學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考醫(yī)院業(yè)務流程圖2012年3月目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"第一章引言3編寫的目的：3\o"CurrentDocument"P1.2定義：4參考資料：4\o"CurrentDocument"第二章業(yè)務分析5P2.1業(yè)務整體描述：5\o"CurrentDocument"P2.1.1門診流程：5P2.1.2住院流程：6\o"CurrentDocument"P2.1.3手術準備工作流程10P2.1.4轉科轉院流程：13P2.1.5醫(yī)囑/處方執(zhí)行流程：14第一章引言編寫的目的：在醫(yī)療衛(wèi)生領域，大量的醫(yī)療活動需要記錄和交換信息。在科室內(nèi)，醫(yī)護人員需要記錄和交流患者的病情資料；在專業(yè)診斷和治療科室之間，需要傳遞服務申請和返回診斷結果；在不同的醫(yī)療機構之間，如醫(yī)院與社區(qū)，需要傳遞診斷單和患者資料等。而在實際應用中，醫(yī)學和信息學的結合并沒有產(chǎn)生預期的爆炸效用，甚至還遠遠滯后于信息技術在其他行業(yè)領域的應用。醫(yī)院必須分派相當多的醫(yī)護以及業(yè)務人員去手工管理這些資料。正常而言，一個臨床醫(yī)生需要花費80%的時間停留在手工書寫病歷病程上。許多醫(yī)院在地里面積以及空間十分緊張的情況下，仍不得不去建立一個可以和大型圖書館規(guī)模相當?shù)牟“甘遥切畔⒘看?，缺乏有力的管理手段，這些資料得不到有效地應用。在基于手工的醫(yī)療過程中到處充滿導致醫(yī)生、護士犯錯誤的各種可能性。據(jù)美國GartnerGroup研究數(shù)據(jù)說明：一個普通的醫(yī)院里，每給藥5次就會有一個錯誤發(fā)生，對病人構成潛在危害占7%。同時研究也發(fā)現(xiàn)，每年發(fā)生的醫(yī)療錯誤中，可以預防的占70%。不可能預防的占24%，以醫(yī)療錯誤中最常見的醫(yī)藥錯誤而言，其錯誤的三大來源，來自醫(yī)生占56%，護士34%，藥劑師10%。而錯誤的發(fā)生主要是由于對藥品以及病人的信息掌握不充分所造成的。建立以電子病歷〔EMR〕系統(tǒng)為基礎的醫(yī)院信息系統(tǒng)對于防止醫(yī)療過失，提高醫(yī)護質(zhì)量有突出的作用?？梢詮母旧细纳漆t(yī)生對病人信息和藥品信息的掌握，并通過實現(xiàn)基本的臨床決策支持系統(tǒng)來減少大約40%的可預防性錯誤，并為下一步把臨床決策支持歐諾個整合到整個醫(yī)療服務過程和工作流過程中打下充實的基礎。P1.2定義：國際疾病分類代碼〔ICD〕SNOMED(SystematizedNomenclatureofMedicine)醫(yī)學系統(tǒng)化術語學系統(tǒng)LOINC〔LaboratoryObservationIdentifierNamesandCodes)實驗室器械標識符與代碼。HL7文本交換協(xié)議參考資料：1〕中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局.病歷基本內(nèi)容架構與數(shù)據(jù)標準〔試行〕.2009年2〕電子病歷系統(tǒng)功能標準〔試行〕2009年3〕常艷群.最新電子病歷書寫基本標準解析.軍事科學醫(yī)學出版社,2011年第二章業(yè)務分析P2.1業(yè)務整體描述：圖2.1病人整體業(yè)務分析病歷主要圍繞病人的診斷過程展開，不管醫(yī)院的具體流程如何，都最終圍繞病人入院-門診部〔住院部〕-結賬-出院這個整體流程展開的。具體的業(yè)務步驟如下：圖2.2門診部業(yè)務流程圖P2.1.1門診流程：門診病人有幾種來源：轉院、初次入院、復診病人。對于轉院一般按初次病人處理。中心咨詢臺一般提供病人信息咨詢以及病歷本的購買?！矎驮\病人一般攜帶以前的病歷本〕，病人到中心咨詢臺了解看病的基本流程后，去掛號處掛號，一般掛號處提供〔專家門診、一般門診、急診、?？崎T診等〕幾種掛號方式〔門診流程見圖〕，掛號后去對應的門診室。這時，科室的護士根據(jù)病人的情況，進行分診。門診醫(yī)生接診進行一個初步的診斷，醫(yī)生判斷是否需要醫(yī)技檢查，如果需要，則開輔助檢查檢驗單，病人拿著這些申請單先劃價繳費學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考后預約對應的科室，檢查完成后病人將最終的檢查檢驗報告交予診斷醫(yī)生，診斷醫(yī)生根據(jù)這些結果確定治療方案。