妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病

糖尿病是一組以慢性血糖增高為特征的代謝疾病群。由于胰島素素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起的糖﹑蛋白質(zhì)﹑脂肪代謝異常。久病可引起眼﹑腎﹑神經(jīng)﹑血管﹑心臟等組織的慢性進(jìn)行性病變，導(dǎo)致功能缺陷及衰竭。妊娠合并糖尿病妊娠期合并糖尿病分以下兩種類(lèi)型：1.妊娠前已經(jīng)確診糖尿病或妊娠前糖耐量異常，妊娠后發(fā)展為糖尿病，分娩后仍為糖尿病。占妊娠合并糖尿病總數(shù)的20%2.妊娠期糖尿病(GDM):指妊娠過(guò)程中初次發(fā)生的任何程度的糖耐量異常，不論是否需用胰島素治療，不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可診斷為GDM，占妊娠合并糖尿病總數(shù)的80%以上。一部分GDM分娩后血糖恢復(fù)正常。另一部分在產(chǎn)后5-10年發(fā)生糖尿病。妊娠期合并糖尿病屬高危妊娠，可增加與之有關(guān)的圍產(chǎn)期疾病率和病死率。圍產(chǎn)兒死亡率：3%【妊娠﹑分娩對(duì)糖尿病的影響】妊娠可使原有糖尿病患者病情加重，使隱性糖尿病顯性化，使既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生GDM。1.低血糖及腎糖閾下降（1）正常妊娠時(shí)：孕婦空腹血糖低于非孕婦。

a孕婦代謝增強(qiáng)，胎兒從母體攝取葡萄糖增加，使葡萄糖需要量較非孕時(shí)增加。

b由于早孕反應(yīng)，孕婦進(jìn)食量少。

c妊娠后孕婦體內(nèi)雌孕激素可增加母體對(duì)葡萄糖的利用。

d妊娠期腎血流量及腎小球率過(guò)濾增加，而腎小管對(duì)葡萄糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，使腎糖閾降低。

e部分孕婦排糖量增加。【妊娠﹑分娩對(duì)糖尿病的影響】（2）分娩過(guò)程中：子宮收縮消耗大量糖原，體力消耗增大，產(chǎn)婦進(jìn)食量減少，容易導(dǎo)致低血糖。（3）胎盤(pán)娩出后：抗胰島素物質(zhì)迅速減少，分娩后全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復(fù)至正常非妊娠水平，機(jī)體對(duì)胰島素需用量減少，如果不及時(shí)調(diào)整胰島素用量容易導(dǎo)致產(chǎn)婦低血糖。分娩后24小時(shí)內(nèi)胰島素減至原用量的1/2，48小時(shí)胰島素減至原用量的1/3.產(chǎn)后需要重新評(píng)估胰島素用量。【妊娠﹑分娩對(duì)糖尿病的影響】2.胰島素的需求量增加，糖耐量減低妊娠期血液稀釋?zhuān)葝u素相對(duì)不足；雌孕激素胎盤(pán)生乳素對(duì)抗胰島素3.酮癥酸中毒脂解作用增強(qiáng)，酮體生成增加

糖尿病對(duì)妊娠﹑分娩的影響【糖尿病對(duì)妊娠﹑分娩的影響】（一）對(duì)孕婦的影響1.受孕率不孕癥2%2.流產(chǎn)率15-30%3妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率妊娠期高血壓↑3-5倍巨大兒，產(chǎn)后出血，產(chǎn)傷，胎兒窘迫↑糖尿病對(duì)妊娠﹑分娩的影響4.感染發(fā)生率↑泌尿系統(tǒng)感染5.羊水過(guò)多發(fā)生率↑10倍胎膜早破，早產(chǎn)（二）對(duì)胎兒的影響1.巨大兒發(fā)生率25-42%2.胎兒畸形發(fā)生率6-8%3.早產(chǎn)發(fā)生率10-25%4.胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率21%糖尿病對(duì)妊娠﹑分娩的影響（三）對(duì)新生兒影響1.新生兒呼吸窘迫綜合癥（RDS）胎兒胰島素分泌增加形成高胰島素血癥，使肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少，導(dǎo)致胎兒肺成熟延遲，RDS發(fā)生率增加。2.新生兒低血糖新生兒出生后仍存在高胰島素血癥，如不及時(shí)補(bǔ)充糖，容易導(dǎo)致新生兒低血糖。***固兒蘇固爾蘇（豬肺磷脂注射液）

