性的、學(xué)習(xí)和環(huán)境策略進(jìn)行治療——詳情見第4、5章全面描述影響平衡能力的多種因素——見第8章軀干控制和上肢功能的關(guān)系——見第10章運(yùn)動(dòng)障礙——見第14章內(nèi)容

一、影響日常功能的常見軀干損傷

Dickstein20研究卒中患者，上下肢屈曲活動(dòng)時(shí)，軀干肌肉的預(yù)期姿勢(shì)調(diào)整記錄上肢屈曲時(shí)豎脊肌和雙側(cè)背闊肌，以及屈髖時(shí)兩腹直肌和外斜肌的肌電活動(dòng)。側(cè)方肌肉活動(dòng)減少，啟動(dòng)延遲，協(xié)同減少且上述缺陷與運(yùn)動(dòng)和功能缺失相關(guān)。1.可能影響日常功能的常見軀干損傷

ANOVERVIEWOFCOMMONTRUNKIMPAIRMENTSTHATMAYINTERFEREWITHDAILYFUNCTIONBohannon，Cassidy，Walsh11軀干前屈和側(cè)屈肌力20卒中患者，20對(duì)照。使用手置式測(cè)力計(jì)測(cè)量，取端坐位。不論前屈還是側(cè)屈，卒中患者軀干力量顯著下降。最大差別在前屈力量上；患側(cè)受累相對(duì)健側(cè)更明顯。

一、影響日常功能的常見軀干損傷

1.可能影響日常功能的常見軀干損傷

ANOVERVIEWOFCOMMONTRUNKIMPAIRMENTSTHATMAYINTERFEREWITHDAILYFUNCTIONBohannon10研究了11例卒中患者的軀干側(cè)屈肌力，及其對(duì)坐位平衡和步行能力的影響。結(jié)果1：患側(cè)平均側(cè)屈力量為32.1%，顯著低于健側(cè)。結(jié)果2：坐位平衡和側(cè)屈肌力有顯著性關(guān)系。一、影響日常功能的常見軀干損傷

1.可能影響日常功能的常見軀干損傷

ANOVERVIEWOFCOMMONTRUNKIMPAIRMENTSTHATMAYINTERFEREWITHDAILYFUNCTIONBohannon9研究28例卒中患者軀干肌力的恢復(fù)情況，包括前屈、向患側(cè)運(yùn)動(dòng)、向健側(cè)運(yùn)動(dòng)。統(tǒng)計(jì)分析表明1：隨時(shí)間改變，軀干力量可顯著增加；最明顯的是前屈肌力。統(tǒng)計(jì)分析表明2：同樣表明軀干肌力和坐位平衡相關(guān)。

一、影響日常功能的常見軀干損傷

1.可能影響日常功能的常見軀干損傷

ANOVERVIEWOFCOMMONTRUNKIMPAIRMENTSTHATMAYINTERFEREWITHDAILYFUNCTIONEsparza23卒中患者指向性運(yùn)動(dòng)中上肢和軀干運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性和半球特異化(hemisphericspecialization)結(jié)論：患者上肢和軀干活動(dòng)時(shí)序受損軀干的時(shí)間協(xié)調(diào)和上肢募集由雙側(cè)大腦半球支配；由不同側(cè)腦損傷患者表現(xiàn)的差異來看，左側(cè)半球在控制復(fù)雜上肢和軀干運(yùn)動(dòng)中更重要。

一、影響日常功能的常見軀干損傷

1.可能影響日常功能的常見軀干損傷

ANOVERVIEWOFCOMMONTRUNKIMPAIRMENTSTHATMAYINTERFEREWITHDAILYFUNCTIONRyerson43軀干位置覺卒中患者比同齡對(duì)照組軀干復(fù)位誤差大因此作者建議，軀干位置覺再訓(xùn)練要強(qiáng)調(diào)矢狀面和橫截面的運(yùn)動(dòng)。

一、影響日常功能的常見軀干損傷

內(nèi)容二、軀干功能性解剖骨骼系統(tǒng)SkeletalSystem脊柱VertebralColumn骨盆Pelvis胸廓RibCage肌肉系統(tǒng)MuscularSystem腹部肌肉MusclesoftheAbdominalWall腹直肌RectusAbdominis斜肌Obliques腹橫肌TransversusAbdominis軀干后部肌群PosteriorTrunkMuscles腰方肌QuadratusLumborum豎脊肌群ErectorSpinaeGroup背闊肌LatissimusDorsi二、軀干功能性解剖之骨骼系統(tǒng)脊柱（圖）Kapandji33ROM曲度骨盆（圖）Kapandji33三塊骨組成，兩個(gè)骶髂關(guān)節(jié)及恥骨聯(lián)合因骶髂和腰骶關(guān)節(jié)非常牢固，故骨盆的任何運(yùn)動(dòng)均會(huì)引起脊柱尤其腰椎的重新對(duì)線。骨盆前傾——腰椎曲度增加——髖屈骨盆后傾——腰椎曲度變小——髖伸骨盆側(cè)傾——脊柱側(cè)屈及胸廓位移二、軀干功能性解剖之骨骼系統(tǒng)胸廓脊柱伸——胸廓前移，肋骨上提脊柱屈——胸廓后移，肋骨下降脊柱側(cè)屈——額狀面的左右移動(dòng)脊柱旋轉(zhuǎn)——水平面一側(cè)前移一側(cè)后移二、軀干功能性解剖之骨骼系統(tǒng)二、軀干功能性解剖之肌肉系統(tǒng)腹部肌肉的主要功能：支持腹部?jī)?nèi)臟輔助呼吸屈、伸、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)的軀干控制二、軀干功能性解剖之肌肉系統(tǒng)腹直肌近端：胸骨劍突遠(yuǎn)端：恥骨兩種情況下容易觸及：仰臥，起坐坐位或站位時(shí)，向后倒該肌活動(dòng)，若無(wú)伸肌抵抗，骨盆和胸骨相互靠近，骨盆后傾腰椎曲度變直。二、軀干功能性解剖之肌肉系統(tǒng)腹直肌DeTroyer19多數(shù)人，自然情況下，各種姿勢(shì)引起的腹肌收縮，并不一定涉及整塊肌肉。有效功能的發(fā)揮需要一個(gè)穩(wěn)定的起點(diǎn)（骨盆&胸）17。若肌肉兩端相互靠近，則無(wú)法有效收縮。（胸過度屈曲）卒中后，軀干動(dòng)態(tài)活動(dòng)如穿鞋子時(shí)，患者的腹直肌無(wú)力，尤其患側(cè)57。且最高峰力矩低于健康對(duì)照49。腹直肌可在以下活動(dòng)時(shí)自我觸摸到：倒在椅子里，然后坐端；但需要注意的是，在身體前傾時(shí)，即肩部超過髖部，其爆發(fā)活動(dòng)減少。二、軀干功能性解剖之肌肉系統(tǒng)外斜肌解剖47最表層后外上-前內(nèi)下，斜形走向33近端：與前鋸肌交錯(cuò)，由背闊肌處下行遠(yuǎn)端：上部纖維下行與白線相連；下部纖維附著于髂棘外斜肌功能一側(cè)收縮，軀干轉(zhuǎn)向?qū)?cè)雙側(cè)收縮,軀干前屈,骨盆后傾外斜肌觸摸緊張和咳嗽時(shí)收縮47旋轉(zhuǎn)易觸及二、軀干功能性解剖之肌肉系統(tǒng)內(nèi)斜肌解剖47外斜肌下，第二層纖維垂直于外斜肌近端：腹股溝韌帶，髂棘，胸腰筋膜遠(yuǎn)端：恥骨、白線、最后3-4條肋骨內(nèi)斜肌功能一側(cè)收縮，轉(zhuǎn)向同向與對(duì)側(cè)外斜肌協(xié)同參與旋轉(zhuǎn)內(nèi)斜肌觸摸難以觸及，可感知收縮張力二、軀干功能性解剖之肌肉系統(tǒng)斜肌Tanaka等發(fā)現(xiàn)卒中后偏癱患者軀干旋轉(zhuǎn)功能明顯比健康人差49。左右側(cè)旋轉(zhuǎn)在速度、受累側(cè)、性別方面與健康人無(wú)異，但兩側(cè)旋轉(zhuǎn)的肌肉表現(xiàn)均不好。二、軀干功能性解剖之肌肉系統(tǒng)腹橫肌解剖47腹壁最深層纖維橫向走行，束帶近端：下位肋骨，胸腰筋膜，髂棘，腹股溝韌帶遠(yuǎn)端：通過腱膜和其他腹部肌肉一起融入白線腹橫肌功能施加壓力無(wú)力時(shí)前腹壁隆起，間接導(dǎo)致腰椎前凸腹橫肌觸摸用力呼氣時(shí)可在下位肋骨和髂棘之間觸及二、軀干功能性解剖之肌肉系統(tǒng)后部肌肉腰方肌豎脊肌群闊筋膜張肌功能伸側(cè)屈旋轉(zhuǎn)輔助脊柱維持平衡二、軀干功能性解剖之肌肉系統(tǒng)腰方肌解剖47側(cè)方、后方在腰大肌和豎脊肌之間近端：髂棘遠(yuǎn)端：第12肋，第1-3腰椎橫突腰方肌功能輔助臀部移動(dòng)腰方肌觸摸俯臥，觸摸髂棘上外方處，矚患者提髖二、軀干功能性解剖之肌肉系統(tǒng)豎脊肌解剖47很大，橫突和棘突之間，覆蓋后胸的大部分多塊肌肉組成，以起止點(diǎn)、形狀和作用命名，如橫突脊肌、脊間肌、最長(zhǎng)肌和髂肋肌豎脊肌功能后伸時(shí)頭和骶骨靠近，骨盆前傾（增加腰曲度），胸廓拉平軀干側(cè)屈時(shí)收縮抵抗腹肌單側(cè)收縮輔助軀干同側(cè)轉(zhuǎn)豎脊肌觸摸俯臥，飛燕坐位，伸二、軀干功能性解剖之肌肉系統(tǒng)豎脊肌Winzeler-Mercy57發(fā)現(xiàn)患者活動(dòng)和休息時(shí)豎脊肌活動(dòng)均增多。尤其患側(cè)。他們認(rèn)為這反應(yīng)了皮層對(duì)運(yùn)動(dòng)單位活動(dòng)影響的受損。Tanaka等48發(fā)現(xiàn)患者伸肌峰力矩比健康人小。二、軀干功能性解剖之肌肉系統(tǒng)背闊肌解剖47表層的，覆蓋軀干后/外側(cè)。近端：T6以下棘突，腰背筋膜，髂棘后方，下位肋骨，與外斜肌交錯(cuò)；肌纖維匯于腋下，跨過肩胛骨下角。遠(yuǎn)端：肱骨小結(jié)節(jié)，大圓肌近端。背闊肌功能單側(cè)活動(dòng)，內(nèi)收、伸、內(nèi)旋肱骨，軀干側(cè)屈；雙側(cè)收縮，脊柱過伸，骨盆前傾內(nèi)容三、運(yùn)動(dòng)控制考量軀干肌肉收縮TrunkMuscleContractions肌肉骨骼成分MusculoskeletalComponents姿勢(shì)對(duì)線不良PosturalMalalignment僵硬和自由度問題的處理

