PAGEPAGE27/28下載文檔可編輯多發(fā)性硬化（multiplesclerosis ，MS）是以樞神經系統(tǒng)白質炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的自身免疫病。本病最常累及的部位為腦室周圍白質、視神經、脊髓、腦干和小腦，主要臨床特點為中樞神經系統(tǒng)白質散在分布的多病灶與病程病程的時間多發(fā)性。疾病病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制至今尚未完全明確，近幾年的研究提出了自身免素病因學說。病毒感染及分子模擬學說研究發(fā)現(xiàn)，本病最初發(fā)病或以后的復發(fā)．常有一次急性感染。多發(fā)性硬化患者不僅麻疹病毒抗體效價增高， 其他多種病毒抗體效價也增高。感染的病毒可能與中樞神經系統(tǒng)（ ）髓鞘蛋白或少突膠質細胞存在共同抗原，即病毒氨基酸序列與 等神經髓鞘組分的某段多肽氨基酸序列相同或極為相近，推測病毒感染后體內 T細胞激活生成病毒抗體，可與神經髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應， 導致脫髓鞘變。自身免疫學說實驗性變態(tài)反應性腦脊髓炎(experimental allergyencephalomyelitis 其免疫發(fā)病機制和病損與 相似，如對自身髓鞘堿性蛋白（ meyelin c e ，MB）髓鞘堿性蛋白（meyelin c n MB）產生的免疫攻擊，導致中樞神經系統(tǒng)白質髓鞘的脫失，出現(xiàn)各種神經功能的障礙。同時臨床上應用免疫抑制藥或免疫調節(jié)藥物對 治療有明顯的緩解作用，從而提示可能是一種與自身免疫有關的疾病。遺傳學說研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性硬化病人約有家族史，患者第l 代親屬中發(fā)性硬化發(fā)病幾率較普通人群增高 5～倍；單卵雙胞胎中，患病幾率可達。地理環(huán)境流行病資料表明，接近地球兩極地帶，特別是北半球北部高緯度地帶的國家，本病發(fā)病率較高。 高危地區(qū)包括美國北部、加拿大、冰島英國北歐澳洲的塔斯馬尼亞島和新西蘭南部，患病率為萬或更高赤道國家發(fā)病率小于1/10萬亞洲和非洲國家發(fā)病率較低，約為5/10萬。我國屬于低發(fā)病區(qū)，與日本相似。其他誘發(fā)因素感染、過度勞累、外傷、情緒激動，以及激素治療中停藥等，均可促發(fā)疾病或促使本病復發(fā)或加重。病理特征性病理改變是中樞神經系統(tǒng)白質內多發(fā)性脫髓鞘斑塊，多位于側腦室周圍，伴反應性膠質增生，也可有軸突損傷。病變可累及大腦白質、脊髓、腦干、小腦和視神經。腦和脊髓冠狀切面肉眼可見較多粉灰色分散的形態(tài)各異的脫髓鞘病灶，大小不一，直徑 1～以半卵圓中心和腦室周圍，尤其是側腦室前角最多見。鏡下可見急性期髓鞘崩解和脫失，軸突相對完好，少突膠質細胞輕度變性和增生，可見小靜脈周圍炎性細胞（單核、淋巴和漿細胞）浸潤。病變晚期軸突崩解，神經細胞減少，代之以神經膠質形成的硬化斑。臨床表現(xiàn)年齡和性別起病年齡多在 20～40歲，歲以下和歲以上患少見，男女患病之比約為 。臨床特征絕大多數患者在臨床上表現(xiàn)為空間和時間多發(fā)性?？臻g多發(fā)性是指病變部位的多發(fā)，時間多發(fā)性是指緩解 -復發(fā)的病程少數病例在整個病程中呈現(xiàn)單病灶征象。 單相病程多見于以脊髓征象起病的緩慢進展型多發(fā)性硬化和臨床少見的病勢兇險的急性多發(fā)性硬化。臨床癥狀和體征由于多發(fā)性硬化患者大腦、腦干、小腦、脊髓可同時或相繼受累，故其臨床癥狀和體征多種多樣。 多發(fā)性硬化的征常多于癥狀，例如主訴一側下肢無力、麻木刺痛的患者，查體時往往可見雙側皮質脊髓束或后索受累的體征。 多發(fā)性硬化的臨床經過及其癥狀體征的主要特點歸納如下：肢體無力最多見，大約的患者首發(fā)癥狀包括一個或多個肢體無力。 運障礙一般下肢比上肢明顯，可為偏癱、截癱或四肢癱，其中以不對稱癱瘓最常見。腱反射早期正常，以后可發(fā)展為亢進，腹壁反射消失，病理反射陽性。感覺異常淺感覺障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)疼痛感可能與脊髓神經根部的脫髓鞘病灶有關， 具有顯著特征性?？捎猩罡杏X障礙。眼部癥狀常表現(xiàn)為急性視神經炎或球后視神經炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼同時受累。眼底檢查早期可見視乳頭水腫或正常，以后出現(xiàn)視神經萎縮。約 的病例有眼肌麻痹及復視。眼球震顫多為水平性或水平加旋轉性。病變侵犯內側縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網狀結構（paramedian pontine reticularformation ，腦橋旁正中網狀結構（paramedian reticularformation ，PPR）導致一個半綜合征。共濟失調～的患者有不同程度的共濟運動障礙，但 t 三主征（眼震、意向震顫和吟詩樣語言）僅見于部分晚期多發(fā)性硬化患者。發(fā)作性癥狀是指持續(xù)時間短暫、可被特殊因素誘發(fā)的感覺或運動異常。發(fā)作性的神經功能障礙每次持續(xù)數秒至數分鐘不等，頻繁、過度換氣、焦慮或維持肢體某種姿勢可誘發(fā)， 是多發(fā)性硬化特征性的癥狀之一。 直痙攣、感覺異常、構音障礙、共濟失調、癲癇和疼痛不適是較常見的多發(fā)性硬化發(fā)作性癥狀。其中，局限于肢體或面部的強直性痙攣，常伴放射性異常疼痛，亦稱痛性痙攣，發(fā)作時一般無意識喪失和腦電圖異常。被動屈頸時會誘導出刺痛感或閃電樣感覺， 自頸部沿脊柱放散至大腿或足部，稱為萊爾米特征（ Lhermittesign ）萊爾米特征（esign ，是因屈頸時脊髓局部的牽拉力和壓力升高、脫髓鞘的脊髓頸段后索受激惹引起。精神癥狀在多發(fā)性硬化患者中較常見，多表現(xiàn)為抑郁、易怒和脾氣暴躁，部分患者出現(xiàn)欣快、興奮，也可表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、強哭強笑、反應認知障礙。其他癥狀膀胱功能障礙是多發(fā)性硬化患者的主要痛苦之一，包括尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁，常與脊髓功能障礙合并出現(xiàn)。此外，男性多發(fā)性硬化患者還可出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性性功能障礙。多發(fā)性硬化尚可伴有周圍神經損害和多種其他自身免疫性疾病，合并其他自身免疫性疾病是由于機體的免疫調節(jié)障礙引起多個靶點受累的結果。臨床分型美國多發(fā)性硬化學會年根據病程將該病分為以下四型（，該分型與多發(fā)性硬化的治療決策有關。表格1 多發(fā)性硬化的臨床分型復發(fā)- 緩解型（relapsing 臨床最常見，約占，疾病早期出現(xiàn)多次復發(fā)和緩remitting 病情惡化，之后可以恢復，兩次復發(fā)間病情穩(wěn)定繼 發(fā) 進 展 型（secondary-progressive ，