固爾蘇是由豬肺的肺泡表面來(lái)源制備的一種天然表面活性物質(zhì)，主要含有磷脂，特別是磷脂酰膽堿和表面活性物質(zhì)。用于預(yù)防治療早產(chǎn)嬰兒呼吸窘迫綜合征(RDS)。意大利凱西制藥公司3ml:0.24g價(jià)格￥8,083.60元妊娠合并糖尿病【處理原則】1.糖尿病婦女妊娠前應(yīng)判斷糖尿病的程度，確定妊娠的可能性。2.允許妊娠者，須在內(nèi)科、產(chǎn)科密切監(jiān)護(hù)下，盡可能將孕婦血糖控制在正?；蚪咏７秶?，并選擇正確的分娩方式。【處理原則】妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L餐前30min：3.3~5.8mmol/L餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜間：4.4~6.7mmol/L尿酮體（－）基本治療方案糖尿病教育飲食療法運(yùn)動(dòng)治療藥物治療飲食治療（飲食控制是治療GDM的主要方法）理想的飲食控制目標(biāo)為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。注意避免過(guò)分控制飲食，否則會(huì)導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長(zhǎng)受限。GDM患者經(jīng)飲食治療3~5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測(cè)提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。藥物治療胰島素是大分子蛋白，不通過(guò)胎盤(pán)，是藥物控制GDM的最佳選擇。妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況及時(shí)減少胰島素用量。妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32~36周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤(pán)功能減退，可能與胎兒對(duì)血糖的利用增加有關(guān)，可加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg·h靜滴。每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次血糖＞13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，開(kāi)始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射妊娠合并糖尿病護(hù)理評(píng)估（一）病史評(píng)估糖尿病病史及糖尿病家屬史，生育史，不良孕產(chǎn)史。本次妊娠經(jīng)過(guò)，病情控制及目前用藥情況。有無(wú)腎臟、心血管系統(tǒng)及視網(wǎng)膜病變。（二）身心狀況

1.癥狀和體征:三多一少癥狀；糖尿病孕婦有無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥；分娩期有無(wú)低血糖及酮癥酸中毒；產(chǎn)褥期有無(wú)低（高）血糖，有無(wú)產(chǎn)后出血及感染征兆；評(píng)估新生兒狀況。妊娠合并糖尿病護(hù)理評(píng)估2.評(píng)估糖尿病的嚴(yán)重程度及預(yù)后White分類(lèi)法（見(jiàn)表）3.心理社會(huì)評(píng)估評(píng)估孕婦及家人對(duì)疾病知識(shí)的了解程度，認(rèn)知態(tài)度，有無(wú)焦慮、恐懼心理，社會(huì)及家庭支持系統(tǒng)是否完善。分類(lèi)發(fā)病年齡病程（年）血管合并癥或其他A級(jí)任何妊娠期無(wú)B級(jí)>20<10無(wú)C級(jí)10~19或10~19無(wú)D級(jí)<10或≥20或合并單純性視網(wǎng)膜病F級(jí)任何任何糖尿病性腎病R級(jí)任何任何眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H級(jí)任何任何冠狀動(dòng)脈管炎粥樣硬化性心臟病T級(jí)任何任何有腎移植史妊娠合并糖尿病護(hù)理評(píng)估（三）診斷檢查1.血糖測(cè)定：兩次或兩次以上空腹血糖﹥5.8mmol／L2.糖篩查試驗(yàn)（孕24-28周，GDM篩查）

50克葡萄糖+200毫升水，五分鐘內(nèi)喝下，服后一小時(shí)測(cè)血糖≥7.8mmol／L，糖篩查異常。血糖≥11.2mmol／L，GDM可能性大。糖篩查異常需進(jìn)一步查空腹血糖，如異常，診斷GDM。如正常，需要做OGTT診斷檢查

