衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）任務(wù)分解發(fā)布時間:2011-8-4本文作者：點擊次數(shù):570第一章堅持醫(yī)院公益性一、 醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一） 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。（責任人：院長）（二） 醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（器械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處置能力（醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（責任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）（三） 臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊（由醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)計）與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準（各臨床科室負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術(shù)病歷）。重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）前列（由各市級及市級以上重點?？曝撠熃y(tǒng)計項目完成情況，準備技術(shù)病歷）。（四） 醫(yī)技科室服務(wù)能夠滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準（各醫(yī)技科室負責統(tǒng)計所開展項目、人員梯隊）；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國或本?。▍^(qū)、市）前列（由各市級及市級以上重點醫(yī)技科室負責統(tǒng)計體現(xiàn)相應(yīng)水平的項目）。二、 醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范（一） 堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（院長）。（二） 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)（責任部門：醫(yī)務(wù)科）。（三） 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目（責任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。（四） 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務(wù)科、藥劑科、檢驗科、放射科）。（五） 按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責任部門：藥學(xué)部；協(xié)助部門：藥劑科、醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。（六） 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。（責任部門：院辦）三、 承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（一） 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦；執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、科教科）。（二） 承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障（責任部門：科教科）。（三） 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)（責任部門：防?？?；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）。（四） 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程（責任部門：急救中心辦公室，協(xié)作部門：醫(yī)務(wù)科）。（五） 開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責任部門：科教科）。（六） 在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程（責任部門：醫(yī)務(wù)科）。（七） 根據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠（責任部門：信息科）。四、 應(yīng)急管理（一） 遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)計）。（二） 加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、急救中心）。（三） 明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（牽頭部門：院辦）。（四） 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責任部門：醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。（五） 合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備（責任部門：總務(wù)科、器械科、藥劑科）。（六） 建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進機制。（責任部門：院辦、相關(guān)行政職能總務(wù)后勤部門）。五、 臨床醫(yī)學(xué)教育（一） 教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。（責任部門：科教科）。（二） 承擔本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習任務(wù)。（責任部門：科教科）。（三） 承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）。（四） 開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。（責任部門：科教科、醫(yī)務(wù)科）。（五） 指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、科教科）。六、 科研及其成果（責任部門：科教科）（一） 有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（二） 承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。（三） 醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。（四） 依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。第二章醫(yī)院服務(wù)一、 預(yù)約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財務(wù)科）（一） 實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。（二） 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。（三） 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。注：此項工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺二、 門診流程管理（責任部門：門診部）（一） 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。（二） 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。（三） 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（四） 有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。（五） 有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。三、 急診綠色通道管理（責任部門：急救中心）（一） 合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（二） 落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（三） 加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（四） 實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。四、 住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一） 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。（責任部門：財務(wù)科、信息科）（二） 為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責任部門：財務(wù)科、急救中心）（三） 加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責任部門：各臨床科室）（四） 加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。（責任部門：各臨床科室）五、 基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責任部門：醫(yī)保辦、財務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）（一） 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（二） 公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（三） 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。六、 患者的合法權(quán)益（一） 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）（二） 應(yīng)當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當有記錄。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）（三） 對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）（四） 開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：科教科）（五） 保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。（責任部門：各臨床科室）七、 投訴管理（一） 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、黨辦、財務(wù)科、門診部）（二） 公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務(wù)科、門診部）（三） 根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。（責任部門：全院各科室）（四） 對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風投訴；護理部：護理投訴；財務(wù)科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）八、 就診環(huán)境管理（一） 為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（責任部門：門診部、各臨床科室）（二） 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（責任部門：院辦）（三） 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責任部門：總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）（四） 有保護患者的隱私設(shè)施（責任部門：總務(wù)科）和管理措施（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）。（五） 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（責任部門：控煙辦）（六） 落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦保衛(wèi)科）。第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份（一） 對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（責任部門：門診部、財務(wù)科、醫(yī)保合療辦）（二） 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）（三） 實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）（四） 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責任部門：護理部、相關(guān)科室）（五） 使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責任部門：護理部、各臨床醫(yī)技科室）二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一） 在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當以書面方式下達醫(yī)囑。（責任部門：各臨床科室）（二） 在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（責任部門：各臨床科室）（三） 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責任部門：檢驗科、各臨床科室）四、 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一） 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責任部門：控感科、各臨床科室）（二） 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責任部門：控感科、各臨床科室）五、 特殊藥物的管理，提高用藥安全（責任部門：藥劑科、各臨床科室）（一） 高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二） 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。