多瑞吉癌痛的個體化治療2023/1/30第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日內(nèi)容綱要癌痛個體化治療及舒適鎮(zhèn)痛1舒適鎮(zhèn)痛的評估322第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日內(nèi)容綱要癌痛個體化治療及舒適鎮(zhèn)痛1舒適鎮(zhèn)痛的評估323第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日NCCN成人癌痛指南（2014）指出：鎮(zhèn)痛的治療目標(biāo)是改善舒適度、功能和安全NCCNClinicalPracticeGuidelineinOncplogy（NCCNGuideline）-AdultCancerPain.version2.2014.NCCN指南提出鎮(zhèn)痛的治療目標(biāo)4第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日及時調(diào)整用藥劑量簡便無創(chuàng)便于長期用藥按時給藥,

而非痛時才給藥三階梯原則給藥個體化用藥!嚴(yán)密觀察患者用藥后的變化及時處理不良反應(yīng)Watch

out!WHO癌痛治療原則強(qiáng)調(diào)個體化治療5第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日如何進(jìn)行癌痛的個體化治療

才能讓患者獲益更多6第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日癌痛控制生活質(zhì)量舒適鎮(zhèn)痛7第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日HuiD,BrueraE.JClinOncol.2014Jun1;32(16):1640-6.4.患者“舒適”作為個體化鎮(zhèn)痛目標(biāo)5.根據(jù)個體化鎮(zhèn)痛目標(biāo)，制定個體化治療方案：其中需要考慮患者的個人偏好6.在隨訪評估中確認(rèn)個體化治療目標(biāo)是否達(dá)到：需要評估藥物安全性、患者依從性等采用正確的個體化治療

——“舒適”是重要目標(biāo)8第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日內(nèi)容綱要癌痛個體化治療及舒適鎮(zhèn)痛1舒適鎮(zhèn)痛的評估329第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)依從性滿意度患者

偏好舒適鎮(zhèn)痛藥物相互作用藥物使用便利性醫(yī)生患者對患者進(jìn)行全面評估和隨訪監(jiān)測，從而讓患者獲益更多10第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)依從性滿意度患者

偏好舒適鎮(zhèn)痛藥物相互作用藥物使用便利性醫(yī)生患者11第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日YangQ,etal.JExpClinCancerRes.2010Jun9;29:67.薈萃分析背景：既往的薈萃分析顯示，芬太尼透皮貼劑并不劣于嗎啡口服緩釋劑，在此基礎(chǔ)上，中國研究者們更新了相關(guān)數(shù)據(jù)并重新進(jìn)行了針對中國人群的薈萃分析，于2010年發(fā)表；薈萃分析數(shù)據(jù)選擇：該薈萃分析通過檢索CBMdisc,CNKI,VIP,Medline,EMBASEandCochraneLibrary等數(shù)據(jù)庫，更新芬太尼透皮貼劑（治療組）與口服緩釋嗎啡（對照組）用于癌痛治療的相關(guān)前瞻性、隊(duì)列研究分析，最終納入了32項(xiàng)臨床試驗(yàn)，涉及2651例癌痛患者；薈萃分析終點(diǎn)評估指標(biāo)：薈萃分析的主要終點(diǎn)：癌痛緩解率、不良反應(yīng)發(fā)生率薈萃分析的次要終點(diǎn)：患者生活質(zhì)量一項(xiàng)針對中國患者薈萃分析

比較芬太尼透皮貼劑與口服緩釋嗎啡用于癌痛的療效和安全性鎮(zhèn)痛療效12第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日YangQ,etal.JExpClinCancerRes.2010Jun9;29:67.RR=1.13，95%CI（0.92,1.38），P=0.23疼痛緩解率（%）上述薈萃分析結(jié)果顯示，芬太尼透皮貼與嗎啡口服緩釋劑兩者鎮(zhèn)痛緩解率無顯著差異。薈萃分析顯示:

芬太尼透皮貼劑與嗎啡口服緩釋劑疼痛緩解率無顯著差異鎮(zhèn)痛療效RR：relativerisk，相對危險(xiǎn)比，定義為芬太尼透皮貼劑較嗎啡口服緩釋劑兩組發(fā)生疼痛未控制或不良事件風(fēng)險(xiǎn)的比值。13第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日前面的薈萃分析結(jié)果亦顯示，芬太尼透皮貼與嗎啡口服緩釋劑相比不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。YangQ,etal.JExpClinCancerRes.2010Jun9;29:67.薈萃分析顯示:

