篇一:醫(yī)院等級評審整改計劃平邑縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改計劃各科室：2012年11月13日，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組對我院進(jìn)行了三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審檢查。專家組高度評價醫(yī)院在等級醫(yī)院評審的工作成績和亮點(diǎn)，也找出了存在的問題。評審結(jié)束后,醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會的形式,反復(fù)進(jìn)行討論,并與臨床醫(yī)療、護(hù)理、藥劑人員進(jìn)行座談。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定,針對發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計劃。一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn):（責(zé)任科室:醫(yī)務(wù)科、科教科）專家組反饋意見：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。整改計劃：進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2007？66號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)？2010?208號）文件精神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作,規(guī)范培訓(xùn)考核內(nèi)容,以促進(jìn)中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)科、科教科制定年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃,具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)經(jīng)典理論:包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學(xué)等經(jīng)典名著。二、重點(diǎn)?？疲ㄘ?zé)任科室：人事科、醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見:高層次人才貯備不足，采取請進(jìn)來送出去的方法加大重點(diǎn)?？聘邔哟稳瞬诺呐囵B(yǎng)和貯備力度。整改計劃：以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點(diǎn)，推進(jìn)優(yōu)勢學(xué)科成長。對重點(diǎn)?？迫瞬排囵B(yǎng)本著“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則,采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應(yīng)用“走出去、請進(jìn)來”的模式，引進(jìn)學(xué)科帶頭人、高學(xué)歷人才,加快人才隊伍建設(shè)。三、病例辨證處方（責(zé)任科室:醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見：部分病例辨證處方用藥不一致。建議進(jìn)一步加強(qiáng)門診及病房中醫(yī)中藥辨證施治的準(zhǔn)確性。整改計劃：嚴(yán)格要求全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》、《山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷,質(zhì)控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進(jìn)行檢查考核，定期開展處方、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強(qiáng)中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性；定期組織進(jìn)行處方點(diǎn)評,與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。四、疑難病例討論（責(zé)任科室:醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見:部分疑難病例討論目的性不強(qiáng)，建議針對臨床實(shí)際問題,進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)疑難病例討論。整改計劃：切實(shí)提高中青年醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能,不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務(wù)能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫(yī)生在處理復(fù)雜、疑難病例,理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導(dǎo)意義；另一方面對提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù)和專業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進(jìn)作用。今后,醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科合作、互補(bǔ),不斷提升醫(yī)院整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務(wù)于病人。五、中醫(yī)治療難點(diǎn)、專家組反饋意見:部分臨床科室中醫(yī)治療難點(diǎn)不明確,分析不足。建議進(jìn)一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點(diǎn)問題,并認(rèn)真分析，提出切實(shí)可行的解決思路和措施。整改計劃:加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平,推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。避免“西學(xué)中”人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié),通過跟師帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的辦法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準(zhǔn)確率。各科室要對中醫(yī)治療難點(diǎn)，定期進(jìn)行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。六、臨床科研（責(zé)任科室:科教科）專家組反饋意見：臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫(yī)院有苗頭的項目可先予院內(nèi)資助，打下基礎(chǔ)再申報高一級的科研課題。整改計劃：進(jìn)一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎勵機(jī)制,激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高我院學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量,促進(jìn)我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院?？