血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方案（腎病?泌尿科）一、監(jiān)測(cè)目的.感染率的監(jiān)測(cè)；.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和爆發(fā)；.減少血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生。二、監(jiān)測(cè)依據(jù).腎病?泌尿科2021年全年發(fā)生2例血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染。.根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》及《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么（2020年版》要求，開展此項(xiàng)監(jiān)測(cè)。三、監(jiān)測(cè)科室、監(jiān)測(cè)對(duì)象及監(jiān)測(cè)時(shí)間.監(jiān)測(cè)科室：腎病?泌尿科.監(jiān)測(cè)對(duì)象：血管插管的患者及拔管后48h內(nèi)的患者.監(jiān)測(cè)時(shí)間：2022年3月1日起四、導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義及結(jié)果判斷1、定義管淋濕或浸入水中。顯示詳細(xì)信息表3導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防核查表目的：規(guī)范操作步驟，通過團(tuán)隊(duì)合作，降低中心靜脈導(dǎo)管對(duì)患者的傷害。時(shí)間：執(zhí)行血管導(dǎo)管插管時(shí)，插管72小時(shí)后。執(zhí)行人：插管人員、核查人員考前須知：通過現(xiàn)場及病歷記錄核查，符合即在相應(yīng)欄內(nèi)打，〃填表時(shí)如有疑慮，請(qǐng)立即聯(lián)系感控科，：65715621姓名：科室：床號(hào)：病歷號(hào)：核查工程是否插管前本次插管是緊急的嗎？對(duì)患者置管部位和全身狀況是否進(jìn)行評(píng)估？插管、護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管前是否做手衛(wèi)生？插管人員是否戴口罩、帽子、無菌手套、穿無菌衣？插管所用醫(yī)療器械、器具及各種敷料是否無菌？無菌單是否將患者身體覆蓋？插管中是否選擇股靜脈穿刺？是否無菌操作？插管后無菌紗布或無菌透明敷料是否按要求更換?是否保持導(dǎo)管連接端U的清潔?每次連接及注射藥物前是否按要求進(jìn)行消毒？是否每天觀察患者導(dǎo)管穿刺點(diǎn)及全身有無感染征象？是否每天對(duì)保存導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管？三通接頭內(nèi)有血跡時(shí)是否更換?是否告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中？緊急狀態(tài)下的插管，是否在48h內(nèi)拔除或更換管道？顯示詳細(xì)信息操作人：記錄人：年月日導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查結(jié)果：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性，或者從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。2、結(jié)果判斷根據(jù)導(dǎo)管是否仍有保存的必要性有兩種采取方法，保存導(dǎo)管：外周靜脈血1份，中心靜脈導(dǎo)管靜脈血1份；拔除導(dǎo)管：2個(gè)不同部位的外周靜脈血、導(dǎo)管尖端5cmo（1）保存導(dǎo)管者結(jié)果解釋，見下表顯示詳細(xì)信息導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++細(xì)菌種屬相同CR-BSI-+金黃色葡萄球菌或念珠菌CR-BSI++導(dǎo)管較外周報(bào)陽快2h提示為CR-BSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍+-不能確定--不是CR-BSI①如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細(xì)菌；a.如果缺乏其他感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI：b.來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)早2h,提示為CR-BSI（如果報(bào)陽差異時(shí)間小于2h,但耐藥譜一致，同時(shí)缺乏其他感染證據(jù)，也可能提示為CR-BSI）c.來自導(dǎo)管血培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)，如果缺乏其他感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI（此方法適用于定量血培養(yǎng)系統(tǒng)）。