ManagingStiffinessandtheDegreeofFreedomProblem運(yùn)動(dòng)適應(yīng)MotorAdaptation（一）軀干肌肉收縮實(shí)現(xiàn)完整軀干控制，并在功能性活動(dòng)中使用這一控制，患者必須重獲Davies所列出的三種不同情況下軀干肌肉收縮的能力。抗重力收縮阻止因重力引起的運(yùn)動(dòng)沿重力方向，控制軀干運(yùn)動(dòng)的速度（一）軀干肌肉收縮實(shí)現(xiàn)完整軀干控制，并在功能性活動(dòng)中使用這一控制，患者必須重獲Davies所列出的三種不同情況下軀干肌肉收縮的能力。抗重力收縮向心收縮，肌肉縮短，如從彎腰位伸直上部肌肉向心收縮完成例外：橋式運(yùn)動(dòng)（下部肌肉向心收縮）主要用于任務(wù)時(shí)或完成時(shí)軀干復(fù)位阻止因重力引起的運(yùn)動(dòng)沿重力方向，控制軀干運(yùn)動(dòng)的速度實(shí)現(xiàn)完整軀干控制，并在功能性活動(dòng)中使用這一控制，患者必須重獲Davies所列出的三種不同情況下軀干肌肉收縮的能力?？怪亓κ湛s阻止因重力引起的運(yùn)動(dòng)等長(zhǎng)收縮，穩(wěn)定作用穩(wěn)定近端軀干，完成遠(yuǎn)端功能，如洗腳注意：當(dāng)前屈到極點(diǎn)，背部伸肌不再活動(dòng)，取而代之由椎體韌帶穩(wěn)住軀干。沿重力方向，控制軀干運(yùn)動(dòng)的速度（一）軀干肌肉收縮實(shí)現(xiàn)完整軀干控制，并在功能性活動(dòng)中使用這一控制，患者必須重獲Davies所列出的三種不同情況下軀干肌肉收縮的能力?？怪亓κ湛s阻止因重力引起的運(yùn)動(dòng)沿重力方向，控制軀干運(yùn)動(dòng)的速度離心收縮，肌肉拉長(zhǎng)彎腰洗腳時(shí)，背部伸肌離心收縮，控制速度和前屈活動(dòng)范圍。剎車的作用（一）軀干肌肉收縮（二）肌肉骨骼成分軀干控制取決于多種骨骼肌肉因素，包括ROM、生物力學(xué)對(duì)線、力量和肌肉長(zhǎng)度。這些因素相互干預(yù)，在卒中患者中形成惡性循環(huán)。（三）姿勢(shì)對(duì)線不良常見的姿勢(shì)性對(duì)線及潛在原因骨盆后傾/腰椎屈曲（腰椎曲度喪失）骨盆傾斜（坐骨結(jié)節(jié)承重不等）脊柱后凸增加脊柱側(cè)彎，坐位偏離中線胸廓旋轉(zhuǎn)頭/頸不對(duì)線（轉(zhuǎn)離并屈向患側(cè)）（三）姿勢(shì)對(duì)線不良常見的姿勢(shì)性對(duì)線及潛在原因骨盆后傾/腰椎屈曲（腰椎曲度喪失）背腰部伸肌差腹肌無(wú)力（因該姿勢(shì)需要極少腹肌控制）軀干整體無(wú)力腘繩肌短縮或過度興奮骨盆傾斜（坐骨結(jié)節(jié)承重不等）脊柱后凸增加脊柱側(cè)彎，坐位偏離中線胸廓旋轉(zhuǎn)頭/頸不對(duì)線（轉(zhuǎn)離并屈向患側(cè)）（三）姿勢(shì)對(duì)線不良常見的姿勢(shì)性對(duì)線及潛在原因骨盆后傾/腰椎屈曲（腰椎曲度喪失）骨盆傾斜（坐骨結(jié)節(jié)承重不等）一側(cè)軀干肌肉短縮或過度興奮一側(cè)軀干肌肉無(wú)力視覺感知障礙（單側(cè)忽略、失空間障礙）脊柱后凸增加脊柱側(cè)彎，坐位偏離中線胸廓旋轉(zhuǎn)頭/頸不對(duì)線（轉(zhuǎn)離并屈向患側(cè)）（三）姿勢(shì)對(duì)線不良常見的姿勢(shì)性對(duì)線及潛在原因骨盆后傾/腰椎屈曲（腰椎曲度喪失）骨盆傾斜（坐骨結(jié)節(jié)承重不等）脊柱后凸增加背部腰部肌力差腹肌無(wú)力（因該體位重心前移，需要較少腹肌控制）既往脊柱后凸加重脊柱側(cè)彎，坐位偏離中線胸廓旋轉(zhuǎn)頭/頸不對(duì)線（轉(zhuǎn)離并屈向患側(cè)）（三）姿勢(shì)對(duì)線不良常見的姿勢(shì)性對(duì)線及潛在原因骨盆后傾/腰椎屈曲（腰椎曲度喪失）骨盆傾斜（坐骨結(jié)節(jié)承重不等）脊柱后凸增加脊柱側(cè)彎，坐位偏離中線同2.胸廓旋轉(zhuǎn)頭/頸不對(duì)線（轉(zhuǎn)離并屈向患側(cè)）（三）姿勢(shì)對(duì)線不良常見的姿勢(shì)性對(duì)線及潛在原因骨盆后傾/腰椎屈曲（腰椎曲度喪失）骨盆傾斜（坐骨結(jié)節(jié)承重不等）脊柱后凸增加脊柱側(cè)彎，坐位偏離中線胸廓旋轉(zhuǎn)軀干旋轉(zhuǎn)力量不對(duì)稱（如，斜?。﹩蝹?cè)軀干旋轉(zhuǎn)過度興奮頭/頸不對(duì)線（轉(zhuǎn)離并屈向患側(cè)）（三）姿勢(shì)對(duì)線不良常見的姿勢(shì)性對(duì)線及潛在原因骨盆后傾/腰椎屈曲（腰椎曲度喪失）骨盆傾斜（坐骨結(jié)節(jié)承重不等）脊柱后凸增加脊柱側(cè)彎，坐位偏離中線胸廓旋轉(zhuǎn)頭/頸不對(duì)線（轉(zhuǎn)離并屈向患側(cè)）單側(cè)忽略頸部肌肉短縮或過度興奮（如，胸鎖乳突肌）（三）姿勢(shì)對(duì)線不良對(duì)線不良的因素一側(cè)力弱（尤其盆周）、骨骼肌肉活動(dòng)不平衡、感知障礙、不能感知中線位置、軟組織短縮對(duì)線不良的后果軀干一側(cè)縮短，對(duì)側(cè)拉長(zhǎng)。ROM喪失問題肌肉無(wú)法產(chǎn)生有效收縮肌力肌肉力量在肌肉靜息長(zhǎng)度時(shí)（對(duì)線良好）時(shí)最強(qiáng)，而在肌肉短縮時(shí)減小。因此，肌肉力量產(chǎn)生機(jī)制在靜息長(zhǎng)度時(shí)最佳（對(duì)稱、對(duì)線）（四）僵硬和自由度問題的處理Mohr40指出，“Normalcontrolinanybodypartdemandstheabilitytodissociate(separate)differentpartsofthebody.”頭和身體分離一側(cè)和另一側(cè)上部軀干和下部軀干偏癱患者常呈現(xiàn)出僵硬、非流暢的運(yùn)動(dòng)，以整體的方式活動(dòng)身體節(jié)段。（四）僵硬和自由度問題的處理舉例拿廁紙：上部軀干旋轉(zhuǎn)，下部穩(wěn)定步行：交替旋轉(zhuǎn)軀干右手拿左側(cè)上肢長(zhǎng)度外地電話聽筒：上部軀干旋轉(zhuǎn)，下部軀干側(cè)屈（四）僵硬和自由度問題的處理分離困難的原因軟組織緊張、骨性攣縮患者完成功能活動(dòng)時(shí)試圖降低自由度45區(qū)別以上兩種原因，很重要！