附件1:省外或跨地區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量

檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱:填表日期：年月日甘肅省建設(shè)廳制填表說明一、本表適用于省外或跨地區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案時(shí)使用。二、本表可從甘肅省建設(shè)工程安全質(zhì)量監(jiān)督管理局網(wǎng)站（http:〃）直接下載，內(nèi)容填寫要具體、真實(shí)，本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，一式二份，并報(bào)送光盤。三、填寫本表內(nèi)容表格受限制時(shí)，可增加附頁，紙型采用A4（210x297mm）。四、本表須附有關(guān)附件材料：（一）法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本原件及復(fù)印件；（二）檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書副本及復(fù)印件；（三）與所申請(qǐng)備案檢測(cè)資質(zhì)范圍相對(duì)應(yīng)的計(jì)量認(rèn)證書原件及復(fù)印件；（四）檢測(cè)機(jī)構(gòu)法人代表、在甘或本地區(qū)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人的任職文件、職稱證書、身份證原件及復(fù)印件、檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人授權(quán)書的原件及復(fù)印件；（五）在甘或本地區(qū)檢測(cè)人員的職稱證書、身份證、崗位證書、勞動(dòng)合同和社會(huì)保險(xiǎn)憑證的原件及復(fù)印件；（六）在甘或本地區(qū)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的管理制度及質(zhì)量控制措施；（七）在甘或本地區(qū)檢測(cè)的辦公、試驗(yàn)場(chǎng)所的房產(chǎn)證明或者租賃合同原件及復(fù)印件；（八）其他需要提供的資料。一、檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本機(jī)構(gòu)填報(bào)的《省外或跨地區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表》及附件材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本機(jī)構(gòu)此次申請(qǐng)備案建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)項(xiàng)目，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本機(jī)構(gòu)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人：（簽名） （機(jī)構(gòu)公章）

二、在甘或跨地區(qū)檢測(cè)機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱設(shè)立時(shí)間機(jī)構(gòu)地址聯(lián)系電話郵政編碼傳真電子郵箱工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)注冊(cè)資金經(jīng)濟(jì)性質(zhì)計(jì)量認(rèn)證證書號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)法定代表人職務(wù)職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱在編人員總數(shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)中級(jí)職稱人數(shù)高級(jí)職稱人數(shù)儀器設(shè)備總臺(tái)（套）數(shù)儀器設(shè)備固定資產(chǎn)原值（萬元）工作面積（m2）房屋建筑面積（m2）申請(qǐng)備案檢測(cè)類別及等級(jí)

備注三、法定代表人基本情況姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱學(xué)歷何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測(cè)工作管理資歷辦公電話移動(dòng)電話工簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分申報(bào)材料屬實(shí)

本人簽字：年月日四、在甘或跨地區(qū)檢測(cè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱學(xué)歷何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測(cè)工作管理資歷辦公電話移動(dòng)電話工簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分申報(bào)材料屬實(shí)

本人簽字： 年月日五、技術(shù)負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱學(xué)歷何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測(cè)工作管理資歷辦公電話移動(dòng)電話工簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分申報(bào)材料屬實(shí)本人簽字： 年月日六、在甘或跨地區(qū)檢測(cè)機(jī)構(gòu)質(zhì)量負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月職務(wù)職稱學(xué)歷像何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)片檢測(cè)工作管理資歷辦公電話移動(dòng)電話由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分工作簡(jiǎn)歷申報(bào)材料屬實(shí)本人簽字：年月 日

七、在甘或跨地區(qū)檢測(cè)類別、內(nèi)容及具備相應(yīng)注冊(cè)工程師資格檢測(cè)類別檢測(cè)內(nèi)容具備注冊(cè)工程師資格人員情況姓名資格證書號(hào)職稱專業(yè)￡專項(xiàng)檢測(cè)地基基礎(chǔ)和主體結(jié)構(gòu)工程檢測(cè)鋼結(jié)構(gòu)工程檢測(cè)公路（橋梁）工程檢測(cè)建筑結(jié)構(gòu)可靠性鑒定

八、在甘或跨地區(qū)檢測(cè)人員情況總表

九、授權(quán)審核、簽發(fā)人員一覽表姓名學(xué)歷職稱權(quán)限授權(quán)項(xiàng)目簽名識(shí)別

十、在甘或跨地區(qū)主要儀器設(shè)備（檢測(cè)項(xiàng)目）及其檢定/校）檢測(cè)項(xiàng)目主要儀器設(shè)備名稱/型號(hào)/規(guī)格技術(shù)指標(biāo)檢定/校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)有效日期自檢項(xiàng)測(cè)量范圍準(zhǔn)確度等級(jí)/不確定度申請(qǐng)備案審查情況檢測(cè)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案檢測(cè)項(xiàng)目法定代表人簽字：（公章）年月日市（州）建設(shè)局（建委）審查意見負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月 日省建設(shè)工程安全質(zhì)量監(jiān)督管理局審查意見負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月 日有效期年月日至年月日

附件2:檢測(cè)項(xiàng)目備案核準(zhǔn)意見書檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱檢測(cè)機(jī)構(gòu)地址備案檢測(cè)工作場(chǎng)所地址聯(lián)系電話郵政編碼傳