5/5xxxx醫(yī)院X線/CT檢查申請單姓名：王明性別:男年齡：科室：內(nèi)科床號:1住院號:A００0００單位:X線/CT片號:病歷摘要：臨床診斷:檢查目的:協(xié)助診治攝片部位://／申請日期：2014-０5-17申請醫(yī)師://／xxxx醫(yī)院彩色多普勒超聲檢查申請單姓名:王明性別:男年齡：科室：內(nèi)科床號:1住院號:A０0000單位:住址：病史及體檢：臨床診斷：檢查目的：協(xié)助診治申請項目：腹部(肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、膀光、前列腺）心臟、甲狀腺、乳腺、胎兒（子宮附件）、其它:申請日期：2014－0５—17醫(yī)師申請:/xxxxxx院心電圖檢查申請單姓名王明性別男年齡職業(yè)科別內(nèi)科床號1脈博血壓mｍHg心率次/分病歷摘要：用藥情況：臨床診斷：申請醫(yī)生:王吉剛?cè)掌冢海玻?4—05—１7心電圖報告住院號：A0000０心電圖號：姓名王明性別男年齡科別床號1心律P—Ｐ間期秒房率次／分Ｐ—R間期秒Ｒ—P間期秒房率次/分QＲＳ間期秒心電軸:心電圖特征:心電圖診斷:報告者：日期:年月日注意事項：一周內(nèi)是否服用過以下藥品:洋地黃、毒魯卡因胺、奎尼丁、利多卡因、苯妥英鈉、心得安、心得寧、吐根素、鈣通道阻滯劑。xxxx醫(yī)院動態(tài)心電圖檢查申請單姓名：王明性別：男年齡：科室:內(nèi)科床號：１住院號：Ａ０000０單位:病史及體檢：臨床診斷：檢查目的:協(xié)助診治申請項目:動態(tài)心電圖申請日期：２01４-05-17申請醫(yī)師://／xxxx醫(yī)院動態(tài)血壓檢查申請單姓名:王明性別:男年齡:科室：內(nèi)科床號:1住院號:A０00０0單位:Ｘ線/ＣT片號:病史及體檢：臨床診斷:檢查目的：協(xié)助診治申請項目：動態(tài)血壓申請日期:2０14－05－17申請醫(yī)師：/／/xｘxxx醫(yī)院(／//)檢驗費通知單檢驗報告單姓名:王明姓名:王明性別:男檢驗結(jié)果:檢驗編號：住院號：A０0000年齡:床號:1(粘貼時請露出上橫格)床號:1住院號：A０0000科室：內(nèi)科科室：內(nèi)科臨床診斷：檢驗材料：／//檢驗材料:///檢驗?zāi)康模?//檢驗?zāi)康模海?/送檢日期：20１4—05-17送檢日期:2０1４－05—17經(jīng)手人簽字：///送檢醫(yī)生簽名：/／／收到日期:報告日期：檢驗者：xxｘx醫(yī)院無創(chuàng)傷脈硬化檢查申請單姓名：王明性別:男年齡：科室：內(nèi)科床號:1住院號：Ａ00００0單位：病史及體檢：臨床診斷:檢查目的：協(xié)助診治申請項目:無創(chuàng)動脈硬化檢查申請日期：２014－05-17申請醫(yī)師：///xxｘx醫(yī)院／檢查申請單姓名：王明性別：男年齡:科室：內(nèi)科床號:1住院號：Ａ０00０0單位：病史及體檢:臨床診斷:檢查目的：協(xié)助診治申請項目：／申請日期:20１4-0５-17申請醫(yī)師：/-－——－—－--—————--———－--—--—－—--－--－—－-－－-－-—-－——-—--—－－——－-——-——－-－-－-—--—－－--—-——－-－—－—--—-——－--－－－-－－-－－--xｘxx醫(yī)院/檢查申請單姓名：王明性別：男年齡:科室：內(nèi)科床號：1住院號:A00000單位：