提供不同程度的支持，如高靠背椅子VS.無(wú)支持坐在治療桌前、躺VS.坐位無(wú)支撐（五）運(yùn)動(dòng)適應(yīng)Smith等47指出“Normalposturalcontrolrequirestheabilitytoadaptresponsestochangingtasksandenvironmentaldemands.Thisflexibilityrequirestheavailabilityofmultiplemovementstrategiesandtheabilitytoselecttheappropriatestrategyforthetaskandenvironment.Theinabilitytoadaptmovementstochangingtaskdemandsisacharacteristicofmanypatientswithneurologicaldisorders.Patientsbecomefixedinstereotypicalpatternsofmovement,showingalossofmovementflexibilityandadaptability.”（五）運(yùn)動(dòng)適應(yīng)外來非預(yù)期干擾時(shí)的反應(yīng)擁擠過道撞到別人在車上突然轉(zhuǎn)彎或減速在一個(gè)移動(dòng)著的平臺(tái)上突然停止，如電動(dòng)扶梯預(yù)期不穩(wěn)伸手夠書架上一本重書夠超出上肢長(zhǎng)度的物體把椅子推或拉到某處預(yù)期姿勢(shì)控制的能力取決于先前經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)46上肢活動(dòng)時(shí)預(yù)期姿勢(shì)反應(yīng)的研究相見第10章內(nèi)容四、軀干評(píng)估和治療的總體考量恰當(dāng)?shù)能|干評(píng)估和治療來源于細(xì)致的觀察技巧。著裝：無(wú)上衣或泳衣治療師要意識(shí)到，即便是輕微的姿勢(shì)改變，也會(huì)徹底改變軀干肌肉的活動(dòng)和對(duì)線16。治療師應(yīng)結(jié)合ADL在多種姿勢(shì)下進(jìn)行軀干評(píng)估。軀干調(diào)整是任務(wù)導(dǎo)向的，因此仰臥位評(píng)估時(shí)應(yīng)包括翻身、側(cè)躺、橋式以及轉(zhuǎn)為坐位等活動(dòng)（見14章）坐位評(píng)估時(shí)應(yīng)包括上下肢穿衣、穿襪、洗澡站位評(píng)估時(shí)應(yīng)包括從藥箱、書架、櫥柜里取物內(nèi)容五、評(píng)估過程主觀詢問SubjectiveInterview標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估StandardizedAssessment軀干對(duì)線/不對(duì)線觀察ObservationsofTrunkAlignment/MalalignmentADL時(shí)軀干控制TrunkControlduringActivitiesofDailyLiving1主觀詢問可感知的穩(wěn)定極限病人感知到的穩(wěn)定極限大于實(shí)際極限，易摔倒；病人感知到的穩(wěn)定極限小于實(shí)際極限，當(dāng)對(duì)姿勢(shì)系統(tǒng)的要求逐步增大時(shí)，不愿進(jìn)行嘗試（如，無(wú)輔助情況時(shí)進(jìn)行下肢穿衣或撿起地上物品）受多種因素影響，體像障礙2（身體忽略、失認(rèn)、左右失定向）、空間缺陷（空間忽略、深度感知障礙、空間關(guān)系紊亂）。對(duì)自身軀干不對(duì)線的認(rèn)識(shí)、感知中線的能力43（對(duì)很多病人來說比較困難，因?yàn)锳DL中軀干控制都在下意識(shí)水平發(fā)生）2標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估軀干控制測(cè)試TrunkControlTest軀干損傷量表ATrunkImpairmentScale(A)軀干損傷量表BTrunkImpairmentScale(B)中風(fēng)病人姿勢(shì)評(píng)估表PosturalAssessmentScaleforStrokePatientsChedoke卒中評(píng)估Chedoke-McMasterStrokeAssessment運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表MotorAssessmentScaleFugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)估MotorFugl-MeyerAssessment軀干控制測(cè)試測(cè)試項(xiàng)目（床上）翻到患側(cè)翻到健側(cè)坐位平衡（床邊坐30s，雙腳離地）從仰臥到坐每項(xiàng)得分0：不能完成12：以不正常的方式完成25：正常比FIM敏感12,14，與住院時(shí)間、出院FIM、步速、步行距離、Berg平衡量表相關(guān)21軀干損傷量表A三大塊17項(xiàng)總分23分53靜態(tài)坐位平衡3項(xiàng)（7分）動(dòng)態(tài)坐位平衡10項(xiàng)（10分）協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)4項(xiàng)（6分）軀干損傷量表A起始位均相同：坐于床邊或治療桌邊，無(wú)靠背和手臂支持大腿與床或治療桌充分接觸雙腳與髖同寬，平放于地面膝關(guān)節(jié)角度90°上肢放于腿上頭和軀干中立位若患者條目1得0分，則總分0分。每個(gè)條目可完成3次，取最高值。不可事先練習(xí)。幾次嘗試之間可由他人更正。測(cè)試口頭解釋，如有必要可演示給患者。軀干損傷量表A靜態(tài)坐位平衡/7起始體位0：患者摔倒或不使用上臂無(wú)法維持該體位10s2：患者可以維持該體位10s若得0分，此表總分0分軀干損傷量表A靜態(tài)坐位平衡/7起始體位起始體位，治療師將健側(cè)腿翹到患側(cè)上0：患者摔倒或不使用上臂支撐無(wú)法維持該體位10s2：患者可以維持該體位10s軀干損傷量表A

