重性精神疾病患者管理服務規(guī)范

金安區(qū)疾控中心一、服務對象轄區(qū)內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。二、服務內容（一）建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療機構的疾病診療相關信息外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關鎖情況等。（二）隨訪對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行緊急處理。具體內容如下:1.危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉診，2周內隨訪轉診情況。（二）隨訪2.分類干預：若無上述危重情況，則進一步對患者原有的病情進行評估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等；并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行以下分類干預：（1）對病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定）的患者：若無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。（二）隨訪（2）對病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間）的患者：若無其他異常，醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎上在規(guī)定劑量范圍內調整劑量，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系。調整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4～6周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若仍無效果，轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診結果。若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應，要查找原因對癥治療，2周時隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況。（3）對病情不穩(wěn)定（精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾?。┑幕颊撸航ㄗh轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況。（二）隨訪3.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。4.重性精神疾病患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。5.建議有條件的地區(qū)增加對患者的隨訪次數(shù)。三、服務流程四、服務要求（一）配備接受過重性精神疾病管理相關培訓的專（兼）職人員，開展相關健康管理工作。（二）與相關部門加強聯(lián)系，及時為轄區(qū)內新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練。五、考核指標（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。注：依據(jù)當?shù)?年內精神疾病流行病學調查得到的重性精神疾病患病率。若當?shù)匚撮_展調查，建議采用浙江、河北省調查的重性精神疾病患病率（1％）。（二）重性精神疾病患者顯好率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（三）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。六、附件1.重性精精神疾病患患者個人信信息補充表表2.重性精精神疾病患患者隨訪服服務記錄表表（每年至少4次）附件1重重性精神疾疾病患者個個人信息補補充表姓名：編號□□－□□□□□監(jiān)護人姓名

與患者關系

監(jiān)護人住址

監(jiān)護人電話

轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話

初次發(fā)病時間

既往主要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療□住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?/p>

次最近診斷情況診斷

確診醫(yī)院

確診日期

最近一次1痊愈2好轉3無變化4加重□治療效果患病對家庭1輕度滋事

次2肇事

次3肇禍

次社會的影響4自傷

次5自殺未遂

次6無關鎖情況1無關鎖2關鎖3關鎖已解除□填表日期年月日醫(yī)生簽字

重性精神疾疾病患者個個人信息補補充表填表表說明1.對于重重性精神疾疾病患者，，在建立居居民健康檔檔案時，除除填寫個人人基本信息息表外，還還應填寫此此表。在隨隨訪中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)個人信息息有所變更更時，要及及時修訂。。2.監(jiān)護人人姓名：法法律規(guī)定的的、目前行行使監(jiān)護職職責的人。。3．監(jiān)護人人住址及監(jiān)監(jiān)護人電話話：填寫患患者監(jiān)護人人目前的居居住地址及及可以隨時時聯(lián)系的電電話。4.初次發(fā)發(fā)病時間：：患者首次次出現(xiàn)精神神癥狀的時時間。5.既往主主要癥狀：：根據(jù)患者者從第一次次發(fā)病到填填寫此表之之時的情況況，填寫患患者曾出現(xiàn)現(xiàn)過的主要要癥狀。6.既往往治療情情況：根根據(jù)患者者接受的的門診和和住院治治療情況況填寫。。若未住過過精神專?？漆t(yī)院院或綜合合醫(yī)院精精神科，，填寫““0”，，住過院的的填寫次次數(shù)。7.最近近診斷情情況：填填寫患者者最近一一次所患患精神疾疾病的診診斷名稱稱，并填填寫醫(yī)院院名稱和和確診日日期。8.患病病對家庭庭社會的的影響：：根據(jù)患患者從第第一次發(fā)發(fā)病到填填寫此表表之時的的情況，，若未發(fā)發(fā)生過，，填寫““0”；；若發(fā)生生過，填填寫相應應的次數(shù)數(shù)。輕度滋事事：是指指公安機機關出警警但僅作作一般教教育等處處理的案案情，例例如患者者打、罵罵他人或或者擾亂亂秩序，，但沒有有造成生生命財產產損害的的，屬于于此類。。肇事：是是指患者者的行為為觸犯了了我國《《治安管管理處罰罰法》但但未觸犯犯《刑法法》，例例如患者者有行兇兇傷人毀毀物等，，但未導導致被害害人輕、、重傷的的。肇禍：是是指患者者的行為為觸犯了了《刑法法》，屬屬于犯罪罪行為的的。9.關鎖鎖情況：：關鎖指指出于非非醫(yī)療目目的，使使用某種種工具（（如繩索索、鐵鏈鏈、鐵籠籠等）限限制患者者的行動動自由。。附件2重重性精精神疾病病患者隨隨訪服務務記錄表表姓名：編號□□－□□□□□隨訪日期

年

月

日目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□社會個人生活料理1良好2一般3較差□功能家務勞動1良好2一般3較差□情況生產勞動及工作1良好2一般3較差□

學習能力1良好2一般3較差□

社會人際交往1良好2一般3較差□患病對家庭社會的影響1輕度滋事

次2肇事

次3肇禍

次4自傷

次5自殺未遂

次6無實驗室檢查

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良1無2有

□反應治療效果1痊愈2好轉3無變化4加重□此次隨訪1穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3不穩(wěn)定□分類是否轉診1否2是□原因：

機構及科室：

用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg康復措施1生活勞動能力2職業(yè)訓練3學習能力4社會交往5其他