蒲泄ぷ骷钷k法，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況,對醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)著作、專利及科技進(jìn)步獎和科技先進(jìn)集體和個人獎進(jìn)行獎勵。七、繼續(xù)教育（責(zé)任科室：科教科）專家組反饋意見：繼續(xù)教育項目偏少，建議加大對繼續(xù)教育項目的申報力度，可以與省市級醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項目。整改意見：醫(yī)院將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力，通過聘請上級醫(yī)院專家舉辦學(xué)術(shù)講座、開展臨床示教,組織院內(nèi)科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自主網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，不斷滿足醫(yī)務(wù)人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作作為醫(yī)務(wù)人員年度考核的重要內(nèi)容,制訂了相關(guān)管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復(fù)蘇模擬機(jī)、氣管插管模擬機(jī)、筆記本電腦、幻燈機(jī)等，實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分制。醫(yī)務(wù)人員每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，要將學(xué)習(xí)材料上報醫(yī)務(wù)科，累積學(xué)分。力爭在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。各相關(guān)科室嚴(yán)格按照整改計劃表立即開展整改,科室主任為第一責(zé)任人。各職能科室積極開展評審工作總結(jié),查漏補(bǔ)缺,建章立制，建立三級中醫(yī)醫(yī)院管理的長效機(jī)制。各科室每月1日向醫(yī)務(wù)科報送整改工作開展情況,醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院整改工作督查。二o—二年十二月十日附件:平邑縣中醫(yī)醫(yī)院三級中醫(yī)醫(yī)院反饋問題及整改計劃表篇二:廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告廣豐縣衛(wèi)生局：2012年12月23日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進(jìn)行了一級醫(yī)院評審檢查，評審工作認(rèn)真細(xì)致,評價客觀真實(shí)。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題,針對專家組提出的意見和建議,我院及時召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會議，對評審專家提出的反饋意見，進(jìn)行了認(rèn)真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進(jìn)行了整改動員。會后,全院職工認(rèn)真地對待本崗位存在的問題,通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過—個月時間的工作，已整改到位?，F(xiàn)將整改情況匯報如下：—、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問題及整改如下：1、急診科存在人員配備不足整改：加強(qiáng)《急診科建設(shè)與指南》的學(xué)習(xí),提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識;已聘請2名醫(yī)師和護(hù)士,充實(shí)到急診科，實(shí)行24小時值班;(3)建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。2、出院患者健康教育制度存在問題整改：提高患者出院健康教育重要性的認(rèn)識,認(rèn)識到健康教育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分;已根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際，制定了出院患者健康教育制度。(3)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對出院患者健康教育制度的落實(shí)情況進(jìn)行不定期地督查,促進(jìn)了臨床醫(yī)生、護(hù)士對患者健康教育工作的進(jìn)行。3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題整改:提高醫(yī)務(wù)人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認(rèn)識；加強(qiáng)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；已按制度要求進(jìn)行審批;（4）醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度,并共同做好審批工作。4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲具體措施未落實(shí)的問題整改：（1）制定符合本院實(shí)際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲辦法和實(shí)施細(xì)則；（2）每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核,并與醫(yī)師的績效掛鉤。（3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強(qiáng)督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。5、醫(yī)?！叭亍奔啊叭齻€目錄”范圍外的項目,患者知情同意存在問題整改:（1）加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)的力度,提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；（2）制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案,對違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究；（3）醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)保患者的知情告知和宣傳工作,使患者能維護(hù)自身的權(quán)利，同時對國家醫(yī)保政策有更深的了解。6、患者預(yù)約登記本不完整的問題整改：（1）提高醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記重要性的認(rèn)識；（2）加強(qiáng)醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；（3）醫(yī)務(wù)科不定期地進(jìn)行督查，促進(jìn)臨床和醫(yī)技部門實(shí)施患者預(yù)約登記工作。7、hiss系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算問題整改：hiss系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算。8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問題整改：經(jīng)批準(zhǔn)已成立裕豐醫(yī)院工會委員會，工會主席由護(hù)理部主任兼任,職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領(lǐng)導(dǎo)反映。