靜態(tài)坐位平衡/7起始體位起始體位，治療師將健側(cè)腿翹到患側(cè)上起始體位，患者將健側(cè)腿翹到患側(cè)上0：患者摔倒1：患者需使用上肢支撐在床或桌子上才能完成2：患者可以完成但軀干向后移動(dòng)的距離超過10cm或需要用手輔助完成翹腿3：患者軀干無(wú)位移且不需輔助即可完成軀干損傷量表A動(dòng)態(tài)坐位平衡/10起始體位，指導(dǎo)患者用患側(cè)肘關(guān)節(jié)碰到床或桌面（患側(cè)縮短，健側(cè)拉長(zhǎng)）然后返回重復(fù)條目1重復(fù)條目1軀干損傷量表A動(dòng)態(tài)坐位平衡/10起始體位，指導(dǎo)患者用患側(cè)肘關(guān)節(jié)碰到床或桌面（患側(cè)縮短，健側(cè)拉長(zhǎng)）然后返回0：患者摔倒，需要上肢支撐，或肘關(guān)節(jié)無(wú)法碰到1：患者無(wú)需幫助主動(dòng)活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)可以碰到若得分為0，則2,3條目均不得分重復(fù)條目1重復(fù)條目1軀干損傷量表A動(dòng)態(tài)坐位平衡/10起始體位，指導(dǎo)患者用患側(cè)肘關(guān)節(jié)碰到床或桌面（患側(cè)縮短，健側(cè)拉長(zhǎng)）然后返回重復(fù)條目10：患者沒有表現(xiàn)出相應(yīng)的軀干縮短/拉長(zhǎng)，或表現(xiàn)剛好相反1：患者表現(xiàn)出恰當(dāng)?shù)目s短/拉長(zhǎng)若得分為0，則條目3得分為0重復(fù)條目1軀干損傷量表A動(dòng)態(tài)坐位平衡/10起始體位，指導(dǎo)患者用患側(cè)肘關(guān)節(jié)碰到床或桌面（患側(cè)縮短，健側(cè)拉長(zhǎng)）然后返回重復(fù)條目1重復(fù)條目10：患者代償。可能的代償有：（1）使用上肢；（2）對(duì)側(cè)髖外展；（3）髖屈曲（若肘關(guān)節(jié)碰到床或桌面的距離比股骨近端1/2遠(yuǎn)）；（4）膝關(guān)節(jié)屈曲；（5）腳有滑動(dòng)1：患者無(wú)代償?shù)鼗顒?dòng)軀干損傷量表A動(dòng)態(tài)坐位平衡/10起始體位，指導(dǎo)患者用健側(cè)肘關(guān)節(jié)碰到床或桌面（健側(cè)縮短，患側(cè)拉長(zhǎng)）然后返回重復(fù)條目4重復(fù)條目4軀干損傷量表A動(dòng)態(tài)坐位平衡/10起始體位，指導(dǎo)患者用健側(cè)肘關(guān)節(jié)碰到床或桌面（健側(cè)縮短，患側(cè)拉長(zhǎng)）然后返回0：患者摔倒，需要上肢支撐，或肘關(guān)節(jié)無(wú)法碰到1：患者無(wú)需幫助主動(dòng)活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)可以碰到若得分為0，則5,6條目均不得分重復(fù)條目4重復(fù)條目4軀干損傷量表A動(dòng)態(tài)坐位平衡/10起始體位，指導(dǎo)患者用健側(cè)肘關(guān)節(jié)碰到床或桌面（健側(cè)縮短，患側(cè)拉長(zhǎng)）然后返回重復(fù)條目40：患者沒有表現(xiàn)出相應(yīng)的軀干縮短/拉長(zhǎng)，或表現(xiàn)剛好相反1：患者表現(xiàn)出恰當(dāng)?shù)目s短/拉長(zhǎng)若得分為0，則條目6得分為0重復(fù)條目4軀干損傷量表A動(dòng)態(tài)坐位平衡/10起始體位，指導(dǎo)患者用健側(cè)肘關(guān)節(jié)碰到床或桌面（健側(cè)縮短，患側(cè)拉長(zhǎng)）然后返回重復(fù)條目4重復(fù)條目40：患者代償。可能的代償有：（1）使用上肢；（2）對(duì)側(cè)髖外展；（3）髖屈曲（若肘關(guān)節(jié)碰到床或桌面的距離比股骨近端1/2遠(yuǎn)）；（4）膝關(guān)節(jié)屈曲；（5）腳有滑動(dòng)1：患者無(wú)代償?shù)鼗顒?dòng)軀干損傷量表A動(dòng)態(tài)坐位平衡/10起始體位，指導(dǎo)患者將患側(cè)骨盆抬離床或桌面（患側(cè)縮短，健側(cè)拉長(zhǎng)）然后返回重復(fù)條目7軀干損傷量表A動(dòng)態(tài)坐位平衡/10起始體位，指導(dǎo)患者將患側(cè)骨盆抬離床或桌面（患側(cè)縮短，健側(cè)拉長(zhǎng)）然后返回0：患者沒有表現(xiàn)出相應(yīng)的軀干縮短/拉長(zhǎng)，或表現(xiàn)剛好相反1：患者表現(xiàn)出恰當(dāng)?shù)目s短/拉長(zhǎng)若得分為0，則條目8得分為0重復(fù)條目7軀干損傷量表A動(dòng)態(tài)坐位平衡/10起始體位，指導(dǎo)患者將患側(cè)骨盆抬離床或桌面（患側(cè)縮短，健側(cè)拉長(zhǎng)）然后返回重復(fù)條目70：患者代償?？赡艿拇鷥斢校海?）使用上肢；（2）同側(cè)腳蹬地（足跟離開地面）1：患者無(wú)代償?shù)鼗顒?dòng)軀干損傷量表A動(dòng)態(tài)坐位平衡/10起始體位，指導(dǎo)患者將健側(cè)骨盆抬離床或桌面（健側(cè)縮短，患側(cè)拉長(zhǎng)）然后返回0：患者沒有表現(xiàn)出相應(yīng)的軀干縮短/拉長(zhǎng)，或表現(xiàn)剛好相反1：患者表現(xiàn)出恰當(dāng)?shù)目s短/拉長(zhǎng)若得分為0，則條目10得分為0重復(fù)條目9軀干損傷量表A動(dòng)態(tài)坐位平衡/10起始體位，指導(dǎo)患者將健側(cè)骨盆抬離床或桌面（健側(cè)縮短，患側(cè)拉長(zhǎng)）然后返回重復(fù)條目90：患者代償?？赡艿拇鷥斢校海?）使用上肢；（2）同側(cè)腳蹬地（足跟離開地面）1：患者無(wú)代償?shù)鼗顒?dòng)軀干損傷量表A協(xié)調(diào)/6起始體位，指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)上部軀干6次（每側(cè)肩膀向前活動(dòng)3次），必須患側(cè)先轉(zhuǎn)，頭必須固定于起始體位不動(dòng)0：患側(cè)未能活動(dòng)3次1：旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱2：旋轉(zhuǎn)對(duì)稱6s內(nèi)重復(fù)條目1軀干損傷量表A協(xié)調(diào)/6起始體位，指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)上部軀干6次（每側(cè)肩膀向前活動(dòng)3次），必須患側(cè)先轉(zhuǎn)，頭必須固定于起始體位不動(dòng)6s內(nèi)重復(fù)條目10：旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱1：旋轉(zhuǎn)對(duì)稱軀干損傷量表A協(xié)調(diào)/6起始體位，指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)下部軀干6次（每側(cè)膝向前活動(dòng)3次），必須患側(cè)先轉(zhuǎn)，上部軀干必須固定于起始體位不動(dòng)0：患側(cè)未能活動(dòng)3次1：旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱2：旋轉(zhuǎn)對(duì)稱6s內(nèi)重復(fù)條目3軀干損傷量表A協(xié)調(diào)/6起始體位，指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)下部軀干6次（每側(cè)膝向前活動(dòng)3次），必須患側(cè)先轉(zhuǎn)，上部軀干必須固定于起始體位不動(dòng)6s內(nèi)重復(fù)條目30：旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱1：旋轉(zhuǎn)對(duì)稱軀干損傷量表B7個(gè)條目，每個(gè)條目0~3分，總分21分腹肌力量垂直性條目軀干直立性感知患側(cè)軀干旋轉(zhuǎn)肌力健側(cè)軀干旋轉(zhuǎn)肌力健側(cè)翻正反射患側(cè)翻正反射軀干損傷量表B軀干直立性感知患者坐在床邊或無(wú)靠背的椅子上，雙腳離地，檢查者扶患者雙肩，使患者軀干向左右偏離。檢查者詢問患者及時(shí)指出什么時(shí)候感覺到軀干已位于垂直狀態(tài)。記錄此時(shí)軀干角度（Jacoby線中點(diǎn)的垂線）。0：≥30°1：<30°但