□/□/□日期

年

月

日隨訪醫(yī)生簽名

重性精神神疾病患患者隨訪訪服務記記錄表填填表說明明1．目前前癥狀：：填寫從從上次隨隨訪到本本次隨訪訪期間發(fā)發(fā)生的情情況。2．自知力：是患者者對其自自身精神神狀態(tài)的的認識能能力。自知力完完全：患患者精神神癥狀消消失，真真正認識識到自己己有病，，能透徹徹認識到到哪些是是病態(tài)表表現(xiàn)，并并認為需需要治療療。自知力不不全：患患者承認認有病，，但缺乏乏正確認認識和分分析自己己病態(tài)表表現(xiàn)的能能力。自知力缺缺失：患患者否認認自己有有病。3．患病病對家庭庭社會的的影響：：填寫從從上次隨隨訪到本本次隨訪訪期間發(fā)發(fā)生的情情況。若若未發(fā)生生過，填填寫“0”；若若發(fā)生過過，填寫寫相應的的次數(shù)。。輕度滋事事：是指指公安機機關出警警但僅作作一般教教育等處處理的案案情，例例如患者者打、罵罵他人或或者擾亂亂秩序，，但沒有有造成生生命財產產損害的的，屬于于此類。。肇事：是是指患者者的行為為觸犯了了我國《《治安管管理處罰罰法》但但未觸犯犯《刑法法》，例例如患者者有行兇兇傷人毀毀物等，，但未導導致被害害人輕、、重傷的的。肇禍：是是指患者者的行為為觸犯了了《刑法法》，屬屬于犯罪罪行為的的。4．實驗驗室檢查查：記錄錄最近一一次（3個月內內）的實驗驗室檢查查結果，，包括在在上級醫(yī)醫(yī)院或其其他醫(yī)院院的檢查查。5．服藥藥依從性性：“規(guī)規(guī)律”為為按醫(yī)囑囑服藥，，“間斷斷”為未未按醫(yī)囑囑服藥，，服藥頻頻次或數(shù)數(shù)量不足足，“不不服藥””即為醫(yī)醫(yī)生開了了處方，，但患者者未使用用此藥。。6．藥物物不良反反應：如如果患者者服用的的藥物有有明顯的的藥物不不良反應應，應具具體描述述哪種藥藥物，以以及何種種不良反反應。7．此次次隨訪分分類：根根據(jù)從上上次隨訪訪到此次次隨訪期期間患者者的總體體情況進進行選擇擇。8．是否否轉診：：根據(jù)患患者此次次隨訪的的情況，，確定是是否要轉轉診，若若給出患患者轉診診建議，，填寫轉轉診醫(yī)院院的具體體名稱。。9．用藥藥情況：：根據(jù)患患者的總總體情況況，填寫寫患者即即將服用用的抗精精神病藥藥物名稱稱，并寫寫明用法法。10．康康復措施施：根據(jù)據(jù)患者此此次隨訪訪的情況況，給出出應采取取的康復復措施，，可以多多選。11．下下次隨訪訪日期：：根據(jù)患患者的情情況確定定下次隨隨訪時間間，并告告知患者者和家屬屬。謝謝！9、靜夜四四無鄰，，荒居舊舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Saturday,December31,202210、雨中黃葉樹樹，燈下白頭頭人。。15:52:2815:52:2815:5212/31/20223:52:28PM11、以以我我獨獨沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。12月月-2215:52:2815:52Dec-2231-Dec-2212、故故人人江江海海別別，，幾幾度度隔隔山山川川。。。。15:52:2815:52:2815:52Saturday,December31,202213、乍見見翻疑疑夢，，相悲悲各問問年。。。12月月-2212月月-2215:52:2815:52:28December31,202214、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國國見青青山。。。31十十二二月20223:52:28下下午15:52:2812月月-2215、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。十二月223:52下午午12月-2215:52December31,202216、行動出出成果，，工作出出財富。。。2022/12/3115:52:2915:52:2931December202217、做前前，能能夠環(huán)環(huán)視四四周；；做時時，你你只能能或者者最好好沿著著以腳腳為起起點的的射線線向前前。。。3:52:29下下午3:52下下午午15:52:2912月月-229、沒沒有有失失敗敗，，只只有有暫暫時時停停止止成成功功??！。。12月月-2212月月-22Saturday,December31,202210、很多事事情努力力了未必必有結果果，但是是不努力力卻什么么改變也也沒有。。。15:52:2915:52:2915:5212/31/20223:52:29PM11、成功就是是日復一日日那一點點點小小努力力的積累。。。12月-2215:52:2915:52Dec-2231-Dec-2212、世間成事，，不求其絕對對圓滿，留一一份不足，可可得無限完美美。。15:52:2915:52:2915:52Saturday,December31,202213、不不知知香香積積寺寺，，數(shù)數(shù)里里入入云云峰峰。。。。12月月-2212月月-2215:52:2915:52:29December31,202214、意志志堅強強的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥塊一一樣任任意揉揉捏。。31十十二二月20223:52:29下下午15:52:2912月月-2215、楚塞三湘接接，荊門九派派通。。。十二月223:52下下午12月-2215:52December31,202216、少年年十五五二十十時，，步行行奪得得胡馬馬騎。。。2022/12/3115:52:2915:52:2931December202217、空山山新雨雨后，，天氣氣晚來來秋。。。3:52:29下下午3:52下下午午15:52:2912月月-229、楊柳散和風風，青山澹吾吾慮。。12月-2212月-22Saturday,December31,202210、閱閱讀讀一一切切好好書書如如同同和和過過去去最最杰杰出出的的人人談談話話。。15:52:2915:52:2915:5212/31/20223:52:29PM11、