環(huán)保局編號：環(huán)保局編號：第號年月日深圳市建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收申請表（生產(chǎn)類）企業(yè)名稱企業(yè)代碼地理坐標(biāo)深圳市環(huán)境保護局制企業(yè)名稱法人代表：電話：生產(chǎn)地址：環(huán)保負(fù)責(zé)人：總投資：萬元人民幣幣注冊資本：萬元人民民幣環(huán)?？偼顿Y：萬元人民幣幣污染防治設(shè)施投資廢水治理：萬元廢氣治理：萬元年生產(chǎn)天數(shù)固廢治理：萬元噪聲治理：萬元員工總數(shù)環(huán)保設(shè)施年運行費費用（不含折折舊費）：環(huán)境影響報告書（表表）編制單位位：主要產(chǎn)品及產(chǎn)量：：生產(chǎn)工藝流程：一、廢水廢水產(chǎn)生源及廢水水中的主要污污染物： 總用水量審批批準(zhǔn)排放量實際排放量實際處理量排放口數(shù)量生產(chǎn)用水生活用水（一）生產(chǎn)廢水處處理設(shè)施處理設(shè)施名稱：設(shè)計處理量：實際處理量量：主要處理工藝流程程圖： 處理效果污染物名稱PHSSCODCR氨氮處理前濃度（mgg/1）處理后濃度（mgg/1）去除率（%）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)年去除量（kg）年排放量（kg）監(jiān)測情況取樣時間取樣點監(jiān)測數(shù)數(shù)據(jù)PHSSCODCR氨氮（二）、生活污水水處理設(shè)施處理設(shè)施名稱：設(shè)計處理量：實際處理量量：主要處理工藝流程程圖：處理效果污染物名稱PHSSCODCR氨氮處理前濃度（mgg/1）處理后濃度（mgg/1）去除率（%）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)年去除量（kg）年排放量（kg）監(jiān)測情況取樣時間取樣點監(jiān)測數(shù)數(shù)據(jù)PHSSCODCR氨氮二、廢氣廢氣產(chǎn)生源及廢氣氣中的主要污污染物：處理設(shè)施名稱：設(shè)計處理量：實際處理量量：主要處理工藝流程程圖：處理效果（主要污污染物處理前前、后濃度；；去除率；執(zhí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；年年去除量和排排放量等）：：監(jiān)測情況（取樣時時間；取樣點點；監(jiān)據(jù)數(shù)據(jù)據(jù)等）：三、噪聲產(chǎn)生噪聲的主要設(shè)備：：處理設(shè)施名稱：主要處理工藝流程程圖：處理效果及監(jiān)測情情況（執(zhí)行標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測時時間、監(jiān)測點點位置、檢測測數(shù)據(jù)等）四、固體廢物固體廢物（含危險險廢物）種類類及產(chǎn)生量：：固體廢物委托有資資格單位處理理、處置情況況：五、在線監(jiān)測儀器器安裝及規(guī)范范排污口措施施落實情況：：六、清潔生產(chǎn)（如如廢水、固體體廢物再利用用等）情況：：七、總量控制指標(biāo)標(biāo)落實情況（二二氧化硫、煙煙塵、工業(yè)粉粉塵、化學(xué)需需氧量、氨氮氮、工業(yè)固體體廢物等）：：八、其他：環(huán)境工程設(shè)計情況況：設(shè)計單位：負(fù)責(zé)人：深圳環(huán)境工程技術(shù)術(shù)資格等級：：電話：工程預(yù)算資金：設(shè)計費：設(shè)計開始時間：設(shè)計完成時時間：設(shè)計單位對工程評評語：設(shè)計單位（公公章）年月日環(huán)保工程施工情況況：施工單位：負(fù)責(zé)人：深圳環(huán)境工程技術(shù)術(shù)資格等級：：電話：工程造價：其中：土建費：設(shè)備費：設(shè)備安裝費費：其它費用：：施工開始時間：施工完成時時間：施工單位對工程評評語：施工單位（公公章）年月日建設(shè)單位對工程驗驗收意見：負(fù)責(zé)人：（簽簽名）年月日（單位蓋蓋章）環(huán)保部門驗收小組組意見：年月日環(huán)保部門參加驗收收人員（簽名名）說明：填表說明：1、如須驗收的污染防治設(shè)施過多，可復(fù)印填寫。2、“處理效果”和“監(jiān)測項目”應(yīng)包括所有驗收項目相關(guān)數(shù)據(jù)，必要時可加附頁填寫。3、年去除量=日排放量×（處理前濃度-處理后濃度）×年生產(chǎn)天數(shù)×N4、年排放量=日排放量×排放濃度×年生產(chǎn)天數(shù)×N其中N為換算系數(shù)，一般N為：廢水10-3；廢氣10-6日排放量（單位）：廢水（t/d）、廢氣（M3/d）；濃度（單位