≥20°2：<20°但≥10°3：<10°軀干損傷量表B2.患側(cè)軀干旋轉(zhuǎn)肌力讓患者由仰臥位翻向健側(cè)。上肢必須環(huán)抱于胸前，腿保持伸直。患者翻身時(shí)不得用肢體推地面或者拉床上的衣服。為保持穩(wěn)定而作等長(zhǎng)收縮，允許除外斜肌之外（如胸大肌）的肌肉在翻身時(shí)活動(dòng)。0：未見患側(cè)外斜肌任何收縮1：可見患側(cè)外斜肌收縮，但患者無(wú)法完成翻身2：患者可以抬起患側(cè)肩胛骨但不能完全翻身3：患者可以完全翻身軀干損傷量表B3.健側(cè)軀干旋轉(zhuǎn)肌力讓患者由仰臥位向患側(cè)翻身。計(jì)分法同2.軀干損傷量表B4.患側(cè)翻正反射患者坐在床邊或無(wú)靠背椅子上。檢查者將患者肩膀向健側(cè)推（約30°），根據(jù)患者患側(cè)軀干引出的翻正角度計(jì)分。0：未引出任何反射1：反射較差，患者不能將身體重新擺至先前直立位2：反射并不強(qiáng)烈，但患者幾乎可以將身體擺至先前直立位3：反射足夠強(qiáng)烈，患者可立即將身體擺至先前直立位軀干損傷量表B5.健側(cè)翻正反射同4.軀干損傷量表B6.卒中損傷評(píng)估組合之垂直性0：患者不能維持坐姿1：只有傾向一側(cè)才能維持坐姿，患者不能調(diào)整姿勢(shì)到直立2：患者在提示下，可以坐直3：患者可以正常方式坐直軀干損傷量表B7.卒中損傷評(píng)估組合之腹肌力量患者于輪椅或高靠背椅子中呈45°半傾斜姿勢(shì)。囑患者將肩膀從椅子靠背抬起，至坐姿。0：不能坐起1：若沒有阻力，患者可以坐起2：盡管檢查者壓其胸骨，但患者仍可坐起3：患者腹肌有很好的力量，可以抵抗一定的阻力坐起中風(fēng)病人的姿勢(shì)評(píng)估量表該表有與軀干控制有關(guān)的條目共12個(gè)0~3分的條目坐位無(wú)支撐站位有/無(wú)支撐健側(cè)站/患側(cè)站仰臥到患側(cè)/健側(cè)仰臥到坐/坐到仰臥坐到站/站到坐站，撿起地上的鉛筆三個(gè)月內(nèi)效度和信度較高6中風(fēng)病人的姿勢(shì)評(píng)估量表5個(gè)條目與軀干控制有關(guān)無(wú)支撐坐仰臥到患側(cè)/健側(cè)仰臥到床邊坐/坐到仰臥若用于卒中1年后ADL能力評(píng)估，出現(xiàn)天花板效應(yīng)，缺乏鑒別力；且卒中后半年的其評(píng)估的響應(yīng)性（responsiveness）也受限56Chedoke-McMaster卒中評(píng)估兩大組成損傷條目（ImpairmentInventory）6個(gè)維度的身體損傷及其嚴(yán)重性，7分法肩痛、姿勢(shì)控制、前臂、手、腳、下肢活動(dòng)條目（ActivityInventory）患者的功能能力兩大成分：整體運(yùn)動(dòng)功能指數(shù)（床上活動(dòng)和轉(zhuǎn)移）&步行指數(shù)（粗糙地面步行和爬樓梯）總分100分，14個(gè)7分條目，一個(gè)2分的關(guān)于年齡相應(yīng)的步行距離運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表綜合量表，包括軀干控制部分總體有8個(gè)條目組成仰臥到側(cè)臥（健側(cè)）仰臥到坐坐位平衡坐到站步行上肢功能手部運(yùn)動(dòng)高級(jí)手活動(dòng)每項(xiàng)0-6分，越高越好Fugl-Meyer評(píng)估評(píng)估五個(gè)領(lǐng)域關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和疼痛平衡：與姿勢(shì)控制相關(guān)的7個(gè)功能無(wú)支撐坐位健側(cè)/患側(cè)保護(hù)性反應(yīng)有/無(wú)支撐站健側(cè)/患側(cè)站感覺上肢運(yùn)動(dòng)功能下肢運(yùn)動(dòng)功能3軀干對(duì)線/不對(duì)線觀察軀干屈曲控制TrunkFlexorControl軀干伸直控制TrunkExtensorControl旋轉(zhuǎn)控制RotationControl導(dǎo)致對(duì)線不良的原因往往不只一個(gè)，試舉兩例坐位，骨盆后傾，髖伸，胸椎屈軀干尤其下部伸肌力弱腘繩肌或胸椎短縮腹肌無(wú)力患側(cè)短縮患側(cè)提肩胛缺乏活動(dòng)患側(cè)肩胛下壓肌肉過度活躍中線感知障礙患側(cè)側(cè)屈肌肉過度活躍或短縮恐懼患側(cè)承重3軀干對(duì)線/不對(duì)線觀察不同的夠物姿勢(shì)中觀察（圖）前方夠物、地面上夠物——軀干前移左右側(cè)方超出上肢長(zhǎng)度夠物——重心側(cè)方轉(zhuǎn)移后方夠物——軀干重心后移肩或髖后方夠物——軀干旋轉(zhuǎn)觀察的目標(biāo)保證軀干和上肢協(xié)調(diào)夠物注意任何的跌倒可能注意夠物中的不對(duì)稱客觀評(píng)估感知的和實(shí)際的穩(wěn)定極限注意哪一方向患者無(wú)法完成夠物注意軀干僵硬和活動(dòng)度減少等因素3軀干對(duì)線/不對(duì)線觀察正前方前額水平超出上肢長(zhǎng)度軀干伸骨盆前傾重心前移不同夠物姿勢(shì)-1地面雙腳之間軀干屈曲重心前移不同夠物姿勢(shì)-2側(cè)方肩關(guān)節(jié)水平超出上臂長(zhǎng)度左側(cè)軀干縮短右側(cè)軀干拉長(zhǎng)左側(cè)髖上升重心右移不同夠物姿勢(shì)-3地面右髖下方右側(cè)軀干縮短左側(cè)軀干拉長(zhǎng)重心右移不同夠物姿勢(shì)-4右肩胛后方上肢長(zhǎng)度軀干伸、旋轉(zhuǎn)（右側(cè)向后）重心右移不同夠物姿勢(shì)-5肩關(guān)節(jié)水平左側(cè)肩膀左邊軀干伸旋轉(zhuǎn)（左側(cè)向后轉(zhuǎn)）重心左移不同夠物姿勢(shì)-6地面左腳左邊軀干屈曲、旋轉(zhuǎn)（左側(cè)向后）重心左移不同夠物姿勢(shì)-7過頭正后方軀干伸肩關(guān)節(jié)向后移過髖重心后移不同夠物姿勢(shì)-8端坐，緩慢移動(dòng)肩部向后，超過髖矢狀面活動(dòng)上部軀干發(fā)動(dòng)過程離心收縮保持終末姿勢(shì)為等長(zhǎng)收縮觀察運(yùn)動(dòng)時(shí)的阻力、跌倒可能、重心轉(zhuǎn)移是否對(duì)稱五種軀干屈曲評(píng)估-1從第一種姿勢(shì)回歸軀干屈肌向心收縮觀察對(duì)稱性五種軀干屈曲評(píng)估-2軀干對(duì)線坐，患者有控制地腰椎屈曲(后傾，腰椎曲度變平，脊柱屈曲）下部軀干和骨盆發(fā)動(dòng)過程屈肌向心收縮注意觸摸腹肌以保證是主動(dòng)收縮，而不是腰部放松終末幾乎無(wú)肌肉活動(dòng)，由韌帶維持五種軀干屈曲評(píng)估-3