六、 臨床“危急值”報告制度（一） 根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（責任部門：檢驗科）（二） 有臨床“危急值”報告制度與流程。（責任部門：檢驗科）八、 防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一） 有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（責任部門：各臨床科室）（二） 實施預(yù)防壓瘡的護理措施。（責任部門：各臨床科室）九、 妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（責任部門：醫(yī)務(wù)科）（一） 有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（二） 有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（三） 將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。十、患者參與醫(yī)療安全（責任部門：各臨床科室）（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一） 有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（責任部門：各相關(guān)委員會辦公室）（二） 有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。（責任部門：質(zhì)控科）（三） 醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（責任部門：質(zhì)控科、護理部）（四） 建立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。（責任部門：質(zhì)控科）（五） 將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，有相關(guān)的保障組織、部門職責與協(xié)調(diào)機制。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科二、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一） 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（責任部門：質(zhì)控科）（二） 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（責任部門：質(zhì)控科）（三） 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）（四） 建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）（五） 醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。（責任部門：質(zhì)控科、各臨床醫(yī)技科室）（六） 定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。（責任部門：質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科）（七） 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。（責任部門：質(zhì)控科）三、 醫(yī)療技術(shù)管理（一） 醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）（二） 醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。（責任部門：科教科、醫(yī)務(wù)科）四、 臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（責任部門：臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、單病種管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、醫(yī)務(wù)科）（一） 醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)機制。（二） 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。（三） 醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓(xùn)。（四） 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。（五） 建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。（六） 醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。（七） 制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，作到正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節(jié)）五、住院診療管理與持續(xù)改進（一） 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（責任部門：各臨床科室）（二） 根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或萬案。（三） 由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（責任部門：各臨床科室）（四） 用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）（五） 運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（責任部門：科教科、醫(yī)務(wù)科）（六） 為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（責任部門：各臨床科室）（七） 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（責任部門：各臨床科室）（八） 對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（責任部門：兒童醫(yī)院）八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進（責任部門：重癥醫(yī)學(xué)科）（一） 重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（協(xié)助科室：總務(wù)科、感控科）（二） 重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。（三） 有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。（四） 設(shè)備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個階段的ABCD四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。（五） 對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（六） 科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（責任部門：中醫(yī)肛腸科、康復(fù)科）（一） 中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)當符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。（二） 按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（三） 醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。（責任部門：藥劑科）（四） 科主任、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進（責任部門：康復(fù)科，骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等臨床科室）（一） 進行康復(fù)治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導(dǎo)。（二） 向患者及其家屬充分說明康復(fù)計劃，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。（三） 記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果。（四） 評估康復(fù)治療效果。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（責任部門：麻醉科）（一） 實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。（二） 依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（三） 依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。（四） 有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。（五） 科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（責任部門：精神科）（一） 實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）（二） 依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（三） 依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。（四） 向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。（五） 對精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。（六） 科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（責任部門：醫(yī)院藥事管理委員會辦公室、藥學(xué)部、藥劑科）（一） 醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（二） 經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。（三） 正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。（四） 有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。（五） 醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（六） 醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。（七） 有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。（責任部門：各臨床科室完成科內(nèi)相關(guān)要求同時向藥學(xué)部報告，藥學(xué)部評估）（八） 配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。（九） 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進（責任部門：檢驗科）（一） 臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能夠提供24小時急診檢驗服務(wù)。（二） 有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。（三） 由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。（四） 檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（五） 有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。（六） 提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。（七） 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。十六、病理管理與持續(xù)改進（責任部門：病理科）（一） 病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。（二） 從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（三） 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（四） 及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（五） 臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。（六） 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進（責任部門：放射科、醫(yī)學(xué)影像科、功能科、核醫(yī)學(xué)科）（一） 醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（二） 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（三） 提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（四） 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。（五） 環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（六） 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。十八、輸血管理與持續(xù)改進（責任部門：臨床輸血管理委員會、輸血科）（一） 落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。（二） 設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（三） 嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進臨床安全、合理、科學(xué)用血。