TreatmentforDentalCaries

齲病治療皮根莉牙體牙髓病學(xué)教研室2013.10Introduction

概述CharacteristicsforDentalCaries

齲病發(fā)生的特點(diǎn)Dentalcariesoccursoriginallyattheenamel,wherenonerveexist.Patientscannotfindoutthetoothdecayearlierbecauseofnodiscomfort.由于釉質(zhì)沒(méi)有神經(jīng)分布，病變開(kāi)始相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間里病人無(wú)自覺(jué)癥狀，早期不易被發(fā)現(xiàn)。Thetoothisdestroyedprogressively.Thediseaseprocesscannotbestoppedwithouttreatment.Inappropriatetreatmentwouldcausetherecurrentcaries.繼發(fā)齲齲病是一種進(jìn)行性疾病，不經(jīng)治療其破壞過(guò)程不會(huì)停止，治療不徹底可引起齲病再次發(fā)生。Thedecayedhardtissueofthetoothcannotberestoredbycellregeneration.Artificialbiologicalmaterialisusedtorestorethedefect.牙體硬組織不能通過(guò)細(xì)胞再生恢復(fù)缺損組織，只能采用人工生物材料修補(bǔ)缺損。AimsfortheTreatment

齲病治療的目的Stoptheprogressofthecaries終止病變發(fā)展Protectthepulpfromdifferentinsults保護(hù)牙髓Restoretheshapeandfunctionoftheaffectedtooth恢復(fù)牙齒的形態(tài)和功能Maintainthenormalanatomicrelationshipwiththeadjacenttissue維持與鄰近軟硬組織的正常生理解剖關(guān)系PrinciplesfortheTreatment

齲病的治療原則Thedifferentmeasuresaretakenaccordingtotheseverityofthecariouslesions.針對(duì)齲損的程度，采用不同的治療方法。

非手術(shù)充填護(hù)髓Non-operativeTreatment

非手術(shù)治療Indication

非手術(shù)治療的適應(yīng)證非手術(shù)治療是采用藥物或再礦化等技術(shù)終止或消除齲病的治療方法。適用于：1.Initialcarieswithouttoothdefect.1.釉質(zhì)早期齲，未出現(xiàn)牙體缺損者。2.Superficialenamelcariesattheareawherethemasticatoryforceisnotactedon.2.釉質(zhì)早期齲，形成較淺的齲洞，損害表面不承受咀嚼壓力，也不在鄰面觸點(diǎn)內(nèi)。3.arrestedcaries.3.靜止齲4.thedecayedtooththatwouldnotexistlongintheoralcavity.4.齲病已造成實(shí)質(zhì)性損害，但在口腔內(nèi)保留時(shí)間不長(zhǎng)的患牙。5.non-functionaltooth.5.無(wú)功能的患齲牙Medication

藥物治療Indication適應(yīng)證Initialenamelcariesinthepermanenttoothwithcavity.恒牙釉質(zhì)早期齲，尚未形成齲洞者Superficialcariesintheprimarytooththatwouldnotexistlongintheoralcavity.乳牙淺齲，1年內(nèi)將被恒牙替換者。Arrestedcaries靜止齲。Agents

常用藥物Fluorides氟化物sodiumfluoride,stannousfluoride,APF,fluoridegel,fluoridevanish75%氟化鈉甘油糊劑、8%氟化亞錫溶液、酸性磷酸氟化鈉溶液、含氟凝膠、含氟涂料Silvernitrate硝酸銀silvernitratesolution,ammoniacalsilvernitrate10%硝酸銀和氨硝酸銀MechanismofFluoride

氟化物的防齲機(jī)制OHgroupinthehydroxyapatite(HA)isreplancedbythefluorineion.Thenewformedapatiteismoreresistanttoacids.F-+HA－OH+FAF-進(jìn)入釉質(zhì)，與羥磷灰石（HA）作用，取代HA中的羥基形成氟磷灰石，增強(qiáng)釉質(zhì)的抗酸性。Highfluorideconcentrationiscontributedtoenamelremineralization.牙面氟濃度增加可以改變唾液-牙齒界面發(fā)生的脫礦與再礦化過(guò)程，促進(jìn)早期齲再礦化。Mechanismofsilvernitrate

硝酸銀的作用機(jī)制Anti-bacterialSilvernitrate&bacterialproteinsPrecipitation形成沉淀silver-proteincompoundsilvernitrate&reducingagentblackreducedsilvergreysilveriodideobtuatingtheenamelporesanddentinaltubulesApplication