R-R型患者經過一段時間可轉為此型， 患病年病情進行性加重不再緩解，伴或不伴急性復發(fā)原發(fā)SP）（歲原 發(fā) 進 展 型（primary-progressive

長時間內緩慢進展，發(fā)病后神經功能障礙逐漸進展癥狀進 展 復 發(fā) 型（primary-relapsing

臨床罕見，在原發(fā)進展型病程基礎上同時伴急性復輔助檢查腦脊液檢查、誘發(fā)電位和磁共振成像三項檢查對多發(fā)性硬化的診斷具有重要意義。腦脊液（檢查可為臨床診斷提供重要證據。F單個核細胞（mononuclearcell ，MN）數：輕度增或正常，一般在以內，約1/3急性起病或惡化的病例可輕至中度增高，通常不超過 ，超過此值應考慮其他疾病而非M。約病例蛋白輕度增高。IgG鞘內合成檢測：的CSF-IgG增高主要為內合成，是重要的免疫學檢查。①-IgG 指數：是IgG鞘內合成的定量指標見于約以上M患者測定這組指標也可計算 小時IgG合成率，意義與 IgG指數相似；②-IgG 寡克隆帶（，O）G寡克隆區(qū)帶（l ，O：是IgG鞘內合成的定性指標，O陽性率可達以上。但應同時檢測 和血清，只有中存在而血清缺如才支持 診斷。誘發(fā)電位包括視覺誘發(fā)電位（VE（和體感誘發(fā)電位（SE～M患者可有一項或多項異常。MRI 檢查分辨率高，可識別無臨床癥狀的病灶，使 診斷再只依賴臨床標準?？梢姶笮〔灰活悎A形的 低信號、高信號，常見于側腦室前角與后角周圍、半卵圓中心及胼胝體，或為融合斑，多位于側腦室體部；腦干、小腦和脊髓可見斑點狀不規(guī)則 低信號及高信號斑塊；病程長的患者多數可伴腦室系統(tǒng)擴張、腦溝增寬等腦白質萎縮征象。診斷和鑒別診斷診斷[1]診斷的本質是時間和空間的多發(fā)性。以往國內外多采用的診斷標準是在年華盛頓召開的關于多發(fā)性硬化診斷專題會議上制定的即Poser診斷標準 （表格2（符合其中一條）。[1]表格2Poser（年）的診斷標準臨床確診M（clinicaleMS ，

①病程中兩次發(fā)作和兩個分離病處病變臨床證據和另一部位亞臨實驗室檢查支持確診 M（y eMS ，

①病程中兩次發(fā)作，一處病變臨一次發(fā)作，兩個分離病灶臨床證發(fā)作，一處病變臨床證據和另一①病程中兩次發(fā)作，一處病變臨臨床可能M（clinicaleMS ，

同部位病變臨床證據；③病程中部位病變亞臨床證據病程中兩次發(fā)作，CSF實驗室檢查支持可能 M（y supported 隔至少一個月，每次發(fā)作需持續(xù)eMS，S 或體征診斷 M，應以提示中樞部臨床表現(xiàn)作為診斷依據。隨著影像技術的發(fā)展，人們對該病的全面深入研究，以及早期診治的必要性，的診斷標準不斷得到更新。 年McDonald診斷標[1]準 具有較大突破，將 Poser診斷標準中對 的診斷由四類（臨床確診、實驗室支持確診、臨床可能、實驗室可能）簡化為兩類（確診可能并引入MRI檢查結果并提出原發(fā)進展型多發(fā)性硬化（primary[1]e multiple sclerosis ，PPS的診斷標準。年修訂[2]版McDonald診斷標準 更加強調MRI病灶在時間多發(fā)性上的重要性，進一步闡釋了脊髓病變在診斷中的意義，簡化了 的診斷。這診斷標準在近年來已在世界范圍內廣泛應用。從 診斷標準的發(fā)展過程來看，發(fā)展趨勢是早期診斷，在不降低特異性的同時提高診斷的敏感性，明確診斷概念，簡化診斷過程。[2]2010年5月在愛爾蘭首都都柏林，多發(fā)性硬化診斷國際專家小組（簡稱“國際專家小組”）依據近年來有關 診斷的研究和專家意[3]見討論了進一步闡述時空多發(fā)性的必要性， 以及擬將該標準應用于兒童人群、亞洲人群及拉丁美洲人群，第二次修訂了 McDonald診標準 （表格3。[3]表格32010年修訂版診斷標準臨床表現(xiàn) 診斷需要的附加證據≥次臨床發(fā)作c觀臨床證據或1個病灶的客觀臨床證據并有1次先前發(fā)作的合理證據b≥2次臨床發(fā)作臨床證據

空間的多發(fā)性需具備下列 2項的任何一項：MS典型病灶區(qū)域（腦室旁、近皮層、幕下和脊髓）d少病灶；等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作a；次臨床發(fā)作臨床證據

時間的多發(fā)性需具備下列 3項的任何一項：任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；隨訪MRI檢查有新發(fā) 病灶和/或釓增強病灶，不管與基線 MRI掃描的間隔時間長短；等待再次臨床發(fā)作 次臨床發(fā)作床證據（臨床孤立綜合征）

空間的多發(fā)性需具備下列 2項的任何一項：MS典型病灶區(qū)域（腦室旁、近皮層、幕下和脊髓）d少病灶；等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作a；時間的多發(fā)性需具備以下 3項的任何一項：任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；隨訪MRI檢查有新發(fā) 病灶和/或釓增強病灶，不管與基線 掃描的間隔時間長短；等待再次臨床發(fā)作 礙（PPS