②如果僅是來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CR-BSL可能為定植菌或采集標(biāo)本時(shí)污染。③如果僅是來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CR-BSI;但如為金黃色葡萄球菌，或念珠菌屬，在缺乏其他感染證據(jù)那么提示可能為CR-BSIo④如果兩套血培養(yǎng)為陰性：不是CR-BSL（2）已拔出導(dǎo)管結(jié)果解釋：見下表導(dǎo)管尖ALU麻外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+++CR-BSI-+-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌且缺乏其他感染的證據(jù)那么提示可能為CR-BSI+--導(dǎo)管定植菌---不是CR-BSI①如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性，根據(jù)鑒定結(jié)果和藥敏譜兩種培養(yǎng)為同一種細(xì)菌，提示可能為CR-BSIo②如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為陰性：如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬且缺乏其他感染的證據(jù)那么提示可能為CR-BSL確認(rèn)可能要求額外的血培養(yǎng)陽性結(jié)果且是同一種細(xì)菌。③如果血培養(yǎng)為陰性而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為陽性，提示為導(dǎo)管定植菌，不是CR-BSIo④如果兩套血培養(yǎng)為陰性和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)均為陰性，那么不是CR-BSL五、監(jiān)測(cè)方法（一）前期準(zhǔn)備工作.監(jiān)測(cè)開始前將工程的意義和方法與科室參與的醫(yī)務(wù)人員說明，取得支持和配合。.醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)對(duì)參與工程監(jiān)測(cè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格掌握使用導(dǎo)管的適應(yīng)癥、置管部位、正確的置管和置管后的護(hù)理。利于監(jiān)測(cè)工作順利進(jìn)行，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確收集。確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，以減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。（二）監(jiān)測(cè)方法1.感染病例發(fā)現(xiàn)的方法:感控醫(yī)生應(yīng)持續(xù)觀察每一個(gè)血管插管的患者（患者拔管后，繼續(xù)跟蹤調(diào)查48h）；查看醫(yī)生病程記錄、檢查及檢驗(yàn)報(bào)告單、護(hù)理記錄、體溫單等，如患者出現(xiàn)中心靜脈插管局部疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象，這時(shí)應(yīng)該去掉敷料,檢查插管部位。.資料填寫:科室護(hù)理人員每天填寫“血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測(cè)科室病人日志記錄”（見表1）。醫(yī)務(wù)人員按照操作流程（見表2）進(jìn)行操作，科室監(jiān)控護(hù)士按照核查表（見表3）負(fù)責(zé)對(duì)本科血管導(dǎo)管使用病人預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行核查，每位病人一份。病人發(fā)生感染后主管醫(yī)生負(fù)責(zé)從院感系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)院感染病例。.調(diào)查結(jié)束后，科室將監(jiān)測(cè)資料（表1、表3）復(fù)印一份存檔，原始資料在次月5日之前交感控科。4,感控科每周到監(jiān)測(cè)科室檢查科室填寫的病人日志記錄，并對(duì)留置血管導(dǎo)管病人進(jìn)行核查，發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)進(jìn)行調(diào)查，每月小結(jié)，將監(jiān)測(cè)情況反應(yīng)科室。感控科表1血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測(cè)科室病人日志記錄監(jiān)測(cè)科室：監(jiān)測(cè)時(shí)間：年月上月最后1天病人總數(shù)日新住進(jìn)病人數(shù)病人總?cè)藬?shù)帶中心靜脈導(dǎo)感染病人期(8am)管病人數(shù)情況