治療方法1.暴露病變部位，消除食物滯留的環(huán)境。2.清潔牙面，去除菌斑和牙石。3.隔濕，吹干。4.涂布藥物。氟化物涂于患區(qū)，用橡皮杯或棉球方法涂檫牙面。硝酸銀溶液用棉球蘸于患區(qū)，熱空氣吹干后，再涂還原劑，重復(fù)幾次，直至出現(xiàn)黑色或灰白色沉淀。硝酸銀對(duì)軟組織有強(qiáng)腐蝕性，可造成牙齒變色，不用于牙頸部齲。臨床上更常用氟化物。Remineralizativetherapy

再礦化治療是采用人工方法使脫礦釉質(zhì)或牙骨質(zhì)再次礦化，恢復(fù)其硬度，終止或消除早期齲損。Medication常用藥物：人工再礦化液CompositionofremineralizativesolutionNeutralsolution(pH7)containingcalcium,phosphate,andfluoride.主要為含不同比例的鈣、磷、氟。pH值一般為7。Theoptimalcalciumtophosphateratiois1.63.鈣磷之比為1.63時(shí)再礦化效果較好。mechanismCalciumionsspeedupthemineraldepositinginthedemineralizedenamelspaceanddepositinthelesion.高濃度鈣離子可使鈣和礦物質(zhì)在釉質(zhì)微孔中的沉積速度加快，低濃度鈣離子可滲透到齲損深層。Fluoridepromotesremineralization.氟可明顯促進(jìn)再礦化。Sodiumfluoridestabilizesthecompoundinthesolution.加入適量氯化鈉可使礦化液穩(wěn)定，不發(fā)生沉淀。Indicaion

適應(yīng)證Initialcariesinthesmoothsurface.光滑面早期齲。Prophylaxisforpersonsinhighriskoncaries.齲易感者可作為預(yù)防用。Applicatin

治療方法Rinse含漱Topicalapplication局部應(yīng)用preventiveresinrestoration

預(yù)防性樹(shù)脂充填術(shù)Derivedfrompitandfissuresealing.由窩溝封閉技術(shù)衍生而成。Thetreatedtoothisaffectedbycaries.窩溝封閉主要應(yīng)用于未發(fā)生齲壞的深點(diǎn)隙窩溝。預(yù)防性樹(shù)脂充填術(shù)適用于已經(jīng)發(fā)生或可疑齲壞的患牙。Indication適應(yīng)證Smallcariouslesioninthepitorfissure.窩溝內(nèi)的微小齲壞，未累及牙本質(zhì)。Suspiciouspitandfissurecaries.窩溝可疑齲。Application治療方法Thetechniqueisthesameaspitandfissuresealing.同窩溝封閉。Biologicalbasisofoperativedentistry

牙體修復(fù)治療的生物學(xué)基礎(chǔ)牙釉質(zhì)enamel牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體

pulpodentinalcomplex牙骨質(zhì)cementum牙周組織periodontaltissueEnamel牙釉質(zhì)Heat,whichdoesharmtothepulp,isproducedduringtherestorativeoperation.1.釉質(zhì)含有大量無(wú)機(jī)物，切割時(shí)產(chǎn)熱多。必須用高速、鋒利器械鉆磨，且用冷水冷卻，以防損傷牙髓。Enamelissupportedbytheunderlyingdentin.2.釉質(zhì)靠牙本質(zhì)支持和獲得營(yíng)養(yǎng)。

失去牙本質(zhì)支持的無(wú)基釉，易脆易崩裂。為防止無(wú)基釉形成，必須了解牙面釉柱的排列方向，備洞時(shí)，洞側(cè)壁的釉質(zhì)壁必須與釉柱方向平行。Thecavitydepthandadhesiveeffectaredependentontheenamelthickness.3.釉質(zhì)的厚度有助于確定洞的深度和預(yù)計(jì)酸蝕粘結(jié)效果。pulpodentinalcomplex

牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體definition牙髓和牙本質(zhì)在胚胎發(fā)生上聯(lián)系很密切，對(duì)外界刺激的應(yīng)答有互聯(lián)效應(yīng)，是一個(gè)生物整體，稱為牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體。牙髓通過(guò)成牙本質(zhì)細(xì)胞伸入牙本質(zhì)小管的細(xì)胞突與牙本質(zhì)連為一體。牙體缺損時(shí)，暴露的牙本質(zhì)小管成為牙髓與口腔環(huán)境間的通道。牙本質(zhì)受到外界的任何刺激，都能產(chǎn)生感覺(jué)，并引起牙髓的相應(yīng)反應(yīng)。牙本質(zhì)的敏感性與其通透性密切相關(guān)。牙本質(zhì)的通透性：越接近髓腔，單位面積的小管數(shù)越多，對(duì)外界刺激的反應(yīng)越強(qiáng)，越易造成對(duì)牙髓的損傷。研究表明:0.5mm厚的牙本質(zhì)可減少有毒物質(zhì)對(duì)牙髓的影響達(dá)75%，1mm厚牙本質(zhì)可減少90%，2mm厚牙本質(zhì)則使牙髓反應(yīng)很小。牙本質(zhì)受到外界刺激時(shí)，可引起小管內(nèi)的液體快速流動(dòng)，導(dǎo)致成牙本質(zhì)細(xì)胞突和胞體移位，激惹神經(jīng)末梢，引起疼痛。長(zhǎng)期弱刺激：修復(fù)性牙本質(zhì)急性、強(qiáng)刺激：成牙本質(zhì)細(xì)胞變性，甚至造成牙髓發(fā)炎、壞死。牙本質(zhì)牙髓的增齡性變化隨著年齡增長(zhǎng)，牙本質(zhì)通透性降低，髓腔變小，牙髓修復(fù)能力減弱。Primaryandsecondarydentin

原發(fā)性牙本質(zhì)和繼發(fā)性牙本質(zhì)牙根發(fā)育完成前形成的生理性牙本質(zhì)為原發(fā)性牙本質(zhì)。牙根發(fā)育完成后，牙本質(zhì)仍可繼續(xù)不斷地形成，使髓室體積縮小，但形成速度減慢，這種后來(lái)形成的牙本質(zhì)稱為繼發(fā)性牙本質(zhì)。繼發(fā)性牙本質(zhì)和管間牙本質(zhì)的礦化是一種生理性過(guò)程。Reparativedentin修復(fù)性牙本質(zhì)牙本質(zhì)受到各種機(jī)械的、溫度的、化學(xué)的外界刺激，均能造成受累區(qū)域的成牙本質(zhì)細(xì)胞破壞，牙髓中的成纖維細(xì)胞或充質(zhì)細(xì)胞能轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谐裳辣举|(zhì)細(xì)胞功能的細(xì)胞分泌基質(zhì)，產(chǎn)生礦化作用，這種在受損傷處相對(duì)的髓腔壁上形成的牙本質(zhì)稱為修復(fù)性牙本質(zhì)。Transparantdentin

硬化性牙本質(zhì)牙本質(zhì)在受到外界刺激后，還可使牙本質(zhì)小管內(nèi)的成牙本質(zhì)細(xì)胞突起發(fā)生變性，變性后經(jīng)礦物鹽沉著而礦化封閉牙本質(zhì)小管，阻止外界刺激傳入牙髓，這部分牙本質(zhì)稱硬化性牙本質(zhì)。在光鏡下觀察牙磨片，該部分呈透明狀，也稱為透明牙本質(zhì)。Deatharea死區(qū)牙齒因磨損、酸蝕或齲病而使牙本質(zhì)小管暴露時(shí)，小管內(nèi)的成牙本質(zhì)細(xì)胞突起逐漸變性，分解，小管內(nèi)充滿空氣，在顯微鏡透明光下觀察，這部分牙本質(zhì)呈黑色，稱為死區(qū)。常見(jiàn)于狹窄的髓角，其近髓端常有修復(fù)性牙本質(zhì)形成。Cementum牙骨質(zhì)與根面齲有關(guān)Periodontaltissue牙周組織充填體外形對(duì)牙周組織的影響：正常外形使食物有保護(hù)牙齦、按摩牙齦的作用，同時(shí)能防止牙菌斑積聚。牙冠突度過(guò)小，食物可損傷牙齦；突度過(guò)大，牙齒自潔作用差，易沉積菌斑。充填體懸突，壓迫牙齦，引起牙周組織炎癥或繼發(fā)齲。患牙與鄰牙正常接觸關(guān)系的恢復(fù)很重要。觸點(diǎn)太緊可撕裂牙周膜；太松則造成食物嵌塞。接觸區(qū)大小、位置不當(dāng)也可引起嵌食和牙移位。充填體正常咬合關(guān)系的恢復(fù)與牙周組織和顳下頜關(guān)節(jié)的健康密切相關(guān)。牙體手術(shù)時(shí)，避免器械損傷牙周組織。PrinciplesforRestorationandMaterialSelection