回顧或前瞻研究證明疾病進展 年并具備下列項中的2項d：典型病灶區(qū)域（腦室旁、近皮層或幕下腦內病灶的空間多發(fā)性；脊髓內有≥個 病灶以證明脊髓病灶的空間多發(fā)性；陽性結（等電聚焦電泳證據有寡克隆區(qū)帶和/或IgG 指數高；臨床表現(xiàn)符合上述診斷標準且無其他更合理的解釋時， 可明確診斷為M；疑似M，但不完全符合上述診斷標準時，診斷為“可能的 用其他診斷能更合理地解釋臨床表現(xiàn)時，診斷為“非 M”。一次發(fā)作（復發(fā)、惡化）定義為：由患者主觀敘述或客觀檢查發(fā)現(xiàn)的具有急性炎性脫髓鞘病變特征的當前或既往事件， 持續(xù)至少小時，無發(fā)熱或感染征象。臨床發(fā)作需由同期的神經系統(tǒng)檢查證實，在缺乏神經系統(tǒng)檢查證據時，某些具有 典型癥狀和進展特點的既往事件亦可為先前的脫髓鞘事件提供合理證據。 患者主觀敘述的發(fā)作性癥狀（既往或當前）應是持續(xù)至少 24h的多次發(fā)作。確診 前需確定：①至少有次發(fā)作必須由神經系統(tǒng)檢查證實；②既往有視覺障礙的患者視覺誘發(fā)電位陽性；或 ③MRI檢查發(fā)現(xiàn)與既往神經系統(tǒng)癥狀相符的區(qū)域有脫髓鞘改變。根據2次發(fā)作的客觀證據所做出的臨床診斷最為可靠。在缺乏神經系統(tǒng)檢查證實的客觀證據時，對 次既往發(fā)作的合理證據包括：①具有炎性脫髓鞘病變典型癥狀和進展特點的既往事件；②至少有 次客觀證據支持的臨床發(fā)作。不需要附加證據。但做出 相關診斷仍需滿足診斷標準的影像學要求。當影像學或其他檢查（如 結果為陰性時，應慎下 斷，需考慮其他診斷。診斷 前必須滿足：臨床表現(xiàn)無其他更合理的解釋，且必須有支持 的客觀證據。不需要釓增強病灶。對有腦干或脊髓綜合征的患者， 其責任病灶在病灶數統(tǒng)計之列。鑒別診斷MS需與以下各類白質病變相鑒別：感染：包括HIVWhipple系統(tǒng)伴隨表現(xiàn)、腦脊液實驗室檢驗結果等進行鑒別。ADE、、橋本腦病、白塞氏病、神經系統(tǒng)結節(jié)病。代謝性/Wernike不良。線粒體?。篗ELASLeigh 病、Leber??；可通過線粒體基因檢查進一步鑒別。影等進一步明確診斷。腫瘤相關：原發(fā)中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤、副腫瘤綜合征；此類疾病臨床及影像表現(xiàn)可與 相似，需通過腫瘤相關檢查進一步鑒別。其他：SC、O中毒、可逆性腦病、頸椎病導致脊髓壓迫癥熱帶痙攣性截癱（tropicalspasticparaplegia ，TS。其中主要需與ADE及進行鑒別，具體如表格 ，表格5表格4MSADE的鑒別要點鑒別特點MSADEM1發(fā)病年齡（少年女>較幼（<1歲，男無性別差異2“感冒樣”前不一定有很經常驅3腦病癥狀疾病早期很少必備4驚厥很少不一定有5發(fā)作周期性分次發(fā)作，間隔至少4周單次性，最長持續(xù)可達12周6MRI的灰白質大很少經常見到片病灶7MRI影像增強圖經常見到經常見到8MRI追蹤改變又復發(fā)和新病病灶可消失或灶出現(xiàn)僅有少許后遺9CSF白細胞增多很少見（若有，癥不同程度不多于50個）10寡克隆帶經常陽性不同程度陽性11對皮質激素反很好非常好應表格鑒別要點鑒別特點MSNMO1流行病學男：女比例1（3）1:（5-10）發(fā)病年齡20–40 歲30-40歲2病程類型復發(fā)-緩解型復發(fā)型，早期復發(fā)率高病情較輕，恢復較好嚴重，不完全恢復永久性殘疾通常在進展期和復發(fā)相關3臨床表現(xiàn)受累部位視神經、脊髓、小腦、腦視神經和脊髓干、大腦半球脊髓炎APTMACT，累及延髓導致頑固惡心、呃逆或呼吸衰竭視神經炎 輕或中度 嚴重可雙側同時相繼快速發(fā)生腦部癥狀 常見（復視、核間性眼麻痹、偏身感覺障礙或無力）

可有（腦病，下丘腦功能障礙）4 輔助檢查脊髓MRI 少于2個脊髓節(jié)段 超過3個或更多脊髓節(jié)段脊髓后部

灰質中央或整個脊髓橫斷面沒有或很少腫脹 伴腫脹和釓增強腦部MRI 腦室旁、近皮質、幕下 MRI正?；虿环螹S特征（環(huán)繞腦室管膜周圍區(qū)域）長軸垂直于腦室壁的圓形結構