（四） 開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（五） 落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（六） 輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。（七） 有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。（八） 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（責任部門：控感科）（一） 有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（二） 開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（三） 按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（四） 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（五） 有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。（六） 應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（七） 消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（八） 科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。二十、介入診療管理與持續(xù)改進（責任部門：介入中心）（一） 專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供24小時診療服務(wù)。（二） 執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。（三） 掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。（四） 有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。（五） 環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（六） 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進（責任部門：血透室）（一） 專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。逐步提高腹膜透析患者比例。（二） 有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。（三） 執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案（四） 血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。一（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。（六） 執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。（七） 科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進（營養(yǎng)室）（一） 營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》相關(guān)法律法規(guī)。（二） 有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。（三） 對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進行記錄。（四） 開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。（五） 科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（責任部門：高壓氧治療科）（一） 依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標準。（二） 有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。（三） 掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。（四） 醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應(yīng)資格證書。（五） 按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。（六） 科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。二十四、放射治療管理與持續(xù)改進（責任部門：放療中心）（一） 依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)國家標準。（二） 人員配置符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。（三） 有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。（四） 實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。（五） 有放射治療裝置操作和維護維修制度、質(zhì)量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執(zhí)行。（六） 有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。（七） 有專人定期對放療設(shè)備進行檢測、維修并負責設(shè)備質(zhì)量控制，檢測應(yīng)當有記錄。（八） 科主任、護士長、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（責任部門：腦電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)）（一） 為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（二） 由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。（三） 由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動。（四） 符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（五） 開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)當符合《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標準》（GBZ120-2002）中的要求。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進（責任部門：質(zhì)控科、信息科）（一） 病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二） 為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三） 保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（四） 有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（五） 采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（六） 嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。（七） 推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系（責任人：分管院長；責任部門：護理部）（一） 院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。（二） 執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。（三） 根據(jù)分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。（四） 實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。二、 護理人力資源管理（責任部門：人事科、護理部）（一） 有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。（二） 護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。（三） 以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。（四） 建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。（注：績效考核財務(wù)科、核算辦協(xié)助）（五） 有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。三、 臨床護理質(zhì)量管理與改進（責任部門：護理部、各臨床護理單元）（一） 根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。（二） 依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點病房按照《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目》要求落實到位。（三） 臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（四） 有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（五） 遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。（六） 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（協(xié)管：臨床醫(yī)生）（七） 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（八） 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（協(xié)管部門：器械科、藥劑科）（九） 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（十）用臨床路徑與6個單病種質(zhì)量的監(jiān)控標準，按照流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。（十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。（十二）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。四、 護理安全管理（責任部門：護理部）（一） 有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有監(jiān)管措施。（二） 有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。（三） 有護理不良事件的成因分析及改進機制。（四） 有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（五） 臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。（六） 有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、控感科）（一） 有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：手術(shù)室）（二） 有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：消毒供應(yīng)中心）（三） 有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：新生兒病區(qū)護理單元）（四） 護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。第六章醫(yī)院管理一、 依法執(zhí)業(yè)（一） 依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（責任部門：院辦）（二） 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）（三） 由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）（四） 按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科）（五） 有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善（責任部門：醫(yī)院各行政職能部門），職工熟悉本崗位職責及相關(guān)規(guī)章制度。（責任人：全院職工）二、 明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制（責任部門：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦、財務(wù)科等相關(guān)行政職能部門）（一） 建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。（二） 醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。（三） 各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。（四） 管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。（五） 建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。（責任部門：信息科）三、 依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃（責任部門：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦）（一） 醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（二） 醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。（三） 制定中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實施進行定期評價。（四） 醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達、落實到全體員工。（五） 有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求四、 人力資源管理（責任部門：人事科）（一） 建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。