冠心病合并瓣膜病臨床路徑（201年7版）一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并心臟瓣膜病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為以下診斷之一：1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ǎ㊣）心臟主動(dòng)脈瓣病變或）心臟二尖瓣病變4診斷包含第1）項(xiàng)的同時(shí)，包含第2）或第3）項(xiàng)中的一項(xiàng)或二項(xiàng)。行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（）的同時(shí)行主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)（）或主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)（）或二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（）或二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)（）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南）心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1診病史：可有心絞痛發(fā)作史。物診臨床表現(xiàn)：可有體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或飽餐時(shí)心前區(qū)憋悶、不適，心律失常等。可有呼吸困難、不能平臥、尿少、水腫、咯血等。輔助檢查：心電圖和心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、胸部線平片、胸部（含升主動(dòng)脈），頸動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈超聲，超聲心動(dòng)圖、心肌核素顯像、冠狀動(dòng)脈造影等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)M主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)（-；主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)（）；二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（）；二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)（）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日13-天2。1（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1輔第一診斷必須符合冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或或心臟主動(dòng)脈瓣病變或心臟二尖瓣病變疾病編碼。2輔已完成冠狀動(dòng)脈造影檢查,診斷明確。入院前4周內(nèi)無(wú)段抬高型心梗，周內(nèi)無(wú)非段抬高型心梗。3.有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。年齡4歲。.功能4級(jí)或>56.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或二尖瓣關(guān)閉不全患者，左室舒張末徑475毫米。7.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-天4。.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)＋血型，尿常規(guī)，血生化全項(xiàng)（血電解質(zhì)＋肝腎功能＋血糖血脂），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）心肌酶學(xué)，肌鈣蛋白，血?dú)夥治?；（）胸片?電圖、超聲4動(dòng)圖；頭顱（3）冠狀動(dòng)脈造影檢查。.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)、心功能測(cè)定（如型鈉尿肽測(cè)定、型鈉尿肽前體測(cè)定等）、風(fēng)濕活動(dòng)篩查、紅細(xì)胞沉降率（）、小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、4肌酶、血肌鈣蛋白、胸部、主動(dòng)脈，肺功能檢查、頸動(dòng)脈血管超聲、取材血管超聲、腹部超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔200〕428號(hào)5）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.小5時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)2小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院5個(gè)工作日以內(nèi)。.麻醉方式：全身麻醉。.體外循環(huán)輔助。.手術(shù)植入物：人工生物瓣或人工機(jī)械瓣膜、胸骨固定鋼絲。.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9-1天4。.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)＋肝腎功能＋血糖、抗凝監(jiān)測(cè)、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔200〕248號(hào)5）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿心肌營(yíng)養(yǎng)等治療。.抗血小板治療：根據(jù)患者病情決定用藥時(shí)機(jī)。.凝：根據(jù)所測(cè)值調(diào)整抗凝藥用量，抗凝治療至少3個(gè)月（生物瓣）或終生（機(jī)械瓣）。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無(wú)明顯異常。.引流管拔除、切口愈合無(wú)感染。.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。4.抗凝基本穩(wěn)定。胸部線平片、超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工機(jī)械瓣或生物瓣功能良好，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1胸術(shù)前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物5-天，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)順延，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)近期新發(fā)腦梗。2胸圍手術(shù)期并發(fā)癥：主動(dòng)脈根部出血、左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。3胸合并心房纖顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常者，住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。4胸合并有其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，使用不同的機(jī)械瓣或生物瓣（國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口）導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。.非常規(guī)路徑（胸骨正中切口）的各類(lèi)微創(chuàng)術(shù)式，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。.其他患者方面的原因等。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并心臟瓣膜病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為以下診斷之一：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ǎ┗蛐呐K主動(dòng)脈瓣病變或心臟二尖瓣病變（ICD-10:I05.0-I05.2/I3；4.0-I34.2/Q23.2-Q2行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（）的同時(shí)行主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)（）或主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)（）或二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（）或二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)（-患者姓名性別年齡門(mén)診號(hào)住院號(hào)住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日天日期住院第天住院第天住院第天（手術(shù)日）主詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷□匯總檢查結(jié)果□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估氣管插管，建立深靜脈通路手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房術(shù)者完成手術(shù)記錄要□術(shù)前討論，確定手術(shù)方案診療工作□完成術(shù)刖小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)□開(kāi)檢查、化驗(yàn)單□向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)□完成術(shù)后病程記錄□向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□按冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病護(hù)理常規(guī)□術(shù)前基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□飲食：◎低鹽低脂飲食◎糖尿病飲食◎其他□擬于明日在全麻下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)□備皮□禁食□持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)重□患者既往基礎(chǔ)用藥□備血□呼吸機(jī)輔助呼吸點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：□血型□預(yù)防用抗生素醫(yī)□血常規(guī)、尿常規(guī)□術(shù)前晚灌腸臨時(shí)醫(yī)囑：囑血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查，風(fēng)濕活動(dòng)篩查心電圖、胸部線平片、超聲心動(dòng)圖肺功能及頸動(dòng)脈超聲檢查（視患者情況而定）術(shù)前禁食水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑□床旁心電圖、胸片□其他特殊醫(yī)囑

主要護(hù)理工作□入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、性格變化等）□術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）□術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等）觀察患者病情變化記錄生命體征記錄小時(shí)出入量定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變異記錄口無(wú)口有「，原因：口無(wú)口有「，原因：口無(wú)口有「，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

口甘日住院第日住院第日至出院日日期（術(shù)后第天）（術(shù)后第天）（術(shù)后第天）□醫(yī)師查房□醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估患者是否主□清醒后拔除氣管插管□拔除胸管（根據(jù)引流量）達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否出院要□轉(zhuǎn)回普通病房□安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)□完成出院志、病案首頁(yè)、出院診□觀察切口有無(wú)血腫，滲血果診斷證明書(shū)等所有病歷療□拔除尿管（根據(jù)患者情況）□觀察切口情況□向患者交代出院后的后續(xù)治工療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如抗凝治作療、心功能調(diào)整、復(fù)查日期等□檢查切口愈合情況并拆線長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□飲食：◎低鹽低脂飲食◎糖尿□通知出院□半流飲食病飲食◎其他□出院帶藥□氧氣吸入□停一級(jí)護(hù)理，改二級(jí)護(hù)理（時(shí)□抗凝治療□心電、無(wú)創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧間視病情恢復(fù)定）□拆線換藥飽和度監(jiān)測(cè)□停監(jiān)測(cè)（時(shí)間視病情恢復(fù)定）□預(yù)防用抗生素□停抗生素（時(shí)間視病情恢復(fù)重占□抗血小板治療定）點(diǎn)□擴(kuò)冠、控制心率藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)口屆□強(qiáng)心、利尿藥□拔除深靜脈置管并行留置針囑臨時(shí)醫(yī)囑：穿刺（時(shí)間視病情恢復(fù)定）□床旁心電圖□復(fù)查胸片、心電圖、超聲心動(dòng)□大換藥圖以及血常規(guī)，血生化全套、□復(fù)查血常