融合、線樣病灶CSF <15×10∧6/L

細 胞 增 可L單核細胞為主；中性粒細胞為主蛋白升高不常見（mg/dl ）<100蛋白升高常見（>150mg/dl）OCB陽性OCB陰性血清MO-IgG罕見常見5 合并自身抗罕見常見體或系統(tǒng)性炎癥疾病疾病治療治療原則多發(fā)性硬化治療的主要目的是抑制炎性脫髓鞘病變進展，防止急性期病變惡化及緩解期復發(fā)， 晚期采取對癥和支持療法，減輕神經能障礙帶來的痛苦。其主要治療原則如下：疾病復發(fā)，損傷嚴重者應使用大劑量糖皮質激素靜脈滴注；3.SP患者需早期給予積極治療；PP患者對于改善病情的治療反應不佳；MS是一種終身疾病，近期沒有關于終止治療的病例。如果病人不能耐受一種治療，或治療失敗，需采用另一種治療；/MRI現(xiàn)不可逆損傷之前開始改變或增加治療。具體治療方法如下：復發(fā)緩解（型多發(fā)性硬化急性期治療①皮質類固醇：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復發(fā)的主要治療藥物，有抗炎和免疫調節(jié)作用，可促進急性復發(fā)的恢復和縮短復發(fā)期病程，應甲潑尼（methylprednisolone 甲潑尼（methylprednisolone MP可減輕炎癥和水腫，目前主張在多發(fā)性硬化的急性活動期使用，大劑量短程療法：最常用，成人中至重癥復發(fā)病例用 1g/d 加于葡萄糖500ml靜脈滴注，連用3～5日，然后改口服潑尼松6周逐漸減量至停藥。通常用于發(fā)作較輕的患者。使用皮質類固醇藥物治療過程中，注意定期檢查電解質、血糖、血壓，常規(guī)補鉀、補鈣和使用抗酸劑保護胃黏膜。②靜脈注射免疫球蛋白（ sn ，IVIG/（k·，連續(xù)～5天。對降低R型患者復發(fā)率有肯定療效，但最好在復發(fā)早期應用?？筛鶕∏樾枰吭录訌娭委?次，用量仍為/（k·3～個月。③血漿置換（plasmaexchange，主要用于對大劑量皮質類固醇治療不敏感的 患者。目前對PE治療的確切機制、療效的續(xù)時間及對復發(fā)的影響尚不明確，可能的作用機制與清除自身抗體有關。緩解期治療FD大類藥物用于替雷、那他株單抗、芬戈莫德。①β- 干擾素（interferon- β，IFN-β）β- 干擾素（interferon- β，IFN-β）療法：IFN-β具有免疫調節(jié)作用，可抑制淋巴細胞的增殖及抗原呈遞、 調節(jié)細胞因子的產生、通過下調黏附分子的表達及抑制 T細胞的金屬基質蛋白酶來抑制 T細胞通過血腦屏障。IFN-β1a和IFN-β1b兩類重組制劑已作為治療 R-R型的推薦用藥在美國和歐洲被批準上市。 IFN-β1a與人類生理性IFN-β構基本無差異，IFN-β1b 缺少一個糖基，位上由絲氨酸取代了半胱氨酸。IFN-β1a和IFN-β1b對急性惡化效果明顯，IFN-β1a對維持病情穩(wěn)定有效。IFN-β1a治療首次發(fā)作 可用或皮下注射，次/周；確診的 ，μ，2～次/周。耐受性較好，發(fā)生殘疾較輕。IFN-β1b為隔日皮下注射。IFN-β1a和IFN-β1b均年以上，通常用藥3年后療效下降。常見不良反應為流感樣癥狀，持續(xù) 小時，2～3個月后通不再發(fā)生。IFN-β1a 可引起注射部位紅腫及疼痛、肝功能損害及嚴重過敏反應等。IFN-β1b 可引起注射部位紅腫、觸痛，偶引起局部壞死、血清轉氨酶輕度增高、白細胞減少或貧血。②醋酸格拉替雷 (Glatirameracetate,GA) 人工合成的髓鞘堿性蛋白的類似物，其可能的作用機制在于使 T細胞由表型向型轉化，從而促進抗炎性細胞因子的產生。 誘導髓鞘反應性 T細胞的免疫耐受。皮下注射， 天。③那他珠單抗(natalizumab): 為重組 α-整合素(淋巴細胞表面的蛋白)單克隆抗體,能阻止激活的T淋巴細胞通過血腦屏障。年內次以上復發(fā)，且 個以上強化病灶。單藥治療盡量避免 。④芬戈莫德(Fingolimod,FTY270) ：是從蟬幼蟲的子囊菌培養(yǎng)液中提取的抗生素成分經化學修飾后合成的新型免疫抑制劑， 化學名為2-(4- 正辛基苯乙基)-2- 氨基丙二醇鹽酸鹽，為鞘氨醇 -1-磷酸(s1P)受體調節(jié)劑，在體內經磷酸化后與淋巴細胞表面的 s1P受體結合，變淋巴細胞的遷移，促使細胞進入淋巴組織，減少 內LC浸潤。繼發(fā)進展（型和進展復發(fā)型（治療：（1年美國FD批準米托蒽醌應用于 SP型M，推薦劑量為靜脈滴注，米托蒽醌用于治療 MS的總劑量不得超過過量藥物會引起中毒程。常見副作用包括：惡心、禿發(fā)、白細胞減少和貧血癥等。心肌毒性是米托蒽醌的另一常見副作用，故使用米托蒽醌治療 MS必須對人進行嚴密監(jiān)護左室射血分數并定期測定血常規(guī)及肝功等。還可使用其他免疫抑制劑如氨甲蝶呤、 環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A等能減輕多發(fā)性硬化的癥狀，但對 MRI顯示的脫髓鞘病灶無減少趨勢，僅用于腎上腺糖皮質激素治療無效的患者。①氨甲蝶（methotrexate MT氨甲蝶（methotrexate 可抑制細胞和體液免疫，并有抗炎作用。慢性進展型并有中至重度殘疾的患者每周用口服治療年可顯著減輕病情惡化，對繼發(fā)進展型療效尤佳。②環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide環(huán)磷酰（cyclophosphamide宜用于MT治療無效的快速進展型 M。主張長期小劑量口服，次,每天兩次，維持一年。白細胞減少、出血性膀胱炎等是該藥常見不良反應。③硫唑嘌呤：可緩解病程的進展，降低多發(fā)性硬化的復發(fā)率。2mg/（kg·d）口服，治療兩年。④環(huán)孢霉素（cyclosprineA ）環(huán)孢霉素（cyclosprineA 是強力免疫抑制藥，用藥 2年可延遲致殘時間。劑量應在 2.5mg/（kg·d）>5mg/（kg·d）易發(fā)生腎中毒，需監(jiān)測血清肌酐水平（<1.3mg/dl，為減少毒性可分2～毒性，高血壓常見。最近臨床及MRIIFN-β1aIFN-β1b可降低繼發(fā)進展型多發(fā)性硬化病情進展速度。確診的可用IFN-β1a次/周，皮下注射。原發(fā)進展型多發(fā)性硬化采用特異性免疫調節(jié)治療無效，主要是對癥治療。血漿置換對暴發(fā)病例可能有用， 但隨機對照試驗顯示對性病例療效不佳。對癥治療疲勞癥狀：應保證足夠的臥床休息，避免過勞，尤其在急性復發(fā)期。疲勞是許多患者常見的主訴，有時用金剛烷胺（ 早和中午口服）或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀、 西酞普蘭等可能有效。（bethanecholchloride）氯化氨基甲酰甲基膽堿（bethanecholchloride）對尿潴施。尿失禁可選用溴丙胺太林。（3）嚴重痙攣性截癱和大腿痛性屈肌痙攣：口服巴氯芬（baclofen ）巴氯芬（baclofen ）或安置微型泵及內置導管鞘內注射可能有效。姿勢性震顫用異煙肼 300mg/d口服，每周增加直至合用吡哆醇100mg/d可有改善；少數病例用卡馬西平或氯硝西泮有效。疾病預后急性發(fā)作后患者至少可部分恢復，但復發(fā)的頻率和嚴重程度難于預測。提示預后良好的因素包括女性、 歲以前發(fā)病、臨床表現(xiàn)視覺或體感障礙等，出現(xiàn)錐體系或小腦功能障礙提示預后較差。 盡管最可能導致某種程度功能障礙，但大多數 患者預后較樂觀，約半數患者發(fā)病后10年只遺留輕度或中度功能障礙，病后存活期可長達20～30年，但少數可于數年內死亡。疾病護理焦慮抑郁的干預建立良好的家庭支持系統(tǒng)MS病程長,病情反復,治療時間長,給家庭和患者帶來巨大的精神壓力和經濟壓力，長期的壓力導致患者情緒異常。 焦慮抑郁影響患者的治療和康復。良好的社會支持系統(tǒng)能減少患者不良情緒的發(fā)生 ,[4]證患者的及時治療,延緩病情。[4]保持良好的心態(tài)患者要自我調節(jié)心態(tài),選擇適合自己的減壓方式?？梢韵蚺笥?學傾訴,找到渠道發(fā)泄自己的不滿和憤怒。選擇自己喜歡的運動方式并堅持,剛發(fā)病還未有肢體功能障礙的患者可以選擇慢跑 游泳 打太極拳,也可以自我放松, 聽一些輕的音樂。飲食指導①保證營養(yǎng)充足 均衡的飲食少吃脂肪、油、糖、鹽,多吃瘦肉魚類豆制品水果蔬菜和含鈣豐富的食物O精神狀態(tài)好時,可增加食量,小口吃飯,細嚼慢咽,少量多餐。②吞咽或咀嚼困難者的指導MS可以表現(xiàn)為球麻痹,進食困難。吞咽障礙者應首選糊狀食物 ,或使用加稠劑。選擇匙面小柄長柄粗的湯匙。應選擇杯口不接觸鼻部的杯子。應該選擇廣口平底瓷碗 ,同時可使用防滑墊。吞咽困難者還要注意進食的體位。能坐起來的患者,要在坐位進食不能坐起的患者喂食時床頭抬高最少 頭部前屈,喂食者站于患者患側,以健側吞咽,禁忌平躺體位喂食。插胃管者宜選擇稀流質或濃流質,牛奶 蛋羹 肉湯嬰兒米糊均可,每個月去醫(yī)院換一次胃管 ,每次喂流質前要回抽胃液,確定在胃里才能喂。積極配合治療,做好藥物自我觀察①激素是治療 MS最常見而重要的藥物,服用時必須按照醫(yī)囑逐漸減量至停藥,不能隨意增加或減少 ,甚至停藥。激素常見副作用有肥胖高血壓 骨質疏松 胃十二指腸潰瘍等，患者要注意觀察血壓 便顏色 胃部有無不適情況,有異常及時就醫(yī)。②β-干擾素的全身性副作用 類似流感樣癥狀,頭痛、發(fā)熱 、戰(zhàn)關節(jié)或肌肉疼痛,一般在開始用藥時最明顯 ,治療的第一或第二個月就逐漸減輕,典型的在用藥3-4 小時出現(xiàn)。局部副作用有注射部位出現(xiàn)局灶性紅暈,可持續(xù)數周,嚴重者可發(fā)生壞死,但不多見。這些癥狀通常都不嚴重,不用擔心,會慢慢減輕消失。注射干擾素由家屬或患者進行皮下或肌肉注射 ,每次注射需變換部位。預防尿路感染和便秘MS患者的大小便障礙明顯，應保證充足的水分攝入 ,每天至少水1500-2000ml, 睡前2h不宜喝水。尿失禁者可用尿墊及時更換，每天清洗會陰2 次，尿儲留者可采用間歇導尿（間隔 4-6 h）如尿液渾濁應多喝水并就醫(yī)。認識早期尿路感染的癥狀和體征 :尿頻、尿急、尿痛。[4]預防便秘:食用高纖維食物如芭蕉 并在腹部呈順時針方向按摩促進腸道運動。[4]肢體功能鍛煉目的延緩病情進展和減少復發(fā)，維持和改善各種功能，最大限度地提高患者的生活質量。原則 ①早期開始：康復治療應在疾病的早期，病情有所解時就開始。②循序漸進：治療內容要有計劃，持續(xù)有規(guī)律的康復可以幫助患者恢復肌肉的張力，增加肌肉耐力和骨骼的強度， 幫助患者調節(jié)情波動，安穩(wěn)睡眠，預防和治療抑郁癥。③因人而異：治療方式和強度要根據疾病累及的部位和嚴重程度而定。④針對性治療：一側肢體功能障礙，可利用健側肢體幫助患肢活動上肢功能障礙，可以借助下肢活動帶動上肢鍛煉； 下肢功能障礙可以借助上肢活動，比如輪椅和床上活動，幫助下肢鍛煉。開始時強度宜小，逐步加大運動量。康復評定①神經功能障礙。②運動功能評定(關節(jié)活動范圍評定、肌方、肌張力)。③日常生活自理能力評定。④神經功能評定。改善運動功能①關節(jié)功能訓練：重點是維持正常的關節(jié)活動范圍和糾正畸形姿勢一般采取主動和被動運動方法， 對關節(jié)囊緊張者應重點應用關節(jié)松動手法，出現(xiàn)攣縮可考慮使用持續(xù)牽拉， 也可以利用夾板幫助患者維持最理想的姿勢；②肌力訓練：可以采用抗阻運動和有氧耐力訓練，但應根據患者具體的身體狀況確定訓練的強度、類型、頻率等。由于患者易疲勞和不耐熱，運動常受限制。克服的辦法是在運動期間加入分鐘的休息，并把體力活動盡量安排在很少使體溫升高的冷環(huán)境中進行；③緩解肌痙攣：伸肌痙攣為主，可以進行軀干的屈曲轉動活動，螺旋形或對角線的四肢運動模式是訓練的重點。其他如拍打、震動或輕觸痙攣肌的拮抗肌，可以降低肌痙攣。每天堅持關節(jié)的被動活動持續(xù)牽拉或壓迫痙攣肌的長腱也能減輕痙攣； ④共濟失調的步訓練：主要通過改善患者肢體近端的穩(wěn)定性來進行糾正共濟失調； 感覺障礙的處理：淺感覺喪失可以通過感覺刺激如有力的刷、擦等，增加肢體的感覺反應；本體感覺喪失可以通過感覺反饋治療如口頭指示、視聽反饋等，改善或補償這種感覺的喪失。