一般而言，這些醫(yī)技檢查完成需要的時間不等。如果不需要醫(yī)技檢查，醫(yī)生直接確定治療方案，病人根據(jù)醫(yī)生的方案進行繳費治療。如果需要住院，門診醫(yī)生安排病人去住院部。最終，整個門診流程結束。對于急診病人的流程如下："醫(yī)院業(yè)務流程借鑒:患者急診就醫(yī)流程圖圖2.3門急診部業(yè)務流程圖注意：病急危病人一般是先診療后繳費。P2?1?2住院流程:1）住院部入院流程：住院病人有3種來源：門診病人轉來的患者、轉科患者、復診患者。對于前兩種病人，需要去醫(yī)院收費處辦理入院手續(xù)〔交押金、住院科室登記等〕后，該科室的護士接收病人，進行初步的常規(guī)檢查。轉科的病人只需要科室同意，進入護士站直接進行科室護士檢查即可。護士一般進行簡單的體征檢查〔體溫、血壓、身高體重等〕與科室住院登記學習文檔學習文檔找主治醫(yī)生開出院證以及病情』學習文檔學習文檔找主治醫(yī)生開出院證以及病情』〔安排床位、介紹主治醫(yī)生、責任護士等〕。手續(xù)完成后，患者拿著病歷本〔護士給予患者〕找主治醫(yī)生。主治醫(yī)生詳細記錄患者情況〔大病例、首次病程〕，然后針對病人情況開一些常規(guī)的檢查檢驗申請單。病人繳費后到對應科室預約檢查。?住院前期準備護士安排床位、介紹主管醫(yī)生、責任護士以及注意事項主治醫(yī)生詢問病情、書寫病歷、開檢查單檢查單相應檢查室預纟約時間，進行檢查次日抽血化驗等相應檢查室預纟約時間，進行檢查次日抽血化驗等圖2.4住院部入院業(yè)務流程圖住院部出院流程：主治醫(yī)生開出院醫(yī)呃F自費？主治醫(yī)生開出院醫(yī)呃F自費？索取發(fā)票與收費明細單證明病情證明以及出院證拿到

門診樓交護士處蓋章圖2.5住院部出院業(yè)務流程圖患者符合出院的條件后，主治醫(yī)生下達出院醫(yī)囑〔出院指示〕，護士執(zhí)行，介紹出院的注意事宜?；颊呷绻枰鲈簬帲壤U費取藥后到出院處結賬，如果不需要，帶繳費單據(jù)去出院處結賬。對于醫(yī)保新農(nóng)合而言，患者需要索取單據(jù)以便保帳，自費可以根據(jù)自己需要而定。結賬完成后，找主治醫(yī)生開出院證以及病情證明，后到門診護士處蓋章簽字。3）住院部治療流程：圖圖2.6住院部住院治療業(yè)務流程圖圖圖2.6住院部住院治療業(yè)務流程圖學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考患者入院后，醫(yī)生詳細詢問患者的病情情況，記錄患者的病情，根據(jù)病人的情況開檢查檢驗單、住院護理等醫(yī)囑。病人拿著申請單去進行繳費預約檢查。在最終的檢查檢驗報告單返回主治醫(yī)生的這段時間內(nèi)，醫(yī)生需要記錄下病人的病程信息〔首日入院病程、上級醫(yī)生查房記錄、日常病程記錄、交接班記錄等〕以及必須在12小時內(nèi)書寫大病歷。最終的診斷報告返回到醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)最終的診斷結果安排治療方案。如果需要手術，則進行手術的前期準備；如果為其他的方案，則進行對應的方案治療。在方案執(zhí)行之前，病人或家屬〔委托人〕需要簽署一些知情同意書〔授權委托書、輸血同意書、麻醉同意書、特殊檢查治療同意書、病危通知書等、其他知情書等〕。同時醫(yī)生下達關于治療方案的醫(yī)囑予護士執(zhí)行。準備工作做好后，進行對應的治療方案治療。在執(zhí)行的過程中，根據(jù)病人的情況，不斷調(diào)整方案。在治療的過程中，可能會出現(xiàn)病危、病人死亡、轉科轉院、病人放棄治療等突發(fā)情況，則進行對應的處置。如病人死亡，則需要書寫死亡記錄以及死亡病例討論記錄。搶救則需要搶救記錄等。病人治療完成好轉后醫(yī)生給予出院醫(yī)囑。P2.1.3手術準備工作流程1〕手術前夕流程：醫(yī)生在獲得病人的檢查報告后，針對病人的情況后決定采取手術的治療方案。這時治療方案就圍繞手術展開?；颊咄晟剖中g前的檢查，醫(yī)生根據(jù)這些檢查報告分析患者的情況，決定是否需要進行科室間會診，如果需要則邀請科室會診，討論具體的手術方案。如果斷定手術，則通知手術麻醉科。