芬太尼透皮貼劑較嗎啡緩釋劑不良反應(yīng)發(fā)生率更低終點(diǎn)患者數(shù)/研究數(shù)RR(95%CI)aP

b便秘2593/310.35(0.27,0.45)<0.00001惡心/嘔吐2593/310.57(0.49,0.67)<0.00001眩暈/多夢2300/280.59(0.51,0.68)<0.00001aRR相對危險(xiǎn)度，定義為芬太尼透皮貼劑較嗎啡口服緩釋劑

發(fā)生疼痛未控制或不良事件風(fēng)險(xiǎn)的比值

;95%CI,95%置信區(qū)間；b顯著性檢驗(yàn)bp值RR=1不良反應(yīng)14第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日一項(xiàng)在日本開展的回顧性研究，發(fā)表于2010年，共納入413例癌痛患者，分別接受治療芬太尼透皮貼劑（n=151）、控釋羥考酮（n=196）和緩釋嗎啡（n=66）治療；評估芬太尼透皮貼劑、控釋羥考酮和用于癌痛治療惡心發(fā)生率；上述研究結(jié)果顯示，與其他兩者比較，

芬太尼透皮貼劑惡心發(fā)生率更低；控釋羥考酮的惡心發(fā)生率約是芬太尼透皮貼劑的5倍。惡心發(fā)生率TDF=芬太尼透皮貼劑（151例）CRO=控釋羥考酮（196例）CRM=緩釋嗎啡（66例）OkamotoY,etal.JOpioidManag.2010Nov-Dec;6(6):431-4..P＜0.001一項(xiàng)日本開展的研究顯示，

芬太尼透皮貼劑惡心發(fā)生率較控釋羥考酮更低不良反應(yīng)15第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)依從性滿意度患者

偏好舒適鎮(zhèn)痛藥物相互作用藥物使用便利性醫(yī)生患者16第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日藥物PhaseI代謝PhaseII代謝無活性代謝產(chǎn)物活性代謝產(chǎn)物活性代謝產(chǎn)物的作用嗎啡無葡萄糖醛UGT2B7去甲嗎啡4%M3G55%M6G10%M3G：有拮抗鎮(zhèn)痛作用；容易出現(xiàn)神經(jīng)毒副作用：痛覺過敏、痛覺異常和肌陣攣M6G：腎功能不全患者M(jìn)6G增多與過度鎮(zhèn)靜、器質(zhì)性腦功能失調(diào)的癥狀相關(guān)；與嘔吐、呼吸相關(guān)羥考酮CYP2D6無無羥嗎啡酮(必須通過葡萄糖醛UGT2B7代謝)與CYP2D6作用，影響治療窗（此時劑量變化容易引起毒性反應(yīng)）CYP3A4去甲羥考酮神經(jīng)毒性芬太尼CYP3A4無去甲芬太尼無無代謝活性1.CoffmanBL,etal.DrugMetabDispos.1998;26(1):73-77.2.OxyContin(oxycodoneHClcontrolled-releasetablets)[packageinsert].Stamford,CT:PurduePharmaLP;2007.3.Duragesic(fentanyltransdermalsystem)[packageinsert].Titusville,NJ:JanssenPharmaceuticals,Inc;2008.4.FlockhartDA.IndianaUniversitySchoolofMedicine.AccessedMarch5,2009.5.Muijisers.Drugs,2001;61(51):2289-2307.6.ChariesE,etal.TheClinicalJournalofPain,2002;18:S3-S137.GertrudA,etal.JournalofPainSymptomManagement,2003;25(1):74-918.MellarP.Dabis,MD.FOCP.MASCOO/ISOO16thInternationalSymposium,SupportivecareinCancer芬太尼主要代謝產(chǎn)物為無活性去甲芬太尼藥物相互作用芬太尼代謝產(chǎn)物為無活性去甲芬太尼，無代謝活性，適合長期用藥。17第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)依從性滿意度患者

偏好舒適鎮(zhèn)痛藥物相互作用藥物使用便利性醫(yī)生患者第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日給藥途徑給藥頻率藥物口服給藥2次/日緩釋硫酸嗎啡、鹽酸羥考酮控釋片、控釋曲馬多PRN給藥即釋嗎啡、芬太尼粘膜制劑、氨酚羥考酮、氨酚曲馬多貼劑1次/3日芬太尼透皮貼劑栓劑，直腸給藥2次/日鹽酸曲馬多給藥頻率和給藥途徑：長效劑型更便利1.硫酸嗎啡緩釋片說明書.2.鹽酸羥考酮控釋片說明書.3.控釋曲馬多篇說明書.

