醫(yī)院科室績效管理考核標準臨床科室一、行政管理（20分）（一）遵守勞動紀律扣分依據(jù)：1、遵守國家的法律法規(guī)，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，認真履行崗位說明書職責。做不到按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、嚴格執(zhí)行請銷假制度，認真做好排班、交接班，一人一次或一項做不到扣0.1分。3、無佩戴胸卡，發(fā)現(xiàn)佩戴首飾、涂指甲、留長指甲等，一項一人次扣0.1分。4、工作衣、帽、褲、鞋不整齊，頭發(fā)過肩、長發(fā)不戴發(fā)網(wǎng)、頭發(fā)散亂，穿拖鞋，一項一人次扣0.1分。5、值班期間玩電腦游戲，一人次扣0.5分。6、值班期間睡覺、脫崗、酗酒、儀表儀容及著裝不整，影響醫(yī)院形象的，一項一人次扣1分。7、不服從醫(yī)院安排、調(diào)配，一人次扣1~2分。8、值班期間在工作場合吃零食，一次扣0.1分。9、工作場合干私事，一次扣0.5分。10、發(fā)現(xiàn)病房及工作場所存放自行車、電動車、摩托車、三輪車等交通工具，一輛車扣1分。11、嚴禁非法藥商進入各科室及各診室。發(fā)現(xiàn)一次扣2分?？己朔绞剑好吭轮辽俪椴?次。由院長、主管領(lǐng)導(dǎo)、辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部分別進行抽查?？己瞬块T：主管領(lǐng)導(dǎo)、辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部（二）及時完成指令性任務(wù)扣分依據(jù)：1、醫(yī)療：醫(yī)院遇到應(yīng)急事件、突發(fā)事件、主要業(yè)務(wù)學習、講座、考核、會議或者要求必須參加的活動（如：巡診、義診及衛(wèi)生支農(nóng)等）無故不到或缺席者，每人次扣1-2分。（護理部、院感科每人次各扣0.5分）2、醫(yī)院召開的有關(guān)會議精神各級主管不及時傳達、或傳達不到位，每次扣1分?？己朔绞剑簠⒓訒h實行簽到制。行政性會議由辦公室監(jiān)督記錄，醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學習及會議分別由醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科監(jiān)督記錄。檢查科室傳達會議記錄，現(xiàn)場提問會議內(nèi)容知曉情況?？己瞬块T：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科（三）實習生、進修生管理扣分依據(jù)：發(fā)現(xiàn)科室擅自接受進修、實習人員的，除補辦相關(guān)手續(xù)外，每人次扣5分。違反醫(yī)院及國家制度及法規(guī)的，按有關(guān)規(guī)定處理?？己艘c：醫(yī)療：1、一切進修、實習人員必須由醫(yī)院主管職能部門統(tǒng)一安排，任何科室和個人不得擅自接收。2、相關(guān)科室接到介紹信后要積極安排帶教老師。3、帶教科室及老師對進修人員有管理責任，要維護醫(yī)院形象，不得違法執(zhí)業(yè)，不得違反醫(yī)院規(guī)章制度及國家法律法規(guī)。4、進修、實習到期后，要積極辦理轉(zhuǎn)科、或者離院手續(xù)，相關(guān)科室不得擅自容留。護理：（1）護理實習生考核項目和方法同我院護理人員，實習生和進修生存在的問題對所在實習科室扣分。（2）擅自接收實習生（進修生）者，在實習生（進修生）管理和實習鑒定中弄虛作假者，一人次罰款扣1~2分?？己朔绞剑翰欢ㄆ跇I(yè)務(wù)查房考核部門：醫(yī)務(wù)科、護理部二、工作質(zhì)量（60分）【醫(yī)療質(zhì)量】（依據(jù)：醫(yī)療質(zhì)量績效考核細則）A、醫(yī)療文書（一）病歷資料1、扣分依據(jù)：醫(yī)療文書未按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院規(guī)定書寫（不及時、不規(guī)范、不真實），每份每次扣0.3分?？己朔绞剑簶I(yè)務(wù)質(zhì)量查房，每周查房或通過醫(yī)師工作站監(jiān)控管理系統(tǒng)進行督導(dǎo)抽查?？己瞬块T：醫(yī)務(wù)科2、扣分依據(jù)：病案甲級率≥90%，每降低1個百分點扣3分，每份乙級病歷扣1分，丙級病歷扣2分?？己朔绞剑河刹“附K末質(zhì)量監(jiān)控員對歸檔病歷進行審閱、打分。對存在重大缺陷的病歷返還科室重新整理。