活血化瘀中藥在治療各種創(chuàng)面中的作用,中醫(yī)外科學(xué)論文皮膚創(chuàng)面愈合是一系列復(fù)雜的連續(xù)的生物化學(xué)和細胞活動經(jīng)過，可簡單概括為：凝血、炎癥、基質(zhì)合成與沉積、血管生成、纖維組織構(gòu)成、上皮化、創(chuàng)面收縮及重塑[1].在創(chuàng)口愈合的經(jīng)過中需要多種因子、細胞、酶介入，并相互之間互相作用，才能使創(chuàng)面愈合[2].皮膚創(chuàng)傷屬于中醫(yī)學(xué)的潰瘍、腫瘍、瘡瘍范疇，以為瘡瘍發(fā)病機制是瘡瘍?nèi)站脛t氣滯血瘀，瘀血凝滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行障礙，新血不生，創(chuàng)面缺乏營養(yǎng)，肉芽組織則無以生成，因而中醫(yī)常以活血祛瘀藥物活血祛瘀、止血、止痛、生肌治療慢性難愈性創(chuàng)面，并常收到較好療效。同時，當代藥理研究以為活血化瘀藥具有明顯的抗炎作用，使創(chuàng)面毛細血管通透性增高，炎細胞大量滲出、浸潤，并能及時去除壞死物質(zhì)，促進創(chuàng)面成纖維細胞合成和分泌細胞外基質(zhì)及各種生長因子，加快創(chuàng)面血管化進程，利于創(chuàng)面周緣皮膚干細胞增殖、遷移、分化，進而促進創(chuàng)面修復(fù)[5].本文就活血化瘀中藥在治療各種創(chuàng)面中的作用做一總結(jié)。1活血化瘀中藥配伍應(yīng)用治療慢性難愈性創(chuàng)面1.1清熱解毒活血〔與清熱解毒類中藥配伍應(yīng)用〕熱毒重多見于燒傷創(chuàng)面及感染創(chuàng)面，表現(xiàn)為創(chuàng)面流膿、滲液、皮肉壞死、味臭難聞、紅腫熱痛等。清熱解毒中藥局部外用有殺菌、抗炎作用，內(nèi)服又能去除血液中有害物質(zhì)，配以活血化瘀藥物清熱活血，有利于去除全身和局部的感染，又可通絡(luò)化瘀，修復(fù)血管內(nèi)膜，改善血流狀態(tài)，使供血增加，促進創(chuàng)面愈合。如王自輝等[27]用清熱解毒活血中藥以金銀花、蒲公英、當歸等中藥內(nèi)服，配以黃連、黃柏、當歸、生地黃等外用涂洗綜合治療足潰瘍，發(fā)現(xiàn)清熱解毒活血法有很好的殺菌、抗炎和促進肉芽生長作用，與外洗藥共用，在一定程度上可代替手法清創(chuàng)，尤其適用于不易清創(chuàng)的竇道、瘺管，能夠避免和減少外科清創(chuàng)給患者帶來的深一步損傷。張立新[28]用活血清熱法以丹參、血竭活血祛瘀，佐以黃芩清熱瀉火，加冰片涼血解毒，發(fā)現(xiàn)此方式方法能改善燒傷患者創(chuàng)面血循環(huán)，加速創(chuàng)面修復(fù)，避免深Ⅱ度燒傷向Ⅲ度燒傷發(fā)展，治療深Ⅱ度燒傷有很好療效。清熱解毒中藥還能涼血止痛，降低創(chuàng)面溫度，減輕紅腫熱痛程度，減少滲出及水腫，配以活血化瘀中藥，促進肉芽生成使創(chuàng)面愈合。如王億生[29]以拔毒酊〔由清熱止痛的冰片，活血祛瘀的血竭、紅花組成〕治療燒傷患者，觀察結(jié)果表示清楚，使用活血拔毒酊早期外敷治療輕度燒傷，能夠明顯減輕創(chuàng)面疼痛，阻止熱力繼續(xù)損害，減少創(chuàng)面瘀滯區(qū)構(gòu)成，進而減少滲出及水腫，加速創(chuàng)面愈合，明顯減輕深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后疤痕增生；謝延華等[30]應(yīng)用含有落地生根、乳香、當歸等有涼血止血、清熱解毒成效的復(fù)方落地生根膏能顯著加速肉芽生長經(jīng)過，改善肉芽生長質(zhì)量，縮短創(chuàng)面愈合時間，并改善瘢痕質(zhì)量；歐玉蘭等[31]用復(fù)方芩柏顆粒劑〔由清熱解毒的黃芩、黃柏和活血化瘀作用的延胡索、當歸尾組成〕治療大鼠放射性皮炎創(chuàng)面模型，提示復(fù)方芩柏顆粒促進了Ⅱ度放射性皮炎肉芽生長及創(chuàng)面的愈合，且作用強度及持續(xù)時間明顯優(yōu)于地塞米松。