[5]安全防護防誤吸:有吞咽困難者小心喂食，把床頭搖高。防跌倒：家里防滑并把家里的障礙物移開。PAGEPAGE29/28下載文檔可編輯衛(wèi)生管理制度1 總則1.1 為了加強公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個整潔、文明、溫馨的購物、辦公環(huán)境，根據《公共場所衛(wèi)生管理條例》的要求，特制定本制度。1.2 集團公司的衛(wèi)生管理部門設在企管部，并負責將集團公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負責劃分，確保無遺漏。2 衛(wèi)生標準2.1 室內衛(wèi)生標準2.1.1 地面、墻面：無灰塵、無紙屑、無痰跡、無泡泡糖等粘合物、無積水，墻角無灰吊、無蜘蛛網。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無灰塵、無污跡、無粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺底層及周圍無亂堆亂放現(xiàn)象、無灰塵、無粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內外潔凈，無污垢和粘合物等。購物車（筐）要求每天營業(yè)前簡單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺、服務臺、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無灰塵，臺面和側面無灰塵、無灰吊和蜘蛛網。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當班的購物小票收款聯(lián)外，其它單據不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內外干凈，要求營業(yè)時間隨時清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過夜。2.1.8 窗簾：定期進行清理，要求干凈、無污漬。2.1.9 吊飾：屋頂的吊飾要求無灰塵、無蜘蛛網，短期內不適用的吊飾及時清理徹底。2.1.10 內、外倉庫：半年徹底清理一次，無垃圾、無積塵、無蜘蛛網等。2.1.11 室內其他附屬物及工作用具均以整潔為準，要求無灰塵、無粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標準2.2.1 門前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時每一小時清理一次，每周四營業(yè)結束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據情況適當清理），墻面干凈且無亂貼亂畫。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護欄及配電箱等設施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無雜物、無紙屑、無塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內和門前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內衛(wèi)生清理完畢，營業(yè)期間隨時保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2 綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時保持清潔無垃圾。4 管理考核4.1 實行百分制考核，每月一次（四個分公司由客服部分別考核、集團職能部室由企管部統(tǒng)一考核）。不符合衛(wèi)生標準的，超市內每處扣0.5分，超市外每處扣1分。4.2 集團堅持定期檢查和不定期抽查的方式監(jiān)督各分公司、部門的衛(wèi)生工作。每周五為衛(wèi)生檢查日，集團檢查結果考核至各分公司，各分公司客服部的檢查結果考核至各部門。4.3 集團公司每年不定期組織衛(wèi)生大檢查活動，活動期間的考核以通知為準。多發(fā)性硬化（multiplesclerosis ，MS）是以樞神經系統(tǒng)白質炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的自身免疫病。本病最常累及的部位為腦室周圍白質、視神經、脊髓、腦干和小腦，主要臨床特點為中樞神經系統(tǒng)白質散在分布的多病灶與病程病程的時間多發(fā)性。疾病病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制至今尚未完全明確，近幾年的研究提出了自身免素病因學說。病毒感染及分子模擬學說研究發(fā)現(xiàn)，本病最初發(fā)病或以后的復發(fā)．常有一次急性感染。多發(fā)性硬化患者不僅麻疹病毒抗體效價增高， 其他多種病毒抗體效價也增高。感染的病毒可能與中樞神經系統(tǒng)（ ）髓鞘蛋白或少突膠質細胞存在共同抗原，即病毒氨基酸序列與 等神經髓鞘組分的某段多肽氨基酸序列相同或極為相近，推測病毒感染后體內 T細胞激活生成病毒抗體，可與神經髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應， 導致脫髓鞘變。自身免疫學說實驗性變態(tài)反應性腦脊髓炎(experimental allergyencephalomyelitis 其免疫發(fā)病機制和病損與 相似，如對自身髓鞘堿性蛋白（ meyelin c e ，MB）髓鞘堿性蛋白（meyelin c n MB）產生的免疫攻擊，導致中樞神經系統(tǒng)白質髓鞘的脫失，出現(xiàn)各種神經功能的障礙。同時臨床上應用免疫抑制藥或免疫調節(jié)藥物對 治療有明顯的緩解作用，從而提示可能是一種與自身免疫有關的疾病。遺傳學說研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性硬化病人約有家族史，患者第l 代親屬中發(fā)性硬化發(fā)病幾率較普通人群增高 5～倍；單卵雙胞胎中，患病幾率可達。地理環(huán)境流行病資料表明，接近地球兩極地帶，特別是北半球北部高緯度地帶的國家，本病發(fā)病率較高。 高危地區(qū)包括美國北部、加拿大、冰島英國北歐澳洲的塔斯馬尼亞島和新西蘭南部，患病率為萬或更高赤道國家發(fā)病率小于1/10萬亞洲和非洲國家發(fā)病率較低，約為5/10萬。我國屬于低發(fā)病區(qū)，與日本相似。其他誘發(fā)因素感染、過度勞累、外傷、情緒激動，以及激素治療中停藥等，均可促發(fā)疾病或促使本病復發(fā)或加重。病理特征性病理改變是中樞神經系統(tǒng)白質內多發(fā)性脫髓鞘斑塊，多位于側腦室周圍，伴反應性膠質增生，也可有軸突損傷。病變可累及大腦白質、脊髓、腦干、小腦和視神經。腦和脊髓冠狀切面肉眼可見較多粉灰色分散的形態(tài)各異的脫髓鞘病灶，大小不一，直徑 1～以半卵圓中心和腦室周圍，尤其是側腦室前角最多見。鏡下可見急性期髓鞘崩解和脫失，軸突相對完好，少突膠質細胞輕度變性和增生，可見小靜脈周圍炎性細胞（單核、淋巴和漿細胞）浸潤。病變晚期軸突崩解，神經細胞減少，代之以神經膠質形成的硬化斑。臨床表現(xiàn)年齡和性別起病年齡多在 20～40歲，歲以下和歲以上患少見，男女患病之比約為 。臨床特征絕大多數患者在臨床上表現(xiàn)為空間和時間多發(fā)性。空間多發(fā)性是指病變部位的多發(fā)，時間多發(fā)性是指緩解 -復發(fā)的病程少數病例在整個病程中呈現(xiàn)單病灶征象。 單相病程多見于以脊髓征象起病的緩慢進展型多發(fā)性硬化和臨床少見的病勢兇險的急性多發(fā)性硬化。臨床癥狀和體征由于多發(fā)性硬化患者大腦、腦干、小腦、脊髓可同時或相繼受累，故其臨床癥狀和體征多種多樣。 多發(fā)性硬化的征常多于癥狀，例如主訴一側下肢無力、麻木刺痛的患者，查體時往往可見雙側皮質脊髓束或后索受累的體征。 多發(fā)性硬化的臨床經過及其癥狀體征的主要特點歸納如下：肢體無力最多見，大約的患者首發(fā)癥狀包括一個或多個肢體無力。 運障礙一般下肢比上肢明顯，可為偏癱、截癱或四肢癱，其中以不對稱癱瘓最常見。腱反射早期正常，以后可發(fā)展為亢進，腹壁反射消失，病理反射陽性。感覺異常淺感覺障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)疼痛感可能與脊髓神經根部的脫髓鞘病灶有關， 具有顯著特征性?？捎猩罡杏X障礙。眼部癥狀常表現(xiàn)為急性視神經炎或球后視神經炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼同時受累。眼底檢查早期可見視乳頭水腫或正常，以后出現(xiàn)視神經萎縮。約 的病例有眼肌麻痹及復視。眼球震顫多為水平性或水平加旋轉性。病變侵犯內側縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網狀結構（paramedian pontine reticularformation ，腦橋旁正中網狀結構（paramedian reticularformation ，PPR）導致一個半綜合征。共濟失調～的患者有不同程度的共濟運動障礙，但 t 三主征（眼震、意向震顫和吟詩樣語言）僅見于部分晚期多發(fā)性硬化患者。發(fā)作性癥狀是指持續(xù)時間短暫、可被特殊因素誘發(fā)的感覺或運動異常。發(fā)作性的神經功能障礙每次持續(xù)數秒至數分鐘不等，頻繁、過度換氣、焦慮或維持肢體某種姿勢可誘發(fā)， 是多發(fā)性硬化特征性的癥狀之一。 直痙攣、感覺異常、構音障礙、共濟失調、癲癇和疼痛不適是較常見的多發(fā)性硬化發(fā)作性癥狀。其中，局限于肢體或面部的強直性痙攣，常伴放射性異常疼痛，亦稱痛性痙攣，發(fā)作時一般無意識喪失和腦電圖異常。被動屈頸時會誘導出刺痛感或閃電樣感覺， 自頸部沿脊柱放散至大腿或足部，稱為萊爾米特征（ Lhermittesign ）萊爾米特征（esign ，是因屈頸時脊髓局部的牽拉力和壓力升高、脫髓鞘的脊髓頸段后索受激惹引起。精神癥狀在多發(fā)性硬化患者中較常見，多表現(xiàn)為抑郁、易怒和脾氣暴躁，部分患者出現(xiàn)欣快、興奮，也可表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、強哭強笑、反應認知障礙。其他癥狀膀胱功能障礙是多發(fā)性硬化患者的主要痛苦之一，包括尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁，常與脊髓功能障礙合并出現(xiàn)。此外，男性多發(fā)性硬化患者還可出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性性功能障礙。多發(fā)性硬化尚可伴有周圍神經損害和多種其他自身免疫性疾病，合并其他自身免疫性疾病是由于機體的免疫調節(jié)障礙引起多個靶點受累的結果。臨床分型美國多發(fā)性硬化學會年根據病程將該病分為以下四型（，該分型與多發(fā)性硬化的治療決策有關。表格1 多發(fā)性硬化的臨床分型復發(fā)- 緩解型（relapsing 臨床最常見，約占，疾病早期出現(xiàn)多次復發(fā)和緩remitting 病情惡化，之后可以恢復，兩次復發(fā)間病情穩(wěn)定繼 發(fā) 進 展 型（secondary-progressive ，

