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烏拉特后旗蒙醫(yī)醫(yī)院門診退費(fèi)申請(qǐng)單醫(yī)生填寫退費(fèi)科室退費(fèi)原由所退費(fèi)用時(shí)間姓名性別年紀(jì)序號(hào)藥品規(guī)格/項(xiàng)目名稱數(shù)目金額12345主管院長(zhǎng)署名：接診醫(yī)生署名：財(cái)務(wù)科主任署名：接診醫(yī)生署名：年月日退費(fèi)金額：藥師技師收費(fèi)貝署名：署名：烏拉特后旗蒙醫(yī)醫(yī)院住院退費(fèi)申請(qǐng)單退費(fèi)科室退費(fèi)原由處方下達(dá)時(shí)間姓名性別~年紀(jì)住院號(hào)疾病預(yù)交金名稱額醫(yī)序號(hào)藥品規(guī)格/項(xiàng)目名稱數(shù)目金額1生2-填3填4寫5接診醫(yī)生署名：主管院長(zhǎng)署名：年月日財(cái)務(wù)科主任署名：患者署名：退費(fèi)金藥師/技師收費(fèi)員額：暑名:署名：

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