仰臥位，直接坐起主要由腹直肌控制抗重力屈肌測(cè)試仰臥位，抬起一側(cè)肩膀軀干旋轉(zhuǎn)屈曲主要外斜肌抗重力屈曲五種軀干屈曲評(píng)估-4由治療師發(fā)起抬起雙下肢，增加髖關(guān)節(jié)屈曲患者防止跌倒屈肌等長(zhǎng)收縮五種軀干屈曲評(píng)估-5軀干屈曲評(píng)估根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，軀干屈肌在坐位肩關(guān)節(jié)后移超過髖（后擺）、軀干離開支持面（仰臥起始位）以及旋轉(zhuǎn)時(shí)，會(huì)被激活。四種軀干伸肌控制評(píng)估-1屈曲坐位下部軀干和骨盆發(fā)起伸肌活動(dòng)至中立位或微前傾，增加腰椎曲度軀干伸肌向心收縮用于向前夠物端坐，向前傾保持脊柱形狀不變，將肩關(guān)節(jié)前移過髖過程伸肌離心收縮終末保持為等長(zhǎng)收縮過度前移，韌帶張力維持觀察對(duì)稱性：無(wú)力側(cè)前移明顯四種軀干伸肌控制評(píng)估-2上述終末位置，回歸軀干伸肌向心收縮髖伸肌發(fā)動(dòng)運(yùn)動(dòng)四種軀干伸肌控制評(píng)估-3橋式運(yùn)動(dòng)仰臥，雙髖、膝屈曲背部、髖伸肌向心收縮完成等長(zhǎng)收縮維持離心收縮放回四種軀干伸肌控制評(píng)估-4根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，坐位背部伸肌在重心前移（肩關(guān)節(jié)向髖前方移動(dòng)）、前移位調(diào)整回端坐時(shí)以及在橋式運(yùn)動(dòng)時(shí)活躍。軀干伸肌控制側(cè)屈控制背側(cè)與腹側(cè)肌肉同時(shí)參與側(cè)屈控制50.Mohr40說：“當(dāng)側(cè)屈時(shí)，有兩種不同身體策略：（1）上部軀干啟動(dòng)，同側(cè)縮短；（2）下部軀干和骨盆啟動(dòng)，同側(cè)伸長(zhǎng)?！比N運(yùn)動(dòng)模式用于評(píng)估軀干側(cè)屈。側(cè)屈控制-1端坐，骨盆不動(dòng)，上部軀干啟動(dòng)側(cè)屈，將肩關(guān)節(jié)拉向骨盆。終末姿勢(shì)拉長(zhǎng)側(cè)的軀干離心收縮40，50。保持：等長(zhǎng)收縮兩側(cè)均評(píng)估側(cè)屈控制-2上個(gè)測(cè)試終末體位，回歸端坐側(cè)屈肌肉向心收縮側(cè)屈控制-3下部軀干和骨盆啟動(dòng)40重心轉(zhuǎn)移到一側(cè)坐骨結(jié)節(jié)肩與骨盆相互靠近負(fù)重側(cè)軀干拉長(zhǎng)短縮側(cè)肌肉向心收縮側(cè)方超過手臂范圍夠物旋轉(zhuǎn)控制脊柱的旋轉(zhuǎn)由椎旁肌和側(cè)腹肌完成33。單側(cè)收縮僅有輕微旋轉(zhuǎn)33。主要旋轉(zhuǎn)肌肉為斜肌33。轉(zhuǎn)向左側(cè)，由右側(cè)外斜和左側(cè)內(nèi)斜完成（圖）中風(fēng)患者旋轉(zhuǎn)極少40旋轉(zhuǎn)控制軀干以兩種姿勢(shì)旋轉(zhuǎn)7屈曲旋轉(zhuǎn)伸直旋轉(zhuǎn)兩種方式發(fā)起40：上部軀干下部軀干和骨盆五種運(yùn)動(dòng)模式評(píng)估8，40旋轉(zhuǎn)控制-1端坐一側(cè)手跨中線夠?qū)?cè)物體，如右手夠左邊地面物體屈曲、旋轉(zhuǎn)斜肌向心收縮軀干伸肌收縮（尤其胸部）旋轉(zhuǎn)控制-2上部軀干固定，下部軀干和骨盆啟動(dòng)軀干向前移動(dòng)一側(cè)身體，如一側(cè)臀部前移伸、旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)控制-3手在肩關(guān)節(jié)水平后伸上部軀干啟動(dòng)旋轉(zhuǎn)、伸旋轉(zhuǎn)控制-4下部軀干和骨盆后移，重心轉(zhuǎn)移到一側(cè)，對(duì)側(cè)向后轉(zhuǎn)屈曲、旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)控制-5仰臥，啟動(dòng)節(jié)段性旋轉(zhuǎn)，將一側(cè)肩膀抬離支持面向?qū)?cè)轉(zhuǎn)腹肌向心收縮（斜?。┥现┮耈pperExtremityDressing下肢穿衣（坐位）LowerExtremitydressing(Seated)進(jìn)食Eating洗澡Bathing(SeatedonaTubSeatorBench如廁Toileting橋式Bridging臀部行走Scooting4ADL中的軀干控制軀干控制喪失與功能獨(dú)立性喪失有明確關(guān)系：Franchignoni26：軀干控制是復(fù)雜肢體活動(dòng)控制的重要先決條件Hsieh31：軀干控制對(duì)復(fù)雜ADL能力有預(yù)測(cè)價(jià)值，提倡早期軀干控制評(píng)估和治療Karatkas52：軀干能力與平衡、步態(tài)和功能活動(dòng)相關(guān)4ADL中的軀干控制以吃飯為例，說明影響軀干控制的因素桌子的大小座位表面的類型（如，有無(wú)扶手、靠背、墊子、椅子高度、人離桌子的距離）物品（調(diào)味品、餐具、碗）的放置：遠(yuǎn)近、左右食物的類型：熱湯、冷水果單獨(dú)或集體進(jìn)食錯(cuò)誤，如餐叉掉落、飲料灑落4ADL中的軀干控制套頭衫軀干屈曲：套頭衫放在膝上，彎腰將一直手伸進(jìn)套頭衫軀干伸直：軀干重新回直立位，繼續(xù)拉袖子，將頭套進(jìn)去軀干旋轉(zhuǎn)伴伸直：可能需要伸到背后或整理衣物，或者將上衣扎進(jìn)褲子4ADL中的軀干控制4ADL中的軀干控制軀干屈曲：放在膝上準(zhǔn)備穿，軀干前傾，將上肢伸進(jìn)袖子里軀干伸直：重新回到直立位軀干伸直旋轉(zhuǎn)：伸手拉頭后衣服，到肩膀，并把該手伸進(jìn)去軀干屈曲：扣紐扣，常用放松姿勢(shì)而不是主動(dòng)屈曲坐位下肢穿衣軀干屈曲：夠到腳軀干旋轉(zhuǎn)伴屈曲：健手到患側(cè)軀干伸直：回位4ADL中的軀干控制坐位下肢穿衣側(cè)屈：翹腿，穿褲子，襪子、鞋子（翹腿時(shí)重心后移，增加對(duì)腹肌控制的需求）；在將襪子、褲子提上時(shí)也需要側(cè)屈4ADL中的軀干控制修飾口腔護(hù)理軀干屈曲：彎腰刷牙時(shí)等長(zhǎng)收縮，將頭靠近池子，防止濺水；結(jié)束時(shí)屈曲會(huì)增加軀干伸直：回位；夠物或漱口時(shí)伸直軀干旋轉(zhuǎn)：可能用于伸手向前夠，用不使用的另一只手調(diào)整龍頭頭發(fā)護(hù)理軀干屈或伸：可能在洗頭時(shí)等長(zhǎng)收縮；在彎腰沖頭發(fā)時(shí)屈曲，從背后沖時(shí)伸直；梳頭發(fā)時(shí)可能屈伸都有側(cè)屈：可能在洗頭或梳頭時(shí)由上部軀干啟動(dòng)，將頭擺到左邊或右邊，或者調(diào)整到最佳位置4ADL中的軀干控制屈&伸：重心前移，靠近飯桌（食物的種類等決定距離。