R-R型患者經過一段時間可轉為此型， 患病年病情進行性加重不再緩解，伴或不伴急性復發(fā)原發(fā)SP）（歲原 發(fā) 進 展 型（primary-progressive

長時間內緩慢進展，發(fā)病后神經功能障礙逐漸進展癥狀進 展 復 發(fā) 型（primary-relapsing

臨床罕見，在原發(fā)進展型病程基礎上同時伴急性復輔助檢查腦脊液檢查、誘發(fā)電位和磁共振成像三項檢查對多發(fā)性硬化的診斷具有重要意義。腦脊液（檢查可為臨床診斷提供重要證據。F單個核細胞（mononuclearcell ，MN）數：輕度增或正常，一般在以內，約1/3急性起病或惡化的病例可輕至中度增高，通常不超過 ，超過此值應考慮其他疾病而非M。約病例蛋白輕度增高。IgG鞘內合成檢測：的CSF-IgG增高主要為內合成，是重要的免疫學檢查。①-IgG 指數：是IgG鞘內合成的定量指標見于約以上M患者測定這組指標也可計算 小時IgG合成率，意義與 IgG指數相似；②-IgG 寡克隆帶（，O）G寡克隆區(qū)帶（l ，O：是IgG鞘內合成的定性指標，O陽性率可達以上。但應同時檢測 和血清，只有中存在而血清缺如才支持 診斷。誘發(fā)電位包括視覺誘發(fā)電位（VE（和體感誘發(fā)電位（SE～M患者可有一項或多項異常。MRI 檢查分辨率高，可識別無臨床癥狀的病灶，使 診斷再只依賴臨床標準?？梢姶笮〔灰活悎A形的 低信號、高信號，常見于側腦室前角與后角周圍、半卵圓中心及胼胝體，或為融合斑，多位于側腦室體部；腦干、小腦和脊髓可見斑點狀不規(guī)則 低信號及高信號斑塊；病程長的患者多數可伴腦室系統(tǒng)擴張、腦溝增寬等腦白質萎縮征象。診斷和鑒別診斷診斷[1]診斷的本質是時間和空間的多發(fā)性。以往國內外多采用的診斷標準是在年華盛頓召開的關于多發(fā)性硬化診斷專題會議上制定的即Poser診斷標準 （表格2（符合其中一條）。[1]表格2Poser（年）的診斷標準臨床確診M（clinicaleMS ，

①病程中兩次發(fā)作和兩個分離病處病變臨床證據和另一部位亞臨實驗室檢查支持確診 M（y eMS ，

①病程中兩次發(fā)作，一處病變臨一次發(fā)作，兩個分離病灶臨床證發(fā)作，一處病變臨床證據和另一①病程中兩次發(fā)作，一處病變臨臨床可能M（clinicaleMS ，