麻醉醫(yī)生接到通知后，查看和醫(yī)生討論病人的情況，決定最終是否具備麻醉和手術的條件〔麻醉醫(yī)生會記錄下麻醉術前訪式記錄〕，同意手術后，主治醫(yī)生同患者或患者家屬〔授權人〕進行術前溝通〔告知手術的風險以及手術的注意事項等〕，患者家屬〔授權人〕或患者需要簽署一系列的知情同意書〔手術同意書、手術風險簽名、輸血同意書、授權委托書等〕，后主治醫(yī)生給予手術醫(yī)囑〔護理飲食用藥等〕，護士執(zhí)行醫(yī)囑，患者做手術前期的準備工作。2〕手術流程：圖2.7住院部手術前期業(yè)務流程圖手術流程圖:手術流程圖:病人手術醫(yī)生巡回護士麻醉醫(yī)生手術護士病進入病房段階室術手入進簽署麻醉知情同意書學習文檔僅供參考核查病人基本情況手術風險評估表手術安全審查表安全審核進入病房段階室術手入進簽署麻醉知情同意書學習文檔僅供參考核查病人基本情況手術風險評估表手術安全審查表安全審核學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考圖2.8住院部手術業(yè)務流程圖手術前期準備工作完成，進入手術！手術室主要的角色有手術醫(yī)生以及助手、麻醉醫(yī)生、洗手〔器械〕護士、巡回護士。病房責任護士與手術室護士等將病人送入病房，巡回護士需要確認病人的基本情況、核查病人的物品以及檢查檢驗情況，合格后患者或家屬〔授權人〕簽署麻醉同意書，麻醉師給予手術病人麻醉處理，等待手術醫(yī)生。同時，巡回護士、麻醉醫(yī)生以及手術醫(yī)生需要進行安全核查，確認手術室以及手術的條件是否齊備。前期準備條件完成，醫(yī)生進行手術。手術完成后，根據(jù)手術的情況，病人送回ICU病房或送回病房。然后醫(yī)生下達術后護理醫(yī)囑。手術醫(yī)生需要詳細記錄手術記錄。主治醫(yī)生則記錄術后首次病程記錄。術后，巡回護士協(xié)助洗手護士清點手術中使用的手術器械，記錄為手術清點記錄單。麻醉醫(yī)生待病人麻醉清醒后，訪問病人書寫麻醉術后訪記錄以及手術過程中麻醉藥品情況記錄為麻醉記錄單。P2.1.4轉科轉院流程：患者在科室治療的過程中，由于病人診斷情況錯誤以及病情的變化、科室技術條件等因素，病人的所屬科室已經(jīng)無法勝任治療的任務，需要轉到合適的科室。病人所屬科室〔A科室〕的主治醫(yī)生根據(jù)病情，向其他科室〔如B科室〕提出會診申請，邀請B科室的醫(yī)生進行會診。B科室接收到申請后。B科室醫(yī)生來到A科室，同主治醫(yī)生討論患者的病情，決定是否同意接受病人。B科室同意接收后，主治醫(yī)生將會診結果告知患者或患者家屬〔授權人〕?；颊呋蚣覍佟彩跈嗳恕惩夂螅剖野才呸D科事宜。主治醫(yī)生需要記錄下轉科記錄以及下達轉科醫(yī)囑以及轉科的病程記錄。護士執(zhí)行醫(yī)囑，聯(lián)系B科室安排床位等事宜，然后護送病人到B科室。B科室接受病人后，按新入院的病人處理，B科室護士記錄病人體征信息，安排床位等住院手續(xù)。主治醫(yī)生需要記錄轉入記錄。圖2.9轉院轉科業(yè)務流程圖如果整個醫(yī)院無法勝任病人的病情，這時需要轉院。科室向醫(yī)院醫(yī)務科提出轉院申請，醫(yī)務科安排全院會診或其他醫(yī)院專家會診，確定該院最終無法勝任治療患者，同意轉院申請。同時上報醫(yī)保機構。醫(yī)保機構同意后可以辦理出院。注意：一般而言，病人自己提出轉院申請的，科室需要病人簽署自動出院或轉院告知書。醫(yī)保一般不予報銷處理。P2.1.5醫(yī)囑/處方執(zhí)行流程：處方：注冊的職業(yè)醫(yī)生或職業(yè)助理醫(yī)生在診療活動中為患者開具的、由取得藥學職業(yè)任職資格的藥學專業(yè)技術人員審核、調(diào)配、核對，并為患者取藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單。學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考圖2.10處方執(zhí)行業(yè)務流程圖醫(yī)生根據(jù)病情需要給醫(yī)生開處方，處方由病人交給專門處方審查科室，藥劑師進行審核〔內(nèi)容：處方填寫的完整性；正文的藥名規(guī)格是否書寫正確，用藥劑量是否合理，用法是否正確得當，處方中藥物是否相互作用及配伍禁忌等〕，如果審查不合格，交給醫(yī)生重開，合格后由病人去劃價繳費，然后帶繳費單與處方去對應藥房取藥。藥房一般由兩人組成，一人負責調(diào)配〔認真審核藥品，正確書寫書袋或粘貼標簽，包裝，向患者交付處方藥