2023醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施方案（一）某市人?民醫(yī)院迎接?三級(jí)甲等醫(yī)?院評(píng)審實(shí)施?方案為全?面深化醫(yī)藥?衛(wèi)生體制改?革，促進(jìn)醫(yī)?院加強(qiáng)自身?建設(shè)和管理?，不斷提高?醫(yī)療質(zhì)量，?保障醫(yī)療安?全，改善醫(yī)?療服務(wù)，提?高醫(yī)院整體?服務(wù)水平和?服務(wù)能力，?滿足人民群?眾多層次的?醫(yī)療服務(wù)需?求，___?部于___?年___月?開始了新一?輪醫(yī)院評(píng)審?的有關(guān)工作?，同年__?_月制定印?發(fā)了《三級(jí)?綜合醫(yī)院評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施?細(xì)則（__?_版）》。?根據(jù)___?部新一輪醫(yī)?院評(píng)審工作?部署，我省?于___年?___月啟?動(dòng)并全面部?署了第三周?期醫(yī)院評(píng)審?工作。我院?對(duì)此項(xiàng)工作?高度重視，?全面部署迎?接全省第三?周期醫(yī)院評(píng)?審，為更好?的做好評(píng)審?工作，特制?定本方案：?一、指導(dǎo)?思想以“?病人為中心?”，堅(jiān)持“?以評(píng)促建、?以評(píng)促改、?評(píng)建并舉、?重在內(nèi)涵”?的方針，圍?繞“質(zhì)量、?安全、服務(wù)?、管理、績(jī)?效”，以醫(yī)?療品質(zhì)和醫(yī)?療服務(wù)成效?作為評(píng)審的?重點(diǎn)。把工?作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移?到質(zhì)量與安?全的持續(xù)改?進(jìn)上來(lái)，實(shí)?現(xiàn)科學(xué)發(fā)展?，使評(píng)審工?作成為我院?建設(shè)、改革?、發(fā)展的“?助推器”。?提高認(rèn)識(shí)，?全員動(dòng)員，?積極參與，?各負(fù)其責(zé)，?力爭(zhēng)使我院?在全省第三?周期醫(yī)院評(píng)?審中取得成?功。二、?___機(jī)構(gòu)?（一）成?立三級(jí)甲等?醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)?導(dǎo)小組組長(zhǎng)?：副組長(zhǎng)：?成員：（?二）成立三?級(jí)甲等醫(yī)院?評(píng)審辦公室?，辦公室設(shè)?在臨床管理?部主任：?1副主任：?成員：三?、實(shí)施步驟?（一）準(zhǔn)?備階段（_?__年__?_月至__?_年___?月）1._?__月至_?__月份工?作安排：?熟悉標(biāo)準(zhǔn)，?醫(yī)院將《三?級(jí)綜合醫(yī)院?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)?施細(xì)則》印?發(fā)至各個(gè)科?室，通過(guò)開?展科室周會(huì)?、“醫(yī)療質(zhì)?量安全日”?學(xué)習(xí)等活動(dòng)?，全院職工?集中學(xué)習(xí)并?討論該實(shí)施?細(xì)則。2?.___月?份工作安排?：①__?_月上旬醫(yī)?院召開全院?動(dòng)員大會(huì)，?明確迎檢目?標(biāo)和任務(wù)，?并將評(píng)分指?標(biāo)分解到責(zé)?任科室負(fù)責(zé)?人和分管院?領(lǐng)導(dǎo)；②?___月中?旬三甲評(píng)審?辦公室召開?成員工作會(huì)?議，確定成?員職責(zé)及具?體工作任務(wù)?，學(xué)習(xí)評(píng)審?辦法。本次?三甲評(píng)審在?評(píng)審模式上?，采取“圍?評(píng)審期管理?模式”；在?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)上?，體現(xiàn)醫(yī)療?服務(wù)同質(zhì)化?管理的要求?；在評(píng)審方?法上，引入?pdca管?理法則、追?蹤方法學(xué)等?評(píng)價(jià)工具和?方法，注重?質(zhì)量的持續(xù)?改進(jìn)，克服?了以往醫(yī)院?評(píng)審中存在?的弄虛作假?、___以?及評(píng)審后滑?坡等問(wèn)題，?力求醫(yī)院評(píng)?審結(jié)果客觀?、公平和公?正，建立健?全醫(yī)院管理?的長(zhǎng)效機(jī)制?；在評(píng)價(jià)方?法上采取多?渠道、多維?度采集信息?，主要采取?書面評(píng)價(jià)、?醫(yī)療信息統(tǒng)?計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)?場(chǎng)評(píng)價(jià)及社?會(huì)評(píng)價(jià)等評(píng)?價(jià)方法；?③根據(jù)__?_年___?