4.芬太尼透皮貼劑說明書.5.鹽酸曲馬多栓劑說明書.

6.NCCNClinicalPracticeGuidelineinOncplogy（NCCNGuideline）-AdultCancerPain.version12014.藥物使用便利性芬太尼透皮貼劑3天給藥一次，給藥更便利，且透皮吸收可減少胃腸道負(fù)擔(dān)及片劑負(fù)擔(dān)19第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)依從性滿意度患者

偏好舒適鎮(zhèn)痛藥物相互作用藥物使用便利性醫(yī)生患者20第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日86.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時服藥劑量不足藥品管理過嚴(yán)副作用費(fèi)用太高其它許德鳳,王杰軍,等.中國腫瘤,2001;10(7):389-392.患者的依從性和鎮(zhèn)痛藥物劑量是影響

癌痛治療的關(guān)鍵因素對上海市76所醫(yī)院的1115位醫(yī)師及923位癌痛患者分別進(jìn)行問卷調(diào)查。其中影響患者鎮(zhèn)痛治療的主要因素如下圖所示：依從性21第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日ChiouTJ,etal.AmJHospPalliatCare.2010;27;31-7.一項(xiàng)在臺灣開展的

涉及癌痛患者對芬太尼透皮貼劑依從性研究一項(xiàng)在臺灣26所醫(yī)院開展的臨床研究，

發(fā)表于2010年，共入選822例服用非阿片類藥物或弱阿片類藥物難以控制疼痛的癌癥患者治療方法：患者給予芬太尼透皮貼治療，隨訪4周，初始劑量25μg/h（一小貼），每周根據(jù)情況可調(diào)整50μg/h（一大貼）、75μg/h和>75μg/h研究目的：并于每周末評估芬太尼透皮貼治療癌痛的依從性依從性22第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日ChiouTJ,etal.AmJHospPalliatCare.2010;27;31-7.上述研究顯示，堅(jiān)持使用芬太尼透皮貼劑治療的患者不良事件發(fā)生率低，至第4周為1.6%，第4周堅(jiān)持使用芬太尼透皮貼劑治療的患者比例仍高達(dá)97.1%。P<0.001(n=822)(n=688)(n=775)(n=620)患者比例（%）芬太尼透皮貼劑三天一貼，患者依從性高依從性患者比例（%）(n=822)(n=688)(n=775)(n=620)不良事件癌痛緩解23第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)依從性滿意度患者

偏好舒適鎮(zhèn)痛藥物相互作用藥物使用便利性醫(yī)生患者24第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日PayneR,etal.JClinOncol.1998Apr;16(4):1588-93.P=0.035患者滿意度評分注：患者滿意度評分越高，表示患者越滿意這是一項(xiàng)在美國開展的橫斷面研究，于1998年發(fā)表于JCO上，共納入504例癌痛患者，評估患者生活質(zhì)量；結(jié)果顯示，與嗎啡口服控釋制劑相比，芬太尼透皮貼劑具有更佳的患者滿意度。與嗎啡口服緩釋片相比，

芬太尼透皮貼劑的患者滿意度更佳0患者滿意度25第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)依從性滿意度患者

偏好舒適鎮(zhèn)痛藥物相互作用藥物使用便利性醫(yī)生患者26第二十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日ChiouTJ,etal.AmJHospPalliatCare.2010;27;31-7.一項(xiàng)薈萃分析比較芬太尼透皮貼劑與緩釋口服嗎啡安全性和偏好數(shù)據(jù)檢索：通過檢索Medline和EMBASE數(shù)據(jù)庫，篩選涉及中重度疼痛一線治療的隨機(jī)研究或