231血管插管相關(guān)血流感染：①②③④2345678910111213其他感染（請(qǐng)另注明感染部位）①②③④感染人數(shù)：感染例次數(shù)：1415161718192021222425262728293031總計(jì)顯示詳細(xì)信息表2導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行方式適應(yīng)癥：一、體外循環(huán)的各種心血管手術(shù)；二、嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等重病人的搶救；三、需長期靜脈營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療；四、經(jīng)靜脈放置臨時(shí)或永久心臟起搏器；五、急性肝、腎功能衰竭需行血液透析或血漿置換治療。

要求：一、進(jìn)行中心靜脈置管和維護(hù)操作的相關(guān)人員必須經(jīng)過醫(yī)院組織的相關(guān)培訓(xùn)和教育，合格后方可實(shí)施操作；二、患有拜腫、濕疹等皮膚病、呼吸道疾病的工作人員，在未治療前不進(jìn)行置管操作。三、中心導(dǎo)管置管環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)療機(jī)構(gòu)n類環(huán)境要求。四、血液透析導(dǎo)管宜首選頸內(nèi)靜脈置管。維持性血液透析患者宜采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘦。置管前：一、嚴(yán)格掌握置管指征，減少不必要的置管。二、對(duì)患者置管部位和全身狀況進(jìn)行評(píng)估。選擇能夠滿足病情和診療需要的管腔最少，管徑最小的導(dǎo)管選擇合適的留置部位，中心靜脈置管成人建議首選鎖骨下靜脈，其次選頸內(nèi)靜脈，不建議選擇股靜脈；連續(xù)腎臟替代治療時(shí)建議首選頸內(nèi)靜脈。三、置管使用的醫(yī)療器械、器具、各種敷料等醫(yī)療用品應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療器械管理相關(guān)規(guī)定的要求，必須無菌。四、置管人員必須戴帽子（蓋住所有頭發(fā)）、口罩（蓋住口鼻）、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣或無菌隔離衣。置管操作輔助人員應(yīng)戴工作圓帽、醫(yī)用外科口罩、執(zhí)行手衛(wèi)生。四、將患者用大無菌單覆蓋全身，露出穿刺部位，到達(dá)最大化無菌屏障防護(hù)。置管時(shí)：一、防止選擇股靜脈穿刺。二、采用符合國家相關(guān)規(guī)定的皮膚消毒劑消毒穿刺部位。建議采用含洗必泰醇濃度＞0.5%的消毒液進(jìn)行皮膚局部消毒。三、置管過程中手套污染或破損時(shí)應(yīng)立即更換。置管后：使用核查表進(jìn)行現(xiàn)場查核使用核查表進(jìn)行現(xiàn)場查核使用核

查表進(jìn)一、穿刺成功后用無菌透明敷貼覆蓋插管處，對(duì)于高熱、出汗、穿刺

行現(xiàn)場查核使用核查表進(jìn)行現(xiàn)場查核使用核查表進(jìn)行現(xiàn)場查核使用核

查表進(jìn)行現(xiàn)場查核行現(xiàn)場查核點(diǎn)出血、滲透的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。行現(xiàn)場查核二、每天評(píng)估中心靜脈導(dǎo)管安置情況，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。三、應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無菌紗布至少1次/2天，無菌透明敷料至少1次/周，敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。四、醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料前，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有關(guān)要求執(zhí)行手衛(wèi)生。五、中心靜脈導(dǎo)管及PICC,盡量減少三通等附加裝置的使用。保持導(dǎo)管連接端口的清潔，每次連接及注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用符合國家相關(guān)規(guī)定的消毒劑，按照消毒劑使用說明對(duì)端口周邊進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物；如端口內(nèi)有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。六、輸液1天或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。輸血時(shí)，應(yīng)在完成每個(gè)單位輸血或每隔4小時(shí)更換給藥裝置和過濾器；單獨(dú)輸注靜脈內(nèi)脂肪劑（IVFE）時(shí)，應(yīng)每隔12小時(shí)更換輸液裝置。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用不含防腐劑的生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖封管，預(yù)防導(dǎo)管堵塞。七、緊急狀態(tài)下的置管，假設(shè)不能保證有效的無菌原那么，應(yīng)當(dāng)在2天內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，病情需要時(shí)更換穿刺部位重新置管。八、應(yīng)當(dāng)每天觀察患者導(dǎo)管穿刺點(diǎn)及全身有無感染征象。當(dāng)患者穿刺部位出現(xiàn)局部炎癥表現(xiàn)，或全身感染表現(xiàn)的，懷疑發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，建議綜合評(píng)估決定是否需要拔管。如懷疑發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，拔管時(shí)建議進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、經(jīng)導(dǎo)管取血培養(yǎng)及經(jīng)對(duì)側(cè)靜脈穿刺取血培養(yǎng)。九、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保存導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)