每月將發(fā)現(xiàn)的主要問題匯總后上報醫(yī)務(wù)科。病案質(zhì)量管理委員會定期組織進行抽查?？己瞬块T：醫(yī)務(wù)科3、扣分依據(jù)：病歷資料及時歸檔率100%。延時歸檔病歷每份扣0.5分，病歷丟失每份扣2分?？己朔绞剑翰∪顺鲈寒斎諆?nèi)主管醫(yī)生必須將病歷資料整理完畢，并由科室統(tǒng)一存放。每周五病案室工作人員到科室收取上周五至本周四的出院病歷?？己瞬块T：醫(yī)務(wù)科4、扣分依據(jù)：實現(xiàn)病案資料的規(guī)范化管理。檢查中每發(fā)現(xiàn)一處存在問題扣1分?？己艘c：（1）病案管理人員按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求建立并落實病案管理制度（包括病案管理、借閱、復(fù)制等）。（2）及時收集、整理、保管好病案資料，防止丟失。（3）對病案首頁實行微機化管理，按國際疾病分類ICD-10進行編碼、疾病分類。（4）為醫(yī)療、教學、科研及時提供準確的相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)?？己朔绞剑翰“纲|(zhì)量管理委員會定期檢查考核部門：病案質(zhì)量管理委員會(二)處方扣分依據(jù)：1、普通處方合格率≥95%，麻醉處方合格率100%。每份不合格普通處方扣0.1分、不合格麻醉處方扣0.2分。2、認真落實“四查十對”，處方審核雙簽名，調(diào)劑、配伍無差錯，發(fā)現(xiàn)一次一項查證屬實后扣0.1分；考核方式：按照河南省《處方管理辦法實施細則》的要求定期組織處方質(zhì)量評價，結(jié)果進行通報。考核部門：醫(yī)務(wù)科、藥劑科（三）各種記錄各科室必備醫(yī)師交接班記錄本、疑難（危重）病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前討論記錄本（手術(shù)科室）、危急值登記本等。記錄不及時、不規(guī)范，每次扣1分?？己艘c：（1）病區(qū)每天要進行交接班并記錄，內(nèi)容、格式規(guī)范。（2）疑難、術(shù)前病例討論每月不少于2次，內(nèi)容、格式規(guī)范。（3）死亡病例要在1周內(nèi)進行討論，內(nèi)容、格式規(guī)范。（4）醫(yī)技科室報告的危急值要隨時登記。考核方式：每月進行檢查、督導(dǎo)?？己瞬块T：醫(yī)務(wù)科B、醫(yī)療核心制度落實扣分依據(jù)：首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難（術(shù)前、死亡）病例討論制度、會診制度、交接班制度、危重患者搶救制度等十二項醫(yī)療核心制度及醫(yī)患溝通制度執(zhí)行情況。每發(fā)現(xiàn)一處制度不落實或者落實不到位，每人次扣1分?？己艘c：1、履行首診負責制應(yīng)注意的重要環(huán)節(jié)：（1）第一次接診的醫(yī)師和科室為首診醫(yī)師及首診科室。（2）首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院負全部責任。（3）對于經(jīng)會診不屬于本科診治范圍的病人，要及時通知擬轉(zhuǎn)入科室，待轉(zhuǎn)入科室安排妥當后再將病人轉(zhuǎn)科，危重病人首診醫(yī)師要親自護送轉(zhuǎn)科。（4）對于不屬于本科診治范圍，但病情危急不宜搬動的病人，首診醫(yī)師要請求相關(guān)科室緊急會診并共同參與搶救，待病情穩(wěn)定后再安排轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。（5）首診醫(yī)師對急、危、重病人有組織緊急會診、轉(zhuǎn)科等決定權(quán)，任何科室不得推諉或拒絕。2、每月定期抽查各種討論記錄本及醫(yī)師交接班記錄本。3、定期參加病區(qū)的晨交班、醫(yī)師查房、及病例討論。要求危重患者床旁交班。高級職稱醫(yī)師每周大查房2次。病例討論有科主任主持，3位醫(yī)師以上發(fā)言，有總結(jié)。4、重點抽查危重（死亡）病歷中醫(yī)囑、告知書、溝通記錄、搶救記錄等。5、抽查會診（轉(zhuǎn)科）病歷中會診醫(yī)囑、時間，會診內(nèi)容及意見在病程記錄或轉(zhuǎn)科記錄和醫(yī)囑中的顯示。6、抽查是否落實醫(yī)院《關(guān)于進一步規(guī)范會診及轉(zhuǎn)診制度的通知》的有關(guān)規(guī)定。