1.2活血生肌〔配伍生肌類中藥同用〕慢性瘡瘍病變?nèi)站?，瘀血不祛，血運不暢，又夾腐肉、毒不盡，阻礙了新肉生長，因而中醫(yī)采用活血化瘀生肌治療，促進血管和肉芽組織生成，進而促進創(chuàng)面愈合，符合中醫(yī)化瘀利于生肌的治療思想。如葉建勛等[32]用創(chuàng)面靈〔含有較強活血化瘀作用的大黃、姜黃和生肌作用的白及、白蘞〕治療燒傷的動物實驗?zāi)Ｐ桶l(fā)現(xiàn)創(chuàng)面靈對外傷性瘀斑有明顯的消退作用，并能促進創(chuàng)面毛細血管的生長；同樣創(chuàng)面靈用于臨床觀察燒傷患者，創(chuàng)面靈明顯縮短創(chuàng)面愈合時間，創(chuàng)面基本平整，無癱痕疙瘩，與對照組〔磺胺嘧啶銀霜組〕相比有顯著差異。李斌等[33~34]用含大黃、血竭、珍珠粉等的活血生肌中藥復(fù)黃膏治療大鼠創(chuàng)傷模型，發(fā)現(xiàn)復(fù)黃膏可促進肉芽組織的生長以及表皮移行，同時在創(chuàng)面愈合的第9、18天觀察到復(fù)黃膏各組肉芽組織增生，肉芽組織中毛細血管數(shù)量，成纖維細胞數(shù)量均較對照組白玉膏組生成增加。張旭輝等[35]以當歸、川芎為主的活血生肌拆方治療創(chuàng)面模型大鼠，給藥2天創(chuàng)面愈合率明顯高于模型組，甚至高于全方組和溫陽益氣組，講明活血生肌類藥物能夠促進肉芽組織中毛細血管構(gòu)成，為創(chuàng)面提供豐富的血液和氧氣，促進創(chuàng)面愈合的作用可能在創(chuàng)面修復(fù)早期比擬明顯。當代醫(yī)學(xué)以為，病理性瘢痕構(gòu)成的主要原因是過渡愈合或愈合紊亂、成纖維細胞大量增殖、膠原蛋白過度合成、血液循環(huán)障礙、細胞因子調(diào)節(jié)異常等。而中醫(yī)學(xué)以為瘢痕是氣血壅滯，邪毒與體內(nèi)濁氣、瘀血搏結(jié)所致，因而治療宜活血生肌，疏通氣血、軟堅散結(jié)、修復(fù)肌膚，符合中醫(yī)生肌不致成瘢理論。如周春英等[36]以活血中藥川芎配伍生肌中藥大黃、白芷等治療創(chuàng)傷后疤痕，發(fā)現(xiàn)活血生肌中藥能改善創(chuàng)面血液循環(huán)，促進創(chuàng)面膠原的合成和上皮的生長，對疤痕有很好的修復(fù)作用。王振宜、李斌等[37~39]用含丹參、水蛭、桃仁、川芎、黃芪的生肌化瘀方治療大鼠模型創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)化瘀生肌中藥能夠促進創(chuàng)面愈合，減少疤痕構(gòu)成。1.3益氣活血〔與補氣養(yǎng)血類中藥相配〕慢性難愈性創(chuàng)面因其伴隨有原發(fā)性病變而致氣血缺乏，如糖尿病、下肢靜脈栓塞，或因病程長耗傷氣血，均可導(dǎo)致氣血缺乏，創(chuàng)面失養(yǎng)，久病必虛而導(dǎo)致血液循環(huán)瘀滯，氣虛血瘀，引起潰瘍久不愈合，中醫(yī)臨床治療此種疾病應(yīng)益氣活血，氣行則血行，且氣能生血，因而能加快創(chuàng)面的愈合。如闕華發(fā)等[40]以益氣化瘀為主綜合方案治療糖尿病性足潰瘍患者總有效率達91.58%,截肢率為5.62%,對糖尿病性潰瘍足有較好療效。孫慶等[41]以黃芪、當歸、紫草、血竭、珍珠粉等中藥益氣活血治療褥瘡，總有效率到達96%,具有較好的臨床療效。徐杰男等[42]以益氣化瘀方黃芪、太子參益氣，丹參、桃仁、地龍等活血化瘀，灌胃治療糖尿病大鼠創(chuàng)傷模型，發(fā)現(xiàn)能明顯改善糖尿病大鼠整體情況，促進糖尿病大鼠生長和難愈創(chuàng)面修復(fù)愈合，并能改善糖尿病大鼠皮膚較薄這一征象，對糖尿病潰瘍的構(gòu)成亦有預(yù)防作用。