9、就診環(huán)境布局欠合理整改：醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進(jìn)行了調(diào)整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。10、相關(guān)警示標(biāo)識和路經(jīng)標(biāo)識的問題整改：已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標(biāo)識,在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標(biāo)識。11、病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝置存在的問題整改：已加強(qiáng)病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝臵配臵,方便患者。12、醫(yī)院財務(wù)制度比較簡單,難以有效落實(shí)的問題整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實(shí)際制定醫(yī)院財務(wù)制度,現(xiàn)已落實(shí)到位。13、院領(lǐng)導(dǎo)要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題整改:院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。決定2月下旬召開醫(yī)院職工代表大會,認(rèn)真聽取并采納職工對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。14、職工繼續(xù)教育存在的問題整改：制定了繼續(xù)教育實(shí)施方案和2013年繼續(xù)教育工作計劃，采取派出去請進(jìn)來的方式對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育。計劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進(jìn)修一年,3月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應(yīng)用》，5月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診療進(jìn)行一次專題講座。15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室,并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。16、后勤人員相關(guān)制度,教育培訓(xùn)活動記錄存在問題整改：建立健全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范,并組織了后勤人員對制度和應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。17、食堂衛(wèi)生問題整改：已投入經(jīng)費(fèi)對食堂后廚進(jìn)行改造,改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人,每月一次對消防隱患、重要部門進(jìn)行檢查,對檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實(shí)到相關(guān)部門進(jìn)行整改,將事故的隱患消滅在萌芽中。19、后勤保障制度落實(shí)操作的問題整改：在健全制度、明確責(zé)任的基礎(chǔ)上,充實(shí)了后勤工作人員，加強(qiáng)了后勤制度和工作的落實(shí)，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運(yùn)行。20、萬元以上醫(yī)療設(shè)備建檔問題整改：組織了財務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行清理，并逐件進(jìn)行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。21、放射科機(jī)房顯著位置無規(guī)范警示標(biāo)識的問題整改：在放射科、x光室、ct室機(jī)房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標(biāo)識。二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下：1、危急值報告報告與處理流程存在的問題整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報告與流程進(jìn)行規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對危急值報告與處理流程的督查工作,以便做好危重病人的組織搶救工作。2、醫(yī)務(wù)人員主動報告（不良）事件的激勵機(jī)制存在問題篇三：山陽縣中醫(yī)醫(yī)院二甲評審管理組存在問題整改方案山陽縣中醫(yī)醫(yī)院二甲評審管理組存在問題整改方案院務(wù)會：在院領(lǐng)導(dǎo)及市醫(yī)院管理專家的指導(dǎo)下，我們通過學(xué)標(biāo)準(zhǔn),讀細(xì)則,查閱專家手冊,按照細(xì)則和專家手冊不斷落實(shí)資料，經(jīng)過各職能科室的共同努力，雖然管理組通過2013年7月29至30日省二級中醫(yī)醫(yī)院評審組專家檢查驗(yàn)收,但同時發(fā)現(xiàn)我們在管理中存在不少的漏洞和問題,根據(jù)專家反饋和接受檢查時的記錄整理出存在的主要問題19條，針對存在問題提出整改方案。如有不妥,請批評指正。一、存在的主要問題:I、人事管理信息落后,人事檔案和專業(yè)技術(shù)檔案管理不規(guī)范；檔案中要求有年度考核、醫(yī)師定期考核、獎懲、進(jìn)修學(xué)習(xí)等資料。建議成立人事科，強(qiáng)化檔案管理工作。2、醫(yī)師定期考核不規(guī)范,培訓(xùn)內(nèi)容中中醫(yī)內(nèi)容太少,缺乏中醫(yī)基本技術(shù)方面的培訓(xùn)資料和證明材料,沒有培訓(xùn)成績單;3、師承資料不足，沒有體現(xiàn)帶教老師在繼承人學(xué)習(xí)筆記上的批語等。4、繼續(xù)教育管理不善,資料不完整。進(jìn)修管理不規(guī)范，表現(xiàn)在外出進(jìn)修人員的申請表、進(jìn)修結(jié)束后的心得體會、結(jié)業(yè)證書或進(jìn)修合格證沒有在技術(shù)檔案中保存,進(jìn)修登記不全。5、醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料不完善。6、床單元設(shè)施管理不規(guī)范，沒有床單元設(shè)施配備的清單,如床單等各多少應(yīng)列出清單。7、衛(wèi)生間沒有提供殘疾人使用的扶手。8、傳染病管理的檢查分析不到位，每月每季每年應(yīng)對傳染病管理進(jìn)行總結(jié)分析，對存在問題提出整改意見,并進(jìn)行獎懲兌現(xiàn)。9、突發(fā)事件記錄不完整。10、中醫(yī)文化培訓(xùn)記錄不完整，應(yīng)有參加人員的簽到冊，培訓(xùn)內(nèi)容，圖片。II、應(yīng)急演練資料不全，應(yīng)有演練的方案、培訓(xùn)內(nèi)容、演練后的分析點(diǎn)評、處理和通報,12、中醫(yī)科研管理落后。對于當(dāng)?shù)爻Ｒ姴　⒍喟l(fā)病的調(diào)研應(yīng)有調(diào)研報告，同時體現(xiàn)醫(yī)院對于開展科研活動的資金、設(shè)備和人力支持資料。13、門診大廳中醫(yī)氣氛不濃，進(jìn)入醫(yī)院后沒法讓人感受到中醫(yī)藥文化的影響,無法讓人感到是中醫(yī)醫(yī)院,各類標(biāo)牌標(biāo)識和宣傳中沒有出現(xiàn)中醫(yī)的內(nèi)容。宣傳欄中的傳染病防治知識純屬西醫(yī)的內(nèi)容,沒有中醫(yī)元素。14、告知制度不完善。醫(yī)院雖有入院、出院和術(shù)前告知制度，但醫(yī)生對各種告知的內(nèi)容掌握并不太清楚,缺乏有創(chuàng)檢查的告知和病情變化的告知制度。醫(yī)生不知道替代方案。15、缺乏投訴須知，應(yīng)在門診大廳中公示，以便病員