牙體修復(fù)與材料選擇的原則PrinciplesforRestoration

牙體修復(fù)（備洞）的基本原則Removeallthecarioustissue.去凈齲壞組織。Leavethehealthytissueasmuchaspossible.盡可能保留健康的牙體組織，在保護(hù)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體的前提下開(kāi)展手術(shù)治療。Besureofretentionandresistantce.采用生物力學(xué)和機(jī)械力學(xué)的基本原理預(yù)備窩洞，保證充填體的固位（防止充填體松動(dòng)、脫落）和牙齒的抗力（防止因過(guò)度磨除牙體組織造成牙齒折裂）。Restorativematerials

充填材料的選擇Principlesformaterialselection

充填材料選擇的原則可用于牙體修復(fù)的材料：金屬材料：銀汞合金復(fù)合材料：復(fù)合樹(shù)脂、玻璃離子粘固粉陶瓷材料理想的充填材料的性能特點(diǎn)足夠的機(jī)械強(qiáng)度穩(wěn)定的化學(xué)性能與牙體組織相近的物理性能色澤與牙齒接近生物安全方便操作Selectingmaterials

如何選擇充填材料Toothsite牙齒的部位Cavitylocationandmasticatoryforce窩洞所在部位和承受的咬合力Patient’sconcern患者情況Others其他因素：有金屬嵌體或冠修復(fù)的對(duì)頜牙，原則上不選用銀汞合金。ClassificationandStructureoftheCavity

窩洞的分類與結(jié)構(gòu)Definition窩洞的定義窩洞(cavity)是指采用牙體外科手術(shù)的方法去除齲壞組織，并按要求備成的洞形。窩洞由洞壁、洞角、洞緣組成。G.V.BlackClassificationtreatmentfordeepcaries

深齲的治療Treatmentprinciples

深齲的治療原則AimsStopthediseaseprocessProtectthepulpRestoretheoutlineandfunctionprinciplesStopthedevelopmentofthelesions,andpromotethepulpaldefensereactionsProtectthepulpJudgethestatusofthepulpcorrectlyTreatmentmeasures治療方法Directrestoration墊底充填A(yù)ppeasment安撫治療Indirectpulpcapping,IPC間接蓋髓Directrestoration墊底充填I(lǐng)ndicationNosymptoms.Thecariouslesioncanberemovedcompletely.適應(yīng)證：P64適用于能去凈齲壞牙本質(zhì)，牙髓基本正常的患牙。MethodAnexcavatorisrecommendedtoremovethecariousdentin.Basing+cavityfillingTomakethecavityfloorflatToprotectthepulpfromharmfulstimuliThebasingmaterialcanbeplacedinaortwolayers.深齲制備的窩洞一般需雙層墊底后充填。先墊氧化鋅丁香油粘固劑，以保護(hù)牙髓，再墊一層磷酸鋅粘固劑，形成平而硬的洞底。也可用聚羧酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑做一層墊底。Appeasment

安撫治療IndicationThepulphashyperemiaandissensitivetothestimuli.適應(yīng)證：P65深齲，無(wú)自發(fā)痛，但有明顯激發(fā)痛，備洞過(guò)程中極其敏感的患者。MethodAnsmallpieceofcottonwitheugenolorantibioticsisclosedinthecavitytemperarily.Thepatientisobservedfor1-2weeks.窩洞清潔后，放置大小合適的丁香油酚棉球或抗生素小棉球用氧化鋅丁香油酚粘固劑暫封。觀察1-2周。復(fù)診無(wú)癥狀，酌情作墊底充填或間接蓋髓。Indirectpulpcapping,IPC

間接蓋髓術(shù)IndicationNosymptoms.Thecariouslesioncannotberemovedonlyonce.適應(yīng)證：P65適用于軟化牙本質(zhì)不能一次去凈，無(wú)明顯主觀癥狀的深齲患者。definition用具有消炎和促進(jìn)牙髓-牙本質(zhì)修復(fù)反應(yīng)的蓋髓劑覆蓋于洞底，促進(jìn)軟化牙本質(zhì)再礦化和修復(fù)性牙本質(zhì)形成，保存全部健康牙髓的方法。常用蓋髓劑有氫氧化鈣制劑。MethodCalciumhydroxideisusedclosetothepulp.Treatmentplan治療方案Weshouldconsider3aspects:PulphyperemiaCariouslesionremovalAcuteorchroniccariesPulphyperemiaThecariousle