張臻等[43]以黃芪、丹參組成的益氣化瘀生肌中藥灌胃治療糖尿病大鼠難愈創(chuàng)面亦獲得了同樣療效，明顯縮短糖尿病潰瘍創(chuàng)面愈合時間、加快創(chuàng)面面積縮小速度，提高愈合質(zhì)量。王劍[44]以黃芪、當歸、白芷為主組成的益氣活血祛濕膏治療糖尿病大鼠皮膚潰瘍創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面肉芽組織生長旺盛，成纖維細胞和毛細血管豐富，益氣活血藥物對創(chuàng)面的愈合有一定的促進作用。2.4活血袪腐〔與袪腐類中藥配伍〕祛腐即是通過藥物作用而加速壞死組織液化腐脫。若腐肉持久不除，瘀滯層可腐壞，促使?jié)兗由睿瑒?chuàng)面久不愈合，正所謂膿腐不盡，新肌不生若膿腐脫盡，邪毒去除，氣血通暢，瘀滯區(qū)肌平皮長，創(chuàng)面愈合，則腐袪新生.活血袪腐是中醫(yī)臨床治療慢性創(chuàng)面重要的方式方法之一。如王思農(nóng)[45]用袪腐生肌散，含乳香、沒藥的活血化瘀中藥與明礬、紫草、炒田螺殼、橄欖核等去腐生肌中藥治療大鼠潰瘍模型創(chuàng)面，提示該方藥促進新生毛細血管及多種生長因子的分泌，進而創(chuàng)面肉芽組織生長良好。韓曉明等[46]以瘡愈速含活血化瘀的當歸、血竭與袪腐生肌作用的白蘞、煅爐甘石治療慢性皮膚潰瘍，發(fā)如今治療的第4周與對照組有明顯不同，提示可能當歸等活血化瘀藥一開場發(fā)揮活血化瘀作用，當腐肉脫盡，華而不實緞爐甘石等發(fā)揮生肌作用，因而加快了瘡面的愈合經(jīng)過。洪子夫[47]以含有活血化瘀的當歸、白芷、紫草、血竭和拔毒提膿、祛腐的輕粉為主組成的生肌紅粉膏治療兔創(chuàng)面模型，表示清楚生肌紅粉膏有明顯生肌作用，能使創(chuàng)傷修復(fù)并迅速進入細胞增殖期。2.5溫陽活血〔與益氣溫陽類藥物配伍〕慢性皮膚潰瘍病機為陽氣虛衰、精血缺乏、虛以致瘀,治療不獨養(yǎng)血生肌，應(yīng)配以溫陽益氣、活血化瘀藥物以恢復(fù)陽氣溫煦、生化之機，祛除局部壅盛之邪，促進創(chuàng)面愈合。由溫陽中藥炮姜、肉桂與活血化瘀中藥當歸、川芎為主組成的回陽生肌膏，在臨床治療陰疽獲得較好療效[48~50],發(fā)現(xiàn)此藥有殺菌、抑菌，并保持細菌對抗菌素敏感性的作用，還具有改善基質(zhì)金屬蛋白酶和金屬蛋白酶組織抑制因子的酶活性比照，增加Ⅰ型膠原/Ⅲ型膠比率、調(diào)動血管內(nèi)皮生長因子介入血管再生、促進成纖維細胞增殖等作用。方中溫陽益氣類藥物通過促進局部炎癥反響，刺激炎癥因子分泌，起到煨膿長肉,促進創(chuàng)面愈合的作用；活血生肌類中藥通過促進肉芽組織中毛細血管構(gòu)成而促進創(chuàng)面的愈合，且在創(chuàng)面修復(fù)早期作用比擬明顯[35].2單味活血化瘀藥物或有效成分治療創(chuàng)面的應(yīng)用2.1大黃及大黃素大黃外用清血熱、破瘀血、消腫痛和祛瘀生新,是治療皮膚創(chuàng)傷的傳統(tǒng)藥物。大黃素是大黃的主要有效單體，具有抑菌、抗炎、抑制血小板聚集和改善微循環(huán)等[4]藥理作用。經(jīng)臨床實驗證實含大黃素的敷料外敷能促進糖尿病足的愈合[5~6],而其作用機理，唐甜等[7]通過造模家兔創(chuàng)傷模型提示大黃素可能通過加強創(chuàng)面合成與釋放轉(zhuǎn)化生長因子〔Transforminggrowthfactor,TGF-1〕能力，調(diào)節(jié)TGF-1信號傳導(dǎo)通路中Smads蛋白水平，調(diào)控TGF-1作用靶基因的特異性表示出，上調(diào)創(chuàng)傷愈合經(jīng)過中細胞因子水平，進而提高創(chuàng)面愈合速度和質(zhì)量。