部修訂印發(fā)?的《醫(yī)院工?作制度與人?員崗位職責(zé)?》，責(zé)任科?室___月?底前修訂完?我院的《醫(yī)?院工作制度?與人員崗位?職責(zé)》；?④___月?下旬，責(zé)任?科室做好疾?病分類核查?工作，規(guī)范?重點(diǎn)疾病診?療，其中必?須落實(shí)急性?心肌梗死等?___個(gè)重?點(diǎn)疾病診療?規(guī)范；⑤?___月下?旬，責(zé)任科?室采用dr?gs方法查?閱病歷首頁(yè)?，從診療疾?病分組、醫(yī)?院運(yùn)行信息?以及___?種疾病、_?__種手術(shù)?等方面監(jiān)控?診療質(zhì)量。?23._?__月份工?作安排：?①___月?上旬，醫(yī)院?對(duì)照《診療?技術(shù)基本職?能》，核查?臨床、醫(yī)技?學(xué)科建設(shè)情?況，其次對(duì)?照《醫(yī)院技?術(shù)項(xiàng)目目錄?》，核查各?業(yè)務(wù)科室技?術(shù)項(xiàng)目開展?情況，同時(shí)?要培訓(xùn)醫(yī)師?，規(guī)范診斷?和治療名稱?，規(guī)范ic?d10、?icd9編?碼，科學(xué)使?用drgs?器；②_?__月中旬?，責(zé)任科室?運(yùn)用pdc?a理論和方?法，對(duì)照《?醫(yī)院評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則?》逐項(xiàng)開展?第一次自查?、自評(píng)，形?成自查報(bào)告?，并上交至?三甲評(píng)審辦?公室。4?.___月?至___月?份工作安排?：醫(yī)院_?__專家對(duì)?各科室自查?自評(píng)進(jìn)行督?查，并匯總?反饋，逐項(xiàng)?解決相關(guān)問(wèn)?題。5.?___月份?工作安排：?全院開展?第二次自查?活動(dòng)，形成?自查報(bào)告，?上交至三甲?評(píng)審辦公室?。6._?__月份醫(yī)?院針對(duì)第二?次自查發(fā)現(xiàn)?的問(wèn)題進(jìn)行?整改落實(shí)。?（二）自?評(píng)上報(bào)階段?（___年?___月至?___年_?__月）?1.___?月至___?月份，各責(zé)?任人按評(píng)審?內(nèi)容逐項(xiàng)再?次進(jìn)行自查?、督查。凡?需要醫(yī)院解?決且能在評(píng)?審前解決的?各類問(wèn)題，?各科室以書?面材料于_?__年__?_月___?日前交評(píng)審?辦公室，然?后由醫(yī)院辦?公會(huì)討論決?定。2.?___月份?全院做好現(xiàn)?場(chǎng)評(píng)審前的?一切準(zhǔn)備工?作。（三?）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審?階段（__?_年___?月開始）。?四、工作?要求1.?統(tǒng)一思想，?提高認(rèn)識(shí)。?各科室要提?高對(duì)三級(jí)甲?等醫(yī)院評(píng)審?工作重要性?、緊迫性的?認(rèn)識(shí)，__?_全科人員?學(xué)習(xí)和熟悉?評(píng)審內(nèi)容，?采取切實(shí)、?有效措施，?確保能得分?的不丟分，?難以得分的?要?jiǎng)?chuàng)造條件?爭(zhēng)取得分，?使醫(yī)院“三?甲”評(píng)審總?分位列全省?前列。3?2.加強(qiáng)管?理，落實(shí)責(zé)?任。三甲辦?公室每月_?__召開工?作例會(huì)，匯?報(bào)評(píng)審工作?進(jìn)度及落實(shí)?情況，做好?階段工作小?結(jié)，布置下?一階段工作?。各科室主?任為各類指?標(biāo)實(shí)現(xiàn)的第?一責(zé)任人，?各職能科室?和分管院領(lǐng)?導(dǎo)要經(jīng)常深?入各科室，?加強(qiáng)檢查和?監(jiān)督，及時(shí)?發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，?及時(shí)提出整?改意見。對(duì)?工作不力，?態(tài)度消極或?怠慢人員，?一律從嚴(yán)查?處，情節(jié)嚴(yán)?重者，將給?予降職、降?級(jí)處理。?3.明確目?標(biāo)，嚴(yán)肅獎(jiǎng)?懲。根據(jù)《?三級(jí)綜合醫(yī)?院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?實(shí)施細(xì)則》?第一章至第?六章評(píng)審要?求，三甲醫(yī)?院必須達(dá)到?以下基本標(biāo)?準(zhǔn)：c級(jí)≥?___%；?b級(jí)≥__?_%；a級(jí)?≥___%?，其中__?_項(xiàng)核心條?款：c級(jí)≥?___%；?b級(jí)≥__?_%、a級(jí)?≥___%?，嚴(yán)查、禁?絕___項(xiàng)?否決項(xiàng)目和?重大過(guò)錯(cuò)項(xiàng)?目。在評(píng)審?過(guò)程中出現(xiàn)?任何個(gè)人因?不履行