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文檔簡介

學(xué)號：130145136姓名：肖劉鑫班級：工業(yè)工程A美國航空191號航班案例分析事故簡介時(shí)間：1979年5月25日地點(diǎn)：奧黑爾國際機(jī)場飛機(jī)機(jī)型：DC-10-10事件后果：機(jī)毀人亡

傷亡人數(shù)：273人主要原因：維修程序錯(cuò)誤使支架產(chǎn)生裂縫模型分析—SHEL模型S:軟件H:硬件E:環(huán)境L:人LHELS差錯(cuò)容易在以人為中心的與硬件、軟件、環(huán)境及其人之間的接點(diǎn)上模型分析—SHEL模型人—硬件：把引擎和支架一齊拆下來并且擱放了一夜才裝回去，以致在支架和機(jī)翼接合區(qū)造成裂縫。人—軟件：麥道公司并未為DC-10客機(jī)提供足夠的設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)及維修說明。飛機(jī)指示系統(tǒng)未準(zhǔn)備顯示狀況。模型分析—SHEL模型人—環(huán)境：為了省下200多小時(shí)的維修工時(shí)及金錢人—人：1.放行人員沒有檢查出裂縫，維修經(jīng)理沒有糾正錯(cuò)誤的維修程序。2.塔臺人員沒有及時(shí)告訴機(jī)長左發(fā)掉落。3.發(fā)動機(jī)維修必須在交接之前完成。模型分析—SHEL模型找到人與各界面的不匹配之處消除引起的原因減少差錯(cuò)的發(fā)生改進(jìn)措施人-硬件：

按手冊規(guī)定進(jìn)行正確完整維修程序。人-軟件：

制定標(biāo)準(zhǔn)維修手冊，完善飛機(jī)指示警告系統(tǒng)。人-環(huán)境：

應(yīng)用合理的方法減少維修成本，而不是投機(jī)取巧。人-人：管理層應(yīng)監(jiān)督制止不規(guī)范的行為，放行

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