2.2當歸及當歸多糖當歸具有補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便的功能。當代藥理研究發(fā)現(xiàn)當歸對多種致炎劑引起的急性毛細血管通透性增高，組織水腫及慢性炎性損傷均有抑制作用[8],同時還有鎮(zhèn)痛、抗炎作用，能明顯提高小鼠對熱刺激致痛的痛閾，抑制小鼠對化學(xué)刺激致痛的扭體反響[9].劉德伍等[10]造模兔耳增生性瘢痕模型觀察當歸瘢痕內(nèi)局部注射的療效，結(jié)果表示清楚：當歸可使瘢痕軟化、縮小，明顯減少瘢痕組織中的成纖維細胞數(shù)量和膠原含量，減輕瘢痕纖維化程度。當歸多糖是當歸的主要成分，王剛等[11]細胞體外實驗提示當歸多糖通過對角質(zhì)構(gòu)成細胞-及白介素-1的調(diào)節(jié)作用，影響真皮成纖維細胞Ⅲ型膠原的分泌，進而促進成纖維細胞增殖，因而，總結(jié)當歸多糖可能在皮膚創(chuàng)面愈合中起重要作用。2.3血竭血竭具有活血化瘀、祛腐生肌、消炎鎮(zhèn)痛、止血斂瘡、軟堅散結(jié)等作用，被譽為活血圣藥,是中藥外治皮膚損傷中最常用的藥物[12].當代藥理研究顯示[13~14]通過局部應(yīng)用龍血竭散能改善面部的微循環(huán)，提高局部血流量，加強局部組織的免疫功能，到達控制感染、促進創(chuàng)面愈合的目的。劉愛軍等[15~16]通過一系列的實驗揣測可能是龍血竭有利于促進毛囊干細胞〔folliclestemcells,FSC〕向表皮分化，并促進FSC本身的增殖；而在組織工程皮膚移植后的動物模型上，提示龍血竭能在炎癥早期通過促進真皮層中層粘連蛋白、Ⅰ型膠原等細胞外基質(zhì)成分增加，促進皮膚細胞的增殖分化及分泌，并促進毛細血管重新生成，血供增加，進而能促進皮膚創(chuàng)面的修復(fù)。2.4紫草油紫草油具有去腐生肌、活血、解毒，消毒止痛的作用，并且具有較強的收斂作用，而華而不實的油性部分又對創(chuàng)面有滋潤營養(yǎng)的作用，因而對于慢性創(chuàng)面具有很好的治療作用。而紫草油促進創(chuàng)面愈合的機理，裴憲武等[17~18]通過臨床觀察與動物實驗得出紫草油可能是通過刺激堿性纖維細胞生長因子表示出而使細胞分裂和增殖加速，進而促進上皮細胞增殖，加速創(chuàng)面再上皮化，提高成纖維細胞功能以促進彈性纖維、膠原纖維的合成，并作為血管生長的刺激因子促進肉芽組織中毛細血管的構(gòu)成，加強新陳代謝，加速創(chuàng)面愈合。王朝亮[19]使用紫草油治療皮膚創(chuàng)面感染的患者發(fā)現(xiàn)紫草油通過刺激創(chuàng)面組織高分泌血管內(nèi)皮生長因子最終實現(xiàn)促進創(chuàng)面愈合。2.5川芎嗪川芎具有活血化瘀、祛風(fēng)止痛作用，川芎嗪是川芎的主要成分，具有抑制病菌生長，促進炎癥吸收、解熱等作用[20].游波、朱恩全[21~22]通過臨床觀察表示清楚川芎嗪改善燒傷創(chuàng)面微循環(huán)，減輕水腫及炎性反響，維護瘀滯帶組織正常代謝，逆轉(zhuǎn)細胞壞死，促進細胞增殖，加快創(chuàng)面愈合率。同時川芎嗪能抑制成纖維細胞Ⅰ型膠原蛋白的表示出和成纖維細胞的生長、增殖，并抑制TGF-信號傳導(dǎo)通路，可能是其發(fā)揮抗纖維化作用、抑制疤痕構(gòu)成的機理之一[23].2.6丹參當代藥理研究表示清楚丹參具有改善微循環(huán)、促進組織修復(fù)和再生、抑菌、調(diào)節(jié)細胞因子、抑制瘢痕增生等作用[24].羅平等通過造模創(chuàng)傷動物模型發(fā)現(xiàn)[25]丹參治療組創(chuàng)面愈合速度加快，肉芽生長快，毛細血管和成纖維細胞數(shù)量多，炎細胞少，創(chuàng)緣上皮組織向中心生長快，且治療組創(chuàng)面蛋白和羥脯氨酸含量也明顯高于對照。同時