熱/液體屈曲大）旋轉(zhuǎn)：跨身體中間夠調(diào)味品時(shí)4ADL中的軀干控制屈&伸：重心前移，靠近飯桌（食物的種類等決定距離。熱/液體屈曲大）旋轉(zhuǎn)：跨身體中間夠調(diào)味品時(shí)側(cè)屈：夠超出上肢距離身體一側(cè)的調(diào)味品時(shí)，由下部軀干啟動(dòng)；上部軀干啟動(dòng)的側(cè)彎可能用于夠掉落地上的物體時(shí)4ADL中的軀干控制4ADL中的軀干控制洗澡（做在洗澡凳上）屈&伸：彎腰洗下肢，然后回位旋轉(zhuǎn)：洗對(duì)側(cè)下肢需要旋轉(zhuǎn)屈曲；洗后背需要伸旋轉(zhuǎn)。（總體來說，旋轉(zhuǎn)主要用來洗對(duì)側(cè)身體時(shí)，屈伸取決于部位）側(cè)屈：洗隱私部位時(shí)下部軀干啟動(dòng)；洗下肢或從浴缸底部拿東西時(shí)上部軀干啟動(dòng)4ADL中的軀干控制如廁側(cè)屈：根據(jù)如廁衣物處理的順序和轉(zhuǎn)移類型，可能會(huì)用到下部軀干啟動(dòng)的側(cè)屈（如輪椅軸向轉(zhuǎn)移，在轉(zhuǎn)移之前需要把褲子提上去，用左右側(cè)屈然后側(cè)屈）；廁后清潔也會(huì)用到側(cè)屈旋轉(zhuǎn)：跨過身體取廁紙屈曲：自我導(dǎo)尿、衛(wèi)生巾、廁后清潔橋式需要軀干伸直根據(jù)任務(wù)，搭橋的高度不同，如墊便盆比穿褲子抬得高，詳見14章4ADL中的軀干控制Scooting屈&伸：成功的臀部行走需要屈伸的平衡側(cè)屈：把臀部從支持面抬離前進(jìn)時(shí)需要下部軀干啟動(dòng)的側(cè)屈旋轉(zhuǎn)伴伸直：前進(jìn)時(shí)需要下部軀干啟動(dòng)4ADL中的軀干控制內(nèi)容六、作業(yè)時(shí)加強(qiáng)軀干控制的治療技術(shù)確定一個(gè)恰當(dāng)?shù)钠鹗甲藙?shì)AssuminganAppropriateStartingPosture通過松動(dòng)和運(yùn)動(dòng)維持或增加軀干ROMMaintainingorIncreasingTrunkRangeofMotionthroughMobilizationandMovement使用各種姿勢(shì)UsingVariousPosture治療“Pusher綜合征”Treatingthe“PusherSyndrome”orContraversivePushing參與夠物作業(yè)EngaginginReachingTasks使用活動(dòng)支持面UsingMovableSurfaces支撐療法Handling使用ADL和運(yùn)動(dòng)任務(wù)UsingActivitiesofDailyLivingandMobilityTasks治療性運(yùn)動(dòng)TherapeuticExercise改良環(huán)境AdaptingtheEnvironment前后側(cè)方進(jìn)行觀察確定一個(gè)恰當(dāng)?shù)钠鹗甲藙?shì)功能性活動(dòng)的準(zhǔn)備坐姿（類似打字的位置）骨盆處于正中至前傾位雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)承重相同軀干直立，中線上有恰當(dāng)?shù)募怪入p肩對(duì)稱，位于髖上方頭頸正中髖稍高于膝關(guān)節(jié)水平髖膝對(duì)線雙腳承重相同且位于膝下確定一個(gè)恰當(dāng)?shù)钠鹗甲藙?shì)Slumped坐姿易導(dǎo)致軀干伸肌和髖伸肌放松25。相反，直立位無(wú)靠背，豎脊肌活躍。腳的位置會(huì)影響軀干肌肉活動(dòng)1。膝關(guān)節(jié)屈曲（腳后移）增加軀干肌肉的活動(dòng)，伸直減少肌肉活動(dòng)。中風(fēng)患者患側(cè)下肢腳常位于膝關(guān)節(jié)前，膝關(guān)節(jié)伸，骨盆后傾，軀干屈曲；若腳后移，膝關(guān)節(jié)屈，骨盆前傾，軀干伸興奮。確定一個(gè)恰當(dāng)?shù)钠鹗甲藙?shì)中立姿勢(shì)相當(dāng)重要13,29。Gillen29，不同坐姿對(duì)上肢功能的影響——中立、屈曲、側(cè)屈姿勢(shì)對(duì)JebsenTaylor手功能檢查、進(jìn)食、拿罐頭、小物體、翻書的影響。教會(huì)患者感受正常對(duì)線和異常姿勢(shì)。神經(jīng)行為缺陷的患者慎用鏡子，用其他反饋，如讓患者將自己的肩膀?qū)?zhǔn)治療師的，前額對(duì)準(zhǔn)治療師前額等。鼓勵(lì)患者旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈40。確定一個(gè)恰當(dāng)?shù)钠鹗甲藙?shì)若沒有全范圍ROM，就難以獲得軀干的控制40。長(zhǎng)期制動(dòng)——軟組織彈性喪失——關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)減少——功能喪失維持或增加ROM的幾種運(yùn)動(dòng)模式。通過松動(dòng)和運(yùn)動(dòng)維持或增加軀干ROM通過松動(dòng)和運(yùn)動(dòng)維持或增加軀干ROM1、仰臥，屈髖屈膝。雙肩平放于床，同時(shí)緩慢移動(dòng)膝關(guān)節(jié)從一側(cè)到另一側(cè)。上下部軀干分離（旋轉(zhuǎn)）2、仰臥，下肢伸直，上肢環(huán)抱，左右擺肩。抬并旋轉(zhuǎn)上軀干（旋轉(zhuǎn))3、坐位，胸前懷抱上肢。交錯(cuò)肘碰對(duì)側(cè)膝。(旋轉(zhuǎn)）通過松動(dòng)和運(yùn)動(dòng)維持或增加軀干ROM4、坐，骨盆保持不動(dòng)，軀干側(cè)彎，用前臂撐于支撐面上。（側(cè)屈）5、坐，握手，碰雙腳間地面，垂頭（屈曲）6、仰臥，雙橋，維持（伸）7、坐，左右抬屁股。向上往對(duì)側(cè)夠物時(shí)，超出上肢范圍還伴側(cè)屈。