7、抽查手術(shù)病歷中術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前（術(shù)中）告知、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后記錄是否及時、規(guī)范。8、抽查特殊檢查治療病歷中有創(chuàng)操作、輸血、抗癌化療等相關(guān)記錄和知情同意簽署情況。9、抽查病歷中醫(yī)患溝通記錄情況?？己朔绞剑好恐軜I(yè)務(wù)查房，每月匯總考核結(jié)果?？己瞬块T：醫(yī)務(wù)科C、規(guī)范治療，合理檢查、用藥扣分依據(jù)：檢查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥、不合理檢查及治療每人次扣0.5分?？己艘c：1、對治療功能相同或相似的藥物嚴禁堆砌使用（特別是一些中成藥）。2、嚴禁隨意加大藥物劑量或延長藥物應(yīng)用時間。3、嚴格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009第39號）的有關(guān)規(guī)定合理使用抗菌藥物。4、嚴格按照醫(yī)院抗菌藥物分級及使用權(quán)限的有關(guān)規(guī)定使用抗菌藥物。5、不得無指征、濫用、重復(fù)使用、隨意更換抗菌藥物，給藥方法正確，掌握劑量及療程。6、嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的應(yīng)用指征。7、嚴禁無指征進行非常規(guī)檢查或重復(fù)檢查（一個月內(nèi)同類檢查兩次正常再行檢查）。8、該進行的常規(guī)檢查、檢驗項目無故不開展。9、醫(yī)院繼續(xù)落實臨床用藥"雙十"制度，每月進行通報。10、通過開展單病種臨床路徑規(guī)范臨床用藥及檢查。11、每月通報科室及個人藥占比。12、對連續(xù)三個月銷售排名前十位的藥品予以停用?？己朔绞剑好恐軜I(yè)務(wù)查房，每月匯總考核結(jié)果?？己瞬块T：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事委員會、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、藥劑科D、"三基三嚴"考試及考核?？鄯忠罁?jù)：考試、考核不合格每人次扣1分，醫(yī)院另有規(guī)定的按規(guī)定執(zhí)行?？己艘c：1、根據(jù)醫(yī)院培訓計劃，組織科室人員積極參與。2、醫(yī)院定期組織三基知識考試和技能考核。技能考核重點為體格檢查、心肺復(fù)蘇、電除顫、氣管插管、呼吸機操作、各種穿刺技術(shù)，以及各種急癥（如高熱、胸痛、呼吸困難、咯血、休克、急腹癥、消化道大出血、抽搐、暈厥、頭痛等）的初步診斷和處理原則等?？己朔绞剑好考径冉M織進行三基知識考試和技能考核?？己瞬块T：醫(yī)務(wù)科E、醫(yī)療安全扣分依據(jù)：對違反以下規(guī)定的行為每次扣0.5-1分?？己艘c：1、加強危重病人管理（1）施行病區(qū)危重病人集中管理，重點監(jiān)控。（2）認真落實危重病人床頭交接班制度、醫(yī)患溝通制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、轉(zhuǎn)診制度、搶救制度等。（3）依托醫(yī)院信息化系統(tǒng)，實行危重病人日報告制度。（4）對個別治療、手術(shù)風險較大的病人、特殊身份病人、以及醫(yī)院開展的新技術(shù)、新項目實行風險備案制度。（5）保障搶救藥品及設(shè)備完好。2、對新入院病人要在服務(wù)態(tài)度及責任心上下功夫。3、建立并落實大額醫(yī)療費用患者報告制度。4、落實臨床科室三線值班醫(yī)師值班制。5、重點部門、重要崗位（急診部、手術(shù)室、重癥醫(yī)學科、產(chǎn)房、血液凈化室、消毒供應(yīng)室、搶救室等）制度健全、職責明確，有安全管理目標與措施。健全并嚴格執(zhí)行相關(guān)診療操作規(guī)程，搶救設(shè)備處于應(yīng)急狀態(tài)。6、各科室按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不瞞報、不漏報。7、建立并落實醫(yī)療糾紛分析講評制度及責任追究制度。8、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份及手術(shù)部位。9、加強對"二次手術(shù)"的管理，對"非計劃性二次手術(shù)"要及時進行分析、反饋、整改。10、嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度，建立搶救用藥記錄本。11