3.OGTT（75g糖耐量試驗(yàn)）禁食12小時(shí)，口服葡萄糖75克，測(cè)血糖空腹5.6mmol／L服糖后1小時(shí)10.3mmol／L服糖后2小時(shí)8.6mmol／L服糖后3小時(shí)6.7mmol／L其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)正常值，診斷GDM;1項(xiàng)高于正常，診斷糖耐量異常。4肝腎功能檢查，24小時(shí)尿蛋白定量，尿酮體及眼底檢查可能的護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量，與血糖代謝異常有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏飲食控制的相關(guān)知識(shí)有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與血糖控制不良導(dǎo)致胎盤(pán)功能低下、巨大兒、畸形兒有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)1.孕婦及家人能列舉監(jiān)測(cè)及控制血糖方法2.孕婦能夠保持良好的自我照顧能力，以維持母兒健康3.孕產(chǎn)婦未發(fā)生感染護(hù)理措施（一）非孕期糖尿病患者需作產(chǎn)前咨詢(xún)和詳細(xì)的評(píng)估，由內(nèi)分泌科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生共同研究，確定糖尿病的病情程度。D﹑F﹑R﹑H級(jí)不宜妊娠。 （二）妊娠期1.健康教育指導(dǎo)孕婦正確控制血糖，提高自我監(jiān)護(hù)和自我護(hù)理能力。指導(dǎo)孕婦正確掌握胰島素注射。自行進(jìn)行血糖尿糖測(cè)試。護(hù)理措施2.孕期母兒監(jiān)護(hù)（1）孕婦監(jiān)護(hù)：血糖監(jiān)測(cè)，糖化血紅蛋白；腎功能及眼底檢查（2）胎兒監(jiān)測(cè)①B超檢查②胎動(dòng)計(jì)數(shù)﹥10次／12小時(shí)③無(wú)激惹試驗(yàn)（NST）④胎盤(pán)功能測(cè)定血、尿E3護(hù)理措施3.控制飲食孕中期后每周增加熱量3-8%；早餐25%熱量，中餐30%熱量，晚餐30%，睡前15%熱量4.適度運(yùn)動(dòng)體重增加控制在10-12公斤5.合理用藥胰島素6.提供心理支持，維護(hù)孕婦自尊護(hù)理措施（三）分娩期1.終止妊娠的時(shí)間原則上在控制血糖，確保母兒安全情況下，盡量推遲終止妊娠的時(shí)間，可等待近預(yù)產(chǎn)期（38-39周）。如果血糖控制不良，伴有嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥，在促進(jìn)胎兒肺成熟后終止妊娠。2.分娩方式：陰道分娩；剖腹產(chǎn)護(hù)理措施糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征剖宮產(chǎn)的指征：巨大胎兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)對(duì)于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前長(zhǎng)效胰島素，手術(shù)日停止皮下注射胰島素，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按3~4g葡萄糖：1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時(shí)靜脈輸入2~3U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每3~4h測(cè)血糖一次，使其維持在5.0~6.0mmol/L。剖宮產(chǎn)手術(shù)中輸液種類(lèi)按產(chǎn)時(shí)輸液或者輸注林格液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)手術(shù)前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術(shù)中血糖控制在6.67~10.0mmol/L陰道分娩臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素。陰道分娩產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度血糖大于7.8mmol/L時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體糖尿病孕婦應(yīng)在12h內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險(xiǎn)。護(hù)理措施3.分娩時(shí)的護(hù)理監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體，4克糖+1單位胰島素靜滴,預(yù)防低血糖。產(chǎn)程不宜超過(guò)12小時(shí)，防止酮癥酸中毒。4.新生兒護(hù)理（1）無(wú)論體重大小均按早產(chǎn)兒護(hù)理（2）新生兒出生時(shí)取臍血檢測(cè)血糖，并在30分鐘后定時(shí)滴服25%葡萄糖液防止低血糖，同時(shí)注意預(yù)防低血鈣，高膽紅素血癥及RDS（呼吸窘迫綜合征）發(fā)生。（3）糖尿病產(chǎn)婦