在特定功能性活動(dòng)時(shí)使用以下姿勢(shì)：翹腿坐適用于側(cè)屈/屈曲、重心轉(zhuǎn)移不能的患者重心轉(zhuǎn)移到一側(cè)坐骨結(jié)節(jié)，更加調(diào)整腹肌控制髖關(guān)節(jié)屈曲，腘繩肌牽拉使骨盆后傾33，導(dǎo)致重心后移。因此需要腹肌控制防止失平衡在如下任務(wù)中使用：穿下肢衣服、洗下肢，改良排球運(yùn)動(dòng)運(yùn)用各種姿勢(shì)坐在桌子前，前臂支撐體重急性期，姿勢(shì)控制較差時(shí)使用44一定要強(qiáng)調(diào)，上臂和肩關(guān)節(jié)一定要用力，而軀干不能懸在不用力的手臂上讓患者前、后、側(cè)方轉(zhuǎn)移重心，重建姿勢(shì)控制協(xié)調(diào)軀干、肩胛骨和肱骨節(jié)律需要及時(shí)結(jié)合夠物進(jìn)行，盡快應(yīng)用到ADL中運(yùn)用各種姿勢(shì)俯臥，肘支撐慎用，盡管對(duì)重獲軀干伸肌有用呼吸困難、肩痛（若對(duì)線不良）、老年人不適用對(duì)部分患者有效，可能用于地面到椅子的轉(zhuǎn)移運(yùn)用各種姿勢(shì)跪位適用于訓(xùn)練軀干、髖伸可能會(huì)有不適，但對(duì)體位轉(zhuǎn)移有幫助運(yùn)用各種姿勢(shì)髖關(guān)節(jié)屈曲不同角度坐高座位，膝低于髖，減少了髖屈，軀干伸直增加低座位，膝高于髖，增加髖屈，重心后移，軀干屈曲要求大運(yùn)用各種姿勢(shì)向患側(cè)強(qiáng)烈地推，并抗拒所有矯正左右側(cè)偏癱均可見，常見于左右側(cè)后外側(cè)丘腦16Danells15中重度偏癱患者進(jìn)行觀察中風(fēng)后一周，63%表現(xiàn)出推拒62%的6w后已解決；21%三個(gè)月仍存在有推拒的，運(yùn)動(dòng)和功能恢復(fù)慢有推拒的，住院時(shí)間長(zhǎng)（89vs.57）不論有無(wú)推拒，三個(gè)月其運(yùn)動(dòng)和功能均有改善出院歸家的比率同無(wú)推拒患者相同治療“推拒綜合征”Perennou42研究推拒綜合征影響軀干是因?yàn)檐|體感覺信息反饋的重力信息出現(xiàn)問題，還是同時(shí)包括了腦部前庭系統(tǒng)反饋的重力信息也出現(xiàn)問題。結(jié)果是來源于患側(cè)肢體的軀體感覺信息的高級(jí)處理過程出現(xiàn)問題Pederson41發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率10%，單側(cè)忽略和失認(rèn)癥患者發(fā)生率在有無(wú)推拒的患者中無(wú)異住院時(shí)間比無(wú)推拒的患者長(zhǎng)3.6wBI，有推拒入院13.7——出院43.9；無(wú)推拒入院46.8——出院66.8治療“推拒綜合征”治療“推拒綜合征”典型特征17：頭轉(zhuǎn)離患側(cè)、健側(cè)側(cè)屈患側(cè)刺激感知能力降低缺乏面部表情呼吸控制差，音調(diào)單一、發(fā)音弱患側(cè)延長(zhǎng)仰臥健側(cè)用力推抓著床或墊子的一側(cè)，生怕倒坐位健側(cè)短縮患側(cè)拉長(zhǎng)嘗試將重心轉(zhuǎn)向健側(cè)時(shí)有明顯抵抗健側(cè)上下肢向患側(cè)推轉(zhuǎn)移困難，尤其向健側(cè)時(shí)站立時(shí)所有重心均放在患側(cè)；靠著治療師的手或者髖屈步行時(shí)，患側(cè)下肢內(nèi)收，因?yàn)闊o(wú)法將重心轉(zhuǎn)移到健側(cè)治療“推拒綜合征”定量評(píng)估35-ScaleforContraversivePushing0~6分，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重三個(gè)維度（姿勢(shì)、伸、抵抗）兩種姿勢(shì)（坐、站）下評(píng)估MaxScore=2姿勢(shì)(自發(fā)姿勢(shì)對(duì)稱性）1：嚴(yán)重斜并向健側(cè)倒0.75：嚴(yán)重斜但不倒0.25：輕度斜不倒0：不斜，直立伸（使用上肢或下肢擴(kuò)大接觸地面的范圍）1：靜息時(shí)就這樣做0.5：改變姿勢(shì)時(shí)才這樣做0：沒有伸抵抗（被動(dòng)矯正的抵抗）1：有抵抗0：無(wú)抵抗推拒綜合征評(píng)估少有證據(jù)支持現(xiàn)有治療措施Davies17提出以下建議：恢復(fù)頭部運(yùn)動(dòng)：保持FROM，牽張、鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)主動(dòng)側(cè)屈站立時(shí)使用功能性活動(dòng)重獲中線Karnath37建議：認(rèn)識(shí)到對(duì)直立體位的破壞視覺探查身體相對(duì)于周圍環(huán)境的位置。確保患者看到他是否直立?？蛇x擇直立的參照物：門框、床、柱子等學(xué)會(huì)能達(dá)到直立位的必要運(yùn)動(dòng)做其他活動(dòng)時(shí)保持直立治療“推拒綜合征”治療師手法調(diào)整效果不好，利用環(huán)境完成向健側(cè)超出手臂范圍夠物參照物調(diào)整身體，“頭部對(duì)準(zhǔn)我的頭”“左肩膀向前”提供目標(biāo)，讓患者能移動(dòng)軀干，并維持住撤除可以推的支撐面。如，將醫(yī)院床和治療桌升高，患者無(wú)法讓腳落地，或者放一個(gè)可移動(dòng)的平面（球）在健側(cè)足下防止推治療“推拒綜合征”誘發(fā)軀干反應(yīng)的關(guān)鍵是將目標(biāo)放在超出上肢長(zhǎng)度一點(diǎn)的地方。治療師要設(shè)計(jì)活動(dòng)放置一些特定ADL所需的物品選擇合適的環(huán)境（有高低架子的廚房、書架、桌子大小、飯桌）決定夠物的距離目標(biāo)物體的特性（數(shù)量、重量、單手拿還是雙手）參與夠物簡(jiǎn)單困難坐位的支持面堅(jiān)固、穩(wěn)定墊子或不穩(wěn)定大腿全部支撐部分大腿支撐目標(biāo)上肢長(zhǎng)度內(nèi)上肢長(zhǎng)度外輕的（鉛筆）重的（地上的書包）使用上肢用一側(cè)上肢夠兩側(cè)一起夠外部支撐治療師最大支撐、長(zhǎng)枕等沒有預(yù)測(cè)可預(yù)測(cè)（提起固定物體）不可預(yù)測(cè)（接球）夠物活動(dòng)的分級(jí)示例治療球、長(zhǎng)枕、搖晃板8,16,32提供任務(wù)難度分級(jí)挑戰(zhàn)患者控制支撐面的能力（等長(zhǎng)