同部位病變臨床證據；③病程中部位病變亞臨床證據病程中兩次發(fā)作，CSF實驗室檢查支持可能 M（y supported 隔至少一個月，每次發(fā)作需持續(xù)eMS，S 或體征診斷 M，應以提示中樞部臨床表現(xiàn)作為診斷依據。隨著影像技術的發(fā)展，人們對該病的全面深入研究，以及早期診治的必要性，的診斷標準不斷得到更新。 年McDonald診斷標[1]準 具有較大突破，將 Poser診斷標準中對 的診斷由四類（臨床確診、實驗室支持確診、臨床可能、實驗室可能）簡化為兩類（確診可能并引入MRI檢查結果并提出原發(fā)進展型多發(fā)性硬化（primary[1]e multiple sclerosis ，PPS的診斷標準。年修訂[2]版McDonald診斷標準 更加強調MRI病灶在時間多發(fā)性上的重要性，進一步闡釋了脊髓病變在診斷中的意義，簡化了 的診斷。這診斷標準在近年來已在世界范圍內廣泛應用。從 診斷標準的發(fā)展過程來看，發(fā)展趨勢是早期診斷，在不降低特異性的同時提高診斷的敏感性，明確診斷概念，簡化診斷過程。[2]2010年5月在愛爾蘭首都都柏林，多發(fā)性硬化診斷國際專家小組（簡稱“國際專家小組”）依據近年來有關 診斷的研究和專家意[3]見討論了進一步闡述時空多發(fā)性的必要性， 以及擬將該標準應用于兒童人群、亞洲人群及拉丁美洲人群，第二次修訂了 McDonald診標準 （表格3。[3]表格32010年修訂版診斷標準臨床表現(xiàn) 診斷需要的附加證據≥次臨床發(fā)作c觀臨床證據或1個病灶的客觀臨床證據并有1次先前發(fā)作的合理證據b≥2次臨床發(fā)作臨床證據

空間的多發(fā)性需具備下列 2項的任何一項：MS典型病灶區(qū)域（腦室旁、近皮層、幕下和脊髓）d少病灶；等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作a；次臨床發(fā)作臨床證據

時間的多發(fā)性需具備下列 3項的任何一項：任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；隨訪MRI檢查有新發(fā) 病灶和/或釓增強病灶，不管與基線 MRI掃描的間隔時間長短；等待再次臨床發(fā)作 次臨床發(fā)作床證據（臨床孤立綜合征）

空間的多發(fā)性需具備下列 2項的任何一項：MS典型病灶區(qū)域（腦室旁、近皮層、幕下和脊髓）d少病灶；等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作a；時間的多發(fā)性需具備以下 3項的任何一項：任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；隨訪MRI檢查有新發(fā) 病灶和/或釓增強病灶，不管與基線 掃描的間隔時間長短；等待再次臨床發(fā)作 礙（PPS

回顧或前瞻研究證明疾病進展 年并具備下列項中的2項d：典型病灶區(qū)域（腦室旁、近皮層或幕下腦內病灶的空間多發(fā)性；脊髓內有≥個 病灶以證明脊髓病灶的空間多發(fā)性；陽性結（等電聚焦電泳證據有寡克隆區(qū)帶和/或IgG 指數高；臨床表現(xiàn)符合上述診斷標準且無其他更合理的解釋時， 可明確診斷為M；疑似M，但不完全符合上述診斷標準時，診斷為“可能的 用其他診斷能更合理地解釋臨床表現(xiàn)時，診斷為“非 M”。一次發(fā)作（復發(fā)、惡化）定義為：由患者主觀敘述或客觀檢查發(fā)現(xiàn)的具有急性炎性脫髓鞘病變特征的當前或既往事件， 持續(xù)至少小時，無發(fā)熱或感染征象。臨床發(fā)作需由同期的神經系統(tǒng)檢查證實，在缺乏神經系統(tǒng)檢查證據時，某些具有 典型癥狀和進展特點的既往事件亦可為先前的脫髓鞘事件提供合理證據。 患者主觀敘述的發(fā)作性癥狀（既往或當前）應是持續(xù)至少 24h的多次發(fā)作。確診 前需確定：①至少有次發(fā)作必須由神經系統(tǒng)檢查證實；②既往有視覺障礙的患者視覺誘發(fā)電位陽性；或 ③MRI檢查發(fā)現(xiàn)與既往神經系統(tǒng)癥狀相符的區(qū)域有脫髓鞘改變。根據2次發(fā)作的客觀證據所做出的臨床診斷最為可靠。在缺乏神經系統(tǒng)檢查證實的客觀證據時，對 次既往發(fā)作的合理證據包括：①具有炎性脫髓鞘病變典型癥狀和進展特點的既往事件；②至少有 次客觀證據支持的臨床發(fā)作。不需要附加證據。但做出 相關診斷仍需滿足診斷標準的影像學要求。當影像學或其他檢查（如 結果為陰性時，應慎下 斷，需考慮其他診斷。診斷 前必須滿足：臨床表現(xiàn)無其他更合理的解釋，且必須有支持 的客觀證據。不需要釓增強病灶。對有腦干或脊髓綜合征的患者， 其責任病灶在病灶數統(tǒng)計之列。鑒別診斷MS需與以下各類白質病變相鑒別：感染：包括HIVWhipple系統(tǒng)伴隨表現(xiàn)、腦脊液實驗室檢驗結果等進行鑒別。ADE、、橋本腦病、白塞氏病、神經系統(tǒng)結節(jié)病。代謝性/Wernike不良。線粒體病：MELASLeigh 病、Leber?。豢赏ㄟ^線粒體基因檢查進一步鑒別。影等進一步明確診斷。腫瘤相關：原發(fā)中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤、副腫瘤綜合征；此類疾病臨床及影像表現(xiàn)可與 相似，需通過腫瘤相關檢查進一步鑒別。其他：SC、O中毒、可逆性腦病、頸椎病導致脊髓壓迫癥熱帶痙攣性截癱（tropicalspasticparaplegia ，TS。其中主要需與ADE及進行鑒別，具體如表格 ，表格5表格4MSADE的鑒別要點鑒別特點MSADEM1發(fā)病年齡（少年女>較幼（<1歲，男無性別差異2“感冒樣”前不一定有很經常驅3腦病癥狀疾病早期很少必備4驚厥很少不一定有5發(fā)作周期性分次發(fā)作，間隔至少4周單次性，最長持續(xù)可達12周6MRI的灰白質大很少經常見到片病灶7MRI影像增強圖經常見到經常見到8MRI追蹤改變又復發(fā)和新病病灶可消失或灶出現(xiàn)僅有少許后遺9CSF白細胞增多很少見（若有，癥不同程度不多于50個）10寡克隆帶經常陽性不同程度陽性11對皮質激素反很好非常好應表格鑒別要點鑒別特點MSNMO1流行病學男：女比例1（3）1:（5-10）發(fā)病年齡20–40 歲30-40歲2病程類型復發(fā)-緩解型復發(fā)型，早期復發(fā)率高病情較輕，恢復較好嚴重，不完全恢復永久性殘疾通常在進展期和復發(fā)相關3臨床表現(xiàn)受累部位視神經、脊髓、小腦、腦視神經和脊髓干、大腦半球脊髓炎APTMACT，累及延髓導致頑固惡心、呃逆或呼吸衰竭視神經炎 輕或中度 嚴重可雙側同時相繼快速發(fā)生腦部癥狀 常見（復視、核間性眼麻痹、偏身感覺障礙或無力）

可有（腦病，下丘腦功能障礙）4 輔助檢查脊髓MRI 少于2個脊髓節(jié)段 超過3個或更多脊髓節(jié)段脊髓后部

灰質中央或整個脊髓橫斷面沒有或很少腫脹 伴腫脹和釓增強腦部MRI 腦室旁、近皮質、幕下 MRI正?；虿环螹S特征（環(huán)繞腦室管膜周圍區(qū)域）長軸垂直于腦室壁的圓形結構