（二） 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。（三） 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。（協(xié)管部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、科教科）（四） 加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。（五） 貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。五、 信息與圖書管理（責任部門：信息科）（一） 有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負責信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。（二） 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。（三） 醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。（四） 實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應(yīng)機制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（五） 有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊，應(yīng)當與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護和管理的需要相匹配。（六） 根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。（協(xié)助部門：科教科、醫(yī)務(wù)科、護理部）六、 財務(wù)與價格管理（一） 執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。（責任部門：財務(wù)科、審計科）（二） 有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。（責任部門：分管領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)科）（三） 實行成本核算，降低運行成本。控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責任部門：財務(wù)科、核算辦、各使用和管理科室）（四） 全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。（責任部門：財務(wù)科、信息科）（五） 執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。（責任部門：各設(shè)采招投的行政職能部門，財務(wù)科）（六） 建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責。（責任部門：審計科）（七） 按照《預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。（責任部門：財務(wù)科、全院各科室）（八） 內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（責任部門：財務(wù)科、核算辦）七、 醫(yī)德醫(yī)風管理（一） 執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴禁推諉、拒診患者。（責任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）（二） 有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。（責任部門：黨辦）（三） 有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。（責任部門：紀檢監(jiān)察）（四） 醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。（責任部門：黨辦）八、 后勤保障管理（一） 有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（責任部門：總務(wù)科、三產(chǎn)、保衛(wèi)科）（二） 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（責任部門：總務(wù)科）（三） 為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（責任部門：三產(chǎn)辦）（四） 有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范（責任部門：控感辦，三產(chǎn)辦）；污水管理和處置符合規(guī)定。（責任部門：總務(wù)科）（五） 安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。（責任部門：保衛(wèi)科）（六） 重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。（責任部門：保衛(wèi)科）（七） 醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。（責任部門：保衛(wèi)科）（八） 后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。（責任部門：總務(wù)科）（九） 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（責任部門：總務(wù)科）（十）對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。（責任部門：總務(wù)科）九、醫(yī)學(xué)裝備管理（一） 醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（責任部門：器械科）（二） 有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（責任部門：器械科）（三） 按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)當有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。（責任部門：器械科）（四） 開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。（責任部門：器械科）（五） 有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。（責任部門：器械科）（六） 有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。（責任部門：器械科）（七） 加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。（責任部門：器械科）（八） 科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結(jié)果。（責任部門：器械科）十、院務(wù)公開管理（責任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、審計科）（一） 按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當向社會及患者公開信息。（二） 按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（三） 動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。十一、醫(yī)院社會評價（責任部門：黨辦）（一） 醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。（二） 按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標一、 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）（一） 資源配置。實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（責任部門：總務(wù)科、信息科）（二） 工作負荷。年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。（三） 治療質(zhì)量。手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責任部門：病理科、手術(shù)室、信息科）惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。住院患者死亡與自動出院例數(shù)。住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。新生兒患者住院死亡率。（四） 工作效率。出院患者平均住院日。平均每張床位工作日。床位使用率％。床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五） 患者負擔。每門診人次費用（元），其中藥費（元）。每住院人次費用（元），其中藥費（元）。（六） 資產(chǎn)運營。（責任部門：財務(wù)科、信息科）流動比率、速動比率。醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。資產(chǎn)負債率。固定資產(chǎn)總值。醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。（七） 科研成果（評審前五年）。（責任部門：科教科、信息科）國內(nèi)論文數(shù)、ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。二、 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。充血性心力衰竭ICD10:I50.0。腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10:S06。消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10:K25-K28伴有0-2，4-6亞目編碼，K29.0,K92.2。累及身體多個部位的損傷ICD10:T00-T07。細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD10:E10-E14。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04。性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0,K35.1。前列腺增生ICD10:N40。腎功能衰竭ICD10:N17-N19。敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。高血壓?。ǔ扇耍㊣CD10:I10-I15。急性胰腺炎ICD10:K85。惡性腫瘤術(shù)后化療ICD10:Z51.101。惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD10:Z51.201、Z51.103。（二） 住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.5。脊髓、椎管手術(shù)ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。胰腺切除術(shù)ICD9-CM-3：52.5-52.7。食管切除術(shù)ICD9-CM-3：42.4。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23。冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07。顱腦手術(shù)ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7。剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。陰道分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者。乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。肺切除術(shù)ICD-9-CM-3：32.4、32.5。胃切除術(shù)ICD-9-CM-3：43.5-43.9。直腸切除術(shù)ICD-9-CM-3：48.4-48.6。腎與前列腺相關(guān)手術(shù)ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-5。血管內(nèi)修補術(shù)ICD9-CM-3：39.71-74。惡性腫瘤根治術(shù)ICD10C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除術(shù)”或大部分（或部分）切除術(shù)。（三） 麻醉。（責任部門：麻醉科、信息科）麻醉總例數(shù)。由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)。（四） 住院患者安全類指標。（責任部門：各設(shè)科室，信息科）住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度。醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度。擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。產(chǎn)傷發(fā)生率。因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率。手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標（責任部門：醫(yī)務(wù)科、所涉臨床科室、信息科）（一） 急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3,I21.9）。到達醫(yī)院后使用阿司匹林（有禁忌者應(yīng)給予氯毗格雷）的時間。到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果。實施再灌注治療（僅適用于STEMI）:到院后實施溶栓治療的時間；到院后實施PCI治療的時間；需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉(zhuǎn)院的時間。到達醫(yī)院后使用首劑8-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）的時間。住院期間使用阿司匹林、8-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。住院期間血脂評價。出院時繼續(xù)使用阿司匹林、8-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機?；颊咦≡禾鞌?shù)與住院費用?；颊邔Ψ?wù)滿意程度評價。（二） 急性心力衰竭（ICD-10：I05-I09，I11-I13，I2