融合、線樣病灶CSF <15×10∧6/L

細 胞 增 可L單核細胞為主；中性粒細胞為主蛋白升高不常見（mg/dl ）<100蛋白升高常見（>150mg/dl）OCB陽性OCB陰性血清MO-IgG罕見常見5 合并自身抗罕見常見體或系統(tǒng)性炎癥疾病疾病治療治療原則多發(fā)性硬化治療的主要目的是抑制炎性脫髓鞘病變進展，防止急性期病變惡化及緩解期復發(fā)， 晚期采取對癥和支持療法，減輕神經能障礙帶來的痛苦。其主要治療原則如下：疾病復發(fā)，損傷嚴重者應使用大劑量糖皮質激素靜脈滴注；3.SP患者需早期給予積極治療；PP患者對于改善病情的治療反應不佳；MS是一種終身疾病，近期沒有關于終止治療的病例。如果病人不能耐受一種治療，或治療失敗，需采用另一種治療；/MRI現(xiàn)不可逆損傷之前開始改變或增加治療。具體治療方法如下：復發(fā)緩解（型多發(fā)性硬化急性期治療①皮質類固醇：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復發(fā)的主要治療藥物，有抗炎和免疫調節(jié)作用，可促進急性復發(fā)的恢復和縮短復發(fā)期病程，應甲潑尼（methylprednisolone 甲潑尼（methylprednisolone MP可減輕炎癥和水腫，目前主張在多發(fā)性硬化的急性活動期使用，大劑量短程療法：最常用，成人中至重癥復發(fā)病例用 1g/d 加于葡萄糖500ml靜脈滴注，連用3～5日，然后改口服潑尼松6周逐漸減量至停藥。通常用于發(fā)作較輕的患者。使用皮質類固醇藥物治療過程中，注意定期檢查電解質、血糖、血壓，常規(guī)補鉀、補鈣和使用抗酸劑保護胃黏膜。②靜脈注射免疫球蛋白（ sn ，IVIG/（k·，連續(xù)～5天。對降低R型患者復發(fā)率有肯定療效，但最好在復發(fā)早期應用?？筛鶕∏樾枰吭录訌娭委?次，用量仍為/（k·3～個月。③血漿置換（plasmaexchange，主要用于對大劑量皮質類固醇治療不敏感的 患者。目前對PE治療的確切機制、療效的續(xù)時間及對復發(fā)的影響尚不明確，可能的作用機制與清除自身抗體有關。緩解期治療FD大類藥物用于替雷、那他株單抗、芬戈莫德。①β- 干擾素（interferon- β，IFN-β）β- 干擾素（interferon- β，IFN-β）療法：IFN-β具有免疫調節(jié)作用，可抑制淋巴細胞的增殖及抗原呈遞、 調節(jié)細胞因子的產生、通過下調黏附分子的表達及抑制 T細胞的金屬基質蛋白酶來抑制 T細胞通過血腦屏障。IFN-β1a和IFN-β1b兩類重組制劑已作為治療 R-R型的推薦用藥在美國和歐洲被批準上市。 IFN-β1a與人類生理性IFN-β構基本無差異，IFN-β1b 缺少一個糖基，位上由絲氨酸取代了半胱氨酸。IFN-β1a和IFN-β1b對急性惡化效果明顯，IFN-β1a對維持病情穩(wěn)定有效。IFN-β1a治療首次發(fā)作 可用或皮下注射，次/周；確診的 ，μ，2～次/周。耐受性較好，發(fā)生殘疾較輕。IFN-β1b為隔日皮下注射。IFN-β1a和IFN-β1b均年以上，通常用藥3年后療效下降。常見不良反應為流感樣癥狀，持續(xù) 小時，2～3個月后通不再發(fā)生。IFN-β1a 可引起注射部位紅腫及疼痛、肝功能損害及嚴重過敏反應等。IFN-β1b 可引起注射部位紅腫、觸痛，偶引起局部壞死、血清轉氨酶輕度增高、白細胞減少或貧血。②醋酸格拉替雷 (Glatirameracetate,GA) 人工合成的髓鞘堿性蛋白的類似物，其可能的作用機制在于使 T細胞由表型向型轉化，從而促進抗炎性細胞因子的產生。 誘導髓鞘反應性 T細胞的免疫耐受。皮下注射， 天。③那他珠單抗(natalizumab): 為重組 α-整合素(淋巴細胞表面的蛋白)單克隆抗體,能阻止激活的T淋巴細胞通過血腦屏障。年內次以上復發(fā)，且 個以上強化病灶。單藥治療盡量避免 。④芬戈莫德(Fingolimod,FTY270) ：是從蟬幼蟲的子囊菌培養(yǎng)液中提取的抗生素成分經化學修飾后合成的新型免疫抑制劑， 化學名為2-(4- 正辛基苯乙基)-2- 氨基丙二醇鹽酸鹽，為鞘氨醇 -1-磷酸(s1P)受體調節(jié)劑，在體內經磷酸化后與淋巴細胞表面的 s1P受體結合，變淋巴細胞的遷移，促使細胞進入淋巴組織，減少 內LC浸潤。繼發(fā)進展（型和進展復發(fā)型（治療：（1年美國FD批準米托蒽醌應用于 SP型M，推薦劑量為靜脈滴注，米托蒽醌用于治療 MS的總劑量不得超過過量藥物會引起中毒程。常見副作用包括：惡心、禿發(fā)、白細胞減少和貧血癥等。心肌毒性是米托蒽醌的另一常見副作用，故使用米托蒽醌治療 MS必須對人進行嚴密監(jiān)護左室射血分數并定期測定血常規(guī)及肝功等。還可使用其他免疫抑制劑如氨甲蝶呤、 環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A等能減輕多發(fā)性硬化的癥狀，但對 MRI顯示的脫髓鞘病灶無減少趨勢，僅用于腎上腺糖皮質激素治療無效的患者。①氨甲蝶（methotrexate MT氨甲蝶（methotrexate 可抑制細胞和體液免疫，并有抗炎作用。慢性進展型并有中至重度殘疾的患者每周用口服治療年可顯著減輕病情惡化，對繼發(fā)進展型療效尤佳。②環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide環(huán)磷酰（cyclophosphamide宜用于MT治療無效的快速進展型 M。主張長期小劑量口服，次,每天兩次，維持一年。白細胞減少、出血性膀胱炎等是該藥常見不良反應。③硫唑嘌呤：可緩解病程的進展，降低多發(fā)性硬化的復發(fā)率。2mg/（kg·d）口服，治療兩年。④環(huán)孢霉素（cyclosprineA ）環(huán)孢霉素（cyclosprineA 是強力免疫抑制藥，用藥 2年可延遲致殘時間。劑量應在 2.5mg/（kg·d）>5mg/（kg·d）易發(fā)生腎中毒，需監(jiān)測血清肌酐水平（<1.3mg/dl，為減少毒性可分2～毒性，高血壓常見。最近臨床及MRIIFN-β1aIFN-β1b可降低繼發(fā)進展型多發(fā)性硬化病情進展速度。確診的可用IFN-β1a次/周，皮下注射。原發(fā)進展型多發(fā)性硬化采用特異性免疫調節(jié)治療無效，主要是對癥治療。血漿置換對暴發(fā)病例可能有用， 但隨機對照試驗顯示對性病例療效不佳。對癥治療疲勞癥狀：應保證足夠的臥床休息，避免過勞，尤其在急性復發(fā)期。疲勞是許多患者常見的主訴，有時用金剛烷胺（ 早和中午口服）或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀、 西酞普蘭